Đang tải... (xem toàn văn)
Sức khỏe tâm thần là nền tảng cho sự khỏe mạnh và hoạt động hiệu quả của các cá nhân. Sức khỏe tâm thần không chỉ là trạng thái không có rối loạn tâm thần, mà còn bao gồm khả năng suy nghĩ, học hỏi và hiểu được cảm xúc của một người và phản ứng của người khác. Sức khỏe tâm thần là một trạng thái cân bằng, cả bên trong cơ thể và với môi trường. Các yếu tố thể chất, tâm lý, xã hội, văn hóa, tinh thần và các yếu tố liên quan khác đều tham gia vào việc tạo ra sự cân bằng này. Có mối liên hệ không thể tách rời giữa sức khỏe tâm thần và thể chất. Có tới hơn 100 triệu người bị rối loạn sức khỏe tâm thần ở khu vực Tây Thái Bình Dương. Chỉ riêng rối loạn trầm cảm là nguyên nhân gây ra 5,73% gánh nặng bệnh tật ở khu vực này. Tại Việt Nam, theo Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1, tỷ lệ mắc 10 chứng rối loạn tâm thần phổ biến trong năm 2014 là 14,2%, trong đó riêng rối loạn trầm cảm chiếm 2,45%. Tỷ lệ tự sát trong năm 2015 là 5,87 trên 100.000 dân. Hiện tại, Văn phòng WHO tại Việt Nam đang hỗ trợ Bộ Y tế phát triển mô hình lồng ghép sức khỏe tâm thần vào sức khỏe nói chung tập trung vào tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Tâm thần học CÁC RỐI LOẠN TƯ DUY Mục tiêu học tập Trình bày triệu chứng hội chứng rối loạn tư chủ yếu Khám, phát triệu chứng, hội chứng tư thơng thường để áp dụng cho việc chẩn đốn vầ điều trị I KHÁI NIỆM TÂM LÝ HỌC Tư trình hoạt động tâm thần phức tạp, hình thức cao trình nhận thức, có đặc tính phản ảnh thực khách quan cách gián tiếp khái quát, từ ta nắm chất quy luật phát triển vật tượng Quá trình tư xây dựng sở cảm giác, tri giác, kiến thức, trí nhớ, tưởng tượng, phân tích, tổng hợp, phán đốn suy luận Một tư gọi bình thường phù hợp với thực tế khách quan phù hợp với chuẩn mực đại đa số người cộng đồng thừa nhận Tư biểu lộ ngồi lời nói chữ viết II CÁC RỐI LOẠN TƯ DUY Rối loạn ngôn ngữ Ngôn ngữ biểu tư duy, nội dung lẫn hình thức Hình thức tư cách thức bệnh nhân liên kết ý tưởng với nhau, cách liên tưởng ý tưởng, tất tạo hình thức tư người Nội dung tư chủ đề bệnh nhân suy nghĩ nội dung ý tưởng, niềm tin, mối bận tâm nhiên phân biệt hình thức nội dung tư thực có tính quy ước hai mặt nầy ln có mối quan hệ chặt chẽ với nhau, nội dung tư định ngơn ngữ ngồi cịn liên quan đến hoạt động tâm thần khác trí nhớ, trí tuệ, ý thức, cảm xúc 1.1 Rối loạn nhịp độ ngơn ngữ 1.1.1 Nói nhanh Nhịp tư nhanh, ý tưởng xuất khơng ngừng làm bệnh nhân nói nhanh có hỗn độn Có hình thức rối loạn ngôn ngữ nhịp nhanh sau: - Tư phi tán: bệnh nhân liên tưởng mau lẹ từ việc nầy sang việc khác, chủ đề thay đổi, làm dòng tư mạch lạc, gặp hội chứng hưng cảm - Tư dồn dập: bao gồm ý tưởng xuất dồn dập đầu làm bệnh nhân không cưỡng lại được, ý tưởng hình ảnh nầy lướt nhanh óc làm bệnh nhân tập trung ý đến ý tưởng hình ảnh riêng lẻ được, bệnh nhân lo sợ thấy tự chủ, tượng nầy thường thấy người mệt mỏi, làm việc sức, lo âu, có cà phê thuốc gây - Nói hổ lốn: nói liên tục, nhanh khơng cưỡng lại được, nhiều chủ đề khác nhau, tùy theo cấu trúc, nội dung liên tục mà ta phân biệt nói hổ lốn hưng cảm, tâm thần phân liệt, sa sút trí tuệ tổn thương thực thể 1.1.2 Nói chậm Nhịp tư bị chậm lại, q trình liên tưởng khó khăn, ý tưởng đơn điệu, thường gặp trạng thái ức chế trầm cảm, ngồi cịn gặp tâm thần phân liệt, lú lẫn, bệnh thực thể Bệnh nhân trả lời câu hỏi cách khó khăn, dự, tạo ấn tượng nghèo nàn tri thức, trái ngược với khả bình thường bệnh nhân Người bệnh ý thức điều đau khổ chậm chạp đó, bệnh nhân bi quan mặc cảm 1.2 Rối loạn liên tục dòng tư Là biểu rối loạn hình thái tư tâm thần phân liệt, biểu không liên quan nội dung dịng tư - Liên tưởng rời rạc: q trình liên tưởng ý tưởng khơng cịn gắn kết với nhau, khơng có mối liên hệ lơgic với - Tư tiếp tuyến: bệnh nhân đề cập việc đề khơng nói rõ vấn đề mà tiếp cận ý tưởng xa gần, khơng trực tiếp liên quan đến vấn đề muốn đề cập - Tư ngắt quãng: nói chuyện, dòng tư bị cắt đứt, dừng lại, bệnh nhân khơng nói tiếp được, lát sau lại nói tiếp với chủ đề khác, có có ý tưởng ký sinh, định hình - Tư lịm dần: đặc trưng giảm nhanh lượng từ lẫn súc tích lời nói, bệnh nhân nói chậm, thưa nhỏ dần gián đoạn hồn tồn, sau lại dần d ần nói lại, bệnh nhân không hiểu lại - Đáp lập lại: hỏi câu hỏi sau bệnh nhân trả lời cho câu hỏi trước - Ngơn ngữ định hình: bệnh nhân nói lập lập lại ý tưởng có tính chất máy móc - Xung động lời nói: bệnh nhân nói tràng dài im bặt, bệnh nhân không cưỡng khơng kích thích thích hợp, thường có nội dung thơ lỗ, tục tỉu Các triệu chứng nhóm nầy biểu cho tính phân ly tâm thần phân liệt 1.3 Rối loạn hình thức ngơn ngữ - Nói mình: hay cịn gọi độc thoại, bệnh nhân nói lẩm bẩm mình, khơng có nội dung rõ ràng, gặp tâm thần phân liệt - Đối thoại tưởng tượng: bệnh nhân nói chuyện với ảo thanh, hay nói chuyện với người tưởng tượng nội dung đó, gặp tâm thần phân liệt - Trả lời bên cạnh: ta hỏi đằng bệnh nhân trả lời nẻo, gặp tâm thần phân liệt - Khơng nói: bệnh nhân khơng nói hồn tồn mà khơng có ngun nhân thực thể, phải phân biệt với triệu chứng khơng nói chủ động bệnh nhân khơng muốn nói lâm vào tình khó khăn, trường hợp giả vờ câm thường kết hợp với điếc giả vờ Triệu chứng nầy thường gặp tâm thần phân liệt, trầm cảm, lú lẫn, rối loạn phân ly, rối loạn phân ly bệnh nhân cố gắng nói khơng phát âm để chứng tỏ khả tạo triệu chứng tiếng Khơng nói có ngun thực thể thường trí, khơng nói vơ động tổn thương thùy trán, thể viền câu trúc lưới - Nói lập lại: bệnh nhân lập lập lại từ âm có tính chất máy móc, khơng có chủ ý, gặp tổn thương thực thể hội chứng Parkinson, trí Pick - Đáp lập lại: trả lời câu hỏi trước hỏi thêm nhiều câu hỏi - Nhại lời: lập lại cách tự động từ cuối câu cuối người hỏi chuyện, thường gặp bệnh tâm thần tổn thương thực thể, thiểu trí tuệ, trí 1.4 Những biến đổi ngữ nghĩa Bệnh nhân dùng từ thơng thường hồn tồn theo nghĩa riêng mình, khác với quy ước người không theo ý nghĩa thông thường, thường có ý nghĩa tượng trưng - Bịa từ mới: bệnh nhân tạo từ với ý nghĩa riêng mà có bệnh nhân biết , không liên quan đến ngữ nghĩa thông thường, gặp tâm thần phân liệt - Ngôn ngữ hỗn độn: bệnh nhân dùng từ, câu tối nghĩa, không kế tục nhau, hỗn độn, không diễn đạt nội dung cả, triệu chứng nầy thường gặp tâm thần