Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả can thiệp trẻ rối loạn phổ tự kỷ từ 24 tháng đến 72 tháng tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tự kỷ (Autism) rối loạn phức tạp phát triển thần kinh (neurodevelopmental disorder) với biểu đặc trưng khiếm khuyết tương tác xã hội, ngôn ngữ, giao tiếp, hành vi định hình, rập khn, sở thích thu hẹp, khởi phát sớm từ trẻ nhỏ (thường trước tuổi) mức độ từ nhẹ đến nặng diễn biến kéo dài suốt đời Trên giới Việt Nam, tỉ lệ tự kỷ gia tăng cách đáng lo ngại Tại Việt Nam, theo nghiên cứu dịch tễ tự kỷ tỉnh thành đại diện tồn quốc cơng bố năm 2019, tỉ lệ mắc tự kỷ trẻ 1830 tháng 0,758% Cho đến nay, nguyên nhân tự kỷ chưa xác định rõ ràng, việc xác định yếu tố nguy thách thức, mục tiêu tương lai dịch tễ học tự kỷ Đến thời điểm này, tự kỷ xác định khuyết tật tồn suốt đời, khơng có khả điều trị khỏi hoàn toàn Tuy nhiên, phát sớm, can thiệp (CT) sớm, tích cực trước tuổi học, giúp cho trẻ tự kỷ hội hòa nhập với xã hội, đồng thời cải thiện chất lượng sống, giảm bớt gánh nặng cho gia đình xã hội Cũng xu hướng chung, tỉnh Thái Nguyên - trung tâm trị, kinh tế, văn hóa khu vực miền núi phía Bắc Việt Nam số trẻ mắc tự kỷ CT bệnh viện trung tâm ngày gia tăng nhanh chóng Tuy nhiên việc tìm hiểu yếu tố nguy nhằm khuyến cáo phòng bệnh lại chưa quan tâm mức, đồng thời việc nhận diện biểu lâm sàng chẩn đốn sớm tự kỷ cịn khó khăn chưa có chẩn đốn xác định tỉnh (trẻ chẩn đoán xác định Hà Nội CT Hà Nội CT tỉnh) Bên cạnh kết CT cịn nhiều hạn chế, chưa có kết hợp đa chuyên ngành CT trẻ tự kỷ Thực tế nêu cho thấy việc tăng cường nhận biết dấu hiệu lâm sàng nhằm phát sớm, chẩn đoán sớm, đánh giá kết CT, đồng thời tìm yếu tố nguy giúp cho tuyên truyền, tư vấn phòng mắc tự kỷ Thái Nguyên trở thành vấn đề cần quan tâm Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết can thiệp trẻ rối loạn phổ tự kỷ từ 24 tháng đến 72 tháng” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn phổ tự kỷ trẻ 24-72 tháng tuổi Xác định số yếu tố nguy đến rối loạn phổ tự kỷ từ 24-72 tháng tuổi Đánh giá kết can thiệp trẻ rối loạn phổ tự kỷ từ 24-72 tháng tuổi TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Rối loạn phổ tự kỷ (gọi tắt tự kỷ) nhóm rối loạn phát triển phổ biến với tỉ lệ mắc ngày gia tăng Các nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng vô quan trọng nhằm đưa khuyến cáo cộng đồng phát sớm CT sớm cho trẻ tự kỷ CT tự kỷ cần kết hợp đa ngành, vai trò y tế giáo dục trung tâm q trình Đề tài nghiên cứu luận án có tính cấp thiết, thời sự, ý nghĩa khoa học, không riêng với vấn đề tự kỷ, với chuyên ngành Nhi khoa mà luận án tiếp cận với phối hợp liên ngành giải vấn đề tự kỷ, đặc biệt có ý nghĩa lớn với hành trình CT cá nhân tự kỷ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đề tài mô tả đặc điểm lâm sàng thường gặp rối loạn bệnh lý kèm theo phổ biến trẻ tự kỷ Đồng thời xác định nồng độ vitamin D số yếu tố liên quan với tự kỷ, phối hợp liên ngành giáo dục-y tế CT, trọng điều trị rối loạn kèm theo, vấn đề thực thể Nhi khoa trẻ tự kỷ mà nghiên cứu trước chưa thực quan tâm, ý Kết đề tài đóng góp vào số liệu nghiên cứu tự kỷ Thái Nguyên nước Kết đặc điểm