tàil liệu khóa học siêu âm doppler mạch máu tại trung tâm y khoa medic hòa hảo do medic phối hợp trường đại học y phạm ngọc thạch tổ chức

Lát cắt dọc giữa ở vùng thƣợng vị: phì đại phân thùy I **, với một mạch máu bàng hệ bất thƣờng mũi tên.. Lát cắt dƣới bờ sƣờn: nhánh bàng hệ trong gan mũi tên thông nối giữa 2 TM gan mũi[r]

"People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo Emerson DOPPLER MẠCH MÁU GAN BS NGUYỄN QUANG TRỌNG (Last update 23/05/2013) KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN FV – TP.HCM 5/23/2013 NỘI DUNG    Giải phẫu và sinh lý Kỹ thuật khảo sát Tăng áp tĩnh mạch cửa  Tắc nghẽn gan (xơ gan)  Điều trị chứng tăng áp lực TM cửa  Tắc nghẽn trƣớc gan (tắc tĩnh mạch cửa)  Tắc nghẽn sau gan (hội chứng Budd-Chiari) docteurtrong@yahoo.com, doctortrong@yahoo.com, trong1.nguyen@fvhospital.com 5/23/2013 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ   Gan nhận máu từ nguồn TM cửa và động mạch gan, đó 75% lưu lượng máu đến từ TM cửa Do ƣu trội dòng chảy hợp dòng TMMTTT và TM lách Gan (P) nhận phần lớn máu đến từ TMMTTT 5/23/2013 Frank Netter Interactive Atlas of Clinical Anatomy 1998   TUẦN HOÀN BÌNH THƢỜNG CỦA HỆ TMC Bình thƣờng dòng chảy TMC tăng sau ăn và bệnh nhân hít vào, giảm thở và tƣ đứng Dòng chảy TMC bình thƣờng hướng gan (hepatopedal or hepatopetal flow), với vận tốc trung bình 10-25cm/s và thay đổi theo hô hấp (phổ gợn sóng), có thể đạt đến 35cm/s sau ăn Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.) 5/23/2013     Áp lực TMC bình thƣờng từ 5-10mmHg Ta gọi tăng áp lực TMC độ chênh áp lực TMC và TMCD > 5mmHg áp lực TM lách > 15mmHg Bình thƣờng số kháng (RI) ĐM gan tăng ≥ 20% sau ăn nhƣ đáp ứng cho việc dòng chảy tăng lên TMC Khi có tăng áp TMC, RI ĐM gan tăng ít 20% Các dấu hiệu thứ phát bao gồm: Lách to, TDMB và tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ 5/23/2013 Tắc nghẽn trước gan (prehepatic obstruction): tắc TMC TM lách, u các quan kế cận (tụy, dày, tá tràng, túi mật…) Tắc nghẽn gan (intrahepatic obstruction): - B1 (trƣớc xoang – presinusoidal): gan nhiễm mỡ - B2 (sau xoang – postsinusoidal): xơ gan (chiếm 90% trƣờng hợp) Tắc nghẽn sau gan (posthepatic obstruction): hội chứng BuddChiari, viêm màng ngoài tim co thắt 5/23/2013 KỸ THUẬT KHẢO SÁT    Các vị trí khảo sát Doppler xung BN nhịn đói Với mạch máu gan ta thƣờng dùng đầu dò convex, 3,5 3,75MHz Các mặt cắt đƣợc sử dụng là mặt cắt ngang bụng, mặt cắt dƣới bờ sƣờn và mặt cắt kẽ sƣờn Ở mặt cắt kẽ sƣờn ta thƣờng cho BN nằm nghiêng (T) Jonathan B Kruskal, MD, PhD et al Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic Sonography RadioGraphics 2004;24:657-675 5/23/2013   Khẩu kính TM gan đo vị trí cách hợp dòng với TMCD cm Bình thường trị số này < 1cm Để giảm tối đa ảnh hƣởng TMCD, cửa sổ Doppler cần đặt vị trí cách hợp dòng tối thiểu là cm Jonathan B Kruskal, MD, PhD et al Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic Sonography RadioGraphics 2004;24:657-675 5/23/2013 5/23/2013 5/23/2013 10 5/23/2013 11 5/23/2013 12 5/23/2013 13 5/23/2013 14 5/23/2013 15 5/23/2013 16 5/23/2013 17 TM cửa đo vị trí có kính lớn sau chỗ hợp dòng TMMTTT và TM lách (các mũi tên) Bình thƣờng kính TM cửa < 13 mm 5/23/2013 18 XƠ GAN (TẮC NGHẼN TRONG GAN)   Tiến triển bệnh làm cho mô gan xơ chai Điều này ảnh hƣởng đến dòng chảy các mạch máu nhu mô gan Trong phạm vi bài này, chúng ta nghiên cứu thay đổi diễn ở:  Các tĩnh mạch gan  Tĩnh mạch cửa  Tuần hoàn bàng hệ đưa máu từ hệ TM cửa TM hệ thống 5/23/2013 19 THAY ĐỔI Ở CÁC TĨNH MẠCH GAN - TM gan có thành mỏng, mềm mại bị ảnh hƣởng có thay đổi cấu trúc nhu mô gan - Khi xơ gan tiến triển, lòng TM gan bị hẹp lại, phổ Doppler thay đổi: Phổ pha bình thường TM gan bị thay phổ hai pha và cuối cùng là phổ pha 5/23/2013 20 Lòng TM gan bị hẹp lại, tăng