[r]
(1)TỈNH (tương đương)……… HUYỆN (tương đương)…… TỔ CHỨC CƠ SỞ ĐẢNG:
ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM ……., ngày…tháng….năm…
Số LL:………… Số TĐV:………
PHIẾU BÁO ĐẢNG VIÊN RA KHỎI ĐẢNG
Họ tên dùng:……… Nam, nữ……… Sinh ngày……tháng…… năm…………
Vào Đảng ngày… tháng….năm…., Chi bộ……… Chính thức ngày… tháng… năm…., Chi bộ……… Ra khỏi Đảng ngày… tháng… năm……
Hình thức khỏi Đảng ( khai trừ, xố tên, xin ra):………… ………
Lý khỏi Đảng (Về lịch sử trị; phẩm chất trị; ngun tắc tổ chức, đạo đức lói sống…)………
………
T/M CẤP UỶ CƠ SỞ