lâm sàng trẻ tự kỷ giúp cho gia đình, nhà trường, bác sĩ Nhi khoa cộng đồng nhận biết dấu hiệu sớm trẻ tự kỷ, từ giúp chẩn đốn sớm, CT điều trị sớm Kết yếu tố liên quan giúp cung cấp, khẳng định thêm chứng, góp phần xây dựng chiến lược dự phịng nhằm giảm tỉ lệ tự kỷ Kết định lượng vitamin D giúp cho bác sĩ Nhi khoa quan tâm, theo dõi điều trị kịp thời thiếu hụt vitamin D trẻ tự kỷ Thành công bước đầu CT giúp tạo động lực cho gia đình cán CT, bác sĩ, tổ chức xã hội tiếp tục tích cực, kiên trì đồng hành trẻ tự kỷ BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án trình bày 146 trang (khơng kể tài liệu tham khảo phụ lục), bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang); tổng quan tài liệu (43 trang); đối tượng phương pháp nghiên cứu (23 trang); kết nghiên cứu (26 trang); bàn luận (47 trang); kết luận (2 trang), khuyến nghị (1 trang) Luận án gồm 31 bảng, 11 biểu đồ, hình sơ đồ Trong 213 tài liệu tham khảo có 32 tài liệu tiếng Việt, 181 tài liệu tiếng Anh Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm tự kỷ Tự kỷ rối loạn phức tạp phát triển thần kinh mức độ từ nhẹ đến nặng, khởi phát sớm từ trẻ nhỏ (thường trước tuổi) diễn biến kéo dài với biểu đặc trưng khiếm khuyết tương tác xã hội, ngôn ngữ, giao tiếp hành vi định hình, rập khn, sở thích thu hẹp 3 1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy Hiện nguyên nhân tự kỷ chưa xác định rõ ràng, chế bệnh sinh phức tạp, nhiều tranh luận Tự kỷ cho có liên quan đến nhiều yếu tố vai trị yếu tố di truyền, yếu tố mơi trường, di truyền kết hợp với yếu tố môi trường, cha mẹ lớn tuổi, tổn thương não giai đoạn chu sinh tác động qua lại yếu tố 1.3 Đặc điểm lâm sàng tự kỷ Lâm sàng tự kỷ tranh đa dạng Tuy vậy, biểu lâm sàng đặc trưng lĩnh vực: khiếm khuyết tương tác xã hội; ngôn ngữ giao tiếp; hành vi định hình, rập khn, ý thích thu hẹp Đồng thời kèm theo nhiều rối loạn như: rối loạn xử lý giác quan, cảm xúc, rối loạn giấc ngủ, tăng động triệu chứng bệnh lý nhiều quan 1.3.1 Dấu hiệu nhận biết sớm tự kỷ trẻ em (dấu hiệu cờ đỏ) (1) Không bập bẹ 12 tháng, dùng tay hiệu ngón trỏ vào khoảng 12 tháng, (2) Khơng biết nói từ đơn 16 tháng, (3) Không biết đáp lại gọi tên, (4) Khơng nói câu có hai từ 24 tháng, (5) Mất kỹ ngôn ngữ xã hội độ tuổi 1.3.2 Thiếu hụt kỹ tương tác xã hội Thiếu hụt kỹ tương tác xã hội vấn đề tự kỷ Những biểu sớm khiếm khuyết trẻ giao tiếp mắt, khơng có cử chỉ, điệu bộ, giao tiếp, tay ngón trỏ, đáp ứng với gọi tên, khơng làm theo hướng dẫn, không chơi tương tác với trẻ tuổi, không mỉm cười đáp lại, không để ý đến thái độ không đáp ứng trao đổi chia sẻ tình cảm với người khác 1.3.3 Những biểu bất thường ngơn ngữ giao tiếp Trẻ khơng nói chậm nói, có bất thường ngơn ngữ phát âm vô nghĩa, tự phát, nhại lời, lặp lại khơng biết khởi đầu trì hội thoại trẻ nói Thiếu hụt kỹ chơi đa dạng, giả vờ, bắt chước mang tính xã hội phù hợp với tuổi 1.3.4 Những biểu bất thường hành vi định hình, rập khn, ý thích thu hẹp Hành vi định hình: nhón gót, quay trịn người, ngắm nhìn tay, nhìn nghiêng, thói quen rập khn: thích xoay tròn đồ vật quay bánh xe, quay đồ chơi, thích bật tắt nút điện hay điện tử, ý thích thu hẹp: hút nhiều xem ti vi