Đang tải... (xem toàn văn)
The aims o f this study were to evaluate the clinical diagnostic value o f the PCT level as a marker o f sepsis in intensive care unit (ICU) pediatric patients, then compare the value [r]
(1)NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA PROCALCITONIN HUYÉT TƯƠNG TRONG CHẢN ĐOAN NHIỄM KHUẲN HUYÉT Ở TRẺ EM
Nhóm nghiên u: Bùi Thanh Bình (Bác sĩ, khoa Y, Đ i học D uy Tân)
Vũ Thị Hoa (Khoa Sinh hóa, Bệnh viện N hi Trung ương)
~ N g i h n g dẫn: TS Trần Thị Chi Mai (Bộ m ơn Hóa sin h lâm sàng, Khoa K ỹ th u ậ t Y học, Đ i học Ỳ Hà Nội)
TÓM TẤT
Đ ặí yấn đề: Nhiễm khuẩn huyết (NKH) nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em,
procalcitonin (PCT) biết tới dấu ấn có hiệu việc chần đoản NKH.
Mục tiêu: Nghiên cứu thực nhằm đánh giá giá trị PCT chần đoán NKH bệnh nhi hồi sức cấp cứu, đồng thời so sành già trị PCT protein-C phản ứng (CRP) chẩn đoán NKH bệnh nhi.
_ Đ ối tượng p h n g pháp nghiên u: Nghiên cứu hồi cứu 32 bệnh nhi NKH (nhóm bệnh) 46
bệnh nhi mắc câc bệnh khác (nhóm chửng) điều trị khoa hồi sức cắp cứu từ tháng năm 2013 đến thắna năm 2014.
K ết quà: Kết cho thấy nồng độ PCT huyết tương trẻ NKH (99,61 ± 154,27 ng/mL) cao nồng độ PCT huyết tương trẻ mắc cảc bệnh khác (1,07 ± 2,44 ng/mL) có ý nghĩa thống kê (p = 0,001 < 0,01) Phân tích đường cong ROC cho thấy AUC PCT 0,9117, cồa CRP 0,7826 Giả tn chần đoàn nhiễm NKH PCT tại ngưỡng 1, 39 ng/mL có độ nhạy 84,4%, độ đặc hiệu 89,1% Già trị CRP ngưỡng 14, mg/L chẩn đoán NKH có độ nhạy 68,8 %, độ đặc hiệu 76,1 %.
Kết luận: PCT có giá trị cao CRP chẩn đoàn NKH trẻ em.
Từ khoá: Trê em, nhiễm khuẩn huyết (NKH), procalcitonin (PCT), protein c phản ứng (CRP), hồi sức cắp cứu (HSCC).
A STUDY ON ROLE OF PROCALCITONIN IN CLINICAL DIAGNOSIS OF PEDIATRIC SEPSIS
Binh Bui Thanh1, Hoa Vu Thỉ2, Mai Tran Thl Chi3 1MD, Faculty o f Medicine, DuyTan University
Department o f Biochemistry, National Hospital o f Pediatrics 4PhD, Faculty o f Medical Techniques, Hanoi Medical University
SUMMARY
Background: Sepsis is one o f the leading causes o f mortality in critically ill children, and procalcitonin (PCT) is accepted as a sepsis marker The aims o f this study were to evaluate the clinical diagnostic value o f the PCT level as a marker o f sepsis in intensive care unit (ICU) pediatric patients, then compare the value o f PCT to CRP in diagnosing pediatric sepsis.
Materials a n d m ethod: Thirty-two pediatric patients with sepsis and 46 patients (control group) who did not meet the sepsis criteria in the ICU were enrolled in this study.
Results: The plasma PCT levels in the sepsis group (99.61 ± 154.27 ng/mL) were significantly higher than those were observed in the control group (1.07 ± 4 ng/mL) (p=0.001< 0.01) The ROC analysis showed an area under the curve (AUC) o f 0.9117 for the PCT level, 0.7826 for the CRP level A t the cut-off value o f 1.39 ng/mL, the sensitivity and specificity o f PCT level for the diagnosis o f sepsis were 84.4% and 89.1 % respectively A t the cut-off value o f 14.8 mg/L, the sensitivity and specificity o f CRP level for the diagnosis o f sepsis were Se 68.8% and Sp 76.1 % respectively.
