Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 2 trường hợp đều có sốc kéo dài và XHTH nặng, xuất hiện STC sau khi điều trị chống sốc bằng một lượng lớn DX 40.. sốc kéo dài và thiếu máu do XHTH [r]
(1)TS.BS Tạ Văn Trầm2 B S Trần Thanh Hải
Mục đích nghiên cứu đánh giá thay đổi chức thận ■390 f 1*1 Ì’A*V» OT 1'Ịi'Yr' n  n c A í' VHO+ l~-!í-rráf Tv ưuưng iiỌịj SOC SOI xuat nuyet ưengue (ừXHD), có 80 trường họp sôcm T ^ / n V T ir > N Y_ _ 4 / _ r r\ \ t A
kéo dài, chẩn đoán xác định xét nghiêm MAC - ELISA và/ hoậc HI Nghiên cứu cho thấy: tỉ lệ hạ natri máu 64,70%, toan chuyển hóa 17,5%, nhoni sơc kéo dài có tỉ lệ hạ natri máu toan chuyên hóa cao nhóm sốc đáp ứng với điêu trị Tỉ lệ tăng kali máu 10% hạ kali máu 10,9%, tăng urê máu 27 8% tăng creatinin máu 6,5%, khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm Co trường hợp suy thận câp (STC) sau sốc kéo dài, có xuất huyết tiêu hóa (XHTH) nặng, điêu trị với sơ ỉượng lớn Dextran 40 (DX40) Thiểu niệu xảy sau sốc ngày, vô niệu sau sôc ngày Cả bệnh nhân có giảm natri máu, tăng kali máu, tăng urê máu tăng creatinin máu Hai bệnh nhân điều trị bảo tồn với hạn chế ỉượng dịch truyền, dopamin liều thấp (2,5 - mcg/kg/phút) theo dõi sá t Chức thận trở bình thường xuất viện
Trong điều trị sốc SXH D, việc chẩn đoán sớm, điều trị đúng, tránh sốc kéo dài yếu tố quan trọng làm giảm tỉ lệ tử vong SXH D trẻ em
Ta Van Tram, Tran Thanh Hai The objective o f this study was to evaluate the change o f renal function o f 320 cases with Dengue shock syndrome (DSS), were confirmed by MAC - ELISA and /or HI test In which, 80 cases were prolonged shocks The study showed that’ hyponatremia occurred in 207 (64.7%), metabolic acidosis occurred in 56 (17.5%) patients, differed significantly between the group with and without prolonged shock Hyperkalemia and hypokalemia occuưed in 32 (10%), 35 (10.9%) respectively The rate o f hyperuremia was 27.8%, hypercreatininemia was 6.5% differed significantly between two groups Two cases o f acute renal failure associated with prolonged shock and severe gastrointestinal bleeding which were infused a large volume o f DX 40 Oliguria occurred days, anuria occurred days after beginning o f shock Hyponatremia, hyperkalemia, hyperaremia and hypercreatmmemia occurred on this two patients Two cases were conserved with hydrated restriction, low doses o f dopamine (2.5 - mcg/kg/min) The renal function became normal at discharge
In treatment o f DSS, early diagnosis, correct treament, avoiding the prolonged shock were the important factors reducing the mortality o f DSS in children
2 B ệnh viện đa khoa T iền G iang
(2)(3)Ngăn chặn diễn tiến
xơ vữa động mạch giai đoạn
Giai đoạn Giai đoạn II Giai đoạn III
Gây biến chứng
Giảm đáng kể số lipid máu: 1,2 NASDAC, CURVES
Ngăn chặn tiến triển x vữa: 35
REVERSAL,ASAP, ARBITER
Giảm biến cố nhồi máu tim đột quị: 610
ASCOT, PROVE IT, CARDS; ALLIANCE, TNT
a
z>
Q
—I
Ơ
o
3-o <0 o
o
o
'tộo
o> c
*£?