vận tốc 5/23/2013 C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 21 Phổ pha bình thƣờng TM gan bị thay phổ hai pha và cuối cùng là phổ pha Phổ pha bình thƣờng TM gan Phổ pha TM gan, phổ dội ngƣợc (reflux) sinh lý 5/23/2013 Phổ pha TM gan 22 Phổ pha bình thƣờng TM gan Xơ gan: Phổ pha TM gan 5/23/2013 Xơ gan: Phổ pha TM gan 23 THAY ĐỔI Ở TĨNH MẠCH CỬA - Khởi đầu TMC tăng kích thước ≥ 13mm * Khi tuần hoàn bàng hệ phát triển, kính TMC giảm trở lại - Khi áp lực TMC tăng, phổ hình ảnh gợn sóng (monophasic) - Khi áp lực tăng hơn, phổ trở nên hai pha (hướng gan thì hít vào, xa gan thì thở - biphasic) và cuối cùng là đảo dòng (hướng xa gan-hepatofugal) 5/23/2013 24 Khẩu kính TMC=15mm  Tăng áp TMC 5/23/2013 25 Phổ TMC bình thƣờng hƣớng gan, gợn sóng theo nhịp thở 5/23/2013 26 Xơ gan: phổ gợn sóng theo nhịp thở M Barakat, MD Non-pulsatile hepatic and portal vein waveforms in patients with liver cirrhosis: concordant and discordant relationships British Journal of Radiology (2004) 77, 547-550 5/23/2013 27 TMC (VP): còn phổ gợn sóng theo nhịp thở TM gan (LV): phổ pha XƠ GAN C Görg, MD et al Colour Doppler ultrasound flow patterns in the portal venous system British Journal of Radiology 75 (2002),919-929 5/23/2013 28 Phổ hai pha tăng áp lực TMC Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140 5/23/2013 29 Phổ hai pha (to and fro flow) tăng áp lực TMC 5/23/2013 30 Hepatofugal flow 5/23/2013 31 5/23/2013 32 Phổ thuận dòng (hepatopetal flow) ĐM gan (*) và đảo dòng (hepatofugal flow) TMC (*) Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140 5/23/2013 33 Phổ thuận dòng (hepatopedal flow) nhánh (T) TMC Phổ đảo dòng (hepatofugal) nhánh (T) TMC  Tăng áp TMC 5/23/2013 34 5/23/2013 35 Phổ đảo dòng (hepatofugal flow) nhánh (T) TMC Phổ thuận dòng (hepatopetal flow) nhánh (P) TMC Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140 5/23/2013 36 5/23/2013 37 BỐN KIỂU THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG Ở VÙNG HỢP LƢU TĨNH MẠCH CỬA 5/23/2013 38 Doppler TM cửa: dòng chảy xa gan (hepatofugal flow) Doppler TMMTTT: dòng chảy xa gan (hepatofugal flow) Doppler TM lách: dòng chảy gan (hepatopetal flow) 5/23/2013 39 TM cửa TM lách 5/23/2013 TMMMTT Đoạn cuối TM lách với thông nối lách-thận (T) 40 5/23/2013 41 Bàng hệ dày-thực quản TMC (T) TMC TM vành vị Bàng hệ TM (cạnh) rốn TM thận (T) TM lách Bàng hệ lách-thận T Bàng hệ tụy-tá tràng/sau phúc mạc TMMTTD TMMTTT Bàng hệ trêngiữa/dưới trực tràng 5/23/2013 42 TUẦN HOÀN BÀNG HỆ ĐƢA MÁU TỪ TĨNH MẠCH CỬA VỀ TĨNH MẠCH HỆ THỐNG Bàng hệ TM dày-thực quản: TM vành vị dãn > 4mm, có thể vỡ TM thực quản dãn gây xuất huyết nặng Bàng hệ TM rốn: Tái thông thƣơng TM rốn Bàng hệ lách-thận (T): Các TM ngoằn ngoèo vùng rốn lách và rốn thận (T) Bàng hệ tụy-tá tràng/sau phúc mạc Bàng hệ trên-giữa/dưới trực tràng: Tạo nên búi trĩ 5/23/2013 43 TMDD (T)(vành vị) (coronary vein) bình thƣờng dẫn lƣu máu từ vùng hang vị, bờ cong nhỏ TMC Khi tăng áp TMC, TM này bị đảo dòng, dãn lớn và thông nối với TM thực quản Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)(Modified) 5/23/2013 44 Đảo dòng và dãn lớn TM vành vị (TM dày T) 5/23/2013 45 5/23/2013 46 5/23/2013 47 5/23/2013 48 5/23/2013 49 Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics 2002;22:1053-1061.) 