dt NMCT cap

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (Management of acute myocardial infarction) PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP HCM ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Hội chứng suy ĐMV cấp ✦ Cơn đau thắt ngực không ổn định ✦ NMCT khơng ST chênh lên ✦ NMCT có ST chênh lên ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Các kiểu suy ĐMV cấp TL : Braunwald EB ed Heart disease : a Textbook of Cardiovascular medicine WB Saunders Co 1997 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Hiệu điều trị nội khoa/NMCT cấp Pre CCU era : Trước thời kỳ SS tích cực ĐMV CCU era : thời kỳ SSTC /ĐMV Reperfusion era : thời kỳ tái tưới máu tim Mortality : tử vong TL : Braunwald E Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p 1115 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Các biến cố dẫn đến tử vong tim mạch Huyết khối ĐMV NMCT Thiếu máu cục tim Xơ mỡ động mạch Yếu tố nguy Đột tử Mất phần tim Hoạt hóa thần kinh Hormone Bệnh ĐMV Dầy thất trái Loạn nhịp tim Tái cấu trúc Dãn tâm thất - Lipide máu - Bệnh tăng HA Suy tim - Tiểu đường - Kháng Insuline Tử vong TL : Dzau V, Braunwalde Am Heart J 1991 ; 121 : 244-1203 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Tái cấu trúc thất trái sau NMCT Bóng tim tư chếch phải vào kỳ cuối tâm trương cuối tâm thu TL : Mc Kay RC et al Circulation 1986 : 74 : 693-702 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Hoạt hóa thần kinh - Hormone sau tổn thương tim Tổn thương tim Kích hoạt Renin Tăng angiotensin II Tăng Aldosterone Tăng giữ muối Natri Kích hoạt giao cảm Tăng phóng thích Norepinephrine Co mạch Tăng tiền tải Kích hoạt Vasopressin Tăng Vasopressin máu Tăng giữ nước Tăng hậu tải Tăng sung huyết mạch Giảm chức tim máu TL : Goldsmith SR, Kubo SH in Drug Treatment of heart Failure 1988 : 50 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Tiến triển hoại tử tim sau tắc ĐMV hr : 24 hr : thứ 24 TL : Braunwald E Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p 1118 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Dãn thất trái sống 160 140 200 120 150 100 80 100 60 50 40 20 < 90 111 >45 End-Systolic Volume index : số thể tích thất cuối tâm thu End-Diastolic Volume index : số thể tích thất cuối tâm trương TL : Hammermeister KE et al Circulation 1970 ; 59 : 421-430 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Các yếu tố xác định sống sau NMCT ESV : thể tích cuối tâm thu EF : PXTM TL : White HD et al Circulation 1987 ; 76 : 44-51 10 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Các chặng đường thuốc tiêu sợi huyết : 1950 - 2000 ✦ tPA tái tổ hợp chứng minh hiệu SK ; giả thuyết động mạch tái lưu thông chứng minh ✦ Nong ĐMV tiên phát đặt stent có hiệu cao tái lưu thông máu quần thể bệnh nhân chọn lọc ✦ Thế hệ thứ ba thuốc tiêu sợi huyết phối hợp điều trị với Glycoprotein IIb/IIIa tiêm mạch giúp tái lưu thông ĐMV thuốc TL : Circulation 2000 : 102 : IV-9 17 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Hiệu streptokinase aspirin NMCT cấp có ST chênh lên TL : ISIS-2 Collaborative Group Lancet 1988 ; : 349-360 18 ĐIỀU TRỊ NMCT CAÁP Hiệu alteplase liều thấp điều trị NMCT cấp có ST chênh lên : n/c TIMI 14 TL : Circulation 1999 ; 99 : 2720-2732 19 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Ba hệ thuốc tiêu sợi huyết • Thế hệ : Streptokinase, Urokinase • Thế hệ : Alteplase (t-PA) • Thế hệ : Reteplase (r-PA), Tenecteplase (TNK-tPA), Staphylokinase (SAK) * Lợi điểm thuốc hệ : không cần truyền TM 20 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Các thuốc tiêu sợi huyết FDA chấp thuận sử dụng điều trị NMCTSTC Đặc điểm Streptokinase Alteplase Tính kháng ngun có khơng Hoạt hóa plasminogen gián tiếp Độ đặc hiệu Fibrin Thời gian bán hủy (phút) 18 Liều lượng/sử dụng 1,5 triệu U Liều nạp 15mg TTM 60 phút