Đang tải... (xem toàn văn)
Đối với một bệnh nhân khi được chẩn đoán ung thư phổi, để phát hiện sớm di căn xương thì khi khám bệnh người thầy thuốc cần lưu ý khai thác các biểu hiện đau xương của bệnh nhân, đặc b[r]
(1)ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC
HOÀNG ÁNH DƯƠNG
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG TẠI
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA
Hà Nội – 2018
(2)
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC
HOÀNG ÁNH DƯƠNG
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG TẠI
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA
Khóa : QH 2012.Y
Người hướng dẫn : Ths Vương Ngọc Dương
PGS TS Lê Thị Luyến
(3)LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt GS TS Mai Trọng Khoa, PGS TS Trần Đình Hà TS BS Phạm Cẩm Phương - người tạo kiều kiện cho thực khóa luận trung tâm tận tình giúp đỡ tơi tìm người hướng dẫn cho khóa luận
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Thị
Luyến - Chủ nhiệm môn Liên Chuyên Khoa, Khoa Y Dược, ĐHQGHN ThS Vương Ngọc Dương - Trung tâm Y học hạt nhân ung bướu, Bệnh viện
Bạch Mai, người thầy trực tiếp hướng dẫn bảo tận tình giúp đỡ từ bước nghiên cứu khoa học, đồng thời đưa cho nhiều ý kiến nhận xét q báu q trình hồn thành khóa luận
Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sĩ, điều dưỡng, kĩ thuật viên Trung tâm Y học hạt nhân ung bướu, đặc biệt phịng chụp xạ hình xương, anh chị Phòng Kế hoạch - Tổng hợp Phòng Lưu trữ bệnh án, Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho thuận lợi cho q trình lấy số liệu thực khóa luận
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô Khoa Y dược, ĐHQGHN bác sĩ, giảng viên kiêm nhiệm Bộ môn ung thư Bệnh Viện Bạch Mai dạy dỗ cung cấp cho kiến thức quý báu cần thiết để tơi thực khóa luận
Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc công sinh thành, nuôi dưỡng cha mẹ Xin cảm ơn bạn bè người thân bên cạnh động viên, giúp đỡ tơi lúc khó khăn suốt q trình thực khoá luận
Xin chân thành cảm ơn!
(4)MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI
1.1.1 Dịch tễ học
1.1.2 Triệu chứng lâm sàng
1.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.4 Chẩn đoán
1.1.5 Điều trị
1.2 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG
1.2.1 Đại cương
1.2.2 Triệu chứng lâm sàng 10
1.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng 11
1.2.4 Chẩn đoán 12
1.2.5 Điều trị 13
1.3 TỔNG QUAN VỀ XẠ HÌNH XƯƠNG 13
1.3.1 Ghi hình cắt lớp vi tính đơn photon (SPECT) 13
1.3.2 Xạ hình xương 14
1.4 TỔNG QUAN VỀ NGHIÊN CỨU UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG 16
1.4.1 Nghiên cứu nước 16
1.4.2 Nghiên cứu nước 17
CHƯƠNG - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19
(5)2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 19
2.2.3 Nội dung nghiên cứu 20
2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 22
2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 22
CHƯƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN 23
3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 23
3.1.2 Thời gian phát di xương 24
3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 24
3.1.4 Đặc điểm đau xương 25
3.1.5 Tình trạng tồn thân 27
3.1.6 Tình trạng di 27
3.2 ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN BỆNH VÀ MÔ BỆNH HỌC 28
3.2.1 Đặc điểm giai đoạn bệnh 28
3.2.2 Đặc điểm mô bệnh học 29
3.3 ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH XƯƠNG 29
3.3.1 Số ổ tổn thương xạ hình xương 29
3.3.2 Tính chất tổn thương xạ hình xương 30
3.3.3 Vị trí tổn thương xạ hình xương 30
3.3.4 Các dạng tổn thương xạ hình xương 31
(6)3.4.1 Liên quan vị trí đau vị trí tổn thương xạ hình xương 31
3.4.2 Liên quan đau xương số ổ tổn thương xạ hình xương 32
3.4.3 Liên quan giai đoạn bệnh số ổ tổn thương xạ hình xương 33
CHƯƠNG - BÀN LUẬN 33
4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN 34
4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 34
4.1.2 Thời gian phát di xương 34
4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 35
4.1.4 Đặc điểm đau xương 37
4.1.5 Tình trạng tồn thân 38
4.1.6 Tình trạng di 38
4.2 ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN BỆNH VÀ MÔ BỆNH HỌC 39
4.2.1 Đặc điểm giai đoạn bệnh 39
4.2.2 Đặc điểm mô bệnh học 39
4.3 ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH XƯƠNG 40
4.3.1 Số ổ tổn thương xạ hình xương 40
4.3.2 Tính chất tổn thương xạ hình xương 41
4.3.3 Vị trí tổn thương xạ hình xương 42
4.3.4 Các dạng tổn thương xạ hình xương 43
4.4 LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG TRÊN XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 43
(7)4.4.2 Liên quan đau xương số ổ tổn thương xạ hình xương 45
4.4.3 Liên quan giai đoạn bệnh số ổ tổn thương xạ hình xương 45
(8)DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thư Hoa Kì) ALK Anaplastic lymphoma kinase
BN Bệnh nhân
CĐHA Chẩn đoán hình ảnh
CEA Carcinoma Embryonic Antigen (Kháng nguyên ung thư biểu mô
phôi)
CRP C-reactive protein (Protein phản ứng C)
CS Cột sống
CT Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) DCPX Dược chất phóng xạ
DCX Di xương
ĐVPX Đồng vị phóng xạ
ECOG The Eastern Cooperative Oncology Group (Nhóm ung thư hợp tác phương Đông)
EGFR Epidermal Growth Factor Receptor (Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô)
18F-FDG 18F-Fluorodeoxyglucose
GĐB Giai đoạn bệnh
HC Hội chứng
IARC International Agency for Research on Cancer (Tổ chức nghiên cứu ung thư giới)
MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)
(9)SPECT Single Photon Emission Computed Tomography (Ghi hình cắt lớp vi tính xạ đơn photon)
99mTc-MDP Technetium-99m methylene diphosphonate
TNM Tumor Node Metastasis (Hệ thống phân chia giai đoạn TNM)
UT Ung thư
UTBM Ung thư biểu mô
UTP Ung thư phổi
XHX Xạ hình xương
YHHN Y học hạt nhân
(10)DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn UTP theo TNM AJCC (2010)
Bảng 2.1 Đánh giá thể trạng theo ECOG 21
Bảng 3.1 Thời gian phát di xương 24
Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 24
Bảng 3.3 Đặc điểm đau xương 26
Bảng 3.4 Tình trạng di 27
Bảng 3.5 Giai đoạn bệnh thời điểm trước phát di xương 28
Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo thể mô bệnh học 29
Bảng 3.7 Số ổ tổn thương xạ hình xương 29
Bảng 3.8 Tính chất tổn thương xạ hình xương 30
Bảng 3.9 Vị trí tổn thương xạ hình xương 30
Bảng 3.10 Các dạng tổn thương xạ hình xương 31
Bảng 3.11 Liên quan vị trí đau vị trí tổn thương xạ hình xương32 Bảng 3.12 Liên quan đau xương số ổ tổn thương xạ hình xương 33
(11)DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 22
Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 23
Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 23
Hình 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân UTP di xương có đau xương 25
Hình 3.4 Chỉ số tồn trạng bệnh nhân theo ECOG 27
(12)ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi bệnh lý ác tính phổ biến nguyên nhân gây tử vong ung thư hàng đầu phạm vi toàn cầu Theo thống kê tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế, năm 2012 giới có khoảng 1,8 triệu người mắc 1,59 triệu người tử vong bệnh Tại Việt Nam, số liệu tương ứng 21,87 nghìn 19,56 nghìn người, 80-85% trường hợp ung thư phổi không tế bào nhỏ [3, 34, 36]
Ung thư phổi loại ung thư có tiên lượng xấu với tỉ lệ di cao, vị trí di hay gặp não, xương, gan, phổi đối bên, màng phổi Theo thống kê giới, tỉ lệ ung thư phổi di xương chiếm khoảng 30-40% trường hợp [30] Di xương thường gây triệu chứng lâm sàng đau xương, chèn ép tủy sống, gãy xương bệnh lý…Tuy nhiên, triệu chứng thường biểu giai đoạn muộn, tình trạng di xương xuất từ lâu trước đó, chưa có triệu chứng lâm sàng Vì vậy, vấn đề cấp thiết đặt phải có biện pháp để phát sớm tổn thương di xương, từ giúp đánh giá xác giai đoạn bệnh, đưa tiên lượng có phác đồ điều trị hợp lý
(13)nhất, coi định thường quy để phát di xương bệnh nhân có khối u nguyên phát kể có khơng có triệu chứng nghi ngờ di xương Xạ hình xương có độ nhạy cao, cho thấy hình ảnh tồn hệ thống xương giá thành rẻ Trong vài trường hợp, xạ hình xương cho hình ảnh khơng điển hình dấu hiệu gợi ý giúp lựa chọn phương pháp hỗ trợ khác để khẳng định chẩn đoán
Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu ung thư phổi có số nghiên cứu đặc điểm xạ hình xương bệnh nhân ung thư di xương nói chung Tuy nhiên, việc nghiên cứu chi tiết đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi di xương, đặc biệt đặc điểm xạ hình xương mối liên quan chúng với yếu tố khác cịn hạn chế Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng
và xạ hình xương bệnh nhân ung thư phổi di xương Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ung thư phổi di xương 2 Nhận xét đặc điểm xạ hình xương bệnh nhân ung thư phổi di
(14)CHƯƠNG - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI
Ung thư phổi (UTP) bệnh lý ác tính có nguồn gốc từ nhu mơ phổi, thường từ tế bào biểu mô phế quản, phát triển từ tế bào biểu mơ phế nang nên cịn gọi ung thư phế quản phổi nguyên phát [34]
1.1.1 Dịch tễ học