5/23/2013 50 60 cm/s 15 cm/s 50% 50% Ductus venosus Elmar M Merkle et al Remnants of Fetal Circulation: Appearance on MDCT in Adults AJR 2005; 185:541-549 5/23/2013 51 50% máu qua ống TM  lỗ bầu dục  lên nuôi não 5/23/2013 50% máu qua hệ TMC  TMCD  ống ĐM  nuôi phần dƣới thai nhi 52 5/23/2013 Sau sinh, TM rốn (umbilical vein) trở thành dây chằng tròn (ligamentum teres) nối từ nhánh (T) TMC đến rốn, chạy ranh giới phân thùy III và IV Dây chằng liềm (falciform ligament) nhƣ vải bọc lấy dây chằng tròn treo lên thành bụng trƣớc 53 5/23/2013 54 Sau sinh, ống TM (ductus venosus) trở thành dây chằng TM (ligamentum venosum) chạy ranh giới phân thuỳ I và II Patrick W Tank et al Atlas of Anatomy 1st Edition 2009 Lippincott Williams & Wilkins 5/23/2013 55 Phân thuỳ gan theo Couinaud với phân thuỳ trung tâm và đánh số theo chiều kim đồng hồ tƣơng tự nhƣ phân chia các quận thủ đô Paris R Lencioni et al Focal Liver Lesions: Detection, Characterization, Ablation 2005 5/23/2013 56 Phân thuỳ gan theo Couinaud: nhìn từ mặt dƣới R Lencioni et al Focal Liver Lesions: Detection, Characterization, Ablation 2005 5/23/2013 57 5/23/2013 58 5/23/2013 59 5/23/2013 60 5/23/2013 61 5/23/2013 62 5/23/2013 63 5/23/2013 64 Dây chằng tĩnh mạch 5/23/2013 65 Dây chằng liềm, dây chằng tròn Dây chằng tĩnh mạch 5/23/2013 66 Dây chằng liềm 5/23/2013 67 5/23/2013 68 Sau sinh, TM rốn trở thành dây chằng tròn nối từ nhánh (T) TMC đến rốn, chạy ranh giới phân thùy III và IV, phía dƣới thành bụng trƣớc Khi tăng áp TMC, tuần hoàn TM rốn có thể đƣợc tái lập và có hƣớng chảy ngƣợc với thời kỳ bào thai Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)(Modified) 5/23/2013 69 5/23/2013 70 5/23/2013 71 5/23/2013 72 5/23/2013 73 5/23/2013 74 5/23/2013 75 5/23/2013 76 5/23/2013 77 5/23/2013 78 5/23/2013 79 5/23/2013 80 Bình thƣờng máu từ TM lách hợp lƣu với TMMTTT để đổ TMC Khi tăng áp TMC, TM lách và TM thận (T) hình thành tuần hoàn bàng hệ Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)(Modified) 5/23/2013 81 Đảo dòng TM lách Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.) 5/23/2013 82 Dãn TM vùng rốn lách 5/23/2013 83 5/23/2013 84 Dãn TM vùng rốn lách Phổ đảo dòng TMC 5/23/2013 85 Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics 2002;22:1053-1061.) 5/23/2013 86 Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics 2002;22:1053-1061.) 5/23/2013 87 - TMMTTD khởi nguồn từ TM trực tràng trên và nhận máu từ ĐT sigma, ĐT xuống, nửa (T) ĐT ngang - 1/3 trường hợp, chúng cắm vào TM lách, 1/3 trường hợp cắm vào TMMTTT và 1/3 trường hợp cắm vào chỗ hợp lưu TMMTTT-TM lách 5/23/2013 88 Ở lát cắt ngang vùng thƣợng vị: - Chếch đầu dò ¼ trên (T) ta lấy đƣợc trục dọc TM lách - Chếch đầu dò ¼ dƣới (T) ta lấy đƣợc trục dọc TMMTTD 5/23/2013 89 * Lƣu ý rằng, ta thƣờng thấy TM thận (T) nằm sau và song song với TMMTTD 5/23/2013 90 TM thận (T) nằm sau và song song với TMMTTD 5/23/2013 91 Xơ gan, tăng áp TMC (đảo ngƣợc dòng chảy TMMMTD) 5/23/2013 92 Left hydrosalpinx ? 5/23/2013 93 Nữ, 38 tuổi, tăng áp TMC với bàng hệ cửa-chủ TMMTTD và TM trực tràng gây dãn TM quanh trực tràng Ronald H Wachsberg et al Inferior Mesenteric Vein: Gray-Scale and Doppler Sonographic Findings in Normal Subjects and in Patients with Portal Hypertension AJR 2005; 184:481-486 5/23/2013 94 TÓM TẮT CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Khởi đầu, TMC tăng kính ≥ 13mm - Phổ hình gợn sóng theo nhịp thở - Phổ hai pha (hƣớng gan thì hít vào, xa gan thì thở ra) - Phổ đảo ngƣợc (đi xa gan) Khi tuần hoàn bàng hệ hình thành, kính TMC có thể giảm trở lại: - Bàng hệ TM dày-thực quản - Bàng hệ TM rốn - Bàng hệ lách-thận - Bàng hệ tụy-tá tràng/sau phúc mạc - Bàng hệ trên-giữa/dƣới trực tràng Các dấu hiệu phụ là lách to, TDMB 5/23/2013 95 5/23/2013 96 5/23/2013 97 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG TĂNG ÁP TMC (TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT)    Để giảm áp lực hệ cửa, ngƣời ta tìm cách tạo thông nối tuần hoàn cửa-chủ Ngày nay, phƣơng pháp phổ biến là đặt shunt thông nối TM gan và TM cửa, phƣơng pháp này đƣợc gọi là TIPS=transjugular intrahepatic portosystemic shunt): từ TM cảnh ta xuống TMCD vào nhánh TM gan TM gan phải, nhờ X quang Siêu âm hƣớng dẫn ngƣời ta đặt thông nối TM gan và TM cửa Kích thƣớc shunt # 10mm Đôi ngƣời ta kết hợp