o N
ro
<5 o z >
— Ộ
g> c §
2 ffi
*n /-» •
È
Ị ị ị
'S’ '<? Tĩ’ ề £ z
= Q > 'Ỗ OJ <5
•Ẹ o .ậr •>w "•ọ J ? ‘<Õ
Working fo r a healthier world
(4)1 ĐẶT VẰN ĐẺ:
Sốt SXHD bệnh nhiễm trùng cấp tính vi rút Dengue gây Trên lâm sàng, bệnh có khuynh hướng vào sốc giảm thể tích thất thoát huyết tương xuất huyết rối loạn đông máu sốc xuất huyết hai nguyên nhân gây từ vong SXHD sốc tinh trạng suy tuần hồn, làm giảm tưới máu mơ gây rối loạn chức quan Thận quan tạo thành, xuất nước tiểu đảm nhiệm chức sinh lý quan trọng, trì định nội mơi, giữ cân thể tích máu thành phần điện giải dịch the Các trửờng hợp sốc dễ dẫn đến rối loạn chức thận biểu tình trạng rối loạn nước, điện giải, thăng kiềm toan gây STC
Sốc SXHD cấp cứu nội khoa, không chấn đốn sớm điều trị đúng, tích cực dễ dẫn đến sốc kéo dài, XHTH, nguyên nhân làm giảm tưới máu thận, tổn thương ống thận gây STC sốc SXHD Sự thay đồi chức thận biểu thường gặp sốc SXHD Tuy nhiên, nay, giới nước cơng trình nghiên cún thay đối chức thận sốc SXHD chưa có nhiều thơng tin vấn đề nầy Do đó, tiến hành đề tài nầy nhằm mục tiêu:
- Đánh giá s ự thay đỗi chức thận séc SX H D qua việc đánh giá mức độ rối loạn nước, điện giải toan kiềm sắc SXHD, đặc hiệt trường hợp sốc kéo dài.
- Bánh giả thay đẳi xét nghiệm chức thận đưa số nhận xét trường hợp STC sốc SXHD.
2 ĐỔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Tiến cứu, cắt ngang, mô tả Để so sánh mức độ nặng tình trạng rối loạn nước, điện giải toan kiềm nhóm sốc đáp ứng tốt với điều trị nhóm sốc kéo dài, dùng mơ hình nghiên cứu bệnh - chứng
2.2 Cỡ mẫu:
Theo cơng thức kiếm định tỷ số số chênh, có mẫu không ghép cặp, không cân bằng, với mức ý nghĩa a = 0,05 => Z0,975 - 1,96, lực Test: 1“ p =0,9 => Z1 - p = 1,28, c = Cỡ mẫu chọn Ĩ1 = 320
2.3 Phương pháp chọn mẫu:
- Tiêu chuẩn chọn bệnh: Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán Tổ chức y tế giới (TCYTTG) Bộ Y tế (1,9), xác định Mac-Elisa và/ HI dương tính
- Tiêu chuẩn loại trừ: SXHD kèm bệnh lý khác suy gan, suy thận, hội chứng thận h không đồng ý gia đình bệnh nhân
(5)- Hạ natri máu : Na+ < mmol/L; Hạ calci máu: Ca++ < 2mmol/L - Hạ kali máu : K+ <3,5 mmol/L; Tăng kali máu : K+ > mmol/L - Toan chuyến hóa: pH giảm (<7,35) và/hay H C 03 - < 16mmol/L
- Tăng creatinin máu: Creatinin máu tăng > 50% giá trị bình thường theo lứa tuồi
- Tăng urê máu: Ưrê máu > Ố0mg%
- STC: Thiểu niệu < lm l/kg/giờ X 24 vơ niệu, có biểu rối loạn
nước, điện giải toan kiềm kèm tăng creatinin máu, tăng urê máu - Sốc kéo dài: tình trạng sốc kéo dài > 6giờ
2.5 Phân tích liệu:
Dữ liệu nhập xử lí thống kê phần mềm SPSS 9.0 for Windows phần mềm Epi - info 6.04 Các kết thu mô tả với tần số tỉ lệ phần trăm, số trung binh sai số ước lượng e