quảng cáo, cầm nắm thứ tay bút, que tăm 1.3.5 Các biểu kèm theo Rối loạn xử lý giác quan, cảm xúc, rối loạn tăng động, rối loạn ăn uống, rối loạn giấc ngủ, bệnh lý thần kinh, dinh dưỡng, tiêu hóa, hơ hấp 4 1.4 CT điều trị trẻ tự kỷ 1.4.1 Nguyên tắc CT cho trẻ tự kỷ CT sớm tốt, nghi ngờ dấu hiệu tự kỷ mà không đợi đến có chẩn đốn xác định; chương trình CT diễn liên tục, hàng ngày, tích cực, lên kế hoạch cách hệ thống thiết kế cho riêng trẻ, CT tập trung vào khiếm khuyết cốt lõi, CT liên ngành, CT cần xuất phát từ điểm mạnh tận dụng sở thích, sở trường trẻ, có tham gia tích cực gia đình (bao gồm tham vấn, huấn luyện gia đình phương pháp CT), khuyến khích hội tương tác với trẻ bình thường lứa tuổi, đánh giá định kỳ theo dõi diễn biến cá nhân theo mục tiêu cần đạt 1.4.2 Một số phương pháp CT, điều trị trẻ tự kỷ (1) Phương pháp phân tích hành vi ứng dụng (Applied Behavior Analysis - ABA) số phương pháp CT phát triển dựa tảng ABA (2) Trị liệu giáo dục cho trẻ tự kỷ có khó khăn giao tiếp (Treatment and Education of Autistic and Communication related handicapped Children - TEACCH); (3) Hệ thống giao tiếp trao đổi tranh (Picture Exchange Communication System - PECS); (4) Phương pháp “Dựa phát triển, khác biệt cá nhân mối quan hệ” (Developmental, Individual difference, Relationships-basedDIR/Floortime); (5) Trị liệu ngôn ngữ (Speech Therapy); (6) Hoạt động trị liệu (Occupational Therapy); (7) Trị liệu điều hòa cảm giác (Sensory Integration); (8) Một số trị liệu thông qua môn nghệ thuật; (9) Điều trị thuốc cho trẻ tự kỷ có hành vi tăng động, hờn giận, tính, tự gây thương tích, hành vi định hình, lo âu, rối loạn ám ảnh nghi thức trường hợp trẻ có vấn đề thực thể Nhi khoa kèm theo; (10) Bổ sung vi chất Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 2.1.1 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành tháng 12 năm 2014 đến hết tháng 12 năm 2018 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng nghiên cứu bệnh chứng (mục tiêu 1, mục tiêu 2) tiến hành Bệnh viện Chỉnh hình Phục hồi chức (BVCH & PHCN) Thái Nguyên, Trung tâm tư vấn hỗ trợ giáo dục dạy nghề cho trẻ thiệt thòi Thái Nguyên trường mầm non khu vực thành thị, nông thôn tỉnh Thái Nguyên - Nghiên cứu CT (mục tiêu 3) tiến hành Bệnh viện Chỉnh hình Phục hồi chức Thái Nguyên gia đình trẻ tự kỷ 5 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu Tiêu chuẩn chọn lựa Trẻ từ 24 tháng đến 72 tháng tuổi Thái Nguyên đáp ứng đủ tiêu chuẩn DSM-IV, bác sĩ chuyên khoa tâm thần Nhi chẩn đoán mắc tự kỷ Tiêu chuẩn loại trừ: Trẻ sinh sống nơi khác, tạm thời sống Thái Nguyên Trẻ từ 2472 tháng tuổi mắc bệnh lý khuyết tật sau: khiếm khuyết thính giác, khuyết tật thị giác, bệnh lý thực thể nặng phải điều trị nội trú, bệnh lý thần kinh, thực thể có rối loạn tri giác Cha/mẹ khơng có khả trả lời vấn đầy đủ thông tin mẫu phiếu nghiên cứu giới hạn ngơn ngữ, trình độ văn hóa tình trạng nặng bệnh lý thần kinh, tâm thần bệnh lý thực thể khác không nhớ xác thơng tin 2.2.2 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu Tiêu chuẩn chọn lựa loại trừ cho nhóm bệnh Chọn trẻ đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn lựa loại trừ tương tự đối