làm thuyên tắc bàng hệ lách-thận trái 5/23/2013 98 5/23/2013 99 TIPS: TMC có dòng chảy hướng gan (hepatopedal flow), các nhánh TM cửa gan có dòng chảy hướng shunt, dòng chảy shunt từ hệ cửa qua TM hệ thống 5/23/2013 100 TIPS: TMC có dòng chảy hƣớng gan (hepatopedal flow), các nhánh TM cửa gan có dòng chảy hƣớng shunt, dòng chảy shunt từ hệ cửa qua TM hệ thống Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140 5/23/2013 101 TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT - TIPS Shunt hoạt động tốt: - TMC: dòng chảy hƣớng gan (hepatopedal flow) - Dòng chảy TMC có vận tốc ≥ 35 cm/s (thƣờng > 40 cm/s) - Các nhánh TM cửa gan có dòng chảy hƣớng shunt - Vận tốc dòng chảy shunt ví trí nào phải ≥ 90 cm/s - Vận tốc dòng chảy gần giống shunt, không chênh lệch quá 50 cm/s hai điểm khác shunt Chức shunt rối loạn: - TMC: dòng chảy xa gan hai hƣớng (hepatofugal or bidirectional flow) - Dòng chảy TMC có vận tốc < 35 cm/s - Các nhánh TM cửa gan có dòng chảy không hƣớng shunt - Vận tốc dòng chảy shunt ví trí nào < 90 cm/s - Có chênh lệch vận tốc > 50 cm/s hai điểm khác shunt - Tái lập dịch màng bụng, tái lập dãn TM (varices), tái lập trở lại thông thƣơng tuần hoàn TM rốn - Nặng là thuyên tắc hoàn toàn shunt, không có tín hiệu Doppler shunt 5/23/2013 102 Dòng chảy TMC có vận tốc 47 cm/s Dòng chảy shunt có vận tốc 118 cm/s Shunt hoạt động tốt – Satisfactory function of shunt 5/23/2013 103 TIPS: dòng chảy hƣớng tim, PSV=150cm/s C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 5/23/2013 104 TDMB nhiều  rối loạn chức TIPS? Dòng chảy shunt có vận tốc 130cm/s Cắt dọc kẽ sƣờn Hƣớng dòng chảy từ TM cửa chính qua TIPS Cắt ngang thƣợng vị Hƣớng dòng chảy xa gan nhánh (T) TM cửa TIPS HOẠT ĐỘNG TỐT 5/23/2013 C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 105 Đầu shunt phía TMC TMC Đầu shunt phía TM gan Đầu shunt phía TM gan Chức shunt rối loạn – malfunction of shunt 5/23/2013 106 Đầu shunt phía TM gan Dòng chảy TM cửa T xa shunt 5/23/2013 Đầu shunt phía TMC Chức shunt rối loạn – malfunction of shunt 107 5/23/2013 108 5/23/2013 109 Hình thành huyết khối lòng TIPS, dòng chảy TMC xa shunt (mũi tên xanh) 5/23/2013 110 5/23/2013 111  Ngoài biến chứng thuyên tắc shunt, phƣơng pháp này còn số các biến chứng khác liên quan đến thủ thuật nhƣ liên quan đến các chất đƣợc hấp thu từ ống tiêu hoá, không qua “bộ lọc” gan, gây nên số triệu chứng tâm-thần kinh nhƣ lú lẫn, phƣơng hƣớng, rối loạn giấc ngủ 5/23/2013 112 BN tiểu máu sau thủ thuật, chụp chọn lọc ĐM thận phải cho thấy shunt đã đâm qua túi mật và thận phải 5/23/2013 113 Shunt dò vào đƣờng mật 5/23/2013 114 5/23/2013 115 Side-to-side portocaval shunt A J Sanyal et al Portal Hypertension 2005 5/23/2013 116 Partial portal systemic shunt 5/23/2013 A J Sanyal et al Portal Hypertension 2005 117 Distal splenorenal shunt A J Sanyal et al Portal Hypertension 2005 5/23/2013 118 Splenectomy A J Sanyal et al Portal Hypertension 2005 5/23/2013 119 Break 5/23/2013 120 TẮC TĨNH MẠCH CỬA (TẮC NGHẼN TRƢỚC GAN)   Lƣu ý tắc TM cửa (portal vein occlusion) có thể do:  Huyết khối TM cửa  Xâm lấn TM cửa  Và có thể đƣa đến chuyển dạng xoang hang TM cửa Ta cần phải phân biệt đƣợc các hình thái này tắc TM cửa 5/23/2013 121 HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN THROMBUS) - Định nghĩa: Tắc phần hoàn toàn nhiều nhánh TMC huyết khối, còn gọi là huyết khối lành tính TMC (benign portal thrombus) - Nhận biết: Lòng TM cửa có hồi âm nhƣ cấu trúc mô, Doppler không có tín hiệu màu, SA tương phản không tăng âm (dấu hiệu Okuda (-)) - Nguyên nhân: Gặp tăng áp TM cửa, bệnh lý rối loạn đông máu, bệnh nhiễm trùng (viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp…), và là HCC Do vậy, nó không phải là hình ảnh đặc hiệu thấy HCC SA tƣơng phản không bắt thuốc  Okuda sign (-): benign