phân liệt, trạng thái trí tổn thương thực thể - Loạn ngữ pháp: bệnh nhân nói khơng theo ngữ pháp thơng thường mà tạo cú pháp riêng, hình thành loại ngôn ngữ riêng làm người khác không hiểu được, thường gặp tâm thần phân liệt - Ngôn ngữ phân liệt: bao gồm tất rối loạn từ ngữ, biến đổi ngữ nghĩa rối loạn kể trên, rối loạn nầy thường gặp tâm thần phân liệt, gọi ngôn ngữ phân liệt, từ nầy E Kraepelin đặt Các rối loạn nội dung tư 2.1 Các ý tưởng bật Là ý tưởng mức, chiếm ưu ý thức chi phối nhân cách bệnh nhân, bệnh nhân phê phán trì cảm xúc mãnh liệt, bệnh nhân tập trung vào ý tưởng nầy Ở bệnh nhân trầm cảm gọi đơn ý trầm cảm, hội chứng paranoia gọi ý tưởng ưu thế, trường hợp bình thường nhà nghiên cứu ln tập trung vào ý tưởng mà quan tâm gọi ý tưởng cố định 2.2 Ám ảnh Là ý tưởng, suy nghĩ khuynh hướng chiếm lĩnh lấy tâm trí bệnh nhân cách dai dẳng, thường không phù hợp với thực tế, bệnh nhân biết sai cố gắng xua đuổi song được, điều làm cho bệnh nhân lo sợ Để chống lại lo sợ nầy thường bệnh nhân có lời nói, động tác hành động để tự trấn an mình, ta gọi nghi thức Ám ảnh có biểu khác : - Ý tưởng ám ảnh: ý tưởng dạng câu hỏi, chủ đề thường có tính chất siêu nhiên, tôn giáo ám ảnh với ý tưởng có thượng đế hay khơng ? sống chết ? có chủ đề khác đạo đức sống thường nhật, sợ gây hại cho người khác, nguyên nhân bất hạnh người khác, khỏi nhà khơng khóa cửa, qn tắt đèn, bếp gaz câu hỏi nầy đơi có dạng nghiền ngẫm bất tận mà người ta gọi cuồng nghi vấn - Sợ ám ảnh: bệnh nhân ln bị cưỡng nhớ lại tình đồ vật làm cho bệnh nhân sợ, thực tế khơng có tình đồ vật (phân biệt với sợ đơn giản hay sợ thật ), bệnh nhân sợ bị nhiễm trùng, sợ lây bệnh truyền nhiễm, sợ bị ung thư sợ bị đỏ mặt chổ đông người Trong đa số trường hợp nầy bệnh nhân thường có hành vi tránh né - Xung động ám ảnh hay xung động lo sợ: bệnh nhân sợ có hành vi kích động, lố bịch, vơ ln, bạo động, sợ nói tục trước chổ đơng người, sợ xúc phạm đến thần thánh có hành vi sỗ sàng, sợ cầm dao đâm người, sợ nhảy qua cửa sổ làm bệnh nhân phải đấu tranh đau khổ 2.3 Hoang tưởng Hoang tưởng ý tưởng, phán đốn sai lầm khơng phù hợp với thực tế bệnh tâm thần sinh ra, bệnh nhân tin hồn tồn xác, ta khơng thể giải thích, đả thơng Hoang tưởng bệnh tâm thần thuyên giảm Hoang tưởng triệu chứng chủ yếu trạng thái loạn thần 2.3.1 Cơ chế hình thành hoang tưởng Cũng hình thành niềm tin, tín ngưỡng hay hiểu biết bình thường người từ trình tâm lý như: tri giác, trực giác, suy diễn tác giả cổ điển cho trình tâm lý nầy bị rối loạn hoang tưởng hình thành, ngườì ta gọi “cơ chế” hình thành hoang tưởng, có chế - Do suy đốn: bệnh nhân gán cho việc khách quan ý nghĩa đó, ý nghĩa nầy xuất phát từ suy đoán chủ quan bệnh lý bệnh nhân, khác với suy đốn bình thường có hệ thống có nhiều giả thiết gắn vào tình định, khơng cứng nhắc thay đổi để thích hợp với hồn cảnh, trái lại suy đốn bệnh lý đóng khung vào ý nghĩa bệnh nhân khơng thể tiếp thu phê phán - Do trực giác: hoang tưởng hình thành lập tức, chiếm ngự ý thức bệnh nhân khơng qua q trình suy diễn cả, không dựa sở khách quan mà bệnh nhân gán cho vật, tượng chung quanh ý nghĩa theo hoang tưởng - Do tưởng tượng: bệnh nhân tin vào điều tưởng tượng có thực thực tế Cơ chế nầy thường gặp hoang tưởng kỳ quái, hoang tưởng bịa chuyện - Do ảo giác: hoang tưởng hình thành sở ảo giác ảo thính, ảo thị, ảo vị, ảo khứu, ảo giác xúc giác 2.3.2 Các chủ đề thường gặp Hoang tưởng có nhiều chủ đề khác nhau, sau số chủ đề thường gặp Hoang tưởng bị hại: bệnh nhân tin tưởng có người theo dõi, hại bị đầu độc, bắt giết Hoang tưởng ghen tng: bệnh nhân cho vợ/chồng có quan hệ bất với người khác, bệnh nhân lấy kiện bình thường sinh hoạt ngày chứng hiển nhiên cho mối quan hệ bất Bệnh nhân trì hoang tưởng với cảm xúc thù hằn, giận theo dõi vợ/chồng cách bí mật, có hành vi nguy hiểm cho người khác Hoang tưởng thường gặp rối loạn hoang tưởng dai dẵng Hoang tưởng kiện cáo: bệnh nhân suốt ngày làm đơn kiện cáo vụ việc khơng có thực thực tế bệnh nhân gán cho ý nghĩa mức Bệnh nhân gửi đơn kiện hết quan dến quan khác nhiều tháng nhiều năm, gây nhiều rắc rối cho quan có thẩm quyền Hoang tưởng thường gặp rối loạn hoang tưởng dai dẵng Hoang tưởng nghi bệnh: sở thực tế bệnh nhân ln nghi ngờ bị bệnh nguy hiểm Bệnh nhân khám hết phòng khám sang phòng khám khác để yêu cầu tìm cho bệnh Hoang tưởng liên hệ: với kiện sinh hoạt bình thường bệnh nhân cho có mối liên quan đặc biệt Thấy bạn bè nói chuyện với bệnh nhân cho họ nói xấu mình, người nhìn cách vơ tình cho họ nhìn kinh bỉ Hoang tưởng tự cao: bệnh nhân cho có nhiều tài năng, tài giỏi, lãnh đạo người, có chức vị cao, giàu có cải nhiều vơ kể Hoang tưởng tự ti: ngược lại với hoang tưởng tự cao Bệnh nhân ln cho hèn kém, khơng có khả năng, hèn kém, khơng xứng đáng nọi ngưịi quan tâm chăm sóc Hoang tưởng yêu đương: bệnh nhân cho có nhiều người u mình, thường cấp người tiếng Do không đáp trả bệnh nhân trở nên thù hằn, giận Hoang tưởng bị tội: bệnh nhân tin có nhiều tội lỗi tha thứ Hoang tưởng thường gặp hội chứng trầm cảm làm cho bệnh nhân tự sát Hoang tưởng bị điều khiển, bị chi phối: bệnh nhân cho bị lực điều khiển, chi phối hành vi, cảm giác suy nghĩ Các phương tiện chi phối vật lý, tia X, sóng điện, chip điện tử hình thức điều khiển mang tính chất thần bí người linh hồn người chết nhập vào Thường gặp tâm thần phân liệt Hoang tưởng kỳ quái: loại hoang tưởng bệnh nhân tin vào điều kỳ quái khơng phù hợp với bối cảnh văn hóa bệnh nhân cho siêu tổng thống có tính chất siêu nhiên điều khiển thời tiết, nói chuyện với thú vật hoang tưởng thường gặp tâm thần phân liệt 2.3.3 Phân loại hoang tưởng theo cấu trúc - Hoang tưởng có hệ thống (hoang tưởng paranoia): hoang tưởng có mối liên kết chặt chẽ bên với nhau, tập trung vào chủ đề tạo niềm tin vững chắc, hình thành ý tưởng ưu thế, chi phối cảm xúc, hành vi bệnh nhân Loại hoang tưởng nầy thường tiến triển mạn tính - Hoang tưởng không hệ thống (hoang tưởng paranoide): hoang tưởng thường gặp tâm thần phân liệt, chủ đề hoang tưởng thiếu hệ thống, khơng có ý tưởng đạo xuyên suốt nào, nội dung hoang tưởng không liên quan với Loại hoang tưởng nầy thường hình thành theo chế ảo giác, thường ảo thính Các rối loạn tư tồn Nghĩa vừa rối lọan nội dung lẫn hình thức tư duy, rối loạn loại