3 KẾT QUẢ.
Bang ỉ: K et xét nghiệm điện giải đồ máu, khí máu động mạch chức thận:
Toàn thể
II = 320 n (% )
Nhóm bệnh n = 80
n (% )
Nhóm chứng n = 240
n (% ) p O R
N a+/m áu< 130moI/L 207(64,7) 69(86,2) 138(57,5) 0,001 4,19 K+ máu <3,5mmol/L 35(10,9) 12(15) 23(9,6) 0,17 1,66
K+ máu > mmol/L 32(10) 16(20) 16(6,6) 0?01 3,5
Ca++ < mmol/L 46(14,3) 19(23,7) 27(11,2) 0,15 2,46
pH < 7,35 56(17,5) 41(51,2) 15(6,3) 0,001 15,77
P , TB(mmHg) 93,372±0,03 104,5+9,03 89,66+3,71 0,001
PC 02, TB (mmHg) 31,067+1,97 30,148+6,8 31,37+1,34 0,5
H C 03- (< 16 mmol/L) 47(14,7) 37(46,3) 10(4,2) 0,001 19,79
Toan chuyển hóa 56(17,5) 41(51,2) 15(6,3) 0,001 15
Ưrêmáu > 80mg% 89(27,8) 32(36) 57(64) 0,005 2,14
Tăng creatinin máu 80(25) 27(33,8) 53(22.1) 0,03 1,79
(6)Bang 2: Tóm tẳt số liệu chỉnh bệnh nhân STC
N.T.P.N T, Nữ L.A.T T, N am
1 Cân nặng 15 kg 20 kg
2 Đô, ngày vào sốc IV, N4 IV, N3
3 Sốc kéo dài + +
4 XHTH + +
5 Tồng lượng dịch 3500ml/42 4250ml/60
Lactat Ringer 300ml/(20ml/kg) 400ml
DX 40 2700ml 3000ml
DX 70 - 600ml
Máu 500ml 250ml
6 Thiêu niêu N7 N6
Vô niệu N8 N7
7 Ion đề máu
Na+(mmol/l) 128 122
K+(mmol/l) 5,6 6,9
8 Ưrê máu cao nhât (mg%) 198 162
Creatinin máu cao nhât (mg %) 5,2 6,9
9 Vân mach Dopamin, Dobutamin Dopamin, Dobutamin
10 Loc thân (-) (-)
11 Loi tiểu (+) (+)
12 Chức thận lúc viện
Urê máu (mg%) 79 30
Creatinin máu (mg %) 0,4 0,8
Trong nghiên cửu chúng tơi, tình trạng tăng kali máu gặp 10%, hạ calci máu gặp 14,3%, hạ naừi máu chiếm tỷ lệ 64,6%, tỷ lệ hạ Nri máu nhóm sốc kéo dài 86,2% cao so với nhóm chứng 57,5% (p<0,001)
Theo tác giả Trần Văn Thân (3), nghiên cứu rối loạn nước, điện giải ừong SXHD BV B, ghi nhận 89,1% bệnh nhân bị sốc SXHD có natri máu giảm, clor máu giảm nhẹ 71%, kaỉi máu tăng nhẹ 8,4% Nghiên cứu Nguyễn Bạch Huệ (4), ghi nhận số bệnh nhân hạ natri máu chiếm tỷ lệ 59,6% nhóm SXHD dạng não Nimmannitya s (7), ghi nhận hạ natri máu thường gặp bệnh nhân sốc SXHD, 3/18 trường hợp SXHD dạng não có hạ naừí máu nặng (natri máu <120mEq/l) đưa đến kết luận hạ natri máu nguyên nhân gây phù não bệnh nhân SXHD Theo TCYTTG (9), SXHD thương thấy kèm với giảm protein máu, men chuyển AST, ALT tăng tình trạng hạ natri máu
Qua nghiên cứu cho phép khẳng định lại việc dùng dung dịch điện giải, dùng dung dịch keo có dung mơi clorua natri 0,9% đê hôi sức sốc SXHD
(7)Trong thể, tình trạng toan kiềm điều hịa hệ thống chất đệm, phơi thận Thận tái hấp thu thải trừ bicarbonat, thải trừ a x it