UTP loại ung thư (UT) thường gặp giới Theo GLOBOCAN 2012, tồn giới có khoảng 1,8 triệu ca mắc, chiếm 12,9 % xếp thứ tỷ lệ mắc số bệnh UT [34] Tại Việt Nam, theo Tổ chức ung thư quốc tế (IARC) số liệu 21865 ca, chiếm 17,5% tổng số ca mắc, xếp vị trí thứ nam giới (sau UT gan) nữ giới (sau UT vú) [36] Tỷ lệ mắc UTP khác vùng địa lý nam giới thường mắc nhiều nữ giới Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam 41,1/100.000 dân nữ 12,2/100.000 dân [34]
UTP nguyên nhân phổ biến gây tử vong UT toàn giới Trong năm 2012, tồn giới có 1,59 triệu ca tử vong, chiếm 19,4% trường hợp tử vong UT [34] Tại Việt Nam, năm 2012 có 19559 ca tử vong, chiếm 20,6% tổng số ca tử vong UT, đứng thứ sau UT gan [36] Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi nam 37,2/100.000 dân, nữ 10,8/100.000 dân [34]
1.1.2 Triệu chứng lâm sàng
Các biểu lâm sàng UTP khác Ở giai đoạn sớm, triệu chứng thường nghèo nàn đặc hiệu Tuy nhiên giai đoạn muộn, hầu hết bệnh nhân (BN) có biểu triệu chứng Bao gồm:
1.1.2.1 Các triệu chứng đường hô hấp
(15)máu số lượng lớn đe doạ đến tính mạng BN Triệu chứng khó thở gặp, đặc biệt khối u to gây chèn ép, bít tắc đường hơ hấp [3, 8] 1.1.2.2 Các triệu chứng u chèn ép, xâm lấn [4, 8]
- Đau ngực: triệu chứng khối u xâm lấn thành ngực Đau thường bên với khối u đau với tính chất âm ỉ, dai dẳng
- Hội chứng (HC) tràn dịch màng phổi: xấm lấn khối u tạng, thành màng phổi u di màng phổi
- HC Pancoat-Tobias: đau, rối loạn cảm giác vùng xương đòn bả vai lan dọc mặt cánh tay u chèn ép đám rối thần kinh cánh tay - HC Claude- Bernard-Horner: sụp mi mắt, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi
nửa mặt bên u xâm lấn gây tổn thương hạch giao cảm cổ - Khàn tiếng: u chèn ép dây thần kinh quản quặt ngược - Nấc: u chèn ép dây thần kinh hoành
- Nuốt nghẹn: u chèn ép thực quản
- HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù áo khoác, giãn tĩnh mạch cổ, tuần hồn bàng hệ chủ trên, xanh tím nhẹ môi, mũi
1.1.2.3 Các triệu chứng di
UTP di đến vị trí thể, vị trí hay gặp não với biểu đau đầu, nơn, nhìn mờ, liệt thần kinh khu trú Các vị trí di hay gặp khác xương, gan, tuyến thượng thận, hạch (hạch thượng đòn, hạch nách, hạch cảnh thấp), màng phổi, phổi đối bên [4, 8] 1.1.2.4 Các hội chứng cận u
HC cận u gặp UTP nói chung thường gặp UTP tế bào nhỏ HC Pierre Marie, HC Schwartz- Bartter, HC Cushing, vú to nam giới, tăng canxi máu [3, 7]
1.1.2.5 Các triệu chứng toàn thân
Trong UT nói chung UTP nói riêng, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân sốt triệu chứng toàn thân hay gặp [3]
1.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng
(16)- X quang phổi: phương pháp nhất, thực để phát tổn thương phổi, hình ảnh đám mờ, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi [3]
- Chụp cắt lớp vi tính (CT): Là phương pháp chẩn đốn hình ảnh (CĐHA) có giá trị để chẩn đốn UTP, giúp đánh giá xác vị trí, kích thước, hình thái, mức độ xâm lấn khối u tình trạng hạch trung thất Ngồi ra, CT giúp hướng dẫn sinh thiết xuyên thành ngực để lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học [8, 47]
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): có giá trị phát di não, cột sống [12] - Xạ hình xương (XHX): giúp phát di xương (DCX) [8]
- Siêu âm ổ bụng: Là phương pháp đơn giản, tốn kém, giúp phát di gan, tuyến thượng thận [8]
- PET/CT: Là phương pháp giúp phát tổn thương di xa sớm, đồng thời giúp theo dõi đánh giá đáp ứng với điều trị, phát bệnh tái phát với độ nhạy 90-92% [26] Ngồi ra, PET/CT cịn sử dụng để mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị [12]
1.1.3.2 Nội soi chẩn đoán
- Nội soi phế quản: giúp quan sát trực tiếp hình thái, kích thước, vị trí khối u, thấy mức độ xâm lấn khối u vào carina để chẩn đốn giai đoạn bệnh Ngồi ra, nội soi sinh thiết khối u làm mơ bệnh học lấy dịch rửa phế quản làm tế bào học để chẩn đoán xác định [18] - Nội soi trung thất: có giá trị đánh giá hạch trung thất, giúp sinh
thiết hạch làm mô bệnh học để chẩn đoán giai đoạn bệnh [8]
- Nội soi màng phổi: định có nghi ngờ di căng màng phổi [8] 1.1.3.3 Tế bào học
Tế bào học phương pháp tìm tế bào UT bệnh phẩm đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực hạch thượng địn (nếu có) để chẩn đoán xác định chẩn đoán giai đoạn bệnh 1.1.3.4 Mơ bệnh học
(17)Ngồi ra, việc phân loại mơ bệnh học cịn giúp lựa chọn phương pháp điều trị tiên lượng bệnh
Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2004 [55] - Ung thư phổi tế bào nhỏ
- Ung thư phổi không tế bào nhỏ
+ Ung thư biểu mô (UTBM) tế bào vảy + Ung thư biểu mô tuyến
+ Ung thư biểu mô tế bào lớn
+ Ung thư biểu mô tế bào tuyến - vảy + Ung thư biểu mô dạng sarcom + U carcinoma
1.1.3.5 Các xét nghiệm khác
- Chất điểm khối u: CEA Cyfra 21-1 có giá trị tiên lượng theo dõi, có giá trị chẩn đoán độ nhạy đặc hiệu thấp - Xét nghiệm gen: giúp xác định đột biến gen EGFR, ALK
trường hợp UTBM tuyến, có giá trị việc định điều trị đích - Đo chức hô hấp: giúp đánh giá chức hô hấp trước phẫu thuật - Xét nghiệm đánh giá Bilan: cơng thức máu, sinh hóa máu giúp đánh giá
toàn trạng BN chức quan trước sau điều trị [8, 18]
1.1.4 Chẩn đoán
1.1.4.1 Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán xác định UTP cần dựa vào triệu chứng lâm sàng (ho khan, đau ngực, khó thở) triệu chứng cận lâm sàng (X quang, CT ngực) Tuy nhiên, mô bệnh học tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán [2] 1.1.4.2 Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt UTP với lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi, khối u lành phổi, UT di phổi…[2]
1.1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn
Giai đoạn TNM theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) (2010) [53]
(18)- Tx: không đánh giá u nguyên phát, có tế bào ác tính đờm hay dịch rửa phế quản không thấy u phim chụp phổi, nội soi phế quản
- T0: khơng có chứng khối u nguyên phát - Tis: ung thư biểu mô chỗ
- T1: u ≤ cm, bao quanh nhu mô phổi tạng màng phổi, nội soi phế quản u không xâm lấn vào phế quản trung tâm (T1a: u ≤ cm T1b: cm < u ≤ cm)
- T2: u > cm ≤ cm; u với kích thước có dấu hiệu sau: xâm lấn phế quản cách carina ≥ cm, xâm lấn tạng màng phổi, xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi không chiếm toàn phổi
(T2a: u > 3cm ≤ 5cm T2b: u > 5cm ≤ 7cm)
- T3: u ≥ 7cm; u có xâm lấn thành phần sau: thành màng phổi, rãnh liên thùy, hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng tim; u phế quản cách carina < cm khơng xâm lấn carina; xẹp phổi/viêm phổi gây tắc nghẽn tồn phổi; có nhiều nốt tổn thương thùy phổi - T4: u với kích thước xâm lấn vào thành phần
sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quản quặt ngược, thực quản, xương cột sống, carina; có hay nhiều nốt di thùy phổi khác bên
N: Hạch vùng
- Nx: không đánh giá hạch vùng - N0: không di hạch vùng
- N1: di hạch quanh phế quản bên và/hoặc hạch rốn phổi bên, hạch phổi, bao gồm lan rộng trực tiếp
- N2: di hạch trung thất bên và/hoặc hạch carina
- N3: di hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch thang bên đối bên, hạch thượng đòn
(19)- M0: khơng có chứng di xa - M1: di xa
(M1a: Di tới phổi đối bên, xâm lấn màng phổi tìm thấy tế bào ung thư dịch màng phổi, màng tim M1b: Di xa)
Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn UTP theo TNM AJCC (2010)
Giai đoạn T N M
Tiềm ẩn Tx N0 M0
0 Tis N0 M0
IA T1a, T1b N0 M0
IB T2a N0 M0
IIA T1a, T1b, T2a N1 M0
T2b N0 M0
IIB T2b N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T1a, T1b, T2a, T2b, T3 N2 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
IIIB T4 N2 M0
T N3 M0
IV T N M1
1.1.5 Điều trị
Tùy theo giai đoạn bệnh, mô bệnh học để lựa chọn phương pháp điều trị 1.1.5.1 Phẫu thuật
(20)1.1.5.2 Xạ trị
Xạ trị phương pháp sử dụng xạ ion hóa có lượng cao để tiêu diệt tế bào ung thư Xạ trị tiền phẫu thường định cho BN giai đoạn IIIB, khối u lớn để phẫu thuật, xạ trị hậu phẫu lại định cho BN giai đoạn II, IIIA sau phẫu thuật không triệt để Xạ trị đơn triệt định cho BN giai đoạn I, II, IIIA có chống định BN từ chối phẫu thuật, hoá chất Riêng BN giai đoạn IV có di não, xương xạ trị sử dụng để giảm nhẹ triệu chứng [12]
1.1.5.3 Hố trị
Hóa trị phương pháp sử dụng hóa chất nhằm ức chế phát triển nhân lên tế bào ung thư, thường định bệnh lan toàn thân giai đoạn IV, IIIA, IIIB, BN từ chối phẫu thuật, xạ trị, có chống định Ngồi ra, hóa chất tân bổ trợ định cho giai đoạn IIIA, nhằm giảm bớt kích thước u hóa chất bổ trợ định cho giai đoạn II, IIIA, nhằm tiêu diệt ổ vi di căn, ngăn ngừa bệnh tái phát [12] 1.1.5.4 Điều trị đích
Điều trị đích hướng điều trị đem lại hiệu tốt, thường định cho BN giai đoạn IV, tái phát, thất bại sau hóa trị có đột biến gen EGFR dương tính [2, 12]
1.2 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG
1.2.1 Đại cương
UT di xương tượng tế bào UT nguyên phát lan đến xương thông qua máu hệ bạch huyết phát triển cấu trúc xương gây tổn hại đến tế bào xương Cụ thể tế bào UT di xương gây cân hoạt động tạo cốt bào (tế bào tạo xương) hủy cốt bào (tế bào hủy xương) Nếu tăng hoạt động hủy cốt bào gây tiêu xương, hủy xương ngược lại [57]
