Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé..[r]
(1)VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí Tên sở KCB…………
Mã số ……… …… Mẫu số 26a-TH/BHYT
TỔNG HỢP SỐ LIỆU ĐỀ NGHỊ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH NỘI TRÚ THÁNG …… NĂM ……
Biểu tổng hợp gửi với file liệu hàng tháng
Đơn vị: đồng
STT Chỉ tiêu lượtSố Số ngày
điều trị
Chi phí KCB BHYT
Người bệnh chi trả
Đề nghị BHXH toán
Xét
nghiệmCĐHATDCN Thuốc,Dịch Máu Thủ thuật Phẫu thuật
Vật tư y tế
DVKT Cao
Thuốc K, thải ghép
Tiền
giường chuyểnVận Tổngcộng tiềnSố
Trong ngồi
định suất
1 10 11 12 13 14 15 16 17 18
A
BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KCB BAN ĐẦU
I Đúng tuyến
(2)VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí
B
BỆNH NHÂN NỘI TỈNH ĐẾN
I Đúng tuyến
II Trái tuyến
C
BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH ĐẾN
I Đúng tuyến
II Trái tuyến
Tổng cộng A+B+C
Số tiền đề nghị toán (viết chữ):………
Người lập
(ký, họ tên) Trưởng phịng KHTH(ký, họ tên) Kế tốn trưởng(ký, họ tên)
…, ngày … tháng năm … Thủ trưởng đơn vị (ký, họ tên, đóng dấu)
thủ tục hành chính biểu mẫu