RUOT-MAT.DOC

BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 35 RUỘT VÀ MẠC TREO (Bowel and Mesentery) Lịng ruột nói chung niêm mạc nói riêng thường khảo sát phương pháp nội soi chụp barium Siêu âm thấy hình ảnh thành ruột đoạn có thểø phát số bệnh lý thành ruột, mạc treo : ruột thừa, túi thừa, hẹp môn vị, tắc ruột CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN VÀ KỸ THUẬT KHẢO SÁT SIÊU ÂM Đối với khảo sát dày - Bệnh nhân nhịn đói nhằm tránh hình giả thức ăn tạo - Uống khoảng 400ml nước làm rõ hình ảnh thành dễ phân biệt thức ăn cịn sót lại với bệnh lý Có thể tiêm tĩnh mạch glucagon để giảm hoạt động - Khảo sát đầu dò 5-7,5 MHz với nhiều tư khác Đối với hẹp mơn vị phì đại (hypertrophic pyloric stenosis) cần uống nước vừa phải (200 ml), trẻ nhỏ, đồng thời ấn đầu dò lên thành bụng nhẹ nhàng tránh gây căng tức dày Đối với ruột thừa (appendix) Khảo sát tốt phương pháp tăng dần lực ấn lên đầu dò (the graded compression technique) với đầu dò 7,5 MHz (Linear array) làm cho quai ruột dịch chuyển vị trí khác, đồng thời làm giảm khoảng cách có ruột từ đầu dị tới ruột thừa Đối với ruột non, ruột già mạc treo Khảo sát gặp khó khăn quai ruột mỡ mạc treo hai Tuy nhiên cần cố gắng quan sát phần ruột lại, thành ruột Hình ảnh siêu âm bình thường (Normal anatomy) Dạ dày - Chỗ nối dày thực quản nhìn thấy qua gan trái (ở bệnh nhân béo, gan trái nhỏ khó thấy) Hình ảnh tốt cắt dọc bên trái đường trằng với hình ảnh vịng bia (target) hay mắt bò (bull’s eye), nằm sau gan trái, phía trước động mạch chủ bụng, hoành - Phần đáy dày (fundus): chứa đầy dịch nằm phần thượng vị trái (nằm giữa) giống cấu trúc dạng nang (cyst) Ơû số bệnh nhân phần đáy nằm phía sau gần kề với cuống lách Bệnh nhân nghiên phải dịch chảy từ đáy sang phần thấp dày - Hang tiền môn vị thường bị xẹp cắt xiên dọc (parasagittal scan), nằm BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 36 phần phải tới bờ gan - Với dày đầy nuớc, tần số đầu dị 7,5 MHz thấy lớp thành dày theo Strohm Classen (1986): + Lớp cùng: đường giàu echo (echogenic line) bề mặt niêm mạc lòng dày + Lớp thứ 2: nghèo echo (hypoechoic layer) niêm mạc + Lớp thứ 3: giàu echo lớp niêm mạc + Lớp thứ 4: lớp cơ, nghèo echo + Lớp thứ 5: mạc, giàu echo, tổ chức mỡ bao quanh Độ dày thành dày (đo từ lớp tới lớp cùng): 2,5 ± 1mm, tối đa < 5mm dày chứa đầy dịch Nếp gấp dày thấy dày không giãn Môn vị (Pylorus) Ở trẻ em thấy mơn vị dùng đầu dò tần số cao quét xương ức, bên phải đường trắng giữa, nằm túi mật cổ tụy, theo đường cắt dọc hay ngang Kích thước mơn vị Kích thước cho Tối đa phép (mm) (mm) Chiều dài 05 - 18 18 Đường kính 06 - 13 13 Độ dày 01 - 04 04 Tá tràng ruột non (Duodenum and small bowel) Khi có dịch lịng: ruột non có cấu trúc hình ống (cắt dọc) hình vịng bia (target) (cắt ngang), thấy chụm lại van (valvulae conniventes) Đường kính thành ruột < 3mm Đại tràng (colon) Đây phần chứa nhiều hơi, phân (fecal material) khó thấy cấu trúc thành siêu âm Tuy nhiên, đánh giá thành trước đại