(21)Di xương bệnh nhân UTP gặp vị trí nào, theo nghiên cứu Tsuya cộng (2007), vị trí di xương thường gặp cột sống, xương sườn, xương chậụ [56] Di xương xuất làm nặng thêm tình trạng bệnh tật giảm chất lượng sống BN, đồng thời tiên lượng sống bệnh nhân UTP di xương thấp Thời gian sống trung bình BN không điều trị khoảng tháng [30] Tiên lượng thường tồi tệ BN có di xương chi BN có di xương trục [51]
1.2.2 Triệu chứng lâm sàng
1.2.2.1 Đau xương
Đau xương thường triệu chứng gợi ý UT di vào xương BN có UTP nguyên phát Đau xương UT di xương thường chế Thứ đau có liên quan đến khối u di tế bào ung thư tiết yếu tố gây viêm kích thích màng xương Trong trường hợp này, BN thường đau nửa đêm gần sáng, sau đau giảm dần sau hoạt động ngày sau dùng corticoid Thứ hai đau theo kiểu học UT di vào xương gây lún, xẹp thân đốt sống, chèn ép vào dây thần kinh Lúc này, triệu chứng đau thường tăng lên vận động, đặc biệt làm động tác làm chèn ép cột sống [27]
Mức độ đau UT di xương thay đổi khác Lúc đầu đau nhẹ, ngắt quãng sau đau nặng dần lên liên tục, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt ngày BN Đau xương gặp nhiều vị trí khác vị trí hay gặp cột sống, xương chậu [29] 1.2.2.2 Dấu hiệu chèn ép tủy sống
BN có biểu chèn ép rễ thần kinh, chèn ép tủy sống đau thắt lưng lan xuống chân, yếu cơ, liệt vận động, rối loạn cảm giác (tê bì, kiến bị), rối loạn trịn tùy theo vị trí tổn thương [25]
1.2.2.3 Gãy xương bệnh lý
(22)xương Khi đó, tế bào UT thay tế bào xương bình thường nên xương dễ bị gãy Các vị trí thường gặp xương dài tay, chân cột sống [22] 1.2.2.4 Biểu toàn thân
BN có biểu mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân nhanh, thiếu máu, dễ bị nhiễm trùng, xuất huyết (đặc biệt UT di vào tủy xương) [29] Ngồi ra, BN có biểu tăng calci máu yếu cơ, buồn nôn, táo bón, khát, chí có biểu nguy hiểm tính mạng rối loạn nhịp tim, lú lẫn, mê [23]
1.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.3.1 Xét nghiệm máu
Khi UT di xương, xét nghiệm calci máu thường tăng, đặc biệt huỷ xương xảy nhiều Các xét nghiệm bilan viêm máu lắng, CRP tăng BN có tình trạng thiếu máu di tuỷ xương gây suy tuỷ suy dinh dưỡng [29, 37]
1.2.3.2 Chụp X quang xương khớp
So với phương pháp chẩn đốn hình ảnh (CĐHA) khác, X quang có độ nhạy độ đặc hiệu thấp việc chẩn đốn UT di xương Hình ảnh tổn thương UT di xương phim chụp X quang vùng tiêu xương (vùng không cản quang, ranh giới không rõ), đặc xương (nốt mờ đám mờ bờ viền không rõ) hỗn hợp Tuy nhiên, hình ảnh thường xuất muộn nhiều tuần nhiều tháng so với lâm sàng XHX, tổn thương >1 cm 50% chất khoáng xương (dạng hủy xương) tăng 30% chất khoáng xương (dạng đặc xương) phát [14, 29, 40]
1.2.3.3 Chụp xạ hình xương
(23)CT MRI phương pháp có độ nhạy độ đặc hiệu cao so với XHX việc chẩn đoán UT di xương Theo Steiborn (1999), độ nhạy MRI 91,4% XHX 84,8% [50] Tuy nhiên, khả phát CT MRI phụ thuộc vào kích thước vị trí khối u (trong tủy, vỏ xương hay vỏ xương) CT MRI có khả đánh giá tổn thương tủy xương XHX chưa phát [54] Ngoài ra, phương pháp cịn có giá trị để đánh giá tổn thương đơn độc XHX giúp hướng dẫn sinh thiết tổn thương Tuy nhiên, lại có nhược điểm áp dụng với tổn thương khu trú, khơng khảo sát tồn hệ thống xương giá thành đắt Hình ảnh tổn thương UT di xương MRI ổ tổn thương khơng rõ ranh giới, giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2 ngấm thuốc đối quang từ mạnh sau tiêm
1.2.3.5 PET/CT
PET/CT phương pháp giúp phát UT di xương giai đoạn sớm, với độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 99% [41] Ngồi ra, cịn cung cấp cho hình ảnh khơng gian ba chiều cho biết rối loạn chức vùng tổn thương Tuy nhiên giá thành phương pháp đắt sở có điều kiện áp dụng Hình ảnh tổn thương UT di xương PET/CT tăng hấp thu 18F-FDG đơn ổ
đa ổ hệ thống xương [13] 1.2.3.6 Sinh thiết xương
Những tổn thương đơn độc mà phương pháp CĐHA khác chưa kết luận cần tiến hành sinh thiết để chuẩn đoán xác định Sinh thiết xương làm giải phẫu bệnh tiêu chuẩn vàng chẩn đốn UT di xương Sinh thiết thực hướng dẫn CT MRI
1.2.4 Chẩn đoán
1.2.4.1 Chẩn đoán xác định
(24)1.2.4.2 Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt UT di xương với u xương lành tính, UT xương, lỗng xương, bệnh đa u tủy xương (Kahler)
1.2.5 Điều trị
Khi UTP di xương (giai đoạn IV), điều trị lúc chủ yếu với mục đích điều trị triệu chứng giảm đau xương, phòng ngừa điều trị gãy xương, tăng calci máu, làm chậm trình huỷ xương, giúp cải thiện chất lượng sống thời gian sống cho BN Các phương pháp điều trị là: [31, 35, 48]
Thuốc giảm đau: sử dụng theo bậc thang giảm đau WHO
Xạ trị ngoài: dử dụng để tiêu diệt tế bào ung thư, thu nhỏ kích thước khối u nên có tác dụng giảm đau làm chậm tiến triển bệnh
Xạ trị trong: sử dụng số đồng vị phóng xạ (ĐVPX) 32P, 89Sr, 153Sm giúp làm giảm đau xương, đặc biệt việc dùng
thuốc giảm đau thơng thường khơng cịn tác dụng Phương pháp xạ trị giúp tiêu diệt tế bào UT hiệu cần liều nhỏ
Phẫu thuật: sử dụng để ổn định xương gãy để ngăn ngừa gãy xương Ví dụ phẫu thuật tiêm xi măng xương vào đốt sống bị gãy giúp cố định xương Hoặc khối u lớn có khả gây gãy xương, phẫu thuật thực để chèn dụng cụ vào xương giúp ngăn ngừa gãy xương
Thuốc ức chế hủy xương: nhóm bisphosphonate giúp phịng ngừa gãy xương, làm chậm trình tiến triển di xương Đối với BN bị tăng calci máu, truyền biphosphonate tĩnh mạch có tác dụng làm hạ calci máu
1.3 TỔNG QUAN VỀ XẠ HÌNH XƯƠNG
1.3.1 Ghi hình cắt lớp vi tính đơn photon (SPECT)
1.3.1.1 Khái quát SPECT
(25)thực tế thay đổi chức thường xảy sớm nhiều so với thay đổi cấu trúc giải phẫu để nhìn thấy CT, MRI…Chính vậy, chụp SPCET có giá trị việc phát sớm tình trạng bệnh lý nên ứng dụng rộng rãi chuyên khoa lâm sàng, đặc biệt chuyên khoa ung bướu [1, 11]
1.3.1.2 Nguyên lý hoạt động SPECT
Về nguyên lý tạo ảnh, SPECT giống CT Khác biệt chỗ, với CT chùm tia X tạo bên ngoài, xuyên qua thể ghi nhận detector phía đối diện nguồn tia Cịn với SPECT khơng có chùm tia X mà photon gamma phát từ ĐVPX đưa vào thể dạng dược chất phóng xạ (DCPX) chúng ghi nhận hệ detector quay quanh BN Mặc dù mật độ chùm photon phát lớn đầu dò ghi nhận photon riêng biệt nên gọi chụp cắt lớp đơn photon Các DCPX sử dụng với lượng nhỏ tập trung quan cần ghi hình tuân theo đặc điểm sinh lý bệnh lý Hình ảnh thu nhận cho ta thông tin chức quan muốn thăm khám [1, 11]
1.3.2 Xạ hình xương
XHX ứng dụng SPECT chuyên ngành ung thư nhằm phát UT di xương
1.3.2.1 Nguyên lý chụp XHX
Các vùng xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá hủy thường kèm với tái tạo xương mà hệ tăng hoạt động chuyển hóa quay vịng calci Nếu ta dùng ĐVPX có chuyển hóa tương đồng với calci chúng tập trung vùng tái tạo xương với nồng độ cao hẳn so với tổ chức xương bình thường Như vậy, nơi xương bị tổn thương có tăng hoạt độ phóng xạ cao so với tổ chức xương lành xung quanh [1, 11]
1.3.2.2 Dược chất phóng xạ
Có nhiều DCPX sử dùng XHX như:
- Chất tương tự calci: Stronti-85 (85Sr) Stronti-87 (87Sr)
(26)- Chất tương tự nhóm phosphonat: pyrophosphat, sau diphosphonat methylen diphosphonat (MDP), hydroxymethylen diphosphonat (HMDP)
Hiện nay, DCPX sử dụng phổ biến 99mTc-MDP, nguyên
nhân đáp ứng yêu cầu giá thành, thời gian chụp hình, liều lượng, cho hình ảnh tốt xương 99mTc-MDP hấp thu vào
xương nhanh, tỉ lệ hấp thụ xương/phần mềm cao với 50% tập trung vào xương khoảng 10-15% tập trung mô mềm, xạ hình cho hình ảnh xương rõ nét Hơn nữa, 99mTc đào thải nhanh qua thận sau
khoảng 3-4 Vì vậy, thời gian xạ hình khoảng 2-3h sau tiêm, thời gian tương đối hợp lý Liều xạ người lớn khoảng 20 - 30 mCi tiêm tĩnh mạch, trẻ em khoảng 250 - 300 mCi/kg, tối thiểu - 2,5 mCi [6] 1.3.2.3 Đánh giá kết XHX [6, 20, 21]
Hình ảnh XHX bình thường:
HÌnh ảnh XHX bình thường hình ảnh DCPX phân bố toàn hệ thống xương với mức độ nhẹ, đối xứng hai bên tập trung cao vị trí xương phát triển đầu xương, diện khớp hay thận, bàng quang Tuy nhiên cần lưu ý, hình ảnh XHX khác lứa tuổi Tuổi trẻ có tăng nhẹ hoạt tính phóng xạ vị trí xương phát triển (đầu xương dài), cịn người già có tăng nhẹ hoạt tính phóng xạ đối xứng vị trí khớp thối hố
Hình ảnh điển hình UT di xương:
Hình ảnh UT di xương điển hình hình ảnh tăng hoạt tính phóng xạ đa ổ với hình dạng, kích cỡ tỉ trọng khác nhau, phân bố không đối xứng, không đều, rải rác toàn hệ thống xương, đặc biệt cột sống Đây coi XHX dương tính
Hình ảnh khơng điển hình UT di xương:
- Những tổn thương đơn độc tăng hoạt tính phóng xạ
- Trong số trường hợp tăng hoạt tính phóng xạ lan tỏa tồn hệ xương, hình ảnh thận bị mờ, hay gọi “superscan”
(27)- Những ổ khuyết phóng xạ: hủy xương nhanh khiến cho phản ứng tạo xương không diễn kịp
1.4 TỔNG QUAN VỀ NGHIÊN CỨU UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG
1.4.1 Nghiên cứu nước ngồi
Nói vấn đề XHX BN UTP, trước giới có số nghiên cứu tác giả nước ngoài, kể đến nghiên cứu Song cộng (2009), Tsuya cộng (2007) hay Santini cộng (2015) Trong nghiên cứu mình, Song tiếp cận vấn đề theo khía cạnh hiệu PET/CT XHX việc phát di xương BN có UTP nguyên phát Theo đó, số 105 BN UTP có di xương tác giả mơ tả số đặc điểm lâm sàng chung BN độ tuổi trung bình 63 tuổi, tỉ lệ nam/nữ 1,8:1, giai đoạn bệnh thời điểm phát di xương thường giai đoạn IIIA, IIIB hay typ mô bệnh học hay gặp UTBM tuyến (55,2%) Sau đó, tác giả tập trung mơ tả đặc điểm tổn thương XHX PET/CT so sánh giá trị phát tổn thương di xương hai phương pháp Về đặc điểm tổn thương XHX, Song cho vị trí tổn thương di chủ yếu cột sống (CS), nhiều CS ngực (35,2%) CS thắt lưng (22,2%), sau xương chậu (26,9%) xương sườn (26,9%) [49]