tượng nghiên cứu mục tiêu tham gia nghiên cứu lâm sàng mục tiêu Tiêu chuẩn chọn lựa loại trừ cho nhóm chứng - Tiêu chuẩn chọn lựa: Trẻ từ 24-72 tháng tuổi học mầm non, không mắc tự kỷ Cha/mẹ trực tiếp ni dưỡng trẻ tình nguyện tham gia nghiên cứu Tỉ lệ nhóm bệnh nhóm chứng chọn 1:2 - Tiêu chuẩn loại trừ: Trẻ sinh sống nơi khác, tạm thời sống Thái Nguyên Trẻ mắc rối loạn khác thuộc phạm vi lĩnh vực phát triển: rối loạn ngôn ngữ, hội chứng Rett, chậm phát triển tâm thầnvận động, bại não, tăng động giảm ý, bệnh lý thực thể nặng phải điều trị nội trú - Cha/mẹ khơng có khả trả lời vấn đầy đủ thông tin mẫu phiếu nghiên cứu giới hạn ngôn ngữ, trình độ văn hóa tình trạng nặng bệnh lý thần kinh, tâm thần bệnh lý thực thể khác khơng nhớ xác thơng tin 2.2.3 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu Tiêu chuẩn chọn lựa Gồm trẻ tự kỷ tham gia đầy đủ nghiên cứu lâm sàng (mục tiêu 1), nghiên cứu bệnh chứng (mục tiêu 2), tham gia CT Đơn nguyên CT trẻ tự kỷ BVCH & PHCN Thái Nguyên Cha/mẹ trực tiếp nuôi dưỡng trẻ tình nguyện tham gia nghiên cứu 6 Tiêu chuẩn loại trừ Trẻ có bệnh lý thực thể cấp tính phải tạm dừng CT để điều trị nội trú bệnh viện Trẻ chuyển không sinh sống Thái Nguyên giai đoạn CT Trẻ rời bỏ trình CT thời gian tháng đầu nghiên cứu CT 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thiết kế phù hợp với mục tiêu cụ thể: - Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả loạt trường hợp bệnh để mô tả đặc điểm lâm sàng trẻ tự kỷ - Mục tiêu 2: Nghiên cứu bệnh chứng để xác định yếu tố nguy tự kỷ - Mục tiêu 3: Nghiên cứu CT so sánh trước sau, khơng có nhóm chứng, để đánh giá kết CT, điều trị trẻ tự kỷ 2.3.2 Cỡ mẫu kỹ thuật chọn mẫu Cỡ mẫu kỹ thuật chọn mẫu cho nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng trẻ tự kỷ (mục tiêu 1) Cỡ mẫu: Sử dụng công thức mô tả tỉ lệ: n  Z12  / pq d2 Trong đó: tỉ lệ trẻ tự kỷ có quan hệ xã hội, thể tình cảm (ước tính theo nghiên cứu của Vũ Thị Bích Hạnh 89,23%); q = – p; Z - /2 : Hệ số giới hạn tin cậy, với mức tin cậy 95%  Z1-α/2 = 1,96; d: Độ xác mong muốn 5% Thay vào cơng thức tính cỡ mẫu tối thiểu 148 trẻ Kĩ thuật chọn mẫu Chọn có chủ đích BVCH&PHCN Thái Ngun Trung tâm tư vấn hỗ trợ giáo dục dạy nghề cho trẻ thiệt thòi Thái Nguyên tất trẻ 2472 tháng sinh sống Thái Nguyên đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn lựa loại trừ, đến đủ lượng tối thiểu tính tốn từ cỡ mẫu Thực tế lựa chọn 161 trẻ Cỡ mẫu kỹ thuật chọn mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng (mục tiêu 2) Cỡ mẫu: Sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng n Z (1  / ) 1 / P (1      P1 )  / P2* (1  P2 )   In(1   ) Trong đó: P2* : Tỉ lệ trẻ phơi nhiễm với yếu tố nguy mẹ bị stress mang thai ước lượng cho nhóm chứng 20% P1* : Tỉ lệ trẻ phơi nhiễm với yếu tố nguy mẹ bị stress mang thai ước lượng cho nhóm tự kỷ, tính tốn dựa OR = P2*=0,2 theo công thức sau:   P1   OR  P2  OR  P2  1  P2*  = 33,3%  : sai lầm loại 1, chọn =0,1  Z1-α/2 = 1,65 : độ xác mong đợi OR, chọn =0,35 Thông qua ước lượng từ công thức ta cỡ mẫu cần thiết tối thiểu 158 trẻ cho nhóm bệnh, nhóm chứng xác định với tỉ lệ bệnh/chứng 1/2, nhóm chứng tối thiểu 316 trẻ Kĩ thuật