Trọng nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ toan chuyển hóa chiếm tỷ lệ 17,5%, nhóm sơc SXHD kéo dài 51,5% cao so với nhóm chứng 6,2% Toan chuyển hóa ghi nhận 8/18 trường hợp SXHD có rối loạn thần kinh trung ương nghiên cứu cùa Nimmannitya s (7) Trong nghiên cứu Nguyễn Bạch Huệ (4), toan chuyên hóa gặp 44,4% bệnh nhi SXHD dạng não, tương đương so với nhóm chứng chưa tìm thây mơi liên quan toan chuyến hóa SXHD dạng não Theo TCYTTG(9), toan chuyên hóa thường gặp sốc SXHD kéo dài kèm ĐMNMLT Điều trị sốc tốt cải thiện tình trạng toan máu Điều chỉnh toan kiềm góp phần hạn chế nguy hiểm rối loạn thăng toan kiềm gây
Trong điều chỉnh rối loạn nước, điện giải íoan kiềm, chúng tơi điều trị chông sôc băng dung dịch điện giải, dung dịch cao phân tử (CPT), định truyền máu có XHTH có biểu xuất huyết phủ tạng khác với dung tích hồng cầu giảm nhanh dấu hiệu sinh tồn không ổn dù bù đủ dịch theo phác
Có 47 bệnh nhãn, chiếm tỷ lệ 14,7%, có định dùng natribicarbonat kèm thơng khí đê điều trị toan chuyển hóa sốc SXHD, chủ yếu nhóm sốc SXHD kéo dài
4.3 Sự thay đổi xét nghiệm chửc th ận
Tỉ lệ tăng urê máu 27,8%, nhóm sốc kéo dài có tỉ lệ 36%, cao so với nhóm chứng 23,8% Tỉ lệ tăng creinin máu 6,5%, nhóm sơc kéo dài có tỉ lệ ỉà 13,8%, cao so với nhóm chứng ỉà 4,2% Có trường hợp tăng creatinin máu > 2mg%, có trường họp tăng creatinin máu kèm theo thiểu niệu sau vơ niệu chẩn đoán STC bệnh nhãn sốc SXHD kéo dài
4.4 STC sốc SXHD.
4.4.1 Biếu lâm sàng cận lâm sàng.
Cả trường hợp STC nghiên cứu nhập viện tinh trạng nặng; SXHD độ IV, có biêu XHTH nặng, truyền dịch, truyền máu chống sốc với số lượng ỉớn, lượng dịch trung bình ỉà: 210 - 230 ml/kg Tình trạng thiêu niệu xảy sau sôc khoảng ngày vô niệu hồn tồn sau sốc ngày Có tăng urê máu từ 121 - 193,lmg% tăng creatinin máu tò 4,72 - mg% Tổng phãn tích nước tiểu bệnh nhân thấy có hồng cầu, trụ hạt nước tiểu Ca hai trường hợp đêu có hạ natri máu tăng kali máu Điện tâm đồ hai trường hợp có sóng T cao nhọn, rối loạn nhịp tim, phức hợp QRS giãn rộng biểu tình trạng tăng kali máu
Theo Nguyễn Thượng Liễn (3) cộng sự, nghiên cứu trường hợp sốc SXHD nặng BV Việt Nam - Cu Ba, nhận thấy có 3% bệnh nhân có protein niệu, trụ hạt nước tiểu thơng báo có trường họp bị suy thận sốc SXHD Tại BV 5-8 (3), tác giả nghiên cứu nhấn mạnh tình trạng rối loạn chức tôn thương thận thường gặp trường hợp sốc SXHD nặng, 100% có thiêu niệu, trường hợp có protein niệu trụ hạt nước tiểu, trường hợp STC Tương tự, tác giả Bạch Văn Cam, Đặng Thanh Tuấn (2), báo cáo trường
(8)hợp STC sau hồi sức sốc SXHD có sử dụng DX 40, ghi nhận trường hợp, tình trạng thiểu niệu xảy sau sốc - ngày vơ niệu hồn tồn sau sốc - ngày, có tăng urê máu creatinin máu, tổng phân tích nước tiểu có hồng cầu, trụ hạt Cả có hạ natri máu, tăng kali máu
4.4.2 về nguyên nhân STC.