Khác với tác giả Song, Tsuya cộng (2015) tiến hành nghiên cứu đối tượng BN UTP không tế bào nhỏ có di xương Trong báo cáo kết nghiên cứu mình, Tsuya đưa kết luận vị trí di xương hay gặp cột sống (50%), xương sườn (27,1%), xương chậu (10%), xương 7,1 %, xương đùi (5,7%) Bên cạnh đó, tác giả bổ sung thêm phần nghiên cứu triệu chứng lâm sàng BN, đặc biệt triệu chứng UT di xương để từ đưa số nhận xét như: đau xương triệu chứng phổ biến gặp 78% BN, tăng calci máu chiếm 20,0%, chèn ép tủy sống chiếm 15,7% gãy xương bệnh lý chiếm 7,1% trường hợp [56]
(28)1999 đến năm 2012 đối tượng tất BN UTP không tế bào nhỏ chẩn đốn có di xương q trình bệnh tử vong UTP biến chứng liên quan đến UT gây Sau sàng lọc 2000 BN tử vong UTP, tác giả ghi nhận có 661 trường hợp có liên quan đến di xương Độ tuổi của BN khoảng từ 22 đến 88, trung bình 64 tuổi Thời gian phát di xương trung bình khoảng tháng, ngắn tháng dài 73 tháng Tại thời điểm chẩn đốn di xương, có 150 BN (chiếm 23,1%) có số tồn trạng (PS) 0, 339 BN (chiếm 52,2%) có PS 1, 134 BN (chiếm 20,6%) có PS 27 BN (chiếm 4,2%) có PS 3, trung bình PS UTBM tuyến thể mơ bệnh học phổ biến (69,3%) Về triệu chứng di xương, Santini đưa báo cáo có khoảng 78% số BN có đau xương thời điểm chẩn đốn Tình trạng gãy xương bệnh lý chiếm 16,1%, chèn ép tủy sống chiếm 6% Về đặc điểm tổn thương xương XHX, có 74,3% trường hợp tổn thương đa ổ 11,4% trường hợp tổn thương đơn ổ [45]
1.4.2 Nghiên cứu nước
(29)Cũng nghiên cứu đặc điểm XHX, Nguyễn Văn Mùi Nguyễn Xuân Kiên lại tiếp cận theo hướng so sánh đối chiếu đặc điểm tổn thương XHX phim chụp CLVT Trên 30 BN UT di vào xương chụp XHX Viện Y học phóng xạ U bướu quân đội từ tháng 6/2010 đến tháng 6/2011, tổn thương xương cột sống chiếm tỷ lệ cao (73,33%), tiếp đến xương chậu, xương sườn, xương sọ, xương chi trên, xương chi với tỷ lệ tương ứng 50%, 36,67%, 23,33%, 23,33%, 20% Các tổn thương chủ yếu tăng hoạt độ phóng xạ (96,7%), có 3,3% tổn thương tăng hoạt độ phóng xạ kèm theo có ổ khuyết xạ [16]
(30)CHƯƠNG - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân chẩn đoán xác định UTP di xương, có tổn thương xương XHX Trung tâm YHHN Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai khoảng thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2017, bao gồm 95 BN thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ sau:
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân chẩn đốn xác định UTP dựa vào kết mơ bệnh học
Bệnh nhân chụp XHX Trung tâm YHHN Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai có kết sở liệu trung tâm
Bệnh nhân chẩn đoán UTP di xương dựa tổn thương XHX kết hợp với CT, MRI, PET/CT, sinh thiết xương
Bệnh nhân có hồ sơ lưu trữ đầy đủ, có đầy đủ thơng tin hồ sơ
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu DCPX: sử dụng 99mTc-MDP
Thiết bị: máy chụp SPECT E.cam Signature Series Siemens
Quy trình:
- Chuẩn bị BN: BN khám giải thích phương pháp chụp hình - Đánh dấu MDP với 99mTc, sau ủ 30-45 phút
- Tiêm thuốc phóng xạ 99mTc-MDP với liều 15-25 mCi với người lớn
- Sau tiêm, BN ngồi nghỉ phòng chờ khoảng 2-3 tiếng, chờ BN phải uống khoảng 1-1,5 lít nước, tiểu trước chụp hình - Ghi hình SPECT: BN ghi hình sau tiêm 2-3 tiếng, chụp toàn
(31)2.2.3 Nội dung nghiên cứu
2.2.3.1 Các nội dung nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân
- Thơng tin hành chính: tên, tuổi, giới tính - Thời gian phát bệnh
- Triệu chứng lâm sàng - Tình trạng di
Giai đoạn bệnh mơ bệnh học
Đặc điểm xạ hình xương - Số ổ tổn thương XHX - Tính chất tổn thương XHX - Vị trí tổn thương XHX - Các dạng tổn thương XHX
Liên quan tổn thương xạ hình xương biểu lâm sàng - Liên quan vị trí đau vị trí tổn thương XHX
- Liên quan đau xương số ổ tổn thương XHX - Liên quan giai đoạn bệnh số ổ tổn thương XHX 2.2.3.2 Các tiêu nghiên cứu
Chỉ tiêu đặc điểm lâm sàng BN - Tuổi Giới tính: nam, nữ
- Thời gian phát di xương:
< năm, - < năm, - < năm, - < năm, - < năm, ≥ năm - Triệu chứng lâm sàng
+ Triệu chứng hô hấp: ho khan, ho máu, khó thở
+ Triệu chứng u xâm lấn, chèn ép: đau ngực, khàn tiếng, tràn dịch màng phổi, HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên, HC Pancoat-Tobias
+ Triệu chứng di xương: đau xương (tính chất đau, số lượng vị trí đau, vị trí đau), gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy
(32) Chỉ tiêu giai đoạn bệnh mô bệnh học
- Giai đoạn bệnh thời điểm trước phát DCX: I, II, III, IV - Mô bệnh học: UTP không tế bào nhỏ (UTBM tuyến, UTBM vảy, UTP
không tế bào nhỏ khác), UTP tế bào nhỏ
Chỉ tiêu đặc điểm xạ hình xương
- Số ổ tổn thương XHX: đơn ổ, đa ổ (2-5 ổ, >5 ổ)
- Tính chất tổn thương XHX: tăng bắt xạ, khuyết xạ, kết hợp
- Vị trí tổn thương XHX: xương sọ, cột sống cổ, cột sống ngực, cột sống thắt lưng, xương chậu, xương sườn, xương chi, xương khác - Các dạng tổn thương XHX: điển hình, khơng điển hình
2.2.3.3 Một số tiêu chí, đánh giá sử dụng nghiên cứu
Thời gian phát DCX: xác định khoảng thời gian từ có chẩn đoán xác định UTP đến chẩn đoán xác định DCX (tính theo tháng)
Chỉ số tồn trạng theo thang điểm ECOG [44]
Bảng 2.1 Đánh giá thể trạng theo ECOG
Bậc ECOG
Bậc Hoạt động chủ động, có khả thực tất hoạt động không hạn chế
Bậc Hạn chế hoạt động thể lực vất có khả thực cơng việc nhẹ nhàng vận động
Bậc Có khả lại tự chăm sóc thân khơng thể thực công việc nào, nằm giường ghế 50% số thời gian thức tỉnh Bậc Có khả tự chăm sóc hạn chế, nằm liệt giường
hoặc ghế 50% số thời gian thức tỉnh
(33)2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập kết XHX tất BN chẩn đốn xác định UTP, chụp XHX phịng SPECT Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai thời gian nghiên cứu để lựa chọn BN đủ tiêu chuẩn Sau dùng phần mềm tra cứu lại mã hồ sơ bệnh án BN thu thập thông tin cần thiết hồ sơ bệnh án phòng lưu trữ hồ sơ – Bệnh viện Bạch Mai (theo mẫu bệnh án thiết kế sẵn phần phụ lục)
2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu nhập, xử lý phân tích phần mềm SPSS 20.0
- So sánh, kiểm định khác biệt biến định tính hai nhóm bằng test χ², so sánh có ý nghĩa thống kê p<0,05
Thu thập kết XHX BN chẩn đoán UTP, chụp XHX phòng SPECT
Lựa chọn BN có tổn thương xương XHX
Thu thập thơng tin BN bệnh án theo mẫu có sẵn Kho lưu trữ hồ sơ
Lựa chọn BN đủ tiêu chuẩn, chẩn đoán UTP di xương
Xử lý phân tích số liệu
(34)CHƯƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
3.1.1 Đặc điểm tuổi giới
Phân bố theo nhóm tuổi 95 BN thể Hình 3.1
Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Tuổi trung bình: 59,34 ± 11,08 tuổi, thấp nhất: 32 tuổi, cao nhất: 86 tuổi Đa số BN độ tuổi từ 40 trở lên, chủ yếu khoảng 50-69 tuổi (65,3%) Ít gặp BN độ tuổi <40 tuổi (4,2%)
Phân bố theo giới 95 BN thể Hình 3.2
Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới
Bệnh gặp nam nhiều nữ Trong số 95 BN nghiên cứu có 68/95 BN (71,6%) nam có 27/95 BN nữ (28,4%) Tỉ lệ nam/nữ 2,52/1
0 10 15 20 25 30 35
<40 40-49 50-59 60-69 ≥70
4.2
14.7
30.5
34.8
15.8
Tỉ
lệ
%
71.6%
28.4% Nam
(35)3.1.2 Thời gian phát di xương
Thời gian phát DCX 95 BN thể Bảng 3.1
Bảng 3.1 Thời gian phát di xương
Thời gian phát DCX Số BN Tỉ lệ (%)
< năm 71 74,7
1 - < năm 17 17,9
2 - < năm 4,2
3 - < năm 2,1
4 - < năm 0
≥ năm 1,1
Tổng 95 100
Đa số BN phát di xương thời gian năm kể từ chẩn đoán UTP (71/95 BN, chiếm 74,7%), sớm thời điểm với UTP nguyên phát, muộn sau 68 tháng điều trị
3.1.3 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng 95 BN thể Bảng 3.2
Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng N=95 Tỉ lệ (%)
Triệu chứng hô
hấp
Ho khan 55 57,89
Ho máu 11 11,57
Khó thở 33 34,74
Triệu chứng u
Đau ngực 60 63,16
Khàn tiếng 2,10
(36)xâm lấn, chèn ép
HC chèn ép TMC 3,16
HC Pancoast – Tobias 1,05
Khác 26 27,37
Triệu chứng di xương
Đau xương 73 76,84
Gãy xương bệnh lý 10 10,53
Chèn ép tủy sống 19 20,00
Triệu chứng toàn
thân
Mệt mỏi, chán ăn 65 68,42
Gầy sút 40 42,11
Sốt 9,47
Hội chứng cận u 7,37
Các triệu chứng chung UTP thường gặp ho khan (57,89%), khó thở (34,74%) đau ngực (63,16%) Toàn thân chủ yếu biểu mệt mỏi, chán ăn (68,42%) gầy sút (42,11%) Đau xương triệu chứng hay gặp UTP di xương (76,84%) Hội chứng cận u gặp 7/95 BN (7,37%)
3.1.4 Đặc điểm đau xương
Tỉ lệ BN UTP di xương có đau xương thể Hình 3.3
Hình 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân UTP di xương có đau xương
Đa số BN có biểu đau xương thời điểm chẩn đốn (73/95 BN, chiếm 76,84%) Tuy nhiên, có đến 22/95 BN UTP DCX mà khơng có
76.84%
23.16% Đau xương
(37)Đặc điểm triệu chứng đau xương 73 BN nghiên cứu thể Hình 3.3
Bảng 3.3 Đặc điểm đau xương
Triệu chứng đau xương N=73 Tỉ lệ (%)
Tính chất đau
Đau liên tục ngày 26 35,62 Đau tăng vận động 54 73,97
Đau khiến bệnh nhân thức giấc đêm
19 26,03
Số lượng vị trí đau
1 vị trí 17 23,29
2 vị trí 23 31,51
≥ vị trí 33 45,20
Vị trí đau
Xương sọ 2,74
Cột sống 51 69,86
Cột sống cổ 5,48
Cột sống ngực 28 38,36
Cột sống thắt lưng 42 57,53
Xương chậu 23 31,51
Xương sườn 21 28,77
Xương chi 21 28,77
Các xương khác 12 16,44
(38)3.1.5 Tình trạng toàn thân