Conclusion: PCT is a better marker than CRP in the diagnosis o f sepsis in pediatric patients.
Keywords: pediatrics, sepsis, procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP), intensive care unit (ICU).
Đ Ặ ỊV Ắ N Đ Ề ( pháp cấy máu cho thấy độ nhạy độ đặc hiệu
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) thấp việc chẩn đoán NKH Do vấy, việc cung cầp bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng thường gặp trẻ em mội phương pháp chẩn đoán sớm NKH quan trọng vân nguyên nhân hàng đầu iỷ lệ mắc bệnh việc giảm tỷ !ệ sốc nhiễm khuẩn tử vong, íừ và tử vong trẻ sơ sinh bú mẹ [1] Nếu khổng giúp đưa phương pháp điều trị xác,
được chẩn đoán sớm điều trị kịp thời, bệnh có the tránh việc sử dụng kháng sinh khơng cần thiết, làm
tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn vơi tỷ lệ từ vong cao giảm thời gian nằm viện trung bình giảm chi phí
Tại khoa Hồi sức cáp cứu (HSCC) nhi, NKH chữa bệnh
bệnh có tỷ Ịệ măc bệnh, tử vong cao tiêu tốn chi phí Trong năm qua, giới có nhiều
chữa bệnh gấp khoảng so với bệnh khác [2] nghiên cứu cac phương pháp chẩn đoán sớm NKH
Kết nuôi cấy phđn lập vi khuẩn mấ ỉrẻ em Theo đỏ proca!cĩíonin (PCT), protein-C phản coi lă tiíu chuẩn văng để chẩn đôn NKH Tuy ứng (CRP), iactaỉ vă câc interleukin nhừ 6, 8,
IL-nhỉên kết cấy máu có sau từ đến ngày, dó 10 đánh giá dấu ấn có giá trị việc
vậy khơng đủ thời gian cần thiết để gợi ý sớm chẩn đốn sớm NKH, PCT 'báo cáo
(2)[3] Sự tăng nồng độ PCT máu biểu cho phản ứng thề trước nhiễm trùng công cụ hữu hiệu phát sớm tinh trạng NKH [4], đồng thời nồng độ PCT huyết tương giảm dần ire NKH điều trị đứa định chấm dứt điều trị kháng sinh [3]
14 ị â n njs\» f o i \ / i £ t M o m 1-v S n i f r t h ị ộ n f'Ịlí*Ịj n i ỏ
i Iiw i I i iG ỳ Ị iG i V w i ỉ iv i i ^ i iiw i i VW siiLĨI U ĩ £2 **»* vai trò cùa PCT chẩn đoán NKH, so sánh giá trị PCT với số dấu ấn khác chẩn đoán NKH trẻ em Do vậy, đề tài “ Nghiên cứu giá trị procalcitonin huyết tương chẳn đoán nhiễm khuần huyết trẻ em” tiến hành với mục tiêu:
1 Đánh giá giá trị PCT chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết bệnh nhi
2 So sánh giá trị PCT CRP chẩn đoán nhiễm khuấn huyết bệnh nhi
Đ ói TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIỀN c ứ u 1 Đối từợnq nghiên cứu
Bệnh nhi điêu trị khoa HSCC, iàm xét nghiệm PCT CRP lần thời gian đìeu trị Xét nghiệm PCT CRP làm mẫu máu, thời điểm 78 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn nghiên cứu chia làm nhỏm: Nhóm bệnh nhi mắc NKH gồm 32 bệnh nhi, nhóm bệnh nhi mắc bệnh khác (nhóm chứng) gồm 46 bệnh nhi
Tiêu chuẩn lo i trừ bệnh nhân: Bệnh nhi mắc
các bệnh: sốc íim, sốc phản vệ, sốc giảm thể tích (do máu), chấn thương, phù phổi cấp, ung thư tế bào c tuyến giáp, ung thư phổi tế bào nhỏ
Tiêu chuần chần đoán NKH: Áp dụng theo tiêu