Sinh lý bệnh sốc SXHD tăng tính thấm thành mạch dẫn đến thất thoát huyết tương gây sốc giảm thể tích Trong điều trị sốc SXHD chủ yếu biện pháp bù dịch dung dịch điện giải CPT
Theo TCYTTG (5,8), 60% trường họp sốc SXHD cần dùng dung dịch điện giải mà không cần dùng CPT Các trường hợp sốc nặng, SXHD độ IV, sốc kéo dài tái sốc nhiều lần cần phải sử dụng CPT đảm bảo bù đù thể tích tuần hồn DX 40 loại địch truyền chống sốc SXHD có hiệu Tuy nhiên, lượng DX 40 khuyến cáo mức - ml/kg/ngày - ngày điều trị bệnh lý vữa xơ động mạch Khi cần phải truyền với số lượng lớn hơn, thường lo ngại biến chứng STC nguy rối loạn đông máu gây chảy máu
Trong nghiên cứu chúng tơi, trường hợp có sốc kéo dài XHTH nặng, xuất STC sau điều trị chống sốc lượng lớn DX 40 sốc kéo dài thiếu máu XHTH gây tổn thương cho thận đưa đến STC lâm sàng thực nghiệm Có nhiều cơng trình nghiên cứu, tác giả kết luận DX 70 khơng gây STC cịn DX 40 gãy STC (2) Cơ chế STC có liên quan đến DX 40 chưa rõ ràng Tuy nhiên, dựa vào số nghiên cứu tác giả giải thích (2,3): Truyền DX 40 làm tăng áp lực keo máu, phối họp với giảm áp lực tưới máu thận sốc giảm tích gây giảm áp suất lọc thận, (2) diện phân tử nhỏ DX 40 ống thận làm tăng độ nhày dịch lọc, tạo áp suất ngược lại áp suất lọc cầu thận DX 40 kết tủa ống thận gãy tắc nghẽn ống thận
Tóm lại, có phân phối yếu tố gây STC bệnh nhân nầy (1) sốc kéo đài, (2) thiếu máu nặng, (3) sử dụng lượng lớn DX 40
Tác giả Đặng Thanh Tuấn, Bạch Văn Cam(2) đưa kết luận ữên bàn luận nguyên nhân gây STC sốc SXHD
4.4.3 Điều trị STC séc SXHD:
Hai bệnh nhân điều trị bảo tồn, hạn chế lượng dịch, theo dõi sát lưcmg dịch xuất nhập, dùng Dopamin liều thấp (2,5 - 3mcg/kg/ph) có phối họp với lợi tiểu Cả trường hợp chức thận trở bình thường lúc xuất viện
Theo tác giả nước(2,9), định ỉọc thận phải nghiêm ngặt, có tình trạng thực đe dọa tính mạng bệnh nhãn Nên bắt đầu lọc thời điểm muộn, có thể, để chức đơng máu trở gần bình thường, nên chọn hình thức chạy thận nhân tạo thẩm phân phúc mạc thời gian lọc thận ngắn, hiệu nhanh tránh tai biến chảy máu bụng khơng kiểm sốt
Tác giả Đặng Thanh Tuấn (2), mô tả trường hợp STC sốc SXHD có điều trị lọc thận Bệnh nhân đáp ứng tốt sau đợt lọc thận đầu tiên, hết tình trạng tải kali máu bình thường
(9)5 K Ế T LUẬN:»
Qua nghiên cứu thay đổi chức thận 320 trường hợp sốc SXHD, có 80 trường họp sốc kéo dài, chúng tơi có kết luận sau:
5.1 Rối loạn nước, điện giải toan kiềm:
Tỉ lệ hạ natri máu sắc SXHD 64,7%, nhóm sốc kéo dài có tỉ lệ 86,2% cao so với nhóm sốc đáp ứng tốt vói điều trị 57,5% Tăng kali máu lao 10%, hạ kali máu gặp 10,9% bệnh nhân sốc SXHD.