nầy có triệu chứng sau : - Tư phi thực tế : loại tư thoát khỏi ràng buộc thực tế, hoàn toàn tuân theo cảm xúc năng, loại tư mơ mộng, mang tính trừu tượng thường gặp tâm thần phân liệt - Tư tự kỷ : gặp tâm thần phân liệt, loại tư xa rời thực tế bên quay vào với sống nội tâm - Tư thần bí: loại tư khơng bị ràng buộc vào lơgic bình thường có đặc điểm tư trẻ con, mê tín tạo nhiều nghi thức xã hội, gặp hội chứng ám ảnh - Tư phi lôgic: loại logic mà bệnh nhân dùng để củng cố kết luận ý tưởng ưu mình, lý luận nghe qua tưởng xác tiền đề lại giả tạo Kết luận mơ hồ phán đốn tổng thể sai lạc - Lý luận bệnh lý: loại tư ln theo cách lý luận khơng có đối tượng, không liên quan xa rời thực tế cụ thể - Tư nghèo nàn: nội dung thông tin ỏi, mơ hồ, vốn từ giảm sút - Tâm thần tự động: trạng thái nhận thức đặc biệt tư hoạt động tâm thần mình, trạng thái nầy bệnh nhân khơng cịn kiểm sốt hoạt động tâm thần giới hạn thân bị + Bệnh nhân có cảm tưởng tư bị người khác đoán được, bị lấy cắp tư bị vang thành tiếng đầu mình, có tiếng vọng đầu nầy nghe xa lạ ln bị ký sinh dịng tư đầu nầy nghe xa lạ ln bị ký sinh dịng tư + Bệnh nhân có cảm giác bị bên chi phối, lực nầy bắt bệnh nhân suy nghĩ theo cách khơng phải mình, bắt bệnh nhân nói thực số động tác đó, có kích động hay xung động khó hiểu bên chi phối + Tư vang thành tiếng, bệnh nhân nghe tư thực thể khách quan từ bên CÁC RỐI LOẠN CẢM XÚC Mục tiêu học tập Trình bày triệu chứng hội chứng rối loạn cảm xúc chủ yếu Khám, phát triệu chứng, hội chứng cảm xúc thông thường để áp dụng cho việc chẩn đoán vầ điều trị I KHÁI NIỆM TÂM LÝ HỌC Cảm xúc trình hoạt động tâm thần, biểu thái độ người kích thích từ bên từ bên thể, ý tưởüng ý niệm thuộc phạm vi xã hội thuộc phạm vi giới vật lý Nói tóm lại, cảm xúc biểu thái độ ngưòi thực tế chung quanh thân Cảm xúc tách khỏi trình hoạt động tâm thần khác : tư duy, trí nhớ, trí tuệ ta khơng thể hồn chỉnh q trình nhận thức thực thiếu cảm xúc, cảm xúc hoàn thành từ thực Cơ sở giải phẫu cảm xúc phần lớn vùng vỏ não, vùng nầy chi phối cảm xúc thấp năng, phần nhỏ vỏ não chi phối cảm xúc cao tình cảm Cơ chế cảm xúc chế thần kinh, qua trung gian chế thần kinh, biến đổi cảm xúc thường gây nhiều biến đổi nội tiết sở sinh lý nhiều bệnh thể tâm sinh II CÁC CÁCH PHÂN LOẠI CẢM XÚC Cách thứ nhất: phân biệt cảm xúc cao cảm xúc thấp - Cảm xúc thấp: cảm xúc sơ đẳng, xuất từ nhu cầu thể, năng, thích ghét đắng, sợ hãi gặp nguy hiểm - Cảm xúc cao: cịn gọi tình cảm, xuất mối quan hệ xã hội, phụ thuộc vào việc thỏa mãn nhu cầu có tính chất xã hội, thẩm mỹ, luân lý cảm xúc cao phát triễn sở ý thức Cảm xúc cao chi phối, kìm hãm cảm xúc thấp Lòng yêu nước, yêu tốt, ghét xấu cảm xúc cao Cách thứ hai: chia theo cảm xúc âm tính dương tính - Cảm xúc dương tính: biểu thỏa mãn, làm tăng nghị lực, thúc đẩy hoạt động : cảm xúc vui sướng, thân thiện cảm - Cảm xúc âm tính: biểu khơng thỏa mãn, làm hứng thú, giảm nghị lực cảm xúc buồn rầu, xấu hổ, tức giận Cách thứ ba: chia theo cường độ - Khí sắc: trương lực cảm xúc J Delay định nghĩa: “khí sắc trạng thái cảm xúc bản, phong phú cách biểu lộ cảm xúc năng, tạo tâm hồn người sắc điệu dễ chịu khó chịu, dao động hai cực thích thú đau khổ“ Khí sắc thể cường độ cảm xúc người thời điểm định Trong hội chứng trầm cảm khí sắc giảm ngược lại hội chứng hưng cảm khí sắc tăng - Ham thích: cảm xúc mạnh, sâu sắc, bền vững thời gian dài, ham thích thúc đẩy hoạt động có ý chí, ham thích âm nhạc, thơ văn, học tập - Xung cảm: cảm xúc có cường độ mãnh liệt, mức, xuất đột ngột thời gian ngắn, thường kèm theo xung động ngôn ngữ vận động, tác dụng kích thích mạnh gây sợ hãi bất toại, xung cảm gọi bệnh lý xuất khơng tương ứng với kích thích thực tế bên ngồi mà dường kích thích bên Ở trẻ con, xung cảm thường thể ngất, xỉu Xung cảm thường gặp hội chứng hưng cảm, sa sút trí tuệ, động kinh, ngộ độc rượu, tâm thần phân liệt III CÁC TRIỆU CHỨNG RỐI LOẠN CẢM XÚC Các triệu chứng thuộc giảm cảm xúc - Giảm khí sắc: bệnh nhân buồn rầu ủ rủ, gặp hội chứng trầm cảm - Cảm xúc bàng quan: bệnh nhân phản ứng cảm xúc, không biểu lộ cảm xúc vẻ mặt, trường hợp nặng hơn, gặp giai đoạn cuối bệnh tâm thần phân liệt bệnh nhân khả biểu lộ cảm xúc, bệnh nhân hoàn toàn thụ động, lờ đờ, trạng thái nầy gọi cảm xúc tàn lụi Các triệu chứng thuộc tăng cảm xúc - Tăng khí sắc: bệnh nhân vui vẻ, ln cảm thấy khoan khối, gặp hội chứng hưng cảm - Khoái cảm: bệnh nhân vui vẻ cách vơ nghĩa, khơng thích ứng với hồn cảnh, thường gặp trạng thái sa sút trí tuệ, hội chứng hưng cảm bệnh tâm thần phân liệt, ngồi cịn gặp bệnh lý thần kinh bệnh liệt toàn thể tiến triển giang mai thần kinh Các triệu chứng cảm xúc khác - Cảm xúc hai chiều: đối tượng đồng thời xuất hai cảm xúc hoàn toàn trái ngược vừa yêu lại vừa ghét, vừa thích vừa khơng thích - Cảm xúc trái ngược: cảm xúc khơng thích hợp với kiện có lại trái ngược với hồn cảnh, thư vui lại khóc, nghe tin buồn lại cười vui vẻ - Cảm xúc tự động: bệnh nhân vui, buồn, cười khóc, giận vơ cớ khơng kích thích thích hợp bên ngồi gây Các triệu chứng thể tính phân ly hay cịn gọi tính thiếu hịa hợp bệnh tâm thần phân liệt - Lo âu: trạng thái cảm xúc chủ quan, thoáng qua dai dẳng (lo âu dai dẳng thường đặc điểm nhân cách) người phải đối đầu đe dọa, cơng việc khó hồn thành, thường ngun nhân nầy khơng có tính trực tiếp cụ thể, mơ hồ khó xác định Lo âu trở nên bệnh lý ta khơng kiểm sốt nó, lúc nầy lo âu gây rối loạn toàn hành vi người - Lo sợ: trạng thái cảm xúc vừa chủ quan vừa khách quan người phải đối đầu với mối nguy hiểm cụ thể, bệnh nhân có nhiều rối loạn thể chức năng, bệnh nhân vừa cảm thấy có căng thẳng nội tâm mà phải cảnh giác, lo sợ, đồng thời vừa có triệu chứng thể tim đập nhanh, hồi hộp, khó thở, tốt mồ hơi, rét run, nơn mửa, ỉa chảy, bí tiểu lo sợ có tính chất cấp tính, đạt đến đỉnh điểm thời gian ngắn làm bệnh nhân tưởng chết đến nơi gọi hoảng sợ IV CÁC HỘI CHỨNG RỐI LOẠN CẢM XÚC Hội chứng trầm cảm Đây hội chứng thường gặp, nước ta giai đoạn trầm cảm chiếm tỷ lệ cao điều tra cộng đồng (Theo kết điều tra dịch tể viện sức khỏe tâm thần năm 2000): 3,34% (Hà Tây); 5,27% (Vĩnh Phúc); 2,46% (Đà Nẵng); 3,41% (Hà Tây); 2,61% (Thái Nguyên) Một hội chứng trầm cảm điển hình có thành phần sau - Cảm xúc ức chế: trương lực cảm xúc giảm, bệnh