chuẩn chẩn đoốn Goldstein B cộng [5] NKH xuất hội chứng đáp ứng viêm hệ thống biểu ổ nhiễm trùng tìm tháy (bằng lâm sàng cận lâm sàng)
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu” phân tích bệnh - chứng Thu thập số íiệu đặc điểm dịch tễ học, cảc triệu chứng lâm sắng, thông sổ cận !âm sàng PCT định lượng bang phương pháp miễn dịch hoá phát quang máy Advia Centaur (Siemens) CRP định lượng phương pháp miễn dịch đo độ đục máy phân tích hố sinh tự động AU2700 (Beckman Couiíer)
Thời gian từ tháng năm 2013 đến tháng năm 2014
X lý số liệu: Tính trung bình, độ lệch chuẩn, so
sánh trung bình dùng T-test, phân tích đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic Curve) tính diện tích đường cong ROC (Area Under the Curve - AUC) Cảc số liệu xử lý phần mềm IBIVI SPSS 22.0
Đạo đứ c tro n g nghiên u: Nghiên cứu hồi cứu,
khơng gây tác động có hại bệnh nhân Danh tính bệnh nhân tham gia nghiên cứu giữ bí mật
KẾT QỤẢ NGHIÊN u
M ột số đặc điểm chung trẻ NKH nghiên cứu
NKH xuấí nhóm bệnh nhi tuồi với tỷ lệ cao (81,3%), ổó nhóm bệnh nhi tu
chiếm tỷ ỉệ cao (46,9%) Trong 32 bệnh nhl NKH nghiên cứu, tỷ lẹ tre nám (62,5%) nhiều tỷ lệ
íx Ẳ n l" ll /0 *7 CO/ \ T i 'j IÂ w A cy “7 ỉ Ạ
Nhóm nghiên cứu
n Nông đô PCT (ng/mL)
Trung vị
X ± S D Min Max
NKH 32 21,80 99,61 ±
154,27
0,03 597,40
Bệnh khác 46 0,18 1,07 ±2,44 0,02 11,00
p 0,001
cao nồng độ PCT huyết tương trẻ mắc bệnh khác, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001
< 0,01).
1 - specificity
Hình Đ ường cong ROC cùa PCT nhóm trẻ NKH khơng NKH
Nhận xét: Diện tích đường cong ROC (AUC) PCT 0,9117 (95% Cl, ,8 -0 ,9 ) chò thấy xét nghiệm PCT có giá trị chẩn đốn nhiêm NKH
Bảng Giá trị chẩn đoán PCT số
Nồng độ PCT (nq/mL)
Độ nhay (%)
Độ đăc hiệu (%)
Giá trị chấn đoán dương
(%)
Giá tri chân đoán âm
(%)
0,5 90,6 76,1 72,5 92,1
1,39 84,4 89,1 84,4 89,1
2,0 81,3 89,1 83,9 87,2
5,0 68,8 91,3 84,6 80,8
10,0 62,5 95,7 90,9 78,6
đoán tồt để phân biệt NKH với bệnh khác 1,39 ng/mL với độ nhạy 84,4% độ đặc hiệu 89,1%, gíá trị chẩn đốn dương tính 84,4% giá trị chần đốn âm tính íà 89,1%
Bảng Nồng độ CRP huyết tương nhóm
Nhóm nghiên cứu
n Nồnq đị CRP (mg/L)
Trung vị
X ± S D Min Max
NKH 32 30,65 59,34 ± 65,68 0,40 255,60
Bệnh khác 46 5,15 13,37 ±19,19 0,11 70,70
p 0,000
(3)1 -S p e e ific ity
— * — P C T R O C a re a : 1 C R P R O C a re a : - R e fe re n ce
Hình Đ ường c o n g ROC PCT so v i CRP trong chẩn đ oánN K H
Nhận xéỉ: Giá trị P C I ngưỡng PCT 1,39 ng/mL chẩn đoán NKH có đọ nhạy 84,4 %, đọ đặc hiệu 89,1 % AUC 0,9117 Giá trị CRP ngưỡng 14,8 mg/L chan đốn NKH có độ nhạy 68,8 %, độ đặc hiệu 76,1 % AUC 0,7826
BÀN LUẬN