Reteplase Tenecteplase không không trực tiếp trực tiếp ++ + 18 Liều 10mgx2 0,53mg/kg 85mg TTMtiêm tiêm trong 90 phút phút ; cách 30 phút Chỉ định NMCTSTCNMCTSTCNMCTSTC NMCTSTC Đột quỵ TMCB Thuyên tắc phổi huyết khối đường dẫn TM * Giai đoạn cuối bán hủy 90-130 phút trực tiếp +++ 20* giây 21 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Lợi điểm thuốc tiêu sợi huyết Khởi đầu dùng tiêu sợi huyết Bệnh nhân cứu sống thêm/1000 người điều trị Giờ thứ 65 (của nhồi máu tim cấp) Giờ thứ hai 37 Giờ thứ ba 29 Từ 3-6 26 Từ 6-12 18 Từ 12-24 TL : Lancet 1996 ; 348 : 771-775 22 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Chống định thuốc tiêu sợi huyết • • Tuyệt đối : * Đang xuất huyết * Mới bị đột quỵ, chấn thương phẫu thuật lớn Tương đối : * THA nặng không kiểm soát (> 180/110mmHg) * Tiền sử bệnh mạch máu não, XHTH * Có thai ; có kinh * Hồi sức tim phổi lâu (> 10 phút) * Có chỗ tiêm mạch mà khơng ép * Đang dùng thuốc kháng Vit K với INR 2-3 23 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Tái tưới máu tim (tái tạo ĐMV qua da ; phẫu thuật ĐMV) Điều trị thuốc phối hợp đầy đủ, có nhiều CĐTN : Tái tưới máu tim Phẫu thuật tái tạo ĐMV qua da : Giảm số lượng CĐTN hiệu thuốc So với điều trị thuốc, tái tạo ĐMV qua da không cải thiện tiên lượng, khơng giảm nguy NMCT, có hại bệnh nhân YTNC 24 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Phẫu thuật ĐMV so với tái tạo ĐMV qua da điều trị thuốc N/c phân tích tổng hợp Yusuf (Lancet 1994; 344 : 563-70) ✦ Phẫu thuật cải thiện tiên lượng giảm tử vong 39% / năm, 32% / năm, 17% / 10 năm) ✦ Phẫu thuật lợi - 10 năm bệnh nhân nghẽn thân ĐMV nhánh ĐMV ✦ Lợi điểm cao phẫu thuật bệnh nhân rối loạn chức thất trái, tiền sử NMCT, ECG gắng sức dương nghiệm mức độ thấp ✦ Sau 10 năm, điều trị nội khoa lợi phẫu thuật 25 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Hiệu nong ĐMV tiên phát so với thuốc tiêu sợi huyết : n/c GUSTO IIb TL : N Engl J Med 1997 ; 336 : 1621-1628 26 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Vấn đề nong ĐMV tiên phát ✦ Nhóm chuyên viên thường trực 24/24, có kinh nghiệm ✦ Nếu > 60 phút nong : nên dùng thuốc tiêu sợi huyết 27 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Nong ĐMV cứu vãn (rescue angioplasty) ✦ Khi thuốc tiêu sợi huyết thất bại ✦ Ngun nhân thất bại : - Cục máu đơng có tiểu cầu nhiều cục máu không nhậy cảm thuốc tiêu sợi huyết - Cục máu tổ chức hóa - Vỏ cục máu không nhậy cảm thuốc tiêu sợi huyết - Hiện diện chất ức chế Plasminogen hoạt hóa - Cơ chế BĐMV khơng huyết khối 28 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Phẫu thuật bắc cầu ĐMV TL : Braunwald E Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p 1304 29 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Phẫu thuật vá TLT/NMCT cấp TL : Braunwald E Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p 1185 30 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Kết luận ✦ Tái lưu thơng ĐMV đóng vai trò hàng đầu điều trị NMCT cấp ✦ Thuốc tiêu sơi huyết (Streptokinase, Alteplase, ) Nong ĐMV tiên phát có ưu nhược điểm ✦ Chỉ định bắt buộc nong ĐMV tiên phát 31 ... cách 30 phút Chỉ định NMCTSTCNMCTSTCNMCTSTC NMCTSTC Đột quỵ TMCB Thuyên tắc phổi huyết khối đường dẫn TM * Giai đoạn cuối bán hủy 90-130 phút trực tiếp +++ 20* giây 21 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Lợi điểm... ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Điều trị cấp cứu NMCT cấp có ST chênh lên Nằm nghỉ - Đường TTM - ECG monitoring Oxy đường mũi (khi SaO2 < 90%) TTM Nitroglycerin 24 - 48 bệnh nhân NMCT + Suy tim THA, NMCT trước... ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Hiệu streptokinase aspirin NMCT cấp có ST chênh lên TL : ISIS-2 Collaborative Group Lancet 1988 ; : 349-360 18 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Hiệu alteplase liều thấp điều trị NMCT cấp có