portal thrombus 5/23/2013 122 Huyết khối TMC không hoàn toàn 5/23/2013 123 U lớn gan (P) Huyết khối TMC 5/23/2013 Huyết khối nhánh (T) TMC 124 5/23/2013 125 Không có tín hiệu Doppler SA tƣơng phản: không tăng âm Okuda sign (-)  benign portal thrombus / HCC Norio Ueno, MD et al Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of Contrast-Enhanced Sonography J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152 5/23/2013 126 XÂM LẤN TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN INVASION) - Định nghĩa: Hình thành tổ chức mô u lòng TM cửa Ta còn gọi là huyết khối ác tính TM cửa (malignant portal thrombus) - Nhận biết: Tăng kính TM cửa chỗ bị xâm lấn, hồi âm nhƣ cấu trúc mô, Doppler có phổ động mạch mạch máu tân sinh, SA tương phản tăng âm (dấu hiệu Okuda (+)) - Nguyên nhân: Thƣờng gặp HCC, sau đó là cholangiocarcinoma, di gan Do vậy, nó không phải là hình ảnh đặc hiệu thấy HCC SA tƣơng phản thấy tăng âm (tăng âm có thể đồng không đồng nhất)  Okuda sign (+): malignant portal thrombus 5/23/2013 127 Doppler cho thấy có tín hiệu Doppler  U xâm lấn TM cửa 5/23/2013 128 5/23/2013 129 5/23/2013 130 5/23/2013 131 HCC đa ổ có hồi âm dày Huyết khối TM cửa 5/23/2013 Doppler cho thấy có phổ động mạch  U xâm lấn TM cửa Hisham Tchelepi, MD et al Sonography of Diffuse Liver Disease J Ultrasound Med 2002 21:1023-1032 132 5/23/2013 133 5/23/2013 134 5/23/2013 135 5/23/2013 136 Huyết khối TM cửa Doppler cho thấy có phổ động mạch  U xâm lấn TM cửa CT có chích thuốc cho thấy mạch máu tân sinh khối u xâm lấn 5/23/2013 137 Okuda sign (+)  malignant portal thrombus / HCCs Norio Ueno, MD et al Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of Contrast-Enhanced Sonography J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152 5/23/2013 138 Không có tín hiệu Doppler SA tƣơng phản: tăng âm Okuda sign (+)  malignant portal thrombus / HCC Norio Ueno, MD et al Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of Contrast-Enhanced Sonography J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152 5/23/2013 139 SA tƣơng phản: tăng âm Doppler: bắt đƣợc phổ động mạch Okuda sign (+)  malignant portal thrombus / HCCs Norio Ueno, MD et al Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of Contrast-Enhanced Sonography J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152 5/23/2013 140 Flash contrast image  Okuda sign (+)  malignant portal thrombus Sandro Rossi et al Contrast-Enhanced Versus Conventional and Color Doppler Sonography for the Detection of Thrombosis of the Portal and Hepatic Venous Systems AJR 2006; 186:763-773 5/23/2013 141 5/23/2013 142 5/23/2013 143 5/23/2013 144 5/23/2013 145 5/23/2013 146 5/23/2013 147 CHUYỂN DẠNG XOANG HANG TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL CAVERNOUS TRANSFORMATION) - Định nghĩa: Dãn nở mạng lƣới tĩnh mạch nhỏ xung quanh đoạn TM cửa bị tắc, hình thành tuần hoàn bàng hệ quanh TM cửa - Nhận biết: Hiện diện nhiều mạch máu nhỏ, ngoằn ngoèo quanh và TM cửa bị tắc nghẽn, Doppler có phổ TM - Lưu ý: + Phân biệt với ĐM gan dãn nở bệnh nhân xơ gan: có mạch máu dãn, Doppler phổ ĐM + Phân biệt với xâm lấn TM cửa: Doppler phổ ĐM - Nguyên nhân: Thƣờng gặp sau huyết khối TM cửa, gặp sau xâm lấn TM cửa Chuyển dạng xoang hang TM cửa cần phải có thời gian tối thiểu là năm để hình thành 5/23/2013 148 Huyết khối TMC Ba năm sau: chuyển dạng xoang hang TMC Joseph K.T.Lee Lee computed body tomography with MRI correlation 1998 5/23/2013 149 Đƣờng cắt vai phải-rốn: TM cửa thay cấu trúc dạng nang có vách ngăn  ? Chuyển dạng xoang hang TMC C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 5/23/2013 150 5/23/2013 151 BN nữ, 50 tuổi, xơ gan - 5/04: xơ gan-lách to-báng bụng - 1/06: tăng áp TM cửa (D: 16mm) - 5/06: huyết khối TM cửa - 3/08: ? Chuyển dạng xoang hang TM cửa 