Trong nghiên cửu này, giá trị trung vị PCT nhóm bẹnh nhân NKH 21,8 ng/mL nhóm chứnc; 0,22 ng/mL (bảng 1) Arkader R cộng [6] tien hành nghiên cứu tiến cứu, phân tích bệnh ~ chứng nhóm bệnh nhi: nhóm bệnh gồm 14 bệnh chẩn đốn xác định NKH nhóm chứng gồm 14 bệnh nhi đủ tiêu chuần chẩn đoán hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Giá trị ỉrung vị PCT nhóm bệnh nhiên cứu Arkader R 9,15 ng/mL, thấp nghiên cứu cùa chúng tôi; trong nhóm chứng giá trị PCT hai nghiên cứu gần tương đương (0,22 ng/mL so với 0,18 ng/mL) Trong nghiên cứu Arkader R cộng [6], AUC PCT chẩn đoán phân biệt NKH hội chứng đáp ứng viêm hệ thống lên đến 0,99 ngưỡng ng/mL, xét nghiệm PCT cho độ nhạy 88% độ đặc hiệu 100% Với việc dùng tiêu chuần cấy máu, cấy dịch não tủy cấy nước tiểu dương tính làm tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh, Arkader R cộng phân tách rõ ràng nhóm bệnh nhi NKH so với nhổm chứng, có lẽ vỉ nên giá ỉrị nghiên cứu kha cao cao kết
Trong nghiên cứu tiến cứu 67 trẻ sơ sinh, Kốksal N cộng [7] cho thấy việc phân biệt
tinh trạng NKH không NKH tre S sinh, xét
nghiệm PCT có AUC !à 0,77 ngưỡng chẩn đoán 2,00 ng/mL, P C I cổ độ nhạy 48%, độ đặc hiệu 100% CÓ thể thấy AUC đọ nhạy PCT trông chẩn đoán NKH nghiên cửu thấp thấp kết chúng tơi Ngun nhân tinh trạng tăng PCT sinh lý trẻ sơ sinh, số trẻ sơ sinh mắc bệnh màng trong, thiếu máu tan máu có nồng độ PCT huyết tương cao trẻ khỏe mạnh khác iàm ìhay đổi ổộ nhạy độ đặc hiệu chân đoán [8]
Nghiên cưu tiến cửu Harbarth s và cộng
[9] thực írên ỉrên 60 bệnh nhân chẩn đoán mức độ NKH khác 18 bệnh nhân chẩn đoán hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Kết cho thấy AUC PCT chẩn đoan phân biệt hội chứng đáp ứng viêm hệ thống với NKH 0,92, tương đương voi kết quà nghiên cứu cùa Tại ngưỡng chẩn đoán 1,1 ng/mL, độ nhạy xét
nghiệm PCT nghiên cứu Harbarth s cao
hơn nghiên cứu cùa (97% so với 84,4%), nhiên độ đặc hiệu lại thap (78% so với 89,1%)
Có thể thấy AUC, độ nhạy độ ổặc hiệu PCT chẩn đoán NKH có thay đổi qua số số nghiên cứu, nhiên mức thay đồi không nhiều Sự thay đổi phụ thuộc vào cách thiết kế nghiên cứu, íiêu
chuẩn iựa chọn bệnh nhân ỉíêu chuẩn chẩn đốn
lựa chọn cho nghiên cứu trẻ em, đặc biệt lứa íuổi sơ sinh, co tăng nồng độ P C I nhiều nguvêrì nhân khác không liên quan đến nhiễm khuấn nên việc nhận định kết PCT cần thận trọng Trong nghiên cứu chúng tôi, AUC, độ nhạy độ đặc hiệu cùa PCT cao, kết phù hợp với nhiều nghiên cứu khác [10], [11] Các tac giả kết luận PCT có giá trị cao vỉệc chẩn đoán NKH, dường giá trị PCT chẩn đốn NKH khơng khac trẻ em người trưởng thành [6], [9], [10], [11]
Nghien cứu Arkader R cộng [6] cho thấy giá trị cao cùa PCT ỉrong chẩn đốn NKH trẻ em, CRP lại khơng có khả phân biệt rõ tình trạng NKH với SIRS (AUC = 0,54) Trong đó,
nghiên cứu Rey c và cộng [12] 94 trẻ