chọn mẫu Chọn nhóm bệnh: Chọn có chủ đích trẻ tham gia nghiên cứu đặc điểm lâm sàng (từ mục tiêu1), tối thiểu 158 trẻ; thực tế lựa chọn 161 trẻ; cha/mẹ đẻ trực tiếp ni dưỡng trẻ tình nguyện tham gia vào nghiên cứu Chọn nhóm chứng: lựa chọn từ trường mầm non trẻ từ 24 tháng đến 72 tháng tuổi không bị tự kỷ đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn lựa loại trừ nhóm chứng, tương đồng với nhóm bệnh phân bố tuổi, giới tính địa dư Tỉ lệ nhóm bệnh nhóm chứng chọn 1:2; thực tế chúng tơi chọn 354 trẻ tham gia vào nhóm chứng Cỡ mẫu kỹ thuật chọn mẫu cho nghiên cứu CT (mục tiêu 3) Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh tỉ lệ trước sau CT Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu CT trẻ tự kỷ; p : Tỉ lệ bất thường sử dụng kỹ giao tiếp không lời trước CT theo kết nghiên cứu Nguyễn Thị Hương Giang (2012) 100%; p : Tỉ lệ bất thường sử dụng kỹ giao tiếp không lời sau CT mong muốn giảm xuống 90%; : Xác xuất sai lầm loại I, chọn  = 0,05 tương ứng mức tin cậy 95%; Giá trị Z 1-α/2 1,96; β: Xác suất sai lầm loại II, chọn β = 0,1 tương ứng với lực mẫu 90%; Giá trị Z 1-β 1,28 Thay vào công thức tính cỡ mẫu tối thiểu 95 trẻ, dự phòng bỏ 10%, cỡ mẫu 105 trẻ tự kỷ Kĩ thuật chọn mẫu Chọn có chủ đích trẻ tự kỷ tham gia nghiên cứu lâm sàng nghiên cứu xác định yếu tố nguy vào CT Đơn nguyên CT trẻ tự kỷ BVCH&PHCN Thái Nguyên, tối thiểu 105 trẻ Cha/mẹ đẻ trực tiếp nuôi dưỡng trẻ tự nguyện tham gia vào nghiên cứu đồng ý cho trẻ CT Đơn nguyên CT trẻ tự kỷ BVCH&PHCN Thái Nguyên Thực tế chọn 105 trẻ tham gia thời điểm bắt đầu nghiên cứu CT Tại thời điểm tháng sau CT, số trẻ tiếp tục tham gia nghiên cứu 96 trẻ 8 2.4 Nội dung nghiên cứu, biến số số nghiên cứu - Thông tin tuổi trẻ thời điểm tại, tuổi chẩn đốn tự kỷ lần đầu, giới tính, khu vực sống, dân tộc, thứ - Tuổi trẻ: tính cách lấy ngày tháng năm điều tra trừ ngày tháng năm sinh trẻ dựa theo tiêu chuẩn WHO 2006 Tuổi chẩn đoán tự kỷ trẻ: Tuổi lần chẩn đốn tự kỷ: tuổi tính theo tháng - Giới tính trẻ: nam, nữ; khu vực sống: (thành thị, nông thôn) dân tộc: Kinh, dân tộc khác; thứ: thứ tự sinh trẻ gia đình 2.4.1 Nội dung nghiên cứu, biến số số nghiên cứu cho mục tiêu Nội dung 1: Mô tả phân tích dấu hiệu đặc điểm lâm sàng trẻ tự kỷ nhóm tuổi nhỏ 24-35 tháng (nhằm chẩn đốn sớm) nhóm 36-72 tháng - Tỉ lệ dấu hiệu nhận biết sớm biểu tự kỷ, tỉ lệ suy giảm kỹ tương tác xã hội, tỉ lệ suy giảm ngôn ngữ giao tiếp, tỉ lệ rối loạn hành vi đặc trưng, rối loạn xử lý giác quan trẻ tự kỷ, tỉ lệ rối loạn kèm với tự kỷ theo nhóm tuổi nhỏ 24-35 tháng nhóm 36-72 tháng, tỉ lệ dấu hiệu đặc điểm lâm sàng trẻ tự kỷ theo dân tộc, tỉ lệ tự kỷ phân bố mức độ nhẹ-vừa, nặng - Tỉ lệ vấn đề thực thể kèm với tự kỷ nhóm tuổi; tỉ lệ thiếu hụt vitamin D mối tương quan nồng độ vitamin D với mức độ nặng tự kỷ Các biến số biểu lâm sàng mô tả trẻ tự kỷ (mục tiêu 1) - Suy giảm kỹ tương tác xã hội: tình trạng trẻ khơng có giảm kỹ tương tác xã hội, thể lĩnh vực: giao tiếp không lời; chơi tương tác với bạn lứa tuổi; chia sẻ niềm vui, quan tâm, thích thú; trao đổi qua lại tình cảm, xã hội - Suy giảm kỹ ngôn ngữ giao tiếp: tình trạng trẻ khơng có giảm kỹ ngôn ngữ giao tiếp thể lĩnh vực: phát triển ngôn ngữ so với tuổi; kỹ sử dụng ngôn ngữ; kỹ bắt chước, giả vờ, tưởng tượng - Các hành vi đặc trưng trẻ tự kỷ: hành vi định hình, rập khn, cử động thể vơ nghĩa - Nhóm rối loạn kèm với tự kỷ: rối loạn xử lý giác quan, hành vi tăng động, kích thích; tự làm đau/ tự làm tổn thương; rối loạn cảm xúc bất thường - Các vấn đề thực thể Nhi khoa (theo chẩn đoán bác sĩ Nhi khoa): biếng ăn, táo bón, sốt giật, động kinh, nhẹ cân, thừa cân Xét nghiệm nồng độ Vitamin D (định lượng nồng độ 25(OH)D) máu phương pháp miễn dịch hóa phát quang, làm máy Architect i1000SR Khoa Hóa sinh chuyển hóa dinh dưỡng, Viện Dinh dưỡng Quốc Gia 2.4.2 Nội dung nghiên cứu, biến số số nghiên cứu cho mục tiêu Nội dung 2: Xác định tần suất số nguy tương đối yếu tố nguy thuộc cha/mẹ yếu tố nguy thuộc trẻ Các biến số yếu tố nguy đến tự kỷ (mục tiêu 2) Yếu tố nguy thuộc mẹ: Tuổi mẹ mang thai trẻ, nghề nghiệp, bệnh mẹ mắc bác sĩ chẩn đốn q trình mang thai, tiền sử tiếp xúc với thuốc trừ sâu, hóa chất, khói thuốc Yếu tố nguy thuộc cha: Tuổi cha mẹ mang thai trẻ, nghề nghiệp, bệnh cha mắc bác sĩ chẩn đoán trước mẹ mang thai trẻ, tiền sử uống nhiều rượu, hút thuốc lá, tiếp xúc thuốc trừ sâu, hóa chất cha trước mẹ mang thai Yếu tố nguy thuộc trẻ: tuổi thai sinh, CT sản khoa, cân nặng sinh (tính gr), ngạt sinh; bệnh lý sau sinh: vàng da, suy hô hấp sơ sinh, khơng bú mẹ hồn tồn tháng đầu 2.4.3 Nội dung nghiên cứu, biến số số nghiên cứu cho mục tiêu Nội dung 3: Đánh giá kết CT, điều trị qua thay đổi lâm sàng - Sự thay điểm trung bình 15 lĩnh vực theo thang điểm CARS nhóm trẻ tự nhẹ-trung bình, nhóm trẻ tự kỷ từ 24-35 tháng từ 36-72 tháng tuổi sau tháng 12 tháng CT - Tỉ lệ thay đổi kỹ cá nhân, hành vi, rối loạn vấn đề thực thể kèm theo với tự kỷ sau CT sau tháng 12 tháng CT Các biến số kết CT trẻ tự kỷ (mục tiêu 3) Trẻ đánh giá thời điểm sau CT tháng 12 tháng bao gồm: Điểm trung bình 15 lĩnh vực tự kỷ theo thang điểm CARS nhóm trẻ tự kỷ nhẹ-trung nặng, nhóm trẻ tự kỷ 24-35 tháng 36-72 tháng tuổi, hành vi định hình, rập khuôn, tăng động; rối loạn xử lý giác quan, rối loạn ăn uống; giấc ngủ, vấn đề thực thể Nhi khoa 2.5 Phân tích xử lý số liệu Phân tích xử lý số liệu phần mềm Stata 14 với test thống kê thích hợp 2.6 Đạo đức nghiên cứu Đề tài thông qua hội đồng đạo đức Y sinh học, Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên trí bệnh viện, trung tâm, trường mầm non, quyền địa phương Gia đình/người chăm sóc trẻ 10 cứu giải thích mục đích, quyền lợi trách nhiệm tham gia nghiên cứu ký cam kết tình nguyện tham gia nghiên cứu Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng tham gia nghiên cứu mô tả bệnh chứng Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Nhóm tuổi 24-35 tháng 36-72 tháng Trung bình (X ± SD) Giới tính Nam Nữ Khu vực sống Thành thị Nông thôn Dân tộc Kinh Khác Nhóm tự kỷ n=161 n(%) 51 (31,7) 110 (68,3) 44,01 ± 13,84 Nhóm chứng n=354 n(%) 103 (29,1) 251 (70,9) 44,77 ± 13,55 133 (82,6) 28 (17,4) 101 (62,7) 60 (37,3) 124 (77,0) 37 (23,0) 267 (75,4) 87 (24,6) 202 (57,1) 152 (42,9) 270 (76,3) 84 (23,7) p 0,55 0,28 0,07 0,23 0,86 Nhận xét: Nhóm trẻ tự kỷ nhóm chứng có tương đồng khơng khác biệt tuổi, giới tính, địa dư (p>0,05) 3.