tràng, độ dày thành đoạn Điều quan trọng chẩn đoán viêm ruột thừa cấp (hố chậu phải) viêm túi thừa (hố chậu trái) Độ dày thành < 5mm BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 37 Ruột thừa (Appendix) Nằm hố chậu phải, khảo sát theo đường cắt dọc (trục dọc ruột thừa) cắt ngang với hình ảnh dạng ống hình vịng bia (target): vịng ngồi nghèo echo bao đường giàu echo trung tâm (niêm mạc) Đường kính ngồi (outer diameter) từ bờ ngồi tới bờ ngồi khơng vượt 6mm Ruột bào thai (Fetal Bowel) - Dạ dày: cấu trúc bật, nằm trái, chứa đầy dịch - Ruột: thường nghèo echo cấu trúc giống gan (isoechoic) Ruột hình quai gặp 30% trường hợp sau 34 tuần tuổi với đường kính < 6mm - Đại tràng thấy sau 28 tuần tuổi, cấu trúc hình ống nằm xung quanh khoang bụng, đường kính 4-6mm lúc 22 tuần, 10-18mm tuần - Phân su (meconium): gặp đại tràng, không ruột non, có cấu trúc nghèo echo, đơi chất dịch (echo free) Mạc treo (Mesentery) Mạc treo mạc, có dạng hình quạt (fan- shaped sheet) Gốc mạc treo trải rộng từ góc hồâi-tá tràng (the duodenojejunal flexure), dây chằng Treitz tới van hồi-manh tràng (ileo-cecal valve) Mạc treo nối ruột với thành bụng sau (treo ruột non khoang bụng) Cấu tạo chủ yếu mạc treo tổ chức liên kết, mỡ, bao xung quanh mạch máu, mạch bạch huyết thần kinh Mạch máu nuôi ruột non động mạch mạc treo tràng (Superior and inferior mesenteric arteries) Tĩønh mạch mạc treo nối với tĩnh mạch lách hợp thành tĩnh mạch cửa (Portal vein) Khi có dịch ổ bụng, quai ruột xếp xung quanh gốc mạc treo hình quạt (giàu echo) tạo thành “cây mạc treo” BỆNH LÝ Những bất thuờng bẩm sinh (Congenital Anormalies) Hẹp teo tá tràng (Duodenal atresia and stenosis) Nguyên nhân - Do trình tái tạo ống không phát triển (faiture of recanalization during development) với tỷ lệ 1/3 bị Trisomy 21 - Liên quan tới bất thuờng máy tiêu hóa đường mật Triệu chứng lâm sàng Sau sinh (postnatal period), trường hợp teo hồn tồn: bụng căng chướng, nơn liên tục mật Ơû bệnh nhân hẹp, triệu chứng xuất nhiều năm sau, phụ thuộc vào mức độ hẹp Thông thường, phương pháp XQ thấy tá tràng dày giãn chưa đầy hơi: dấu hiệu “hai bóng” (double-bubble sign) Siêu âm phát sớm giai đoạn bào thai với dấu hiệu dày tá tràg giãn chứa đầy dịch BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 38 Khi teo tá tràng với teo thực quản lỗ thơng gây tắc dày, tá tràng hai đầu Chẩn đốn khơng thể dùng XQ thơng thường Tốt siêu âm: thấy dày, tá tràng giãn chứa đầy dịch Ngồi cịn có nguyên nhân khác gây tắc tá tràng giai đoạn phơi thai trình bày phía sau, cần lưu ý Nhiều nang giống (duplication cysts) Nhiều nang giống cịn gọi nang phơi thần kinh (Neurenteric cyst) Ngun nhân - Do khơng có q trình tạo ống - Do sai sót q trình ngăn tách ống mầm thần kinh Các nang xuất chỗ quan tiêu hóa chủ yếu ruột non Thường liên quan tới bất thường cột sống Nang lan vào ống sống Nang dính với niêm mạc dày ruột Trong phẫu thuật, thấy nang mạc treo bờ ruột Triệu chứng lâm sàng Đau bụng, sờ thấy khối di động (mobile