nhân buồn rầu ủ rũí, mau mỏi mệt, không muốn làm việc, không thấy hứng thú lao động, chán ăn, hoạt động tình dục giảm, việc dường vơ nghĩa, thích thú cũ, sống gia đình, xã hội trở nên nhàm chán, tương lai đen tối - Tư ức chế: suy nghĩ chậm chạp, q trình liên tưởng khó khăn, ý tưỡng nghèo nàn, bệnh nhân khó phát triễn ý tứ mình, khó tập trung tư tưởng, có nhiều ý tưỡng tự ty, tự buộc tội, bệnh nhân trở nên vơ vọng, có ý tưởng đen tối ý tưởng tự sát - Vận động ức chế: vẻ mặt bệnh nhân trầm buồn, lờ đờ chậm chạp, vẻ mặt dáng điệu nghèo nàn, giọng nói trầm đơn điệu, bệnh nhân trơng già trước tuổi, giảm động tác trường hợp nặng dẫn đến bất động - Các triệu chứng kết hợp: triệu chứng thường gặp lo âu, bệnh nhân cảm thấy căng thẳng mệt mỏi với nhiều rối loạn thần kinh thực vật hồi hộp, nhịp tim tăng, đau vùng trước tim, chóng mặt, đau đầu, khơ miệng, táo bón, chán ăn, gầy ốm ngủ, thường ngủ cuối giấc, bệnh nhân thức dậy với nhiều triệu chứng lo âu Hội chứng hưng cảm Là hội chứng hoàn toàn đối lập với hội chứng trầm cảm, biểu hưng phấn tâm thần vận động - Cảm xúc hưng phấn: khí sắc tăng, vui vẻ, từ trạng thái khoái cảm đến hay đùa cợt Khoái cảm: bệnh nhân vui vẻ, không thấy mệt mỏi, tự cao, hay khuyên bảo người khác, suồng sả, khiêu dâm, bị ngăn cản bệnh nhân trở nên dữ, bệnh nhân thích châm chọc, gây bất hịa Đùa cợt: hoạt động không đầu không đuôi, bệnh nhân phản ứng với tình tức mà khơng nghĩ đến hậu sau - Tư hưng phấn: nói nhanh, tư phi tán, ý thay đổi, nhiều sáng kiến, hoang tưởng tự cao, hay ca hát, trí nhớ tăng, q trình liên tưởng mau lẹ, có hoang tưởng dịng dõi, hoang tưởng phát minh, bệnh nhân hay chơi chữ, nói theo vần theo điệu - Vận động hưng phấn: vẻ mặt biểu cảm, đứng ngồi không yên, hay liếc mắt với người khác, ngủ, ăn uống ít, dễ tiếp xúc, thân mật với người thái quá, chi tiêu khơng tính tốn, khơng biết e thẹn nên hay có nhữnh hành vi lỗ mãng, khiêu dâm, dáng điệu bộ, đứng diễu binh Các hội chứng hưng cảm trầm cảm thường gặp trạng thái bệnh lý cảm xúc bệnh loạn thần hưng trầm cảm, rối loạn phân liệt cảm xúc, hội chứng trầm cảm gặp trạng thái phản ứng 70 Bệnh nhân xuất ủ rũ mệt mỏi co lại xa cách Điệu bộ, nét mặt buồn, căng thẳng đau đớn kín đáo kỳ dị biểu người bệnh Có thể hưng cảm khơng điển hình: trước tiên trạng thái kích động tâm thần trạng thái kích động khí sắc: - Hoặc khoái cảm tiếp xúc đùa chơi khơng có hàng thứ yếu - Với hoạt động tâm thần nhanh nhẹ tăng động tác đặc biệt - Với ý tưởng chen chúc, xô đẩy lẫn dựa theo tảng rời rạc ý tưởng không diễn biến theo liên kết theo gần - Với kích động bao gồm cử kỳ dị 1.2 Khởi đầu âm ỉ Nó có thể: - Bao gồm triệu chứng giả rối loạn tâm - Được thể rối loạn hành vi - Hoặc thể giảm /và thay đổi tính tình Sự khởi đầu rối loạn tâm giả: - Bệnh cảnh lâm sàng gợi lên bệnh cảnh lâm sàng rối loạn tâm căn, với tính chất đặc biệt: Các ám ảnh sợ hồi nghi lý : - Sự trấn an khơng có hiệu lực khơng tìm cách - Những biện pháp để tránh khơng có chưa hình thành - Hoặc hoàn cảnh tạo ám ảnh sợ phức tạp khơng có liên hệ chúng Những û ám ảnh có nguồn gốc tâm thần xác nhận : + Khơng có đấu tranh lo âu + Có chủ đề gần hoang tưởng + Sự kỳ lạ nghi thức xuất với ám ảnh Các lo lắng nghi bệnh đặc biệt: + Liên quan đến sức khoẻ tượng bề sắc thân thể + Hoặc than vãn thân thể khơng có giá trị quan hệ cá nhân Những rối loạn hành vi Trước lúc đột khởi - Những rối loạn hướng dẫn trực tiếp: + Tính chất vơ cớ + Sự kỳ dị thực + Hoặc mức độ thô bạo mà hành vi chứa đựng 71 - Nhưng toan tự sát bề ngồi tầm thường người niên tơ lên thêm bệnh cảnh tâm thần phân liệt (và cần biết đến tuổi tự sát gây nên bệnh nguyên nhân tử vong) Bệnh tâm thần phân liệt cịn bị khởi bệnh trước rối loạn kéo dài hành vi, đặc biệt là: - Nghiện ma túy, nguy triệu chứng dựa vào chất độc (và xem hiệu nguyên nhân) - Chứng chán ăn tâm thần + Đặc biệt lý rối loạn hình ảnh thể + Hoặc từ kỳ lạ chế độ ăn uống + Nhưng khơng có tăng hoạt động bị thay giảm sút hoạt động Sự yếu hoạt động thay đổi tính tình : Người bệnh lơ dần bổn phận mà phải làm dù có cố gắng thực Anh ta trở nên hờ hững với ý kiến người khác, khơng tìm tiếp xúc với họ chống đối dễ dàng với người xung quanh Tư ngày bóng gió tượng trưng Phát triển tin trưởng vào tượng khác thường Những người chung quanh nhận biết thay đổi này, người bệnh cảm nhận thay đổi Gia đình yêu cầu lời khuyên sớm người thầy thuốc thường lý để tìm giải thích thuộc thể tâm thần rối loạn Như người thầy thuốc phải lưu ý đến lạnh nhạt tiếp xúc, kỳ dị biểu lời nói lạc đề Trước điều trị hóa học: - Các triệu chứng phân ly vàì tự kỷ thường tiến triển đến hội chứng suy giảm - Các thể hoang tưởng thường có mặt q trình tiến triển - Trong trường hợp hơn, diễn biến bệnh tiến triển Khi sử dụng thuốc an thần kinh: - Các thể tiến triển nhận thấy - Nhưng mức độ thay đổi thuận lợi thể nhẹ - Một hội chứng hoang tưởng và/hoặc ảo giác chiếm ưu bệnh cảnh lâm sàng - Và rối loạn khí sắc Để hiểu loại tiến triển này, cần phải nói thêm rằng, đợt kịch phát, bệnh nhân cịn tầm thần phân liệt, không hoang tưởng 72 Tiên lượng Tiên lượng thay đổi trường hợp Hiện tại, số lượng bệnh nhân phải nhập viện trở lại cần thiết sau năm với tỷ lệ 10%, nói cách khác thể suy giảm thường gần ngoại lệ, lúc trước thể nhập viện lại tất nhiên Sự ước lượng dài ngày tần suất điều trị lành bệnh, vào phục hồi khả thích ứng xã hội 50% Về phương diện định tiên lượng, người ta nói tiến triển trở nên thuận lợi mà phần lớn yếu tố sau có được: - Khởi bệnh vào tuổi thực trưởng thành - Loại hoang tưởng - Sự xác định sớm việc điều trị an thần kinh - Sự tương trợ gia đình nơi - Nhân cách trước bị bệnh bình thường - Khơng có người gia đình bị tâm thần phân liệt V CÁC THỂ BỆNH Tâm thần phân liệt sau : 1-Tâm thần phân liệt thể hoang tưởng (paranoid) -Bệnh nhân phải có biểu đáp ứng đủ tiêu chuẩn đểí đốn bệnh tâm thần phân liệt (ghi mục 6) Và bật bệnh cảnh, người bệnh thường xuyên phàn nàn có người theo dõi, làm hại, đầu độc, đặc biệt nhận cảm ln bị thử nghiệm, kiểm tra, ghen tng / bị chi phối có dịng dõi cao sang (các hoang tưởng) -Kèm theo bệnh nhân nhìn thấy thường nghe thấy tiếng nói răn dạy người mà thực tế khơng có (ảo giác) 2-Tâm thần phân liệt thể xuân Được nhận biết : -Bệnh nhân có biểu đáp ứng tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt (ghi mục 6) -Trung tâm biểu bệnh cảnh kích động si dại, nói hỗn độn, rời rạc, lố lăng, tác phong vô trách nhiệm không lường trước Biến đổi cảm xúc bật -Bệnh thường khỏi phát sớm tuổi trẻ 15-25 tuổi Có nhân cách tiền bệnh lý nhút nhát cô độc Để chẩn đoán đáng tin cậy phải cần thời gian hai hay ba tháng theo dõi liên tục để bảo đảm tác phong đặc trưng mô tả cịn trì 3-Tâm thần phân liệt thể căng trương lực Được nhận biết : -Bệnh nhân có biểu đáp ứng đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt (được ghi mục 4) -Trong bệnh cảnh bật : + Giảm vận động đến sững sờ, khơng nói 73 + Hoặc kích động lặp lặp lại xen kẽ với bất động sững sờ + Hoặc ngươì bệnh giữ tư bị áp đặt, bất thường, kỳ dị thời gian hàng giờ, hàng ngày + Không làm theo chống lại bảo thầy thuốc người thân + Nhắc lại lời nói cử người khác 4-Tâm thần phân liệt thể không biệt định Được nhận biết : - Bệnh nhân có biểu đáp ứng đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt (ghi mục 6) - Nhưng bệnh cảnh không biểu lộ triệu chứng thỏa mãn tiêu chuẩn để xếp vào thể hoang tưởng, thể xuân thể căng trương lực 5-Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt Được nhận biết : - Bệnh nhân có biểu đáp ứng tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt (ghi mục 6) - Hiện biểu đặc trưng bệnh tâm thần phân liệt kèm theo phàn nàn buồn chán, bi quan, giảm thích thú, thiểu lực hậu bệnh (trầm cảm) Hiếm chúng nặng mở rộng đến mức đáp ứng tiêu chuẩn giai đoạn trầm cảm nặng( F32.2và F32.3) 6-Tâm thần phân liệt thể di chứng Được nhận biết : - Bệnh nhân có triệu chứng đáp ứng đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt (được ghi mục IV) khứ Nhưng có biểu bị động, giảm hoạt động, ăn nói khơng cịn hoạt bát, xúc cảm cùn mòn, lười biếng kể chăm sóc cá nhân, khơng quan tâm đến xung quanh 7-Tâm thần phân liệt thể đơn Được nhận dạng : -Khởi phát bệnh từ từ với biểu cảm xúc khơ cằn, lạnh lùng, sống thu mình, lang thang, cách ly xã hội, khơng có biểu quan tâm thích thú, lười biếng, kỳ dị, ăn khơng ngồi rồi, sống khơng mục đích -Trong biểu nhận cảm hoang tưởng ảo giác mờ nhạt Tâm thần phân liệt cảm xúc Nhận biết thể : -Có biểu rối loạn phân liệt rối loạn cảm xúc (có thể hưng cảm, trầm cảm, hỗn hợp hai) đồng thời xuất ngang giai đoạn bệnh - Giai đoạn buồn chán rối loạn cảm xúc giai đoạn trầm cảm sau phân liệt VI CHẨN ĐỐN 74 Mặc dù khơng xác định triệu chứng đặc trưng bệnh cách chặt chẽ, nhằm mục đích thực tiễn, cần chia triệu chứng nói thành nhóm có phần quan trọng đặc biệt chẩn đoán Theo phân loại chẩn đốn quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) có 09 nhóm triệu chứng sau: Tư vang thành tiếng, tư bị áp đặt hay bị đánh cắpvà tư bị phát Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt với vậ động thân thể có liên quan với ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt Các ảo bình luận thường xuyên hành vi bệnh nhân hay thảo luận với bệnh nhân loại ảo khác xuất từ phận thể Các loại hoang tưởng dai dẳng khác khơng thích hợp mặt văn hố hồn tồn khơng thể có tính đồng tơn giáo hay trị khả quyền lực siêu nhân (ví dụ: có khả điều khiển thời tiết tiếp xúc với người giới khác) Ảo giác dai dẳng loại nào, có kèm theo hoang tưởng thống qua hay chưa hồn chỉnh, khơng có nội dung cảm xúc rõ ràng kèm ý tưởng đáng dai dẳng xuất hàng ngày nhiều tuần hay nhiều tháng Tư gián đoạn hay thêm từ nói, đưa đến tư khơng liên quan hay lời nói khơng thích hợp bịa ngơn ngữ Tác phong căng trương lực kích động , giữ nguyên dáng hay phủ định khơng nói/ sững sờ Các triệu chứng âm tính vơ cảm, ngơn ngữ nghèo nàn, cảm xúc cùn mịn hay khơng thích hợp thường đưa đến cáh ly xã hội giảm sút hiệu xuất lao động; phải rõ ràng triệu chứng không trầm cảm hay thuốc an thần kinh gây Biến đổi thường xuyên có ý nghĩa chất lượng tồn diện tập tính cá nhân biểu thích thú, thiếu mục đích, lười biếng, mê suy nghĩ cá nhân cách ly xã hội Các nguyên tắc đạo chẩn đoán: - Phải có triệu chứng rõ (nếu rõ thường phải hai triệu chứng hay nhiều hơn) thuộc vào nhóm liệt kê từ đến có hai nhóm triệu chứng liệt kê từ đến - Các triệu chứng nêu điểm phải tồn rõ ràng phần lớn khoảng thời gian tháng hay lâu Nếu thời gian tháng phải chẩn đốn rối loạn loạn thần cấp giống phân liệt (F23.2) - Không chẩn đốn tâm thần phân liệt có triệu chứng hưng cảm hay trầm cảm điển hình Trừ triệu chứng phân liệt xuất trước rối loạn cảm xúc - Khơng chẩn đốn bệnh tâm thần phân liệt có bệnh não rõ rệt, bệnh nhân nghiện cai ma tuý, nghiện rượu, chấn thương sọ não, chậm phát triển tâm thần, có rối loạn loạn thần hậu bệnh nhễm trùng, nhiễm độc bệnh thể nặng - Khơng chẩn đốn bệnh tâm thần phân liệt bệnh bắt đầu tuổi 40, tuổi này, có nhiều rối loạn bệnh thể tim mạch, nội tiết VII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Có loại rối loạn tâm thần cần chẩn đoán phân biệt với bệnh tâm thần phân liệt 75 Chẩn đoán phân biệt bệnh tâm thần phân liệt với phản ứng trước sang chấn tâm lý (stress) Các stress tâm lý đóng vai trò nhân tố thúc đẩy xuất bệnh nội sinh tiềm tàng (tâm thần phân liệt) Song sang chấn tâm lý nguyên chủ yếu gây bệnh để chẩn đoán rối loạn dạng phản ứng này, cần phải vào đặc điểm lâm sàng sau : -Bệnh xuất sau sang chấn tâm thần mạnh, đột ngột, có ý nghĩa thơng tin sâu sắc, vưọt sức chịu đựng bệnh nhân Hoặc bệnh xuất sau số sang chấn không mạnh song liên tục -Nội dung triệu chứng (nhất hoang tưởng, ảo giác ) có liên quan trực tiếp phản ảnh sâu sắc nội dung sang chấn tâm lý -Trong tiền sử có lần phản ứng nhẹ trước sang chấn có nhiều nhân tố thuận lợi (nhân cách, thể, môi trường ) thúc đẩy bệnh phát sinh -Điều trị (liệu pháp tâm lý) bệnh khỏi nhanh khỏi hồn tồn khơng để lại di chứng tâm thần Mặt khác, trạng thái phản ứng bệnh lý cịn có sắc thái lâm sàng riêng biệt để làm chẩn đoán xác định Ví dụ, rối loạn stress sau sang chấn cịn có triệu chứng lâm sàng đặc trưng : Sự tái diễn giai đoạn sang chấn " hồi ức sang chấn" Cảm giác "tê cóng" cùn mịn cảm xúc (mất thích thú, tách khỏi người môi trường xung quanh ) Né tránh hoạt động hoàn cảnh gợi lại sang chấn Các rối loạn thần kinh tự trị, rối loạn khí sắc, lo âu, hoảng sợ, trầm cảm, rối loạn hành vi xuất vài tuần đến tháng sau sang chấn Phân biệt bệnh tâm thần phân liệt với rơí loạn cảm