Chỉ số toàn trạng theo ECOG 95 BN nghiên cứu thể Hình 3.4
Hình 3.4 Chỉ số tồn trạng bệnh nhân theo ECOG
Đa số BN nghiên cứu có số tồn trạng bậc bậc 2, số tồn trạng trạng bậc hay gặp (50/95 BN, chiếm 52,6%) Chỉ số toàn trạng từ bậc trở lên gặp 11/95 BN (11,6%)
3.1.6 Tình trạng di
Tình trạng di 95 BN nghiên cứu thể Bảng 3.4
Bảng 3.4 Tình trạng di
Tình trạng di Số BN Tỉ lệ (%)
Di quan khác 60 63,2
Di xương đơn 35 36,8
Tổng 95 100
BN UTP di xương thường không di xương đơn mà có đến 60/95 BN (63,2%) có di quan khác kèm theo
Phân bố vị trí di khác xương 95 BN nghiên cứu thể Hình 3.5
9.5%
52.6% 26.3%
10.5% 1.1% Bậc
(39)Hình 3.5 Các vị trí di đồng thời với di xương
Vị trí di hay gặp não (31/95 BN, chiếm 32,63%), phổi đối bên, màng phổi (mỗi loại có 11/95 BN, chiếm 11,58%) hạch ngoại vi (10/95 BN, chiếm 10,53%) Ít gặp gan (8/95 BN, chiếm 8,42%) tuyến thượng thận (6/95 BN, chiếm 6,32%)
3.2 ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN BỆNH VÀ MÔ BỆNH HỌC
3.2.1 Đặc điểm giai đoạn bệnh
Phân bố giai đoạn bệnh 95 BN nghiên cứu thể Bảng 3.5
Bảng 3.5 Giai đoạn bệnh thời điểm trước phát di xương
Giai đoạn bệnh Số BN Tỉ lệ (%)
Giai đoạn I 15 15,8
Giai đoạn II 28 29,5
Giai đoạn III 44 46,3
Giai đoạn IV 8,4
Tổng 95 100
BN UTP nguyên phát phát di xương nhiều giai đoạn
0 10 15 20 25 30 35
32.63% 11.58%
10.53% 8.42% 6.32%
11.58%
(40)3.2.2 Đặc điểm mô bệnh học
Phân bố thể mô bệnh học 95 BN nghiên cứu thể Bảng 3.6
Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo thể mô bệnh học
Mô bệnh học Số BN Tỉ lệ (%)
UTBM tuyến 84 88,42%
UTBM vảy 6,32
UTBM không tế bảo nhỏ khác 5,26
UTBM tế bào nhỏ 0
Tổng 95 100
Trong số 95 BN nghiên cứu chúng tơi, tồn BN UTP khơng tế bào nhỏ, typ UTBM tuyến chiếm phần lớn (88,42%), thể UTBM vảy UTBM khơng tế bào nhỏ khác gặp (11/95 BN, chiếm 11,58%) 3.3 ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH XƯƠNG
3.3.1 Số ổ tổn thương xạ hình xương
Đặc điểm số ổ tổn thương XHX 95 BN nghiên cứu thể Bảng 3.7
Bảng 3.7 Số ổ tổn thương xạ hình xương
Số ổ tổn thương Số BN Tỉ lệ (%)
Đơn ổ 23 24,2
Đa ổ 2-5 ổ 50 52,6
>5 ổ 22 23,2
(41)Tổn thương xương XHX chủ yếu đa ổ (72/95 BN, chiếm 75,8%), đa số có 2-5 ổ tổn thương (52,6%) Tổn thương xương đơn ổ chiếm 24,2%
3.3.2 Tính chất tổn thương xạ hình xương
Đặc điểm tính chất tổn thương XHX 95 BN nghiên cứu thể Bảng 3.8
Bảng 3.8 Tính chất tổn thương xạ hình xương
Tính chất tổn thương Số BN Tỉ lệ (%)
Tăng bắt xạ 91 95,8
Khuyết xạ 2,1
Kết hợp 2,1
Tổng 95 100
Đa số tổn thương phát XHX dạng tăng hoạt tính phóng xạ (91/95 BN, chiếm 95,8%) Dạng tổn thương khuyết xạ đơn dạng kết hợp gặp (mỗi dạng chiếm 2,1%)
3.3.3 Vị trí tổn thương xạ hình xương
Phân bố vị trí tổn thương XHX 95 BN nghiên cứu thể Bảng 3.9
Bảng 3.9 Vị trí tổn thương xạ hình xương
Vị trí tổn thương N = 95 Tỉ lệ (%)
Xương sọ 7,37
Cột sống 60 63,16
Cột sống cổ 7,37
(42)Xương chậu 38 40,00
Xương sườn 50 52,63
Xương chi 24 25,26
Các xương khác 23 24,21
Mỗi BN có tổn thương nhiều vị trí Vị trí tổn thương XHX hay gặp cột sống (60/95 BN, chiếm 63,16%), chủ yếu CS thắt lưng (42/95 BN, chiếm 44,21%) CS ngực (40/95 BN, chiếm 42,11%) Tiếp theo xương sườn (50/95 BN, chiếm 52,63%) xương chậu (38/95 BN, chiếm 40%) Tổn thương xương sọ gặp (7/95 BN, chiếm 7,37%)
3.3.4 Các dạng tổn thương xạ hình xương
Phân bố dạng tổn thương XHX 95 BN nghiên cứu thể Bảng 3.10
Bảng 3.10 Các dạng tổn thương xạ hình xương
Dạng tổn thương Số BN Tỷ lệ (%)
Điển hình 68 71,6
Khơng điển hình 27 28,4
Tổng 95 100
Dạng tổn thương phát XHX đa số dạng điển hình (71,6%) Dạng tổn thương khơng điển hình chiếm tỷ lệ thấp (28,4%)
3.4 LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG TRÊN XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
3.4.1 Liên quan vị trí đau vị trí tổn thương xạ hình xương
(43)Bảng 3.11 Liên quan vị trí đau vị trí tổn thương xạ hình xương Vị trí Đau xương XHX p + _
Xương sọ Có 1 0,133
Khơng 67
Cột sống cổ
Có < 0,001
Khơng 68
Cột sống ngực
Có 28 < 0,001
Không 36
Cột sống thắt lưng
Có 36 < 0,001
Khơng 27
Xương chậu
Có 22 < 0,001
Khơng 13 37
Xương sườn
Có 20 < 0,001
Không 19 33
Xương chi Có 20 < 0,001
Khơng 49
Các xương khác
Có 10 < 0,001
Không 10 51
(44)Liên quan triệu chứng đau xương số ổ tổn thương XHX 95 BN nghiên cứu thể Bảng 3.12
Bảng 3.12 Liên quan đau xương số ổ tổn thương xạ hình xương
Đau xương XHX
Có đau Không đau p n % n %
Đơn ổ 10,96 15 68,18
< 0,001
Đa ổ 65 89,04 31,82
Tổng 73 100 22 100
Có mối tương quan triệu chứng đau xương số ổ tổn thương XHX Tổn thương đa ổ thường gặp nhóm BN có đau xương (89,04%), tổn thương đơn ổ thường gặp nhóm BN khơng đau xương (68,18%) (p<0,05)
3.4.3 Liên quan giai đoạn bệnh số ổ tổn thương xạ hình xương
Liên quan giai đoạn bệnh số ổ tổn thương XHX 95 BN nghiên cứu thể Bảng 3.13
Bảng 3.13 Liên quan giai đoạn bệnh số ổ tổn thương xạ hình xương
GĐB XHX
I II III IV p n % n % n % n %
Đơn ổ 33,3 17,9 11 25,0 25,0
0,735 Đa ổ 10 66,7 23 82,1 33 75,0 75,0
Tổng 15 100 28 100 44 100 8 100
(45)CHƯƠNG - BÀN LUẬN
4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
4.1.1 Đặc điểm tuổi giới
Trong số 95 BN nghiên cứu chúng tơi, phần lớn BN nhóm tuổi từ 40 tuổi trở lên (chiếm 95,8%), lứa tuổi thường gặp 50-69 tuổi (chiếm 65,3%) (Hình 3.1) Kết tương tự với kết nghiên cứu tác giả khác UTP Theo nghiên cứu Nguyễn Hoài Nga cộng (2011), tỷ lệ BN 40 tuổi mắc UTP 94,6% [17], theo nghiên cứu Nguyễn Hữu Lân cộng (2010) tỉ lệ 95,7% [15] Như vậy, giống UTP nói chung UTP di xương thường phát độ tuổi 40 Tuy nhiên, có lẽ UTP di xương giai đoạn muộn UTP nên nhóm tuổi thường gặp 50-69 tuổi tỉ lệ BN ≥ 60 tuổi cao (50,6%), nhóm tuổi 40-49 tuổi chiếm tỉ lệ (14,7%) (Hình 3.1) Ngồi ra, độ tuổi trung bình BN nghiên cứu 59,34 ± 11,08, thấp 32 tuổi cao 86 tuổi Theo Song cộng (2009), độ tuổi trung bình 105 BN UTP có tổn thương XHX 63 tuổi, thấp 22 tuổi cao 83 tuổi [38] Theo Takenaka cộng (2009), độ tuổi trung bình 72 tuổi, thấp 45 tuổi cao 83 tuổi [52] Có thể thấy, độ tuổi trung bình BN nghiên cứu nước cao so với nghiên cứu chúng tôi, khác biệt BN nước phát triển điều trị sớm tuân thủ chế độ điều trị nghiêm ngặt nên độ tuổi UTP di xương muộn so với Việt Nam
(46)Thời gian từ chẩn đoán điều trị UTP đến phát di xương phụ thuộc nhiều vào thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh phương pháp điều trị Trong Bảng 3.1, đa số BN (71/95 BN, chiếm 74,7%) phát di xương thời gian năm sau chẩn đoán UTP Thời gian phát di sớm thời điểm với UTP nguyên phát, trường hợp muộn sau 68 tháng điều trị Theo Santini cộng (2015) nghiên cứu 661 bệnh nhân UTP di xương, thời gian phát di xương trung bình khoảng tháng, ngắn tháng dài 73 tháng [45] Theo nghiên cứu khác Sugiura cộng (2008), thời gian từ chẩn đoán UTP đến phát di xương năm gặp khoảng 88/118 BN (74,6%), đa số phát vòng tháng (54/118 BN, 45,8%), từ đến tháng gặp 23/118 BN (19,5%) từ tháng đến năm gặp 11/118 BN (9,3%) Chỉ có 30/118 BN (25,4%) có UTP di đến xương thời gian lâu năm [51]
Như vậy, thời gian di xương, nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ kết đưa tương đồng với kết nghiên cứu tác giả khác Qua thấy UTP loại ung thư có thời gian di nhanh, cần phải có biện pháp chẩn đoán sớm điều trị kịp thời để kéo dài thêm thời gian tiến triển đến di
4.1.3 Triệu chứng lâm sàng
Nghiên cứu nghiên cứu bệnh nhân UTP giai đoạn muộn có di xương nên triệu chứng lâm sàng đa dạng Có thể chia làm nhóm triệu chứng triệu chứng UTP triệu chứng di xương, triệu chứng UTP lại bao gồm triệu chứng hô hấp, triệu chứng u xâm lấn chèn ép triệu chứng toàn thân
4.1.3.1 Triệu chứng hô hấp
(47)4.1.3.2 Triệu chứng u xâm lấn chèn ép
Đau ngực triệu chứng chủ quan thường gặp UTP lý khiến BN khám bệnh Trong số 95 BN nghiên cứu chúng tơi có 60/95 BN (63,16%) có triệu chứng đau ngực (Bảng 3.2) Kết tương tự với kết nghiên cứu UTP tác giả nước ngồi nước nói chung: ho khan, đau ngực, khó thở triệu chứng thường gặp UTP [7]
Ngoài ra, Bảng 3.2 thấy có 14/95 BN (14.75%) có triệu chứng tràn dịch màng phổi, 3/95 BN (3,16%) có HC chèn ép tĩnh mạch chủ 2/95 BN (2,1%) có triệu chứng khàn tiếng Đây triệu chứng gặp thường xuất giai đoạn muộn khối u di đến màng phổi kích thước khối u to chèn ép vào tĩnh mạch chủ trên, chèn ép dây thần kinh quản quặt ngược Tỷ lệ khàn tiếng nghiên cứu UTP khác tuỳ nghiên cứu, thay đổi từ 1,3% đến 11,8% [7]
4.1.3.3 Triệu chứng toàn thân
Mệt mỏi, chán ăn gầy sút triệu chứng toàn thân hay gặp ung thư nói chung UTP nói riêng, bệnh giai đoạn di Trong nghiên cứu chúng tơi có tới 68,42% BN có biểu mệt mỏi, chán ăn (Bảng 3.2) Nguyên nhân cuả triệu chứng thường yếu tố cytokin từ tế bào khối u tiết gây ức chế cảm giác ngon miệng BN, bên cạnh tâm lý BN lo lắng bi quan bệnh tật nên không muốn ăn [9] Cũng theo kết Bảng 3.2, biểu gầy sút gặp 40/95 BN (chiếm 42,11%) Kết hoàn toàn phù hợp BN nghiên cứu bước vào giai đoạn di xương, bệnh nặng nên toàn trạng bị ảnh hưởng nhiều, tình hình ăn uống yếu tố tâm lý kém nên gầy sút cân điều không tránh khỏi
4.1.3.4 Triệu chứng di xương