5/23/2013 152 5/23/2013 153 5/23/2013 154 5/23/2013 155 5/23/2013 156 Huyết khối TM cửa Xấm lấn TM cửa Chuyển dạng xoang hang TMC 5/23/2013 157 - Tắc TM cửa có thể huyết khối lành tính ác tính và thường thấy bệnh cảnh HCC - Chuyển dạng xoang hang TM cửa cần phải có thời gian tối thiểu là năm để hình thành 5/23/2013 158 HỘI CHỨNG BUDD-CHIARI (TẮC NGHẼN SAU GAN)     Hội chứng hình thành tắc nghẽn TM gan, có không tắc nghẽn TMCD Hội chứng này ít gặp, thƣờng bị bỏ sót chẩn đoán, để lại hậu nặng nề không đƣợc điều trị Hội chứng đƣợc mô tả lần đầu vào năm 1845 George Budd và sau đó Hans Chiari (1899) Nguyên nhân bao gồm: rối loạn yếu tố đông máu, HCC xâm lấn, renal cell carcinoma xâm lấn, carcinoma vỏ thƣợng thận… Nitin Chaubal, MD et al Image Presentation Sonography in Budd-Chiari Syndrome J Ultrasound Med 2006 25:373-379 5/23/2013 159     Phụ nữ dùng thuốc ngừa thai dễ mắc hội chứng này Đau bụng và gan to có hầu hết các bệnh nhân, đôi thấy vàng da, lách to Doppler gan với độ nhạy và độ chuyên biệt ≥ 85% là phƣơng tiện khảo sát đƣợc lựa chọn đầu tiên Điều trị triệu chứng giống nhƣ tắc nghẽn gan (xơ gan): TIPS Nitin Chaubal, MD et al Sonography in Budd-Chiari Syndrome J Ultrasound Med 2006 25:373-379 5/23/2013 160 HỘI CHỨNG BUDD-CHIARI Cấp tính: - Gan to, là phân thùy I - TM phân thùy I dãn (≥ 3mm) 50% trƣờng hợp - TM gan teo hẹp huyết khối biểu hình ảnh hồi âm dày lòng TM gan Mạn tính: tuần hoàn bàng hệ gan (intrahepatic collaterals) hình thành - Tuần hoàn bàng hệ gan là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán hội chứng Budd-Chiari, ngoại trừ tái lập tuần hoàn TM rốn thấy tăng áp TM cửa Doppler: - Không có phổ phổ đảo dòng TM gan - Có thể thấy phổ vận tốc cao vị trí TM gan bị hẹp - Bình thƣờng phổ TM gan và TMCD thay đổi theo chu kỳ tim và theo nhịp thở (phasic) Trong hội chứng này, phổ có thể liên tục(continuous) (phổ giả TM cửa-pseudoportal Doppler signal) TMCD bị chèn ép tắc không hoàn toàn Các dấu hiệu phụ: lách to, tràn dịch màng bụng RETURN 5/23/2013 161  Cơ chế:  Phân thùy I khảo sát chủ yếu lát cắt dọc giữa, vùng thượng vị  Dãn TM phân thùy I (≥ 3mm) thấy 50% trường hợp, là dấu hiệu chuyên biệt hội chứng Budd-Chiari  Vì phân thùy I là phân thùy dẫn lưu máu trực tiếp vào TMCD  Do hội chứng Budd-Chiari, TM phân thùy I không nhận máu từ phân thùy I, mà còn nhận máu từ các phần khác gan thông qua các nhánh tuần hoàn bàng hệ, đưa đến nở lớn TM lẫn kích thước phân thùy I 5/23/2013 162 Lát cắt dọc vùng thƣợng vị cho thấy phì đại phân thùy I (**), chèn ép vào TMCD (mũi tên) Nitin Chaubal, MD et al Sonography in Budd-Chiari Syndrome J Ultrasound Med 2006 25:373-379 5/23/2013 163 Phì đại phân thùy I 5/23/2013 Cắt dọc TM gan (P): hồi âm lòng TM gan huyết khối, không có phổ Doppler C.M.Rumack.Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 164 Huyết khối TMCD, TM gan, phì đại phân thuỳ I, tăng tƣới máu phân thuỳ I Bắt thuốc gan không đồng 5/23/2013 165 Lát cắt dọc vùng thƣợng vị: phân thùy I bình thƣờng với TM mảnh mai Xavier Bargalló et al Sonography of the Caudate Vein: Value in Diagnosing Budd-Chiari Syndrome AJR 2003; 181:1641-1645 5/23/2013 166 Lát cắt dọc vùng thƣợng vị: dãn nhẹ TM phân thùy I (3,7mm) Xavier Bargalló et al Sonography of the Caudate Vein: Value in Diagnosing Budd-Chiari Syndrome AJR 2003; 181:1641-1645 5/23/2013 167 Lát cắt dọc vùng thƣợng vị: dãn vừa TM phân thùy I Xavier Bargalló et al Sonography of the Caudate Vein: Value in Diagnosing Budd-Chiari Syndrome AJR 2003; 181:1641-1645 5/23/2013 168 Lát cắt dọc vùng thƣợng vị: dãn nhiều TM phân thùy I (21mm) Xavier Bargalló et al Sonography of the Caudate Vein: Value in Diagnosing Budd-Chiari Syndrome AJR 2003; 181:1641-1645 5/23/2013 169 Lát cắt dƣới bờ sƣờn: không thấy các TM gan, TM gan đƣợc thấy nhƣ đƣờng hồi âm dày (mũi tên) Nitin Chaubal, MD et al Sonography in Budd-Chiari Syndrome J Ultrasound Med 2006 25:373-379 5/23/2013 170 Lát cắt dƣới bờ sƣờn: huyết khối TM gan và TM gan (T) biểu vùng hồi âm dày lòng mạch, mũi tên nhỏ chỗ hẹp TM gan Nitin Chaubal, MD et al Sonography in Budd-Chiari Syndrome J Ultrasound Med 2006 25:373-379 5/23/2013 171 Huyết khối TM gan (P) Huyết khối TMCD 5/23/2013 172 Lát cắt dọc vùng thƣợng vị: huyết khối lòng TMCD (mũi tên trắng), RA: nhĩ (T) Nitin Chaubal, MD et al Sonography in Budd-Chiari Syndrome J Ultrasound Med 2006 25:373-379 5/23/2013 173 BN nữ, 45 tuổi, bệnh tháng, bụng to Lát cắt dƣới bờ: dải hồi âm dày thay TM gan (P) và (T) (các đầu mũi tên) Không thấy TM gan Nhu mô gan (các mũi tên) có hồi âm không đồng phù nề, xung huyết Dịch tự bao quanh gan 5/23/2013 Một năm sau: tuần hoàn bàng hệ dƣới bao gan Xavier Bargalló et al Sonography of Budd-Chiari Syndrome AJR 2006; 187:W33-W41 174 Lát cắt dọc vùng thƣợng vị: phì đại phân thùy I (**), với mạch máu bàng hệ bất thƣờng (mũi tên) Lát cắt dƣới bờ sƣờn: nhánh bàng hệ gan (mũi tên) thông nối TM gan (mũi tên đôi) Nitin Chaubal, MD et al Sonography in Budd-Chiari Syndrome J Ultrasound Med 2006 25:373-379 5/23/2013 175 Tuần hoàn bàng hệ gan 5/23/2013 C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 176 BN nữ, 40 tuổi, năm sau khởi phát hội chứng BuddChiari: dải xơ hồi âm dày thay TM gan (P) và TM gan (các đầu mũi tên) Thông nối tiên phát TMC (P) và TMCD với phổ không liên tục 5/23/2013 177 BN nữ, 35 tuổi, BN đau bụng mơ hồ đã năm: tuần hoàn bàng hệ gan Tuần hoàn bàng hệ (shunt) cửa-chủ (mũi tên) 5/23/2013 Xavier Bargalló et al Sonography of Budd-Chiari Syndrome AJR 2006; 187:W33-W41 178 BN nữ, 50 tuổi, tràn dịch màng bụng dai dẳng tháng: lát cắt dọc khoang liên sƣờn cho thấy huyết khối TM gan (P) (các đầu mũi tên) Tuần hoàn bàng hệ bắt đầu hình thành (các mũi tên nhỏ) 5/23/2013 Lát cắt dọc khoang liên sƣờn: tuần hoàn bàng hệ dƣới bao gan dẫn lƣu máu TMCD (các đầu mũi tên) Xavier Bargalló et al Sonography of Budd-Chiari Syndrome AJR 2006; 187:W33-W41 179 BN nữ, 59 tuổi, ghép gan vì viêm gan C mạn tính: lát cắt dọc khoang liên sƣờn (P) cho thấy TM gan (mhv) thuận dòng, TM gan (P) (rhv) đảo dòng 5/23/2013 Nghiêng nhẹ đầu dò ta thấy đƣợc nhánh thông nối TM này  tắc hẹp TM gan (P) Xavier Bargalló et al Sonography of Budd-Chiari Syndrome AJR 2006; 187:W33-W41 180 BN nam, 43 tuổi với hội chứng Budd-Chiari: lát cắt khoang liên sƣờn thấy đoạn mạch máu ngoằn ngoèo (đặc trƣng tuần hoàn bàng hệ gan) Các TM bàng hệ này dẫn lƣu máu TMCD (các đầu mũi tên) 5/23/2013 181 BN nam, 36 tuổi bị bệnh tăng tiểu cầu tiên phát (primary thrombocythemia) đƣa đến hội chứng Budd-Chiari đã đƣợc đặt thông nối cửa-chủ (TIPStransjugular intrahepatic portosystemique shunt) (các mũi tên) Tuần hoàn bàng hệ TM gan (T) và TM gan (đầu mũi tên) 5/23/2013 Lát cắt dọc giữa: phì đại thùy đuôi với dãn TM thùy đuôi 182 Huyết khối TM gan (P), hƣớng dòng chảy TM gan bình thƣờng (xanh), đảo dòng TM gan (T) (đỏ) 5/23/2013 C.M.Rumack.Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 183 Lát cắt dƣới bờ: đảo ngƣợc dòng chảy TM gan (mũi tên) Dòng chảy thuận dòng TM gan (T) Nitin Chaubal, MD et al Sonography in Budd-Chiari Syndrome J Ultrasound Med 2006 25:373-379 5/23/2013 184 Hẹp khít TM gan (T) với dòng chảy tốc độ cao (140cm/s) 5/23/2013 C.M.Rumack.Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 185 Hẹp TM gan (aliasing) Phì đại thùy đuôi, TM dẫn lƣu trực tiếp TMCD 5/23/2013 186 Lát cắt dƣới bờ: aliasing hợp lƣu TM gan và TMCD (mũi tên) Phổ vận tốc cao hẹp Nitin Chaubal, MD et al Sonography in Budd-Chiari Syndrome J Ultrasound Med 2006 25:373-379 5/23/2013 187 CÁC THÔNG TIN BẠN ĐEM VỀ 5/23/2013 188 Tắc nghẽn trước gan (prehepatic obstruction): tắc TMC TM lách, u các quan kế cận (tụy, dày, tá tràng, túi mật…) Tắc nghẽn gan (intrahepatic obstruction): - B1 (trƣớc xoang – presinusoidal): gan nhiễm mỡ - B2 (sau xoang – postsinusoidal): xơ gan (chiếm 90% trƣờng hợp) Tắc nghẽn sau gan (posthepatic obstruction): hội chứng Budd-Chiari, viêm màng ngoài tim co thắt 5/23/2013 189 BỐN KIỂU THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG Ở VÙNG HỢP LƢU TĨNH MẠCH CỬA 5/23/2013 190 Bàng hệ dày-thực quản TMC (T) TMC TM vành vị Bàng hệ TM (cạnh) rốn TM thận (T) TM lách Bàng hệ lách-thận T Bàng hệ tụy-tá tràng/sau phúc mạc TMMTTD TMMTTT Bàng hệ trêngiữa/dưới trực tràng 5/23/2013 191 Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.)(Modified) 5/23/2013 192 - TMMTTD khởi nguồn từ TM trực tràng trên và nhận máu từ ĐT sigma, ĐT xuống, nửa (T) ĐT ngang - 1/3 trường hợp, chúng cắm vào TM lách, 1/3 trường hợp cắm vào TMMTTT và 1/3 trường hợp cắm vào chỗ hợp lưu TMMTTT-TM lách 5/23/2013 193 HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN THROMBUS) - Định nghĩa: Tắc phần hoàn toàn nhiều nhánh TMC huyết khối, còn gọi là huyết khối lành tính TMC (benign portal thrombus) - Nhận biết: Lòng TM cửa có hồi âm nhƣ cấu trúc mô, Doppler không có tín hiệu màu, SA tương phản không tăng âm (dấu hiệu Okuda (-)) - Nguyên nhân: Gặp tăng áp TM cửa, bệnh lý rối loạn đông máu, bệnh nhiễm trùng (viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp…), và là HCC Do vậy, nó không phải là hình ảnh đặc hiệu thấy HCC SA tƣơng phản không bắt thuốc  Okuda sign (-): benign portal thrombus 5/23/2013 194 XÂM LẤN TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN INVASION) - Định nghĩa: Hình thành tổ chức mô u lòng TM cửa Ta còn gọi là huyết khối ác tính TM cửa (malignant portal thrombus) - Nhận biết: Tăng kính TM cửa chỗ bị xâm lấn, hồi âm nhƣ cấu trúc mô, Doppler có phổ động mạch mạch máu tân sinh, SA tương phản tăng âm (dấu hiệu Okuda (+)) - Nguyên nhân: Thƣờng gặp HCC, sau đó là cholangiocarcinoma, di gan Do vậy, nó không phải là hình ảnh đặc hiệu thấy HCC SA tƣơng phản thấy tăng âm (tăng âm có thể đồng không đồng nhất)  Okuda sign (+): malignant portal thrombus 5/23/2013 195 CHUYỂN DẠNG XOANG HANG TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL CAVERNOUS TRANSFORMATION) - Định nghĩa: Dãn nở mạng lƣới tĩnh mạch nhỏ xung quanh đoạn TM cửa bị tắc, hình thành tuần hoàn bàng hệ quanh TM cửa - Nhận biết: Hiện diện nhiều mạch máu nhỏ, ngoằn ngoèo quanh và TM cửa bị tắc nghẽn, Doppler có phổ TM Các TM bàng hệ này đôi gây chèn ép từ ngoài vào ống mật chủ - Lưu ý: + Phân biệt với ĐM gan dãn nở bệnh nhân xơ gan: có mạch máu dãn, Doppler phổ ĐM + Phân biệt với xâm lấn TM cửa: Doppler phổ ĐM - Nguyên nhân: Thƣờng gặp sau huyết khối TM cửa, gặp sau xâm lấn TM cửa Chuyển dạng xoang hang TM cửa cần phải có thời gian tối thiểu là năm để hình thành 5/23/2013 196 - Tắc TM cửa có thể huyết khối lành tính ác tính và thường thấy bệnh cảnh HCC - Chuyển dạng xoang hang TM cửa cần phải có thời gian tối thiểu là năm để hình thành 5/23/2013 197 HỘI CHỨNG BUDD-CHIARI Cấp tính: - Gan to, là phân thùy I - TM phân thùy I dãn (≥ 3mm) 50% trƣờng hợp - TM gan teo hẹp huyết khối TM gan biểu vùng hồi âm dày lòng TM gan Mạn tính: tuần hoàn bàng hệ gan (intrahepatic collaterals) hình thành - Tuần hoàn bàng hệ gan là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán hội chứng Budd-Chiari, ngoại trừ tái lập tuần hoàn TM rốn thấy tăng áp TM cửa Doppler: - Không có phổ phổ đảo dòng TM gan - Có thể thấy phổ vận tốc cao vị trí TM gan bị hẹp - Bình thƣờng phổ TM gan và TMCD thay đổi theo chu kỳ tim và theo nhịp thở (phasic) Trong hội chứng này, phổ có thể liên tục(continuous) (phổ giả TM cửa-pseudoportal Doppler signal) TMCD bị chèn ép tắc không hoàn toàn Các dấu hiệu phụ: lách to, tràn dịch màng bụng 5/23/2013 198