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn phổ tự kỷ 3.2.1 Đặc điểm suy giảm kỹ tương tác xã hội Bảng 3.2 Đặc điểm suy giảm kỹ giao tiếp khơng lời nhóm tuổi Tuổi (tháng) 24-35 36-72 Tổng Suy giảm kỹ n=51 n=110 p (%) giao tiếp không lời n (%) n (%) Giảm/không giao tiếp mắt-mắt, 43 101 144 0,172 Thờ ơ/giảm biểu cảm nét mặt (84,3) (91,8) (89,4) Rất ít/không đáp ứng gọi tên, 42 100 142 0,12 Rất ít/khơng có cử chỉ, điệu (82,4) (90,9) (88,2) 44 97 141 Khơng biết dùng ngón trỏ để 0,80 (86,3) (88,2) (87,6) Khơng xịe tay xin, khoanh tay ạ, 44 98 142 0,61 Khơng có cử chào tạm biệt (86,3) (89,1) (88,2) Nhận xét: Các kỹ giao tiếp không lời giao tiếp mắt, đáp ứng 11 gọi tên, cử điệu biểu suy giảm rõ rệt, gặp phổ biến khoảng 87-89% Tần suất xuất giao tiếp khơng lời nhóm tuổi 24-35 tháng khơng khác biệt so với nhóm tuổi 36-72 tháng (p>0,05) Bảng 3.3 Đặc điểm suy giảm kỹ chia sẻ niềm vui, quan tâm, thích thú nhóm tuổi Tuổi (tháng) Suy giảm kỹ chia sẻ niềm vui, quan tâm thích thú Khơng biết khoe cho quà/đồ ăn Không biểu nét mặt thích thú cho quà/đồ ăn 24-35 n=51 n (%) 36-72 n=110 n (%) Tổng (%) p 42 89 131 0,83 (82,4) (80,9) (81,4) 40 88 128 0,82 (78,4) (80,0) (79,5) 41 88 129 Không khoe/chỉ đồ vật trẻ thích 0,95 (80,4) (80,0) (80,1) Khơng chia sẻ niềm vui 41 90 131 0,83 thành công (80,4) (81,8) (81,4) Khơng biết kích thích quan 42 87 129 0,67 tâm ý người khác (82,4) (79,1) (80,1) Nhận xét: Suy giảm kỹ chia sẻ niềm vui, quan tâm, thích thú, nhận thấy xuất khoảng 80% số trẻ tự kỷ Tần suất xuất biểu tương tự nhóm trẻ: 24-35 tháng 36-72 tháng (p>0,05) 3.2.2 Đặc điểm suy giảm ngôn ngữ giao tiếp trẻ tự kỷ Bảng 3.4 Đặc điểm dấu hiệu bất thường kỹ sử ngôn ngữ trẻ tự kỷ nhóm tuổi Tuổi (tháng) 24-35 36-72 Tổng n=51 n=110 Dấu hiệu bất thường (%) n (%) n (%) kỹ sử dụng ngôn ngữ Phát chuỗi âm khác 41 88 129 thường, vô nghĩa (80,4) (80,0) (80,1) Phát số âm/từ lặp lại 39 84 123 khơng có chức giao tiếp (76,5) (76,34) (76,4) Nhại lại lời người khác nghe 19 55 74 thấy khứ (37,3) (50,0) (46,0) Nhại lại câu hỏi 27 67 94 hỏi/nhại lời người khác vừa (52,9) (60,9) (58,4) dụng p 0,95 0,99 0,13 0,34 12 nghe thấy Nhận xét: Các bất thường kỹ sử dụng ngôn ngữ nhóm trẻ 2435 tháng tuổi tương tự nhóm trẻ từ 36-72 tháng (p>0,05) 3.2.3 Đặc điểm mẫu hành vi bất thường trẻ tự kỷ Bảng 3.5 Đặc điểm rối loạn hành vi đặc trưng trẻ tự kỷ nhóm tuổi Tuổi (tháng) 24-35 36-72 n=51 n=110 Hành vi đặc trưng n (%) n (%) Rối loạn hành vi định hình, rập khn Hành vi rập khn, động tác định hình 42 (82,4) 94 (85,5) Cử động thể vô nghĩa 33 (64,7) 69 (62,7) Lắc vẫy tay lặp lặp lại 29 (56,9) 65 (59,1) Đu đưa người, chân tay lặp lặp lại 18 (35,3) 41 (37,3) Thói quen, sở thích thu hẹp, lặp lại, 42 (82,5) 96 (87,3) hút mức Mối quan tâm bất thường với 37 (72,5) 80 (72,7) chi tiết đồ vật/vật Tổng (%) p 136 (84,5) 102 (63,4) 94 (58,4) 59 (36,7) 0,61 0,81 0,79 0,81 138 (85,7) 0,41 117 (72,7) 0,98 Nhận xét: Các mẫu hành vi đặc trưng xuất phần lớn trẻ tự kỷ, tần suất xuất dấu hiệu bất thường tương tự nhóm tuổi (p>0,05) Nồng độ 25(OH)D máu trẻ tự kỷ theo nhóm tuổi Có 91/94 (96,8%) trẻ tự kỷ có nồng độ 25(OH)D huyết 0,05) 3.2.4 Các vấn đề