xúc nội sinh Trong bệnh tâm thần phân liệt có rối loạn cảm xúc Các hội chứng dù hưng cảm hay trầm cảm song nhiều rõ rệt bệnh cảnh lâm sàng tồn rối loạn tâm thần tiến triển bệnh Do việc chẩn đoán phân biệt bệnh tâm thần phân liệt rối loạn cảm xúc nội sinh nhiều khó phải vào đặc trưng sau (của rối loạn cảm xúc) - Các rối loạn cảm xúc xuất cách tự phát, thời kỳ chiếm ưu rõ rệt bệnh cảnh lâm sàng - Thời gian tồn hội chứng cảm xúc kéo dài, song có giới hạn rõ rệt (3 đến tháng ) gọi cơn, giai đoạn - Các rối loạn cảm xúc phải xuất trước triệu chứng loạn thần khác - Các triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác ) thứ phát có nội dung phù hợp với khí sắc tảng tình bệnh lý - Khi cảm xúc ổn định triệu chứng loạn thần thuyên giảm - Không đưa đến dị tật tâm thần bị tái phát nhiều lần Giữa chu kỳ trạng thái hoạt động tâm thần gần trở lại bình thường Thời kỳ thối triển từ vài tháng đến vài năm - Trong tiền sử có rối loạn cảm xúc rối loạn khí sắc rõ rệt 76 Các rối loạn cảm xúc thường gặp : + Hưng cảm có triệu chứng loạn thần : Là thể nặng hưng cảm; biểu khí sắc hưng phấn, tăng tốc tăng lượng hoạt động thể tâm thần Các hoang tưởng, ảo giác nhuốm màu sắc cảm xúc : ý tưởng tự cao, khuếch đại + Giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần : Các triệu chứng loạn thần mang màu sắc cảm xúc : - Các hoang tưởng thường bao gồm ý tưởng bị tội thấp hèn, tai họa xảy cho thân gia đình, trách nhiệm bệnh nhân phải gánh chịu - Các ảo ảo khứu thường tiếng nói kết tội, phỉ báng bệnh nhân, mùi rác mục, thối rữa Các triệu chứng tồn tuần trở lên Phân biệt tâm thần phân liệt với loạn thần thực thể -Những trường hợp mà nguyên loạn thần hâụ bệnh nội khoa, nội tiết, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, chấn thương trình tổn thương thực thể khác não Việc thăm khám thể toàn diện lâm sàng cận lâm sàng giúp phát sớm, điều trị kịp thời bệnh lý nằm bên dưới, tránh biến chứng bệnh thể tử vong Về mặt lâm sàng tâm thần, biểu sau gợi ý chẩn đoán loạn thần thực tổn : - Bệnh cảnh loạn thần xuất thời, liên quan trực tiếp phụ thuộc vào tiến triển triệu chứng bệnh - Khi bệnh khỏi loạn thần - Nếu loạn thần cấp có thường có biểu rối loạn ý thức (đi từ u ám đến bán hôn mê, hôn mê; mê sảng lú lẫn ) Có thể có hội chứng kích động giống động kinh, hội chứng ảo giác cấp - Có thể có hội chứng bịa chuyện, Korsakop thời, cảm xúc khơng ổn định (dễ khóc lóc, dễ bùng nổ thơ bạo), hội chứng tâm thần thực tổn bệnh lý kéo dài -Tùy bệnh lý thể mà triệu chứng lâm sàng tiến triển theo quy luật riêng biệt, có triệu chứng thể kèm theo triệu chứng cận lâm sàng nhiều có giá trị cho chẩn đốn sớm (công thức máu, máu lắng, chụp X quang phổi, Xquang sọ não, huyết chẩn đoán giang mai, điện não đồ ) - Đôi ngưỡng dung nạp thuốc an thần kinh thấp triệu chứng phụ triệu chứng ngoại tháp, lú lẫn lại xuất sớm nặng gơị ý đến nguyên thực tổn nằm bên triêụ chứng loạn thần Phân biệt bệnh tâm thần phân liệt với trạng thái nhiễm độc chất ma túy hay cai chất ma túy Những người nghiện chất ma túy nghiện thuốc phiện hay chất dạng thuốc phiện; nghiện rượu bị rối loạn tâm thần, nhiều trạng thái loạn thần rõ rệt cần phải phân biệt với bệnh TTPL Các triệu chứng đặc trưng cần lưu ý đến rối loạn tâm thần rượu ma túy : - Có tiền sử (nhiều dài) sử dụng rượu hay chất ma túy 77 - Có biểu hội chứng nghiện chất (3/6 tiêu chuẩn chẩn đoán bảng phân loại quốc tế ICD.10) - Có biểu hội chứng cai (tùy thuộc vào loại chất liều dùng trước cai) - Xét nghiệm có chất ma túy máu, nước tiểu - Các triệu chứng loạn thần xuất sau sử dụng chất ma túy, thay đổi tùy theo chất ma túy nhân cách người bệnh Thường ảo giác sinh động, tượng nhận nhầm, kích động tâm thần vận động sợ hãi mãnh liệt, ngơ ngác, sững sờ Các triệu chứng xuất thời, không hệ thống, vong vài ngày đến vài tháng - Cịn gặp hội chứng quên thực tổn, biến đổi nhân cách dạng vơ cảm, sáng kiến, có xu hướng khơng tự săn sóc thân, hay nghi kỵ, ghen tng, khả tự kiềm chế, có hành vi thơ bạo, bùng nổ (nhất rượu ) Phân biệt bệnh tâm thần phân liệt với rối loạn có triệu chứng củarốioạn tâm thần dạng phân liệt chương F2.1-ICD.10 Với rối loạn loại phân liệt : - Khơng có triêụ chứng đặc trung rõ rệt bệnh TTPL (ảo lệnh, ảo phát từ quan nội tạng bệnh nhân, tri giác hoang tưởng, tâm thần tự động hoang tưởng bị chi phối, bị kiểm tra ) - Có rối loạn cảm xúc, tác phong, tư mang tính thiếu hòa hợp, rối loạn ám ảnh, nghi bệnh, loạn cảm giác thể, ảo tưởng, giải thể nhân cách Tiến triển mãn tính từ năm trở lên Rối loạn loạn thần cấp với triêụ chứng TTPL - Có trường hợp đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL Nhưng bệnh khởi đầu cấp diễn (trong vịng tuần), có ú tố stress kết hợp Các triệu chứng TTPL tồn tháng bệnh thường khỏi hoàn tồn vịng 2-3 tháng Rối loạn loạn thần cấp giống tâm thần phân liệt - Khởi đầu cấp diễn (2 tuần hay ngắn hơn) - Các triêụ chứng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL xuất tồn tháng VIII ĐIỀU TRỊ Dựa nhiều vào điều trị sinh học tâm lý học Điều trị sinh học Dựa thuốc an thần kinh: - Do tác dụng chống loạn thần: + Yên dịu kích động lo âu + Giảm ảo giác hoang tưởng + Giải ức chế cùn mòn cảm xúc khép kín người bệnh - Tùy theo sản phẩm, người ta giữ ưu tiên: + Tác dụng làm yên dịu 78 + Hoặc tác dụng giải ức chế + Hoặc tác dụng nhiều mặt - Nhưng tác dụng tùy thuộc vào: + Liều lượng dùng + Thời gian điều trị + Và thời kỳ diễn biến bệnh Các phương pháp điều trị khác với định rõ ràng dùng: - Liệu pháp sốc điện (ECT), người bệnh không phù hợp thuốc an thần kinh, đặc biệt: + Trong giai đoạn căng trương lực + Hoặc vài giai đoạn trầm cảm khơng điển hình - Lithium, với tính cách phịng ngừa bệnh tâm thần phân liệt loạn khí sắc - Các thuốc chống lo âu thời gian thể di chứng 1.1 Điều trị cơng Ở bệnh viện, cần phải có chăm sóc theo dõi hàng ngày tình trạng tâm thần thể: - Để thay đổi liều lượng dựa kết điều trị - Để điều chỉnh phòng ngừa nhiều tác dụng không mong muốn Kết hợp thường xuyên nhất: - Tác dụng thuốc an thần kinh yên dịu, loại chlorpromazine - Và sản phẩm đa tác dụng loại halopéridol Đường dùng: - Không phân biệt đường uống hay đường tiêm bắp - Trước hết theo hợp tác bệnh nhân Liều lượng: nhanh chóng tăng dần, để có thăng nhiều tuần: Với liều từ 10 - 20mg halopéridol, Risperdal