một khoa HSCC lại cho thấy ca CRP PCT có gia trị chẩn đoán phân biệt tinh trạng NKH với họi chưng đáp ứng viêm hệ thống, nhiên giá trị PCT cao CRP Trong nghiên cứu 55 trẻ sơ sinh (26 trẻ điều trị khoa HSCC với kết cấy máu dương tính, nhóm chứng gồm 29 trẻ khỏe mạnh), Kocabaẹ E cộng [13] khẳng định PCT ià dấu ấn sinh học tốt chẩn đốn NKH sơ sính với AUC = 1, độ nhạy ià 100% độ đặc hiệu ià 96% (tại ngưởng chẩn đốn 0,34 ng/mL) Trong khỉ ngưỡng chan đốn 10 mg/L, CRP có AUC = 0,9, đọ nhạy 80,8% độ đặc hiệu 100%
Không quan điểm vởi tác giả trên, nghien cứu hồi cứu vào năm 2014 269 trẻ sơ sinh, Park I.H cộng [14] cho !à mộí dấu ấn có hiệu ỉrong chẩn đoan sơm NKH sơ sinh, độ tin cậy PCT không cao CRP Ballot D.E cộng [15] cho PCT chưa đủ tin cậy để trơ thành dấu ấn có giá trị íuyệí đối ỉrong chấn đốn NKH lứa tuồi sơ sinh Như vạy, cần có thêm nghiên cứu lứa tuổi sơ sinh để khẳng định giá trị cua PCT so với dấu ấn khác írong chẩn đốn NKH lứa tuổi
Trong nghiên cứu chúng tôi, mạc dù CRP PCT có giá trị chần đốn NKH, tuv nhiên, PCT có giá tn hẳn so với CRP írong chấn đoán phân biệt NKH với bệnh khác (hình 2, bảng 2) Kết phù hợp với đa số tác giả nêu Trong tổng quan hệ thống phân tích tổng hợp
(4)-(systematic review and meta-analysis) 101 nghiên cứu công bố hệ thống sờ liệu MEDLINE từ 01/01/1970 đến 30/05/2002 giá trị cua PCT CRP chẩn đốn tình trạng nhiễm khuẩn, Simon L cộng [16] khẳng định PCT có giá trị CRP chẩn đốn phân biệt tình trạng viêm khơng nhiem khuẩn có nhiễrri khuẩn (aiá trị G, độ nhạy độ đặc hiệu PCT íần lượt 0,89, 88% 81%; CRP íà 0,83, 75% 67%)
Nghiên cứu chúng tơi cịn số hạn chế nghiên cứu hồi cứu, nên chúng tơi khơng thể đánh giá tổng qt tình trạng bệnh nhân nhập viện việc theo dõi tiền triển cùa bệnh trình đĩều trị cua bệnh nhân Do hạn chế thời gian phương tiện, chúng tơi chưa thể íhực nghien cứu đối tượng trẻ em độ tuổi khác Những nghiên cứu chi tiết đối tượng giúp đánh giá tốt giá trị PCT chan đoán NKH trẻ sơ sinh trẻ có độ íuổi lớn
KẾT LUẬN
Từ kết qũả nghiên cứu trên, chúng tơi rúí số kết luận sau:
1 PCT có giá trị cao chẩn đốn NKH trẻ em với AUC = 0,9117 (95% CI 0,838 - 0,985) Tại ngưỡng chần đoán 1,39 ng/mL P C I có độ nhạy 84,4% độ đặc hiệu 89,1%, giá trị chẩn đốn dương tính 84,4% giá trị chẩn đốn âm tính 89,1%
2 PCX có giá trị cao CRP chẩn đốn NKH trẻ em AUC PCT cao CRP (0,9117 so với 0,7826), độ nhạy PCT cao CRP (84,4% so với 68,8%) độ đặc hiệu PCT cao CRP (89,1% so với 76,1%)
KIẾN NGHỊ
Mặc dù kết nghiên cứu P C I dấu ấn có giá trị cao việc chần đoán NKH bệnh nhi lâm sàng Tuy nhiên hạn chế thời gian phương tiện nghiên cứu, nên số vấn đề giá trị xét nghiệm PCT chần đoán NKH riêng lứa tuổi sơ sinh, hay liên quan nồng độ PCT mức độ nặng NKH trẻ em chưa làm sáng tỏ írong nghiên cứu chúng tơi Chúng tơi hy vọng ỉrong tương lai gần có nghiên cứu sâu thực nhằm làm rõ vấn đề
TAI LIỆU THAM KHẢO
1 Camacho-Gonzalez A., Spearman p w and
Stoll B.J (2013) Neonatal infectious diseases: evaluation of neonatal sepsis Pediatr Clin North
Am,60, 367-389.