thực thể kèm với tự kỷ Bảng 3.6 Các vấn đề thực thể Nhi khoa trẻ tự kỷ theo nhóm tuổi Tuổi (tháng) Các vấn đề thực thể Táo bón Biếng ăn Sốt giật, động kinh Thiếu máu Nhẹ cân 24-35 n=51 n (%) 10(19,6) 10(19,6) (3,9) (15,7) 1(2,0) 36-72 n=110 n (%) 25(22,7) 17(15,5) (5,5) 17(15,5) 8(7,3) Tổng (%) p 35 (21,7) 27 (16,8) (5,0) 25 (15,5) (5,6) 0,66 0,52 0,66 0,97 0,06 13 Thừa cân Nhiễm khuẩn hô hấp cấp 15(29,4) 10(19,6) 25(22,7) 15(13,6) 40 (28,4) 25 (15,5) 0,36 0,33 Nhận xét: Vấn đề thực thể phổ biến là: thừa cân (28,4%); táo bón (21,7%); biếng ăn (16,8%) Các biểu tương tự nhóm tuổi (p>0,05) Bảng 3.7 Đặc điểm lâm sàng trẻ tự kỷ theo dân tộc Dân tộc Đặc điểm lâm sàng Giảm/không giao tiếp mắt-mắt, Thờ ơ/giảm biểu cảm nét mặt Rất ít/khơng đáp ứng gọi tên, ít/khơng có cử chỉ, điệu Không chủ động rủ trẻ khác chơi Không biết tuân theo luật chơi Không biết khoe chia sẻ niềm vui thành công La hét bất thường không đồng ý Kéo tay người thân công cụ Ngôn ngữ chậm ≥ 12 tháng so với tuổi Lặp lặp lại âm khác thường, vô nghĩa, khơng có chức giao tiếp Khơng biết chơi giả vờ, tưởng tượng Hành vi rập khuôn, động tác định hình Thói quen, sở thích thu hẹp, lặp lại, hút mức Kinh n=127 n(%) Dân tộc khác n=37 n (%) Tổng (%) p 111 (89,5) 33(89,2) 144 (89,4) 0,58 109 (87,9) 33 (89,2) 142 (88,2) 0,55 113 (91,1) 104 (83,9) 35 (94,6) 30 (81,1) 148 (91,9) 134 (83,2) 0,39 0,43 100 (80,7) 31 (83,8) 131 (81,4) 0,44 101 (81,5) 111 (89,5) 75(60,5) 32 (86,5) 34 (91,9) 22(59,5) 133 (82,6) 145 (90,1) 97 (60,2) 0,33 0,48 0,91 98 (79,0) 31 (83,8) 129 (80,1) 0,35 95 (76,6) 103 (83,1) 26 (70,3) 33 (89,2) 121 (75,2) 136 (84,5) 0,28 0,37 106 (83,5) 32 (86,5) 138 (85,7) 0,66 Nhận xét: Tần suất xuất triệu chứng lâm sàng trẻ tự kỷ người dân tộc khác dân tộc Kinh khác biệt so với tần suất xuất triệu chứng lâm sàng trẻ tự kỷ người dân tộc Kinh (p>0,05) 3.2.5 Phân loại mức độ tự kỷ Tỉ lệ % Nhóm tuổi 14 Biểu đồ 3.1 Phân loại mức độ tự kỷ theo thang điểm CARS Nhận xét: Trẻ tự kỷ mức độ nặng chiếm tỉ lệ 70,2% Không nhận thấy khác biệt mức độ tự kỷ nhóm tuổi 24-35 tháng 36-72 tháng (p>0,05) 3.3 Một số yếu tố nguy đến rối loạn phổ tự kỷ Bảng 3.8 Phân tích hồi quy đa biến Logistic đa biến yếu tố nguy tự kỷ Yếu tố mơ hình (Biến số độc lập) Các yếu tố từ mẹ Mẹ mang thai từ 35 tuổi trở lên Sốt quý đầu mang thai Stress mang thai Đau bụng, dọa sảy mang thai Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc mang thai Tiếp xúc thường xuyên thuốc trừ sâu, hóa chất mang thai Các yếu tố từ cha Cha ≥40 tuổi mẹ có thai Hút thuốc thường xuyên trước mẹ có thai Uống nhiều rượu trước mẹ có thai Các yếu tố từ trẻ Tuổi thai sinh ≤36 tuần Sinh có CT Cân nặng sinh 0,05) Sau 12 tháng CT, lĩnh vực theo thang điểm CARS cải thiện có ý nghĩa thống kê với p0,05) Sau 12 tháng CT lĩnh vực giao tiếp lời chưa cải thiện rõ rệt (p>0,05); lĩnh vực lại theo thang điểm CARS cải thiện có ý nghĩa thống kê với p0,05) Sau CT 12 tháng động tác thể chưa cải thiện rõ rệt (p>0,05), lĩnh vực lại theo thang điểm CARS có cải thiện có ý nghĩa thống kê với p0,05) Sau CT 12 tháng giao tiếp lời chưa cải thiện rõ rệt (p>0,05); lĩnh vực lại theo thang điểm CARS có cải thiện có ý nghĩa thống kê với p