Từ 100 - 600mg chlorpromazine Các chất điều chỉnh dấu hiệu ngoại tháp khơng dùng cách có hệ thống, mà dùng riêng cho trường hợp cần thiết Trong trường hợp có biểu suy giảm trầm trọng, người ta dùng nhiều chất khác thuộc loại giải ức chế 1.2 Điều trị củng cố Việc sử dụng loại sản phẩm tốt hơn, đa điều trị, người ta trường hợp kháng thuốc, loại gây nên Nhưng dung nạp điều trị củng cố điều bảo đảm tốt để theo dõi Liều lượng phải để không dẫn đến hiệu lực hướng thần kinh hướng tâm thần trái ngược (người ta không nên ý điều mà người ta thu số trường hợp để muốn loại bỏ số triệu chứng) 79 Sự điều trị an thần kinh không ngưng lại thời gian bệnh Nó ngừng hẳn trường hợp có lành bệnh rõ ràng kéo dài, không, người ta tạo cho bệnh nhân tái bệnh thường cấp tính Người ta sử dụng an thần kinh có tác dụng kéo dài: Tiêm bắp từ - tuần: Piportil 75 - 150mg, Modecate 50 - 150mg, Haldol decanoas 100 - 300mg, Fluanxol retard 20 - 80mg Phải kéo dài năm điều trị sau rối loạn cấp tính Điều trị tâm lý Đáp ứng nguyên tắc: - Thiết lập chiến lược liên tục để chăm lo săn sóc, nghĩa chiến lược phải thực song song và/hoặc điều trị sinh học người thầy thuốc nhóm - Thay đổi kích thích dựa theo ảnh hưởng mà chúng có người bệnh, tăng thêm săn sóc khuyết điểm làm rõ nét co cụm lại lo âu Phải tuân theo điều kiện: thầy thuốc phải thoát khỏi quan niệm cứng nhắc Về trình tiến triển bệnh tâm thần phân liệt, để tránh điều trở ngại trái ngược nhau: - Từ chối theo dõi người bệnh - Hoặc có thành kiến xấu tương lai Kết hợp thực hành nhiều phương pháp tương tự: - Sự liên lạc cá nhân với người bệnh, loại bán trực tiếp - Tác động mức gia đình cách thơng báo cho gia đình biết rõ biện pháp áp dụng cách ngăn khơng cho gia đình sai lầm - Đóng góp vào hoạt động nhóm họp chung người săn sóc người săn sóc, chơi giải trí, buổi liệu pháp lao động - Sắp xếp việc trở lại đời sống hoạt động nằm viện ban ngày với chế độ ban đêm, thời gian gia đình tổ chức trung gian khác Đôi tập trung vào kỹ thuật: - Liệu pháp gia đình - Liệu pháp tác phong - Liệu pháp nhóm Liệu pháp tái thích ứng xã hội Liệu pháp tái thích ứng xã hội giúp cho người bệnh trở lại sống bình thường cộng đồng Phục hồi lại thói quen sinh hoạt, khôi phục khả lao động người bệnh Đối với người bệnh tâm thần phân liệt mạn tính liệu pháp đặc biệt quan trọng người bệnh tính chất bệnh làm cho họ ngày có xu hướng thu mình, xa lánh người xung quanh thu vào sống nội tâm Liệu pháp giúp cho người bệnh sau viện thích nghi với sống thường ngày 80 Có nhiều hình thức tổ chức liệu pháp tái thích ứng xã hội như: Tổ chức sinh hoạt giải trí, cung cấp điều kiện cần thiết cho sinh hoạt người bệnh người bình thường Tổ chức lao động v.v 53 TỰ SÁT Mục tiêu học tập Phát bệnh nhân tự sát Kể hình thức ngun nhân tự sát thơng thường Xử trí phòng ngừa bệnh nhân tự sát I DỊCH TỂ HỌC TỰ SÁT Tự sát nguyên nhân gây tử vong hàng đầu độ tuổi thiếu niên, theo thống kê 90% trường hợp tự sát bệnh nhân có rối loạn tâm thần, tự sát cịn có liên quan đến nhiều yếu tố khác nhau, tỷ lệ tự sát gia tăng thời kỳ khủng hoảng kinh tế, tuỳ theo tác động tín ngưỡng, văn hoá, tỷ lệ tự sát cao người độc thân Các số thống kê cho thấy Pháp năm có 12.000 người chết tự sát, chiếm 0,2% dân số Ở Hungary 0,4%; Đức, Thuỵ sĩ, Áo, Đan Mạch 0,3%; Nhật, Bỉ 0,150,2%; Hoa Kỳ tự sát nguyên nhân hàng đầu lứa tuổi 15-24 chiếm hàng thứ tám người trưởng thành Về mặt lâm sàng hành vi tự kết liễu đời sống bệng nhân chưa gây tử vong gọi hành vi toan tự sát II NGUYÊN NHÂN TỰ SÁT Tự sát hành vi tự hủy hoại sống mình, có nhiều nguyên nhân khác nhau, sau nguyên nhân thường gặp: Tự sát phản ứng Do bệnh nhân phản ứng lại sang chấn tâm lý làm bệnh nhân thất vọng, đau khổ mức, bệnh nhân có nhân cách kịch tính khơng chịu đựng bất toại, có người tự sát để tỏ lòng chung thuỷ để chứng minh vơ tội bị nghi oan Tự sát trầm cảm nặng Thường gặp bệnh loạn thần hưng trầm cảm, loạn thần phản ứng, rối loạn phân liệt cảm xúc Tự sát hoang tưởng ảo giác chi phối Do bệnh nhân có hoang tưởng tự buộc tội, hoang tưởng tự ti, ảo lện bắt bệnh nhân tự sát Do đe doạ tự sát Có nhiều trường hợp ban đầu bệnh nhân đe doạ tự sát sau dẫn đến hành vi tự sát thật Do bệnh thể nặng Thường gặp bệnh nhân mắc bệnh mạn tính đái tháo đường, bại liệt, ung thư, AIDS (đặc biệt bệnh nhân nhiễm HIV có tỷ lệ tự sát 60 lần cao người bình thường), ngồi cịn hay gặp bệnh nhân nghiện rượu 54 III CÁC HÌNH THỨC TỰ SÁT Các hình thức tự sát thơng thường Nước ta nước nông nghiệp, 80% dân số nơng dân, hình thức toan tự sát thông thường tự độc loại thuốc bảo vệ thực vật, gọi thuốc trừ sâu hay thuốc rầy loại thuốc có gốc phốt hữu cơ, uống liều có chủ ý loại thuốc an thần, chống trầm cảm, thuốc sốt rét hình thức thơng thường khác nhảy sơng, thắt cổ, tự thiêu, ngày cịn có nhảy lầu Tự sát hoả khí (súng) nứơc ta gặp pháp luật không cho phép người dân sở hữu súng đạn, trái lại hình thức tự sát nguy hiểm nhiều nước phương tây, có bệnh nhân dùng súng bắn chết nhiều người quay súng tự sát Các hình thức tương đương với tự sát Ngồi hình thức tự sát kể người ta cịn xếp loại hành vi sau hình thức tương đương với tự sát hậu chúng dẫn đến tử vong, trường hợp không chịu ăn uống, nghiện độc chất nặng, từ chối chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, rối loạn hành vi nặng phóng nhanh vượt ẩu, đua xe máy gây tai nạn rối loạn tâm lý mức gây hành vi tự huỷ hoại thể Đặc điểm lâm sàng Các hành vi toan tự sát chia thành loại: 3.1 Xung động tự sát Là hành vi toan tự sát xuất đột ngột nhảy lầu, treo cổ, cắn lưỡi, lao đầu vào ô tô, tàu hoả hình thức toan tự sát nầy thường gặp trường hợp trầm cảm nặng với triệu chứng lo âu nặng nề, tác dụng giải ức chế thuốc chống trầm cảm điều trị, gặp bệnh nhân tâm thần phân liệt, loạn thần hưng trầm cảm hoang tưởng ảo giác chi phối bệnh nhân toan tự sát lú lẫn phải tìm nguyên thực thể 3.2 Tự sát có chủ ý Đây loại hành vi toan tự sát khó phát nhất, bệnh nhân chuẩn bị việc tự sát cách cẩn thận, đầy đủ chi tiết để đạt kết quả, ví dụ sau viết di chúc, giải cơng việc cịn lại tự sát cách mở khí đốt phịng đóng kín cửa bệnh nhân loại nầy thường cho chết biện pháp cuối tốt để chấm dứt đau khổ mình, gặp bệnh nhân suy luận bệnh lý, loạn thần mạn tính 3.3 Tự sát dự Bệnh nhân toan tự sát