2 Hornik C.P., Fort p., Clark R.H., et al (2012)
Early and late onset sepsis in very-iow-birth-weight infants from a large group of neonatai intensive care units Early Hum Dev,88(2), 69-74.
3 MOIIer B., Schuetz p and Christ-Crain M
(2000) Procalcitonin for Diagnosis and Monitoring of
Therapy of Bacterial Infections Critical Care
Medicine,28(4), 977-983.
4 Muller B., White J.C., Nylén E.S., et (2001)
Ubiquitous expression of the calcitonin-i gene in multiple tissues in response to sepsis The Journal o f
clinical endocrinology and metabolism,86(1), 396-404.
5 Goldstein B., Giroir B., Randoph A., et
@005) Internationai pediatric sepsis conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics Pediatric Critical Care Medicine,6(1), 2-8.
6 Arkader R., Troster E.J., Lopes M.R., et a!
(2006) Procalciỉonin does discriminate between sepsis and systemic inflammatory response syndrome
Archives o f disease in childhood, 91,117-120.
7 Kõksai N.f Harmanci R., Ợetinkaya M., et
(2007) Role of procalcitonin and CRP in diagnosis and foiiow-up of neonaia! sepsis The Turkish journal o f
pediatrics,'49, 21-29.
8 Lapiiionne A., Basson E., Monneret G., et
(1998) Lack of specificity of procalcitonin for sepsis diagnosis in premature infants Lancet,351, 1211-
1212
9 Harbarth s., Holeckova K., Froidevaux c., et
ai, (2001) Diagnostic value of procalciionin,
interleukin-6, and interieukin-8 in critically ỈỈÍ patients admitted with suspected sepsis American journal o f
respiratory and critical care medicine,164(3), 396-402.
10 Castelli G.P., Pognani c., Meisner M., et (2004) Procalcitonin and C-reaciive protein during systemic inflammatory response syndrome, sepsis and organ dysfunction Critical care,8,234-242.
11 Prkno A., Wacker c., Brunkhorst F.M., et al (2013) Procaicitonin-guided therapy in intensive care unit patients with severe sepsis and septic shock - a systematic review and meta-analysis Critical care,M, 291
12 Rey c., Los Arcos M., Concha A., et (2007) Procaicitonin and C-reactive protein as markers of systemic inflammatory response syndrome severity in critically ill children Intensive care medicine,33(6), 1108-1109
13 Kocabaẹ E., Seyhun v „ Sarikẹioglu A., et (2007) Role of procaiciionin, C-reactive protein, interieukin-6, interieukin-8 and tumor necrosis factor-a in the diagnosis of neonatal sepsis The Turkish journal
o f pediatrics,'49, 7-20.
14 Park I.H, Lee S.H., Yu S T , et (2014) Serum procalcitonin as a diagnostic marker of neonatal sepsis Korean journal o f pediatrics, 57(10), 451-456.
15 Ballot D.E., Perovic o , Galpin J., et al (2004) Serum procalcitonin as an early marker of neonatal sepsis South African medical journal = Suid-
Afrikaanse tydskrif vir geneeskunde,94, 851-854.
16 Simon L., Gauvin F., Amre D.K., et al (2004) Serum Procalcitonin and C-Reactive Protein Levels as Markers of Bacteria! Infection: A Systematic Review and Meta-analysis Clinical Infectious Diseases,39, 206-217