Tỉ lệ toan hóa máu sốc SXHD 17,5%, nhóm sắc kéo dài có tỉ lệ toan hóa máu 51,2% cao so với nhóm sốc đáp ứng tốt với điều trị 6,3%.
5.2 Chức thận:
Tỉ lệ tăng urê máu 27,8%, nhóm sốc kéo dài có tỉ lệ tăng urê máu là 36%, cao so với nhóm sốc đáp ứng tết với điều trị 23,8%.
Tỉ lệ tăng creatinỉn máu 6,5%, nhóm sốc kéo dài có tỉ lệ tàng creatinỉn máu 13,8%, cao so vời nhỏm chứng 4,2% Có trường hợp tăng creatinin máu > 2mg%, có trường hợp tăng creatinỉn máu kèm theo thiểu niệu sau vơ niệu chẩn đoán STC bệnh nhân sốc SXHD kéo dai,
5.3 Suy thận cấp.
Qua trường hợp sốc SXHD có STC, có yếu tố sau nguyên nhân ph ối hợp gây ra: sốc kéo dài, X H TH gây thiếu máu thiếu oxy nặng và truyên D X 40 với sô lượng lớn Lâm sàng cửa trường hơp cho thây thiêu niệu sau vơ niệu hồn tồn, xét nghiệm có urê máu, creatỉnin máu tầng, natrì máu giảm, kali máu tăng, nước tiểu có hồng cầu, trụ hạt Điều trị chủ yếu điều trị bảo tồn, hạn chế lượng dịcht dùng Dopamỉn liều thấp kèm lợi tiêu theo dõi s t Chức thận bình thường lúc xuất viện.
Trong điều trị sốc SXHĐ, điều quan trọng chẩn đoán sớm, điều trị đúng, tích cực, khơng đê bệnh nhân sốc kéo dài Khi sử dụng D X 40 cần phải theo dõi sát lượng nưởc tiểu Nếu cỏ biểu thiểu niệu cần p h ả i thủ' chức thận (urê, creatinin máu), xét nghiệm điện giải toan kiềm, điều chỉnh thăng băng dịch xuât nhậpy theo dõi biến đỗi x é t nghiệm ion đồ, kh í máu, giúp cho người thầy thuốc có hướng x trí thích họp, góp phần giảm tử vong SXHD.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ Y tế (2001) "Quy định hướng dẫn chẩn đoán điều trị sốt Dengue
sốt xuất huyết Dengue Hà Nội
2 Bạch Văn Cam, Đặng Thanh Tuấn (1996) " Ba trường hợp suy thận cấp
sau hồi sức sốc sốt xuất huyết có sử dụng Dextran Báo cáo khoa học số vấn đề sốt xuất huyết khu vực phía Nam, BV Nhi đồng I, Tp Hồ Chí Minh
3 Bùi Đại (1999) “Dengue xuất huyết” Nhà xuất y học, Hà Nội.
(10)4 Nguyễn Bạch Huệ (2002) “Các yếu tố nguy sốt xuất huyết dạng não trẻ
e m ” Luận án bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y dược Tp Hồ Chí
Minh
5 Nguyễn T hanh H ùng, Nguyễn T rọng L ân cs (2001) “Điều trị sốt xuất
huyết Dengue B V N h i đong Tp.Hồ Chí Minh, Ỉ9 Ỉ - 2000” Thời Y
dược học Tp Hồ Chí Minh, số 3, tr 149 -152
6 George R , Liam CK, C hua C T eí al (1988) “Unusual clinical manifestations o f dengue virus infection Southeast Asian Journal o f Tropical Medicine and Public Health,19, pp 585 - 590
7 Nimmannitya s, Thisyakorn u , Hemsrichart V (1987) “Dengue
hemorrhagic fever with unusual manifestations” Southeast Asian Journal o f
Tropical Medicine and Public Health, 18, pp 398 - 406
8 T hongcharoen p (1983), Monograph on Dengue/Dengue hemoưhagic fever, Regional publication, SEARO No 22
9 World Health Organization (2002) “Dengue and Dengue hemorrhagic
fe v e r ” Fact Sheet No 117.