với hành vi nửa chừng kêu cứu báo trước cho thầy thuốc, loại tự sát nầy thường gặp người cảm xúc không ổn định, giàu cảm xúc, lo âu thất vọng, nhân cách bệnh IV PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ Phương pháp theo dõi bệnh nhân toan tự sát Điều quan trọng phải phát sớm ý tưởng toan tự sát bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân có bệnh lý nói phần nguyên nhân Khi phát ý tưởng toan tự sát tốt cho bệnh nhân vào viện đặt bệnh nhân theo dõi sát nhân viên y tế (hộ lý cấp 1), phịng bệnh phải thống, dễ quan sát, khơng nên cho bệnh nhân phịng riêng, phịng khơng để đồ vật mà 55 bệnh nhân dùng để tự sát dao, dây, vật nhọn nhiên bệnh nhân có nhiều cách tự sát mà ta khó ngăn chặn cắn lưỡi, đập đầu vào tường nhà, gục đầu vào cốc nước, dùng áo quần để thắt cổ việc theo dõi quan trọng nhất, nhân viên y tế ra, ta cần giải thích rõ nguy tự sát bệnh nhân cho người nhà rõ yêu cầu họ tham gia quản lý bệnh nhân, lực lượng quan trọng nhiều nhân viên y tế không theo dõi bệnh nhân suốt ngày đêm Cần lưu ý có lúc bệnh nhân giả vờ vui vẻ, yêu đời trở lại để đánh lừa gia đình thầy thuốc, nhằm lúc cảnh giác để thực hành vi toan tự sát Tâm lý liệu pháp Nói chung tâm lý liệu pháp phương pháp điều trị cần áp dụng cho tất bệnh nhân có ý tưởng toan tự sát, trở nên quan trọng trường hợp tự sát có nguyên tâm lý, phản ứng liệu pháp thường dùng liệu pháp tâm lý cá nhân, sau xác định nguyên nhân tâm lý, người thầy thuốc phải có thái độ thơng cảm, phải giải thích hợp lý, động viên, nâng đỡ bệnh nhân mặt tâm lý nhằm giúp bệnh nhân thoát khỏi bế tắc, giúp cho bệnh nhân giải pháp cho tương lai q trình nằm viện bệnh nhân phải ln quan tâm, đối xử người bệnh, tránh thái độ khinh bỉ xem bệnh nhân người tiêu cực, thiếu ý chí chiến đấu, bỏ trốn thực Hoá liệu pháp Tuỳ theo nguyên nhân mà ta có hướng điều trị thích hợp 3.1 Tự sát trầm cảm Ta dùng thuốc chống trầm cảm thuốc vòng Amitriptyline, Anafranil thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu serotonine Prozac, Effexor nhiên tác dụng làm tăng khí sắc thuốc chống trầm cảm xuất chậm (khoảng 14 ngày) phải theo dõi sát bệnh nhân, liều lượng cần phải thăm dò từ thấp đến cao, đề phòng bệnh nhân dấu thuốc, dồn lại uống lần để tự sát nguy hiểm thuốc chống trầm cảm vòng, thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu serotonine nguy hiểm uống liều Đối với số thuốc chống trầm cảm loại kích thích Imipramine, hoạt hố ý tưởng toan tự sát thành hành vi tự sát, thuốc chống trầm cảm khác giai đoạn đầu điều trị có tác dụng nầy cần phải cảnh giác bắt đầu điều trị bệnh nhân thuốc chống trầm cảm 3.2 Tự sát hoang tưởng, ảo giác chi phối Thường gặp bệnh nhân bị loạn thần (tâm thần phân liệt, loạn thần hưng trầm cảm, loạn thần phản ứng ) để loại trừ nguyên nhân ta dùng thuốc an thần kinh Aminazin, Haloperidol, Risperdal nhiên thời gian đầu triệu chứng hoang tưởng, ảo giác chưa thuyên giảm việc theo dõi sát bệnh nhân cần thiết 3.3 Chống điện Hay cịn gọi liệu pháp gây co giật điện phương pháp điều trị có hiệu nhất, tác dụng nhanh cho tất trường hợp bệnh nhân có ý tưởng toan tự sát Vì điều trị lúc nói đến tự sát phải liên tưởng đến chống điện, khơng chống điện cho bệnh nhân khơng có đồng ý gia đình chống định Một liệu trình chống gồm có lần, thực cách nhật, chống cố vịng tuần, tuần hai lần Tuy chống điện phương pháp điều trị có hiệu tuỳ theo nguyên nhân mà kết hợp với liệu pháp khác cách thích hợp 56 Tư vấn cho gia đình bệnh nhân Mọi thành viên gia đình cần phải biết rõ nguy tự sát bệnh nhân, tuyệt đối không xem thường, cho lời đe doạ sng, có nhiều trường hợp kinh thường, chủ quan gia đình làm bệnh nhân tử vong cách đáng tiếc Thầy thuốc phải giải thích rõ nguyên nhân hình thức mà bệnh nhân dùng để tự sát, phương pháp điều trị áp dụng Quan trọng hướng dẫn gia đình cách theo dõi quản lý bệnh nhân thật chặt chẽ, không để bệnh nhân thực hành vi tự sát, hướng dẫn người nhà có cách tiếp xúc tâm lý với bệnh nhân phù hợp, biết tác dụng phụ cuả thuốc cách chăm sóc bệnh nhân mặt thể Hướng dẫn gia đình cách theo dõi bệnh nhân sau viện, tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân trở lại cuốc sống thường ngày phải cảnh giác nguy tự sát trở lại Quản lý phục hồi chức cộng đồng Công tác quản lý bệnh nhân công đồng công tác không cấp thiết quan trọng để phòng ngừa tái phát giúp bệnh nhân tái thích với cộng đồng, trở lại cơng việc thường nhật Các chức nầy cán y tế sở đảm nhiệm, bệnh nhân bị Tâm thần phân liệt phải quản lý cấp sổ điều trị ngoại trú lâu dài theo quy định ngành, theo dõi triệu chứng hoang tưởng ảo giác có khả chi phối hành vi toan tự sát bệnh nhân Nếu bệnh nhân tự sát nguyên nhân khác ta tuỳ vào bệnh lý để có biện pháp thích hợp Đối với bệnh nhân tự sát phản ứng liệu pháp tâm lý cần phải tiếp tục sử dụng với hổ trợ gia đình cộng đồng, nhằm giúp cho bệnh nhân thoát khỏi tác động sang chấn, giải hết hậu tâm lý, mặc cảm bệnh nhân, tránh định kiến không tốt người bệnh, trì tiếp xúc với bệnh nhân để can thiệp kịp thời có ý tưởng hành vi toan tự sát xuất trở lại Trường hợp tự sát trầm cảm, thường bệnh lý nội sinh sau viện ta phải tiếp tục điều trị thuốc chống trầm cảm với liệu trình trung bình tháng, ngồi hố liệu pháp ta phải kết hợp với nhiều loại liệu pháp khác nhằm múc đích phục hồi chức cho bệnh nhân như: tâm lý liệu pháp, lao động, vui chơi giải trí hoạt động nầy cần hỗ trợ gia đình cộng đồng Nói chung tổ chức trung tâm điều trị ban ngày cho bệnh nhân tâm thần ngoại trú chưa ổn định hẳn cơng tác nầy thuận lợi bệnh nhân sinh hoạt tập trung, có theo dõi, hướng dẫn cán y tế liệu pháp phục hồi chức dễ triển khai bệnh nhân sinh hoạt riêng lẻ gia đình ... rượng vang, rượu anh đào, whisky, vodka, gin Amphetamin Amphetamin, dextroamphetamin, chất liên quan methylphenidate, thuốc gây chán ăn Cafein metamphetamin, Cà phê, trà, nước giải khát, thuốc giảm... Thường gặp liên quan đến rối loạn trầm cảm 2.2 Cơn lang thang Xuất thành chu kỳ, bệnh nhân không cưỡng lại được, bỏ công việc làm để lang thang khơng mục đích 2.3 Cơn trộm cắp Là hành vi trộm cắp... chứng nầy gặp 1-2 /100.000 sinh bà mẹ mang thai khuyên không nên uống rượu Đối với hệ thần kinh trung ương rượu tác động trực tiếp gián tiếp, viêm thần kinh ngoại vi thiếu vitamin nhóm B (nhất