palpable mass) Hình ảnh siêu âm Dấu hiệu nang ổ bụng Nhiều nang ruột non chiếm phần lớn ổ bụng dễ gây nhầm với dịch ổ bụng Khác biệt nang thành ruột với nang mạc treo mạc nối (Ometal cyst): - Nang gắn liền với niêm mạc (dấu hiệu mucosal lining) Nang mạc treo, màng bụng khơng có dấu hiệu - Có thể chứa mảnh tế bào (debris) tạo thành hai lớp: dịch (ở trên) mảnh tế bào (ở dưới) Nhiều trường hợp, siêu âm phát lớp niêm mạc thành nang (Technetium 99m thấy rõ lớp này) Nang mạc nối mạc treo (Ometal and Mesenteric Cysts) Căn ngun xác chưa rõ, : - Tắc ống bạch huyết bẩm sinh - Hoặc u mơ thừa (Hamartomas) Triệu chứng lâm sàng Nhìn bề sờ dễ nhầm với tràn dịch ổ bụng, khối u Nang mạc nối thường xuất bờ ruột Nang mạc treo gốc mạc treo Bản chất dịch huyết (serous) dưỡng chấp (chylous), máu (bloody) hay hỗn hợp, đặc quánh miếng phoma, có lẻ dưỡng chấp đặc Hình ảnh siêu âm chủ yếu xác định cấu trúc nang - Thơng thường khơng có ngăn (unilocular) - Nghèo echo (không phải nhất) dưỡng chấp, hồng cầu BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 39 - Đơi khi, có lớp chất mỡ-dịch dưỡng chấp liên quan tới dịch viêm xuất tiết - Phân biệt với nang mầm thần kinh (Duplication cyst) khó nang mầm thần kinh có lớp niêm mạc giàu echo thành Hẹp mơn vị phì đại (Hypertrophic pyloric stenosis – HPS) Trước siêu âm chẩn đoán áp dụng rộng dãi, chẩn đoán HPS dựa vào lâm sàng chụp barium Đây bệnh có tính chất gia đình, bệnh sinh chưa rõ Hiện nay, người ta cho bệnh mắc phải co thắt môn vị kéo dài (prolonged pylorospasm) Xuất chủ yếu trẻ sơ sinh sau tuần trước – tháng tuổi, 80% nam Triệu chứng phổ biến nôn vọt, sờ thấy khối nhỏ vùng thượng vị phải Chẩn đốn lâm sàng khơng chắn từ 15 – 25% XQ barium không kết luận –10% Về mặt bệnh lý, HPS dày đồng tâm không (trường hợp dày không đồng tâm làm cho dấu hiệu XQ barium khơng điển hình) Hình ảnh siêu âm(khảo sát theo đường cắt dọc ngang) - Hình vịng bia (target) hay vùng trống rỗng (empty cervix) - Kích thước mơn vị nằn phạm vi hẹp Thông số hẹp môn vị theo Teele R.Ivà Smith EH: Đường kính mơn vị >13mm Độ dày > 4mm Chiều dài mơn vị > 18mm Thể tích mơn vị (V)>1,4ml Trong đó: V= π ( PD ) x chiều dài (Teele R.I and Smith EH Ultrasound in diagnosis of idiopathic hypertrohic pyloric stenosis N.Engl.J.Med 1997 ; 296 : 1149-1150) Những điểm cần lưu ý : - Nếu siêu âm không thấy môn vị, XQ barium cần thiết - Nếu đường kính, độ dày cơ, chiều dài có thơng số bình thường, dùng cơng thức thể tích để xácđịnh hẹp có giá trị Tuy nhiên, thực bệnh lý khơng có thơng số bình thường - Nếu thơng số giới hạn bình thường, XQ sử dụng - Những dấu hiệu phụ trợ (ancillary sign) có giá trị gợi ý hẹp môn vị gồm: dày căng dịch, chậm lưu thông đến ứ đọng (poor-to-absent gastric emptying), cường nhu động (hyperperistalsis), trước môn vị bị dày Siêu âm giúp theo dõi sau phẫu thuật, thường sau tuần có dấu hiệu bình thường Tắc ruột (Bowel obstruchion ) Nguyên nhân phổ biến lồng ruột (intussusception) trẻ em, vị, dính sau phẫu thuật (postsurgical adhesion) người lớn Khi khơng có quai ruột, siêu âm sử dụng với mục đích : - Phân biệt tắc ruột không vận động (adynamic ileus) với tắc học BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 40 (mechanical obtruction) Trong tắc ruột không vận động, nhu động (peristalsis) ít, trái lại, tắc ruột học nhu động tăng - Phân biệt bụng căng so ( the abdominal distention) dịch ổ bụng với quai ruột giãn chứa đầy dung dịch, có khối u nguyên nhân Hình ảnh siêu âm tắc ruột: + Các quai ruột giãn chứa đầy dung dịch (dilated fluid-filled structures ) + Cấu trúc hình ốùng (cắt ngang), hình bầu dục tròn (cắt dọc) + Nếp van ngang (valvulae connivents), cắt dọc theo quai ruột, xuất nhiều, có dấu hiệu “nhú giàu echo” thành lối vào lòng quai ruột Dấu hiệu dùng để phân biệt hồi tràng với đại tràng + Các quai ruột đứng kề, giãn, xếp hình “ C” “ U” (vị trí chỗ tắc) + Phù nề thành ruột: thành dày>3mm, dấu hiệu vòng bia (target sign) + Dịch ổ bụng Lồng ruột ( Intussusception) Có bốn loại chủ yếu: - Đại tràng-đại tràng (colocotic) - Hồi tràng-hồi tràng ( ileoileal) - Hồi tràng-hồøi tràng- đại tràng (ileoileocolic) - Hồi tràng-đại tràng (ileocolic) Loại thứ phổ biến (75-95% trường hợp) Lồng ruột hay gặp từ tháng đến tuổi Tỷ lệ trai/ gái = 2/1 Đôi gặp người lớn túi thừa Meckel, hay khối u (có đầu dính vào thành ruột, đầu tự do) Đối với trẻ em dùng bóp thuốc cản quang (contrast enema) vừa chẩn đoán vừa tháo lồøng Tuy nhiên, trẻ khơng có dấu hiệu điển hình, phương pháp siêu âm nên làm Hình ảnh siêu âm chỗ lồng ruột: -Đoạn lồng cắt ngang (transverse) có dấu hiệu vịng bia (target sign): vịng ngồi nghèo echo (do phù nề thành ruột), trung tâm giàu echo (là quai ruột lồng) Khi cắt dọc (long axis) theo chiều dài quai ruột thầy dấu hiệu đặc trưng: “ đường giàu echo nằm nằm đường nghèo echo” (two echogenic tripes sandwiched among three hypoechoic ones) Trong đó, đường giàu echo thành ruột lồøng vào lòng quai ruột khác Ba đường nghèo echo phù nề thành ruột lồng (đường trung tâm) phù nề thành ruột bị lồng dịch ruột (2 đường ngoại vi) -Đoạn chỗ lồng có dấu hiệu “3 vịng trịn đồng tâm” (three concentric rings)gồm: vịng ngồi vịng trung tâm nghèo echo biểu phù nề quai ruột vào chỗ lồng Vòng giàu echo cấu trúc quai ruột bị ép BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 41 Viêm nhiễm khuẩn (Inflammatory and Infectious Diseases) Viêm dày loét (Gastritis and ulcere Disease) Bệnh lý niêm mạc dày tá tràng phát phương pháp siêu âm phải thận trọng Đặc biệt, kỹ thuật quét tỉ mỉ (đã nói phần đầu chương) Căng dày làm nếp gấp, tổn thương Dày thành dày có nhiều nguyên nhân: -Dày niêm mạc viêm: eosinophilic, nhiễm khuẩn, Menetrier -Do thâm nhiễm tế bào ác tính: carcinoma, Lymphoma, di từ vú Dấu hiệu loét siêu âm: - Niêm mạc dày > mm - Hố loét (ulcer crater) nằm bề mặt niêm mạc - Nếu có thủng, hố lt thủng với hình ảnh khối dịch thành ngồi dày - Lt tá tràng có dấu hiệu vòng bia (target sign hay Bull’s eye): vòng nghèo echo phù nề, trung tâm giàu echo có lẽ hố loét Tuy nhiên, phải nhắc lại, ổ loét phải chẩn đoán chụp barium phương pháp siêu âm khơng phải chẩn đốn định có giá trị định hướng theo dõi ổ loét Máu tụ thành ruột (Bowel hematoma) Nguyên nhân: chấn thương, phẩu thuật, điều trị chống đông máu, bệnh máu (blood dyscrasia), Henoch-schonlein, u viêm Máu tụ thường xuất thành gây dày thành không đối xứng Trong chấn thương bụng kín, tá thàng phần cố định nên dễ bị tổn thương Hình ảnh siêu âm (còn phụ thuộc vào tổn thương nơi khác): -Giai đoạn bắt đầu (fresh hematoma) thường vùng giàu echo -Giai đoạn phân hủy (the hematomresorbs): vùng nghèo echo -Giai đoạn tan cục máu đông (lysis and fragmentation of the clot), xuất nang có vách ngăn -Các biến chứng nang (cyst): nhiễm khuẩn, xoắn, chảy máu thứ phát với biểu hiện: * Tăng kích thước nhanh chóng * Chảy máu ổ bụng * Dịch nang xuất nhiều cặn giàu echo (trở nên “đục”) Viêm đaiï tràng dạng hạt ( Granulomatous Enterocolitis) Viêm đại tràng dạng hạt gọi bệnh Crhon Đây viêm không rõ nguyên, đặc trưng loét dạng hạt toàn lớp thành đại tràng Bất kỳ đoạn nào, dày, ruột bị, phần cuối hồi tràng thường gặp Biến chứng bao gồm: rối loạn hấp thụ, hẹp xơ (fibrosing strictures) có khơng có tắc ruột, áp xe ổ bụng, dị ngồi ( internal and external fistulas), tăng tỷ lệ sỏi mật sỏi thận BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 42 rối loạn hấp thu muối mật Tất lứa tuổi bị Crhon, phổ biến:15-25 tuổi Dấu hiệu lâm sàng thường không đặc hiệu: -Đau cứng bụng (Crampy abdominal pain) -Đi máu -Giảm trọng lượng Phương pháp chẩn đốn có giá trị nội soi sinh thiết Chụp barium đánh giá mức độ lan rộng Hình ảnh siêu âm: -Dấu hiệu vịng bìa (target sign) cắt ngang qua ruột: lớp khí lịng ruột Lớp lớp nghèo echo biểu phù nề niêm mạc, niêm mạc phù lớp -Thành ruột dày> 3mm ( nếu> 5mm: chắn bất thường) phù nề niêm mạc niêm mạc Khi cắt dọc theo trục ruột, hình ảnh đặc trưng dải giàu echo dày khơng đồng Tuy nhiên, hình ảnh siêu âm khơng đặc hiệu, cịn gặp trường hợp viêm khác, khối u , thiếu máu Dấu hiệu biến chứng Crhon gồm: tắc ruột, sỏi thận-mật, áp xe Các tổn thương dễ bỏ sót (do khó phát hiện) viêm quan lân cận: gan, niệu quản, bàng quang… Viêm manh tràng (Typhlitis) Còn gọi viêm đại tràng giảm bạch cầu trung tính (Neutropenic colitis) hay hội chứng hồøi-mạch tràng (Ileocecal syndrome) Đây viêm hoại tử mạch tràng không rõ nguyên nhân, thường có nhiễm khuẩn thứ phát Đối tượng bị nhiều BN bị bạch cầu giai đoạn cuối điều trị thuốc hoá học Chẩn đoán chụp barium Bệnh đáp ứng với điều trị kháng sinh Hình ảnh siêu âm: -Chủ yếu dày niêm mạc dạng “ Polyp” , giàu echo -Phù nề thành mang tràng -Có thể có hoại tử tổ chức mỡ mạc treo sát kề thành ruột (mesenteric fat) với biểu khối nghèo echo Chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa loại viêm đại tràng khác khó khăn Nhưng dấu hiệu cần ý viêm mạch tràng khơng có viêm đoạn đại tràng lên hồi tràng Viêm ruột thừa cấp áp xe ruột thừa ( Appendicitis and Appendiceal Abscess) