TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC HÀNH HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC ĐẠI HỌC DƯỢC 12B Giảng viên: ThS.Nguyễn Thanh Huy NHÓM 3 Tiểu nhóm 4 Nguyễn Thị Thúy Ngân Lê Thị Cẩm Tú Nguyễn Thị Cẩm Tú Đinh Ngọc Trân Nguyễn Thị Kiều Trang Đặng Dương Hiếu Nghĩa Cần Thơ 2020 Page | 2 Nấm kẽ chân (có tiếng anh athlete‘s foot, nghĩa là bàn chân của vận động viên) nhưng không chỉ xảy ra giới hạn ở các vận động viên như tên gọi của nó. Vì nấm gây bệnh phát triển nhanh trong điều kiện ẩm, ấm. Khoảng hở giữa các ngón chân có thể cung cấp môi trường phát triển tốt cho vi nấm bà do đó có nguy cơ cao mắc bệnh. Bệnh phổ biến ở nam giới hơn nữ giới và đáp ứng tốt với các thuốc OTC. Những điều bạn cần biết • Thời gian diễn tiến • Biểu hiện bên ngoài o Nứt da o Cơn đau o Nhiễm trùng thứ phát • Vị trí nhiễm trùng • Tiền sử bệnh • Thuốc đang dùng 1. Tầm quan trọng của các thông tin thu thập từ bệnh nhân Thời điểm diễn tiến: Được xem xét cùng mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, tình trạng bệnh kéo dài có thể khiến dược sĩ quyết định khuyên bệnh nhân khám bác sĩ. Tuy nhiên, đa số trường hợp nấm kẻ chân thường nhẹ và có thể được chữa hiệu quả với các thuốc OTC. Biểu hiện bên ngoài: Nấm kẽ chân thường biểu hiện với vùng da ngứa, nứt nẻ trong khoảng giữa các ngón chân. Các vết nứt hoặc kết vẩy trên da trở nên trắng mủn và bắt đầu bong tróc. Bên dưới các vẩy này, da thường đỏ lên, có thể ngứa và đau. Da có thể khô và bong vẩy hoặc ẩm ướt và chảy dịch. Page | 3 Mức độ nghiêm trọng Nấm kẻ chân thường là một chứng nhiễm nấm nhẹ, nhưng đôi khi vùng da giữa các ngón trở nên mủn hơn và vỡ ra, các vết nứt sâu hơn và gây đau. Vùng da này khi đó có thể bị viêm và đau. Một khi da bị vỡ ra, nhiễm khuẩn thứ phát có điều kiện phát triển. Nếu có các dấu hiệu nhiễm khuẩn như chảy dịch, mủ, mủn vàng thì nên khuyên bệnh nhân khám bác sĩ. Vị trí Trường hợp điển hình là các ngón chân bị ảnh hưởng, khoảng giữa ngón thứ tư và ngón út là nơi thường bị nhất. Những nhiễm trùng nghiêm trọng hơn có thể lan tỏa đến lòng bàn chân và thậm chí là mu bàn chân trong vài trường hợp. Dạng lan tỏa này có thể làm thay đổi biểu hiện của tình trạng bệnh và các trường hợp nặng tốt nhất là chuyển bệnh nhân cho các bác sĩ để theo dõi thêm. Khi các vùng khác của bàn chân cũng bị ảnh hưởng, biểu hiện của bệnh có thể bị nhầm lẫn với bệnh viêm da dị ứng. Tuy nhiên, trong viêm da hay eczema, khoảng giữa các ngón thường không bị ảnh hưởng, ngược với nấm kẻ chân. Nếu móng chân cũng bị ảnh hưởng, việc chuyển bệnh nhân cho các bác sĩ có thể cần thiết tùy thuộc có bao nhiêu móng chân bị ảnh hưởng và mức độ nghiêm trọng của chúng. Các liệu pháp kháng nấm hệ thống có thể cần dùng để điều trị nhiễm trùng móng khi các thuốc OTC không hiệu quả. Tiền sử bệnh Nhiều người thỉnh thoảng bị nấm kẻ chân nhiều lần. Dược sĩ nên hỏi về tiền sử bệnh và biện pháp đã được sử dụng để đối phó. Bất cứ bệnh nhân bị đái tháo đường đang bị nấm kẻ chân tốt nhất nên đi khám bác sĩ. Đái tháo đường có thể tổn thương hệ tuần hoàn và thần kinh ở bàn chân và nguy cơ nhiễm trùng thứ phát cao hơn vì các vết thương hở chậm lành. Thuốc điều trị Bệnh nhân có thể đã dùng một hoặc vài liệu pháp dùng ngoài da trước khi tìm kiếm lời khuyên từ dược sĩ. Do đó dược sĩ nên tìm hiểu xem bệnh nhân có dùng bất kì liệu pháp hay phương pháp điều trị nào không. Thất bại trong trị liệu có thể xảy ra chỉ đơn giản vì không được duy trì đủ lâu. Tuy nhiên, nếu một sản phẩm kháng nấm phù hợp được dùng chính xác mà triệu chứng không cải thiện thì bệnh nhân tốt nhất nên được khuyên đi khám bác sĩ, đặc biệt trong triệu chứng kéo dài (trong nhiều tuần). Trường hợp nào thì khuyên đi khám bác sĩ Bệnh nặng, ảnh hưởng những bộ phận khác của bàn chân Có dấu hiệu của nhiễm khuẩn Không đáp ứng với liệu pháp được cho là phù hợp Bệnh nhân đái tháo đường Ảnh hưởng đến móng chân Page | 4 2. Tiến trình quản lý bệnh Nếu nấm kẽ chân không đáp ứng trị liệu trong 2 tuần, bệnh nhân nên đi khám bác sĩ. 3. Kiểm soát bệnh Hiện có nhiều sản phẩm để điều trị nấm kẽ chân. Các dạng bào chế gồm kem, bột, dung dịch, thuốc xịt và thuốc bôi. Một tổng quan y văn hệ thống đã được tiến hành nhằm so sánh các bằng chứng lâm sàng giữa nhóm allylamine dùng ngoài (như terbinafine), nhóm azole (như clotrimazole, miconazole, ketoconazole và bifonazole ), acid undecenoic và tolnaftate. Tất cả đều hiệu quả hơn giả dược. Các Allylamine đã được thử nghiệm so sánh với các azole dùng ngoài, tỉ lệ lành bệnh là như nhau. Tuy nhiên terbinafine có hiệu quả phòng ngừa và tái phát cao hơn. Terbinafine và Ketoconazole có thời gian trị liệu là 1 tuần, một số bệnh nhân rất thích điều này. Dược sĩ nên hướng dẫn bệnh nhân cách thức để sử dụng liệu pháp một cách chính xác và các biện pháp khác có thể giúp ngăn ngừa tái phát (xem mục “Các lưu ý thực hành” bên dưới). Sử dụng thường xuyên các sản phẩm được khuyến cáo để vệ sinh, làm khô bàn chân là cần thiết, và việc điều trị phải được duy trì sau khi các triệu chứng đã hết để đảm bảo vi nấm được loại trừ hoàn toàn. Những dược phẩm được ghi rõ thời gian điều trị và nhìn chung được khuyên dùng trong 12 tuần sau khi tất cả các dấu hiệu nhiễm trùng biến mất. Nhóm azole (như clortrimazole, miconazole) Các azole dùng ngoài có thể được dùng chữa trị nhiều bệnh nhiễm nấm ngoài da, bao gồm cả nấm kẽ chân. Chúng có phổ tác dụng rộng và được chứng minh có cả tác dụng kháng nấm lẫn kháng khuẩn (tác dụng thứ hai hữu dụng khi xuất hiện nhiễm khuẩn thứ phát). Thuốc nên được dùng hai đến ba lần mỗi ngày. Những công thức bào chế hiện hành có dạng kem, bột và dạng xịt. Miconazole, clotrimazole, bifonazole và ketoconazole đôi khi được ghi nhận kích ứng nhẹ trên da. Ketoconazole có thời gian trị liệu là 1 tuần. Terbinafine Terbinafine được lưu hành dạng kem, dung dịch, dạng xịt và gel. Các chỉ định được cấp phép và lịch điều trị được thể hiện trong bảng dưới. Có bằng chứng cho thấy terbinafine hiệu quả hơn nhóm azole trong ngăn ngừa tái phát, đó đó hữu ích hơn khi bệnh nhân thường xuyên tái phát nấm kẽ chân. Terbinafine có thể làm da đỏ, ngứa và nhức, nên tránh tiếp xúc với mắt. Các sản phẩm chứa terbinafine không được khuyến cáo sử dụng cho trẻ em. Loại nấm Kem (16 trở lên) Thuốc xịt (16 trở lên) Dung dịch (18 trở lên) Gel (16 trở lên) Nấm kẻ chân Dùng 12 lần mỗi ngày trong 1 tuần Dùng 1 lần mỗi ngày trong 1 tuần Dùng 1 lần giữa các ngón ra bàn chân và hai bên. Tránh Dùng 1 lần mỗi ngày trong 1 tuần Page | 5 tiếp xúc trong 24h Nấm bẹn Dhobi itch (‘jock itch) Dùng 12 lần mỗi ngày trong 12 tuần Dùng 1 lần mỗi ngày trong 1 tuần Dùng 1 lần mỗi ngày trong 1 tuần Nấm đồng tiền Ringworw Dùng 1 lần mỗi ngày trong 1 tuần Griseofulvin Thuốc xịt Griseofulvin 1% có thể được bán không cần đơn để điều trị nấm kẻ chân. Thuốc có thể dùng 1 lần mỗi ngày và điều trị tối đa trong 4 tuần. Tolnaftate Tolnaftate được lưu hành dạng bột, kem, khí dung và dung dịch. Thuốc có hiệu quả trị nắm kẻ chân. Thuốc cho tác dụng kháng nấm không cho tác dụng kháng khuẩn. Thuốc nên được dùng 2 lần mỗi ngày và duy trì tối đa 6 tuần. Tolnaftate có thể gây nhức nhẹ khi dùng trên da nhiễm trùng. Nhóm Undecenoate (như kẽm undecenoate, acid undecenoic, methyl và propyl undecenoate) Acid undecenoic là 1 tác nhân kháng khuẩn, đôi khi được bào chế với muối kẽm để tạo thêm tác dụng chống nhờn. Việc trị liệu nên được duy trì trong 4 tuần. Hydrocortison dạng kem hoặc thuốc mỡ Hydrocortison có thể được bán không cần đơn cho bệnh nhân viêm da dị ứng, viêm da kích ứng, vết côn trùng cắn và eczema nhẹ đến trung bình. Hydrocortison dùng ngoài không thể dùng trong nấm kẻ chân, mặc dù thuốc có tác dụng chống viêm vì khi được dùng đơn độc thuốc không cho tác dụng kháng nấm, điều này có thể khiến bệnh nhân nặng hơn. Tuy nhiên, những chế phẩm phối hợp chứa Hydrocortison với một tác nhân kháng nấm được lưu hành dạng không cần kê đơn để trị nấm kẻ chân và hãm da (được mô tả trên bao bì và tờ thông tin thuốc là “nổi ban do mồ hôi”). Dùng thuốc giới hạn trong 7 ngày. 4. Các lưu ý thực hành Giày và tất Mồ hôi từ bàn chân có thể tạo môi trường nóng, ẩm thuận lợi cho vi nấm phát triển. Tránh mang những đôi giày quá chật hay được may bằng các vậy liệu tổng hợp không cho phép thoát ẩm. Nếu được, bệnh nhân nên mang giày da được hô hấp, thông khí. Vào mùa hè, những đôi sandal có thể hữu ích và nên cởi ra khi có thể. Việc mang tất cotton có thể cho phép thoát ẩm, trong khi tất nylon sẽ hạn chế việc này. Vệ sinh bàn chân Bàn chân nên được rửa sạch, làm khô hoàn toàn và cẩn thận, đặc biệt là các kẻ ngón chân, trước khi sử dụng thuốc kháng nấm. Page | 6 Lây truyền nấm kẽ chân Nấm kẽ chân dễ lây lan và được cho là dễ mắc phải do đi trân trần, ví dụ như trên nền của phòng thay đồ trong các công sở, trường học và câu lạc bộ thể dục thể thao. Không cần thiết phải kiêng thể thao nhưng cần dùng một số loại giày dép như sandal cao su. Ngăn ngừa tái phát Cần đảm bảo giày và tất không bị nhiễm nấm. Tất nên được thay và giặt thường xuyên. Giày có thể được phủ bột diệt nấm để loại trừ vi nấm. Việc sử dụng bột diệt nấm trên bàn chân và trong giày có thể là một biện pháp phòng ngừa hữu dụng đồng thời giúp hút ẩm và ngừa mủn da. Bệnh nhân nên được nhắc nhở vệ sinh tất cả giày dép vì các bào tử nấm có thể hiện diện trong đó. Nấm đồng tiền Nấm đồng tiền trên cơ thể (tinea corporis) là một bệnh nhiễm nấm, biểu hiện là một tổn thương da hình tròn, tan tỏa chậm sau khi tỏa phát thành một vết lác nhỏ màu đỏ. Thông thường chỉ có một vết tổn thương, đặc trưng bởi vùng trung tâm rõ ràng và viền đỏ tiến dần ra (ảnh 5). Nhóm azole dùng ngoài như miconazole là liệu pháp hữu hiệu trị nấm đồng tiền. Nấm đồng tiền ở bẹn (nấm bẹn – tinea cruris) biểu hiện là một vùng ngứa màu đỏ gần với bộ phận sinh dục và thường lan tỏa trên mặt trong đùi. Bệnh phổ biến ở nam giới hơn ở nữ giới và thường được biết đến với tên “ ngứa bẹn “ ( jock itch) ở Mỹ. Điều trị nấm bằng các thuốc kháng nấm dùng ngoài; dạng thuốc bột có thể có giá trị nhất định vì chúng giúp hấp thu mồ hôi. Page | 7 Nấm đồng tiền trên da đầu ( nấm da đầu – tinea capitis) thường gặp ở trẻ thiếu niên, mặc dù cũng có thể xuất hiện ở thanh niên và người lớn. Khi đó sẽ có tóc rụng tương ứng và tóc hư tổn dễ gãy (ảnh 6). Điều trị bệnh bằng thuốc kháng nấm đường uống và cần khuyên bệnh nhân khám bác sĩ (xem thêm trong mục “ Rụng tóc”). Page | 8 Nhiễm nấm móng ( nấm móng – onychomycosis) Nấm móng là tình trạng nhiễm nấm mà trường hợp nhẹ ảnh hưởng đến bản móng (nail plate) và đôi khi đến nền móng (nail bed) nằm bên dưới (ảnh 7). Một loại sơn móng chứa 5% amorolfine có thể được dùng điều trị nhiễm trùng nhẹ trên một hoặc hai móng ở bệnh nhân trên 18 tuổi. Ảnh 8 thể hiện móng tay bị nhiễm nấm. Sơn móng có thể được dùng trên móng tay hoặc móng chân một lần hàng tuần. Thời gian điều trị là 6 tháng cho móng tay và 9 12 tháng cho móng chân. Chuyển bệnh nhân cho bác sĩ khi bệnh đi kèm tiểu đường, tuần hoàn ngoại biên bất thường và suy giảm miễn dịch. Amorolfine không nên được dùng cho phụ nữ mang thai và cho con bú. Các tác dụng có hại của thuốc được báo cáo gồm thay đổi màu móng và móng dòn hay gãy (các triệu chứng này cũng có thể là do ảnh hưởng của bệnh). Các ADR hiếm gặp gồm cảm xúc nóng da, chứng viêm da tiếp xúc do amorolfime.