(48)bệnh lý chiếm 10,53% Về vấn đề này, thấy kết tương tự so sánh, đối chiếu với nghiên cứu tác giả khác giới Theo kết nghiên cứu Santini cộng (2015), 661 BN UTP di xương có khoảng 78% số BN báo cáo có đau xương thời điểm chẩn đốn di xương Tình trạng gãy xương bệnh lý chiếm 16,1%, chèn ép tủy sống chiếm 6% có 4,1% BN có tăng calci máu [45] Trong nghiên cứu khác 259 BN UTP không tế bào nhỏ Tsuya cộng (2007), đau xương triệu chứng phổ biến chiếm 78% tổng số BN, tăng calci máu chiếm 20,0%, chèn ép tủy sống chiếm 15,7% gãy xương bệnh lý chiếm 7,1% trường hợp [56]
4.1.4 Đặc điểm đau xương
Đối với UT di xương, đau xương triệu chứng hay gặp Trong nghiên cứu chúng tơi có đến 76,84% BN có biểu đau xương vào điểm phát UT di xương XHX (Hình 3.3) Ý nghĩa triệu chứng đau xương đánh giá qua số nghiên cứu số tác giả khác như: Theo nghiên cứu Schaberg, Gainor (1985) 322 BN chẩn đoán UT phổi, UT vú, UT tiền liệt tuyến cho thấy 115/179 BN (chiếm 64%) có biểu di cột sống XHX mà có đau cột sống [46] Như vậy, đau xương triệu chứng quan trọng gợi ý di xương BN có khối u nguyên phát
Tính chất đau UT nói chung đau xương UT di xương nói riêng điển hình là: đau liên tục ngày lúc đầu đau âm ỉ, sau tăng dần đau tăng vận động đau khiến BN phải thức giấc đêm, dẫn đến suy kiệt toàn trạng [24] Trong kết bảng 3.3, số 73 BN có đau xương đa số BN đau với biểu kết hợp tính chất đau, chủ yếu đau tăng vận động (73,97%) Đau khiến BN phải thức giấc đêm chiếm 26,03% Điều cho thấy, biểu đau xương nhóm BN nghiên cứu tiến triển nặng lên ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt ngày toàn trạng BN
(49)xương chậu (31,51%), xương sườn (28,77%), xương chi (28,77%) Đau vùng xương sọ gặp với tỷ lệ thấp (2,74%) (Bảng 3.3) Liên quan vị trí đau lâm sàng vị trí di xương XHX bàn luận phần sau
4.1.5 Tình trạng tồn thân
Để đánh giá tình trạng tồn thân BN, chúng tơi sử dụng thang điểm ECOG PS Kết nghiên cứu hay gặp BN có PS (52,6%) Có 26,3% BN có PS 2, 9,5% BN có PS BN có PS từ bậc trở lên chiếm 11/95 BN (11,6%) (Hình 3.4) Nghiên cứu Hồng Văn Dũng (2005) 38 BN UT di xương loại phần lớn BN (24/38 BN, chiếm 63,3%) lại có PS [5] Sự khác biệt khảo sát BN UTP di xương mà khơng tính đến nhiều loại UT có tiên lượng xấu ảnh hưởng đến toàn trạng khác UT gan, UT dày nghiên cứu tác giả Thêm vào đó, nghiên cứu chúng tơi có tới 22/95 BN (chiếm 23,16%) khơng có biểu đau xương thời điểm chẩn đoán di xương, tức phát tình cờ qua theo dõi khám định kì, có nhiều BN trạng tương đối Ngồi ra, so sánh với nghiên cứu khác có đối tượng nghiên cứu BN UTP di xương Santini cộng (2015) chúng tơi lại có kết tương đồng, là: thời điểm chẩn đốn di xương có 150 BN có PS (chiếm 23,1% trường hợp), 339 BN (chiếm 52,2%) có PS 1, 134 BN (chiếm 20,6%) có PS 27 BN (chiếm 4,2%) có PS 3, trung bình PS [45] Theo nghiên cứu khác Sugiura cộng (2008), có 71,19% BN có PS 0-2, chủ yếu PS (50/95 BN, chiếm 42,37%) Số BN có PS từ bậc trở lên 34/118 BN, chiếm 28,81% [51]
4.1.6 Tình trạng di
(50)của tác giả nước Theo nghiên cứu Katagiri công (2005) cho thấy tỷ lệ di quan khác (não, nội tạng) với di xương 178/350 trường hợp (chiếm 59%) [39]
Ngồi ra, nghiên cứu chúng tơi cịn cho thấy vị trí di đồng thời với di xương thường gặp não (32,63%), tiếp đến phổi đối bên (11,58%), màng phổi (11,58%), hạch ngoại vi (10,53%), gặp gan (8,42%) tuyến thượng thận (6,32%) (Hình 3.5) Cịn theo Sugiura cộng (2008), 108 BN UTP di xương có khoảng 50% BN bị di não gan, 44 BN (37%) bị di não, 12 BN (10%) bị di gan BN (3%) bị di não gan [51] Các kết nghiên cứu khơng có nhiều khác biệt thực chất có nhiều nghiên cứu não, màng phổi, phổi đối bên, hạch ngoại vi hay gan vị trí di thường gặp UTP [8], mà nghiên cứu Sugiura tiến hành BN UTP di xương có di khác kèm theo nên vị trí di chiếm tỉ lệ cao vị trí khác
Như vậy, nghiên cứu chúng tơi, tình trạng di nhiều quan chiếm tỉ lệ cao, vị trí di vị trí quan trọng thể não, phổi, màng phổi, gan nên yếu tố có tiên lượng xấu ảnh hưởng đến thời gian sống thêm BN
4.2 ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN BỆNH VÀ MÔ BỆNH HỌC
4.2.1 Đặc điểm giai đoạn bệnh
(51)Nhóm BN nghiên cứu chúng tơi gồm tồn BN UTP khơng tế bào nhỏ, phần lớn mắc UTP typ UTBM tuyến (88,42%) UTBM vảy gặp (6,32%) UTBM khác gặp (chỉ chiếm 5,26%) (Bảng 3.6) Kết tương đương với kết nghiên cứu Hoàng Trung Kiên (2015), số 40 BN UTP di xương thể UTBM tuyến gặp nhiều (65%), tiếp đến thể UTBM vảy chiếm 15%, thể UTBM khác rất gặp [13] Tuy nhiên, nghiên cứu nước Song cộng (2009) cho thấy thể mô bệnh học hay gặp UTBM tuyến UTBM vảy với tỉ lệ tương ứng 40,3% 41,5% [49] Theo Okamura cộng (2013), thể ung UTBM tuyến gặp nhiều với tỉ lệ 50,4%, UTBM vảy chiếm 19,7% [43]
Nhìn chung, kết nghiên cứu tương đồng với kết nghiên cứu nước lại có chút khác biệt kết nghiên cứu nước Điều cho thấy khác biệt thể mô bệnh học BN Việt Nam so với BN nước giới BN nước đa số mắc UTP loại biểu mơ tuyến, cịn BN nước ngồi tỉ lệ mắc UTBM tuyến thấp (chỉ khoảng 50%) tỉ lệ mắc UTBM vảy loại UTBM khác tăng lên
4.3 ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH XƯƠNG
4.3.1 Số ổ tổn thương xạ hình xương
(52)của Chu Văn Tuynh (2012), tổn thương xương XHX chủ yếu tổn thương đa ổ, với 50% từ 2-5 ổ tổn thương 38,9% có ổ tổn thương [20] Nghiên cứu Surgiura cộng (2008) cho thấy kết tương tự tổng số 118 BN UTP di xương có 19 BN (16%) có tổn thương đơn độc, cịn lại 99 BN (84%) có tổn thương nhiều vị trí [51]
Nói tổn thương đơn độc người ta cho ổ tăng hoạt tính phóng xạ đơn độc tổn thương UT di căn, gặp tổn thương lành tính khác nhiễm trùng, nhồi máu, gãy xương…[32] Giá trị tổn thương đơn độc lại phụ thuộc vào vị trí tổn thương, chế cịn chưa sáng tỏ Theo Cocoran cộng (1986), tổn thương đơn độc xương sọ 50% UT, tổn thương đơn độc cột sống 80% UT, tổn thương đơn độc xương sườn có 12% UT [28] Do đó, phát có tổn thương đơn độc XHX cần phải kết hợp với biện pháp khác để hỗ trợ cho chẩn đoán như: đối chiếu lâm sàng, chụp X quang, CT, MRI, PET/CT, theo dõi XHX theo thời gian (6 tháng) xác định vị trí để sinh thiết xương
4.3.2 Tính chất tổn thương xạ hình xương
Về tính chất tổn thương, kết nghiên cứu cho thấy đa số tổn thương phát XHX dạng tăng hoạt tính phóng xạ (chiếm 95,8%) Dạng tổn thương khuyết xạ đơn dạng tổn thương kết hợp gặp, dạng chiếm 2,1% (Bảng 3.8) Trong nghiên cứu khác tác giả Chu Văn Tuynh (2012) cho kết tương tự mà đại đa số tổn thương tăng bắt xạ (chiếm 91,3%), tổn thương khuyết xạ chiếm 2,9% tổn thương kết hợp 5,8% [20] Nghiên cứu Nguyễn Văn Mùi, Nguyễn Xuân Kiên (2017) theo hướng so sánh đối chiếu đặc điểm tổn thương XHX phim chụp CLVT cho thấy tổn thương XHX chủ yếu tăng hoạt độ phóng xạ (96,7%), có 3,3% tổn thương tăng hoạt độ phóng xạ kèm theo có ổ khuyết xạ [16]
(53)xương để sửa chữa, dẫn đến việc bắt nhiều DCPX vị trí xung quanh tổn thương, tạo nên tổn thương hủy xương thường có viền bọc (tăng hoạt tính phóng xạ) Cịn với số ổ khuyết xạ đơn thường hủy xương diễn nhanh khiến cho phản ứng tạo xương không diễn kịp Và điều quan trọng hơn, tính chất tăng bắt xạ XHX điều kiện thuận lợi cho việc điều trị giảm đau DCPX 32P, người thầy
thuốc cần phải biết để đưa định điều trị cho phù hợp [19]
4.3.3 Vị trí tổn thương xạ hình xương
Vị trí di xương tế bào UT thường vào tủy xương Sở dĩ tủy xương có chứa nhiều máu, môi trường thuận lợi để tế bào UT phát triển Nhờ thuận lợi hệ thống tĩnh mạch cạnh cột sống với việc tạo phân tử kết dính cao bề mặt nên đặc điểm di UT vào xương thường chiếm ưu cột sống (80%) CS thắt lưng gặp nhiều CS ngực CS cổ, xương chậu (40%), xương sườn (30%) xương sọ (20%) Trên 90% tổn thương tìm thấy vị trí trên, có từ 2-5% biểu di vào xương ngoại vi (cánh cẳng bàn tay, đùi cẳng bàn chân ) [22, 32] Theo nghiên cứu Mai Trọng Khoa cộng (2008), 80% BN di xương có tổn thương cột sống XHX, với xương sườn tỉ lệ 52%, xương sọ 31% xương chậu 30% [10] Do vậy, vị trí tổn thương XHX có giá trị để hướng tới chẩn đoán di xương, trường hợp tổn thương đơn độc, khơng điển hình
(54)trí di phổ biến cột sống (50%), xương sườn (27,1%), xương chậu (10%), xương (7,1%), xương đùi (5,7%), xương sọ (5,7%), xương cánh tay, xương vai, xương ức (mỗi loại chiếm 2,9%) [56]
Như vị trí tổn thương xương, nghiên cứu chúng tơi nghiên cứu nước khác cho thấy vị trí tổn thương XHX hay gặp UTP hệ thống xương cột sống (chủ yếu CS ngực, CS thắt lưng), xương chậu xương sườn
4.3.4 Các dạng tổn thương xạ hình xương
Như định nghĩa phần trên, để đánh giá tổn thương điển hình phải xét đến số lượng ổ tổn thương, tính chất tổn thương vị trí tổn thương Tổn thương điển hình tổn thương đa ổ, tăng hoạt tính phóng xạ, phân bố khơng đối xứng, khơng đều, rải rác tồn hệ thống xương, đặc biệt cột sống Trong nghiên cứu chúng tơi 95 BN có tổn thương xương XHX có tới 68/95 BN (chiếm 71,6%) có tổn thương điển hình, dạng tổn thương khơng điển hình chiếm tỷ lệ thấp (28,4%) (Bảng 3.10) Kết khơng có khác biệt so với báo cáo Chu Văn Tuynh (2012) kết XHX 99mTc-MDP 108 BN UT vú, UT phổi
và UT tiền liệt tuyến giai đoạn khác có hay khơng có triệu chứng nghi ngờ di xương Theo nghiên cứu phát có 75 BN có tổn thương XHX, 59/75 trường hợp (chiếm 78,67%) tổn thương dạng điển hình 16/75 trường hợp (chiếm 21,33%) tổn thương dạng khơng điển hình [20] Đối với tổn thương khơng điển hình, XHX có giá trị việc phát tổn thương để từ phối hợp với phương pháp hỗ trợ khác để khẳng định chẩn đoán
4.4 LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG TRÊN XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
4.4.1 Liên quan vị trí đau vị trí tổn thương xạ hình xương
(55)lại, đau xương triệu chứng phổ biến, dấu hiệu gợi ý để tiến hành chụp XHX phát UT di xương BN biết UT nguyên phát Tuy nhiên, thực tế có nhiều báo cáo rằng, đau xương triệu chứng chủ quan gặp nhiều bệnh Nhiều BN có đau xương khơng phải UT di xương BN đau xương vị trí thực tế thương tổn lại vị trí khác Do vậy, việc đối chiếu triệu chứng lâm sàng với kết XHX giúp cho người thầy thuốc định hướng xác bệnh, giảm bớt sai lệch chẩn đoán
Theo nghiên cứu Kakhki cộng (2013) tiến hành 160 BN UT loại, phân tích mối tương quan vị trí đau xương tổn thương di XHX vị trí tìm thấy mối tương quan đáng kể cho vị trí sau: cột sống (p=0,003), xương chậu (p=0,001), xương chi (p=0,001), xương ức (p=0,01), xương sọ (p=0,04) Và tiến hành phân tích chi tiết liệu ghi lại, tác giả thấy có tương quan xuất đau thắt lưng tổn thương di CS thắt lưng (p=0,005), khơng có tương quan CS cổ CS ngực Cũng có tương quan diện đau tổn thương di phần gần xương chi (p<0,001), khơng có tương quan phần xa chúng [38] Như vậy, qua nghiên cứu tác giả khẳng định có tương quan vị trí đau vị trí tổn thương XHX CS thắt lưng, xương chậu, phần gần xương chi, xương sọ, xương ức Kết tương đồng với kết nghiên cứu chúng tôi, lẽ thấy mối tương quan vị trí đau vị trí di XHX cột sống, xương chậu, xương sườn, xương chi xương khác (p<0,05), chúng tơi lại khơng thấy có mối tương quan xương sọ (p=0,133) (Bảng 3.11) Sự khác biệt nằm chỗ nghiên cứu Kakhki cộng tiến hành BN UT nói chung bao gồm UTP, UT vú, UT tiền liệt tuyến không riêng đối tượng BN UTP nghiên cứu
(56)4.4.2 Liên quan đau xương số ổ tổn thương xạ hình xương
Nghiên cứu rằng, tổn thương đa ổ thường gặp nhóm BN có triệu chứng đau xương (89,04%) tổn thương đơn ổ thường gặp nhóm BN khơng đau xương (68,18%) khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) (Bảng 3.12) Điều hợp lý lẽ phân tích đau xương triệu chứng thường gặp UT di xương mà hình ảnh tổn thương điển hình, chiếm phần lớn UT di xương lại tổn thương đa ổ Ngồi ra, tổn thương xương đa ổ cấu trúc xương bị phá hủy nhiều chỗ, ảnh hưởng đến nhiều quan phận nên khiến cho BN có cảm giác đau đớn, khó chịu ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày Trong BN có tổn thương đơn ổ khơng có cảm giác đau xương có có đau nhẹ mà nhiều lúc BN không để ý Tuy nhiên, phải lưu ý rằng, số lượng BN nghiên cứu chúng tơi cịn hạn chế nên để đưa đánh giá xác mối liên quan cần phải tiến hành nhiều nghiên cứu nghiên cứu quy mô lớn
4.4.3 Liên quan giai đoạn bệnh số ổ tổn thương xạ hình xương
(57)KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 95 bệnh nhân UTP có tổn thương di xương XHX trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai khoảng thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2017, xin rút số kết luận sau:
1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân
- Tuổi mắc bệnh trung bình 59,34 ± 11,08 tuổi, hay gặp khoảng 50-69 tuổi (65,3%) Tỉ lệ nam/nữ 2,52/1
- Thời gian phát di xương chủ yếu khoảng năm sau chẩn đoán UTP (74,7%)
- Triệu chứng lâm sàng chung hay gặp đau ngực (63,16%), ho khan (57,89%), khó thở (34,74%), mệt mỏi chán ăn (68,42%)
- Đa số BN có biểu đau xương thời điểm chẩn đoán (76,84%), nhiên có tới 23,16% BN UTP di xương mà khơng đau xương BN đau xương chủ yếu đau tăng vận động (73,97%) Phần lớn BN đau xương vị trí (76,71%) Vị trí đau hay gặp cột sống (69,86%) chủ yếu CS thắt lưng (57,53%), xương chậu (31,51%), xương sườn (28,77%) xương chi (28,77%)
- Chỉ số toàn trạng hay gặp PS (52,6%)
- Đa số BN có di quan khác kèm theo di xương (63,2%) Vị trí di thường gặp não (32,63%), phổi đối bên (11,58%), màng phổi (11,58%), hạch ngoại vi (10,53%)
- BN phát di xương nhiều giai đoạn III (46,3%) UTP nguyên phát
- Thể mô bệnh học chủ yếu UTBM tuyến (88,42%)
2 Đặc điểm tổn thương xạ hình xương
- Đa số tổn thương phát XHX tổn thương đa ổ (75,8%) Tổn thương đơn ổ chiếm 24,2%
(58)- Vị trí tổn thương XHX hay gặp cột sống (63,16%) chủ yếu CS thắt lưng (44,21%), xương sườn (52,63%) xương chậu (40%) Ít gặp tổn thương xương chi xương sọ
- Dạng tổn thương phát XHX phần lớn dạng tổn thương điển hình (71,6%)
- Có mối tương quan vị trí đau xương vị trí tổn thương XHX cột sống, xương chậu, xương sườn, xương chi xương khác Khơng có mối tương quan vị trí đau xương vị trí tổn thương XHX xương sọ
(59)KIẾN NGHỊ
Đối với bệnh nhân chẩn đoán ung thư phổi, để phát sớm di xương khám bệnh người thầy thuốc cần lưu ý khai thác biểu đau xương bệnh nhân, đặc biệt vị trí xương cột sống (cột sống thắt lưng, cột sống ngực), xương chậu phần gần xương chi vị trí có mối liên quan nhiều đến di xương
(60)TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1 Phan Sỹ An (2009), Y học hạt nhân, Nhà xuất Y học, Hà Nội
2 Bộ Y Tế (2013), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị ung thư, Nhà xuất Y học, Hà Nội
3 Ngô Quý Châu (2008), Ung thư phổi, Nhà xuất Y học, Hà Nội Ngô Quý Châu (2011), Bệnh hô hấp, Nhà xuất Y học, Hà Nội Hoàng Văn Dũng (2005), Mơ tả đặc điểm lâm sàng, Xquang xạ hình
xương bệnh nhân ung thư di xương, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội
6 Phan Văn Duyệt (2000), Kỹ thuật ghi đo phóng xạ, dược chất phóng xạ và chụp xạ hình xương, Nhà xuất Y học, Hà Nội
7 Nguyễn Bá Đức, Bùi Cơng Tồn, Trần Văn Thuấn (2007), Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 176-187
8 Nguyễn Văn Hiếu (2015), Ung thư học, Nhà xuất Y học, Hà Nội Lê Thị Hợp, Trần Văn Thuấn (2013), "Dinh dưỡng bệnh cụ
thể, hội chứng suy kiệt chán ăn sút cân ung thư", Dinh dưỡng hợp lý phòng bệnh ung thư, Nhà xuất Y học, Hà Nội
10 Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Phan Sỹ An cộng (2008), "Vai trò xạ hình SPECT chẩn đốn theo dõi số bệnh ung thư", Tạp chí Y học Việt Nam, 349, 274-282
11 Mai Trọng Khoa (2012), Y học hạt nhân, Nhà xuất Y học, Hà Nội 12 Mai Trọng Khoa (2014), Hướng dẫn chuẩn đoán điều trị số bệnh
ung bướu, Nhà xuất Y học, Hà Nội
(61)14 Hoàng Kỷ, Vũ Long, Đỗ Đức Hiển (1995), Ung thư xương thứ phát: chẩn đoán Xquang hình ảnh y học, Nhà xuất Y học, Hà Nội
15 Nguyễn Hữu Lân, Nguyễn Sơn Lam, Chu Thị Hà cộng (2010), "Ung thư phổi Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch", Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 1(3)
16 Nguyễn Văn Mùi, Nguyễn Xuân Kiên (2017), "Nghiên cứu đặc điểm tổn thương xương xạ hình với MDP-Tc-99m chụp cắt lớp vi tính bệnh nhân ung thư di vào xương", Tạp chí Y dược lâm sàng Bệnh Viện 108, 8, 105-107
17 Nguyễn Hoài Nga, Bùi Diệu, Trần Văn Thuấn cộng (2014), "Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi nguyên phát chẩn đoán điều trị bệnh viện K 10 năm từ 2001 đến 2010", Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 2(7)
18 Bùi Cơng Tồn, Hồng Đình Chân (2008), Bệnh ung thư phổi, Nhà xuất Y học, Hà Nội
19 Hoàng Văn Tuyết (2004), "Nghiên cứu ứng dụng điều trị giảm đau ung thư xương phospho phóng xạ P-32", Tạp chí Y học thực hành, 489, 307-313
20 Chu Văn Tuynh (2012), "Nghiên cứu đặc điểm tổn thương xương xạ hình xương toàn thân bệnh nhân ung thư vú, phổi tiền liệt tuyến", Điện quang Việt Nam, 7, 186-189
21 Nguyễn Quang Văn, Trần Văn Thuấn (2012), "Đặc điểm tổn thương xương xạ hình xương với 99mTc-MDP bệnh nhân ung thư vú", Tạp chí Y học thực hành, 804, 80-81
Tiếng Anh
22 Adler, Claus-Peter (1999), "Bone tumors", Bone diseases, Springer, Berlin, 207-213
(62)24 Aorn, H., Marlon, H (1998), "When to use bone scintigraphy", Postgraduate medicine, 104(5), 24-35
25 Bilsky, M H., Lis, E., Raizer, J., et al (1999), "The Diagnosis and Treatment of Metastatic Spinal Tumor", The Oncologist, 4(6), 459-469 26 Cerfolio, R J., Ojha, B., Bryant, A S., et al (2004), "The accuracy of integrated PET/CT compared with dedicated PET alone for the staging of patients with non-small cell lung cancer", The Annals of Thoracic Surgery, 78(3), 1017-1023
27 Charlotte, C., Deborah, R., Kirsten, S., et al (2005), "Painful bone metastases: a prospective observational cohort study", Palliative Medicine, 19(7), 521-525
28 Cocoran, R J., Thrall, J H., Kyle, R W., et al (1986), "Solitarity abnormalities in bonne scans of patients with extraosseous malignancies", Radiology, 121(3 Pt 1), 663-667
29 Coleman, R F., Rubens, R D (2000), "Bone Metastases", Clinical Oncology, Harcourt Health Sciences Company, Phyladelphia
30 Coleman, R F (2001), "Metastatic bone disease: clinical features, pathophysiology and treatment strategies", Cancer Treat Reviews, 27(3), 165-176
31 Cook, R J., Major, P (2001), "Methodology for treatment evaluation in patients with cancer metastatic to bone", Journal of the National Cancer Institute, 93(7), 534-538
32 Ell, P., Gambhir, S (2004), "The evaluation of malignancy metastatic bone disease", Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment, Churchill Livingstone, London, 1169-1184
(63)34 Ferlay, J., Soerjomataram, I., Dikshit, R., et al (2015), "Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012", International Journal of Cancer, 136(5), 359-386 35 Hillner, B E., Ingle, J N., Chlebowski, R T., et al (2003), "American Society of Clinical Oncology 2003 update on the Role of Bisphosphonates and Bone Health Issues in Women with Breast Cancer", Journal of Clinical Oncology, 21(21), 4042-4057
36 International Agency for Research on Cancer World Health Organization (2012), GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012, accessed 19/12-2017, from
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx?country=704 37 Johann, S., Silke R., Eva W., et al (2004), "Evaluation of the clinical value of bone metabolic parameters for the screening of osseous metastases compared to bone scintigraphy ", BMC Nuclear Medicine, 4,
38 Kakhki, V R., Anvari, K., Sadeghi, R., et al (2013), "Pattern and distribution of bone metastases in common malignant tumors", Nuclear Medicine Review - Central & Eastern Europe, 16(2), 66-69
39 Katagiri, H., Takahashi, M., Wakai, K., et al (2005), "Prognostic factor and a scoring system for patients with skeletal metastases", The Journal of Bone & Joint Surgery 87(5), 698-703
40 Macedo, F., Saraiva, N., Bonito, N (2017), "Bone Metastases: An Overview", Oncology Reviews, 11(1), 321
41 Marom, E M., McAdams, H P., Erasmus, J J., et al (1999), "Staging non-small cell lung cancer with whole-body PET", Radiology, 212(3), 803-809
(64)1185-43 Okamura, K., Takayama, K., Izumi, M., et al (2013), "Diagnostic value of CEA and CYFRA 21-1 tumor markers in primary lung cancer, Lung Cancer", Lung Cancer, 80(1), 45-49
44 Oken, M M., Creech, R H., Tormey, D C., et al (1982), "Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group", American Journal of Clinical Oncology, 5(6), 649-655
45 Santini, D., Barni, S., Intagliata, S., et al (2015), "Natural history of non-small-cell lung cancer with bone metastases", Scientific reports, 46 Schaberg, J., Gainor, B J (1985), "A profile of metastatic carcinoma of
the spine", Spine, 10(1), 19-20
47 Silvestri, G A., Gonzalez, A V., Jantz, M A., et al (2013), "Methods for staging non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines", Chest, 153(5 Suppl), e211S-e250S 48 Singh, G., Rabbani, S.A (2005), Bone metastasis: Experimental and
Clinical Therapeutics, Humana Press, New York
49 Song, J W., Oh, Y M., Shim, T S., et al (2009), "Efficacy comparison between 18F-FDG PET/CT and bone scintigraphy in detecting bony metastases of non-small-cell lung cancer", Lung Cancer, 65(3), 333-338 50 Steinborn, M M., Heuck, A F., Tilling, R., et al (1999), "Whole body bone marrow MRI in patients with metastatic disease to the skeletal system", Journal of Computer Assist Tomography, 23(1), 123-129 51 Sugiura, H., Yamada, K., Sugiura, T., et al (2008), "Predictors of
survival in patients with bone metastasis of lung cancer", Clinical Orthopaedics and Related Research, 466(3), 729-736
(65)53 The American Joint Committee on Cancer (2010), Cancer Staging Manual, 7th ed, Springer, Berlin, 253-270
54 Toshiaki, T., Nina, A and Han, J L (2001), "Factors influencing Visualization of Vertebral Metastases on MR Imaging Versus Bone Scintigarphy", American Journal of Roentgenology, 176(6), 1520-1530 55 Travis, W D., Brambilla, E., Burke, A P., et al (2004), World Health Organization Classification of Tumors of the Lung, Pleura, Thymus and Heart, International Agency for Research on Cancer Press, 10-33
56 Tsuya, A., Kurata, T., Tamura, K., et al (2007), "Skeletal metastases in non-small cell lung cancer: A retrospective study", Lung Cancer, 57(2), 229-232
(66)PHỤ LỤC
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Mã số bệnh nhân: Mã bệnh án:
I Hành
1 Họ tên: Tuổi: Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Số ĐT: Ngày vào viện:
II Chuyên môn
1 Thời gian phát di xương:
< năm - < năm - < năm - < năm - < năm ≥ năm Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng hô hấp:
Ho khan Ho máu Khó thở - Triệu chứng u xâm lấn, chèn ép:
Đau ngực Khàn tiếng Nuốt nghẹn TDMP - HC chèn ép TMC HC Pancoast - Tobias Khác - Hội chứng cận u: Có Khơng
- Triệu chứng tồn thân: Mệt mỏi, chán ăn Gầy sút Sốt - Chỉ số ECOG:
- Triệu chứng di xương:
Đau xương Gãy xương bệnh lý Chèn ép tủy sống + Tính chất đau: Đau liên tục ngày
Đau tăng vận động
(67)+ Số lượng vị trí đau: vị trí vị trí ≥ vị trí - Tình trạng di
+ Di quan khác xương: Có Khơng + Vị trí di đồng thời với di xương:
Não Phổi đối bên Hạch ngoại vi
Gan Thượng thận Vú Cơ quan khác Giai đoạn bệnh thời điểm trước phát DCX
I II III IV
4 Mô bệnh học: UTBM tuyến UTBM vảy UTBM không tế bào nhỏ khác UTBM tế bào nhỏ Kết xạ hình xương
- Số ổ tổn thương: Đơn ổ 2-5 ổ > ổ - Tính chất tổn thương: Tăng bắt xạ Khuyết xạ Kết hợp - Vị trí tổn thương: Xương sọ Cột sống cổ Cột sống ngực
Cột sống thắt lưng Xương chậu
Xương sườn Xương chi Các xương khác - Các dạng tổn thương: Điển hình Khơng điển hình
6 Triệu chứng cận lâm sàng khác
- Nồng độ CEA: U/ml Cao Bình thường
(68)PHỤ LỤC
HINH ẢNH TỔN THƯƠNG TRÊN XẠ HÌNH XƯƠNG
Ca số 1: Bệnh nhân Nguyễn Đức Th., nam, 42 tuổi
Hình ảnh tổn thương điển hình XHX BN UTP DCX
XHX: Tổn thương đa ổ, tăng HĐPX đốt sống D10, L2, L3, L4, xương cánh chậu bên, cung sau xương sườn 3, 4, P, xương sườn T, xương đòn P, xương bả vai bên
Ca số 2: Bệnh nhân Nguyễn Thị H., nữ, 37 tuổi
(69)XHX: Tổn thương đa ổ, tăng HĐPX đốt sống D10, D12, L3, L5, xương cánh chậu bên, cung sau xương sườn 5, 9, 10 T, đầu xương đùi T
Ca số 3: Bệnh nhân Đào Thị Th , nữ, 57 tuổi
Hình ảnh tổn thương khơng điển hình XHX BN UTP DCX
XHX: Tổn thương đơn ổ, tăng HĐPX vùng S1-cùng chậu P Ca số 4: Bệnh nhân Hoàng Thị Đ., nữ, 71 tuổi
Hình ảnh tổn thương khơng điển hình XHX BN UTP DCX
(70)PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN
STT Mã bệnh án Họ tên Tuổi Giới Địa
1 C34/2715 An Thị Nh 74 Nữ Hà Nội
2 C34/1363 Bùi Đức H 72 Nam Thái Bình
3 C34/301 Bùi Đức Ph 41 Nam Hà Nam
4 C34/631 Bùi Khắc L 86 Nam Hà Tĩnh
5 C34/2188 Đặng Thị L 54 Nữ Hải Dương
6 C34/464 Đào Chí Th 62 Nam Hà Nội
7 C34/1343 Đào Kim Kh 75 Nam Hải Phòng
8 C34/454 Đào Thị Th 57 Nữ Bắc Ninh
9 C34/320 Đỗ Đức Q 52 Nam Cao Bằng
10 C34/1253 Đỗ Ngọc H 60 Nam Hà Nội
11 C34/335 Đoàn Thanh K 73 Nam Thái Bình 12 C34/2561 Dương Ngọc Th 42 Nam Vĩnh Phúc
13 C34/1283 Dương Thị M 61 Nữ Thái Nguyên
14 C34/1319 Dương Văn Đ 58 Nam Bắc Giang
15 C34/1289 Hoàng Thị Đ 71 Nữ Hà Nội
16 C34/1572 Hoàng Văn Đ 55 Nam Cao Bằng
17 C34/1721 Khúc Ngọc O 61 Nữ Hà Nội
18 C34/169 Lê Hữu T 86 Nam Hà Tĩnh
19 C34/1809 Lê Quang Th 60 Nam Hà Nam
(71)21 C34/801 Lê Thị Th 57 Nữ Hà Nội
22 C34/455 Lê Văn Th 55 Nam Nam Định
23 C34/2344 Lê Xuân H 61 Nam Thanh Hóa
24 C34/307 Luyện Văn Q 67 Nam Hưng Yên
25 C34/975 Ngơ Hải Th 58 Nam Thái Bình
26 C34/1068 Ngô Hải Th 57 Nam Vĩnh Phúc
27 C34/1310 Ngơ Thị Y 69 Nữ Thái Bình
28 C34/2891 Ngô Văn Ng 66 Nam Vĩnh Phúc
29 C34/1330 Nguyễn Bá Ch 54 Nam Hà Nội 30 C34/2587 Nguyễn Đắc H 75 Nam Hà Nội 31 C34/385 Nguyễn Đình M 40 Nam Nghệ An 32 C34/409 Nguyễn Đức Th 42 Nam Hà Tĩnh 33 C34/956 Nguyễn Duy H 78 Nam Hà Tĩnh 34 C34/2399 Nguyễn Minh H 58 Nam Hải Dương 35 C34/1335 Nguyễn Ngọc H 71 Nam Hải Dương 36 C34/1174 Nguyễn Nhược K 66 Nam Hà Nội 37 C34/1098 Nguyễn Sĩ Th 55 Nam Hải Phòng 38 C34/1063 Nguyễn Thái H 50 Nam Nam Định 39 C34/2646 Nguyễn Thanh L 52 Nam Nghệ An 40 C34/1771 Nguyễn Thế X 82 Nam Nghệ An
41 C34/1430 Nguyễn Thị A 62 Nữ Bắc Ninh
42 C34/2458 Nguyễn Thị B 58 Nữ Hà Nội
(72)45 C34/2906 Nguyễn Thị M 68 Nữ Nghệ An
46 C34/844 Nguyễn Thị Ng 68 Nữ Nam Định
47 C34/1206 Nguyễn Thị S 58 Nữ Hưng Yên
48 C34/841 Nguyễn Thị Th 42 Nữ Bắc Ninh
49 C34/2735 Nguyễn Thị Th 63 Nữ Vĩnh Phúc
50 C34/2684 Nguyễn Thị T 68 Nữ Bắc Ninh
51 C34/460 Nguyễn Thị V 58 Nữ Tuyên Quang
52 C34/1482 Nguyễn Tiến Th 46 Nam Hưng Yên 53 C34/1391 Nguyễn Trọng Đ 42 Nam Hải Dương 54 C34/1081 Nguyễn Văn B 66 Nam Nam Định 55 C34/2889 Nguyễn Văn Ch 68 Nam Vĩnh Phúc
56 C34/982 Nguyễn Văn D 61 Nam Hưng Yên
57 C34/1387 Nguyễn Văn H 69 Nam Thái Bình 58 C34/1224 Nguyễn Văn H 55 Nam Thái Bình 59 C34/2954 Nguyễn Văn Kh 68 Nam Thái Bình
60 C34/135 Nguyễn Văn L 72 Nam Hà Nội
61 C34/2120 Nguyễn Văn Th 61 Nam Ninh Bình 62 C34/1287 Nguyễn Văn Th 62 Nam Hà Nội 63 C34/323 Nguyễn Văn T 54 Nam Bắc Giang
64 C34/896 Nguyễn Văn T 57 Nam Hưng Yên
(73)69 C34/2521 Nguyễn Xuân H 60 Nam Tuyên Quang 70 C34/882 Nguyễn Xuân Th 63 Nam Hịa Bình
71 C34/1483 Phạm Văn C 53 Nam Bắc Giang
72 C34/1030 Phạm Văn S 62 Nam Ninh Bình
73 C34/1187 Phạm Vũ H 37 Nữ Thái Bình
74 C34/2097 Phan Mạnh L 66 Nam Hưng Yên
75 C34/399 Phan Tiến D 70 Nam Hà Tĩnh
76 C34/2558 Phan Xuân N 49 Nam Nghệ An
77 C34/1562 Quách Quang Kh 60 Nam Hà Nội 78 C34/2056 Tạ Thị Ngọc H 59 Nữ Hà Nội 79 C34/2108 Tăng Công L 32 Nam Hải Dương 80 C34/1296 Trần Đình Ch 48 Nam Nghệ An
81 C34/957 Trần Đình H 57 Nam Nam Định
82 C34/1470 Trần Đình Th 59 Nam Thanh Hóa
83 C34/237 Trần Quốc V 60 Nam Hà Tĩnh
84 C34/971 Trần Thị H 68 Nữ Hà Nội
85 C34/2392 Trần Thị Hồng Ng 38 Nữ Bắc Giang
86 C34/20 Trần Thị Kh 75 Nữ Hưng Yên
87 C34/2989 Trần Thị Kim O 46 Nữ Hà Nội
88 C34/1064 Trần Thị X 58 Nữ Vĩnh Phúc
89 C34/199 Trần Văn T 62 Nam Nghệ An
90 C34/345 Trần Văn Th 75 Nam Hà Nam
(74)93 C34/516 Văn Đình N 48 Nam Nghệ An
94 C34/398 Viêm Quốc Ph 45 Nam Bắc Ninh
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx?country=704.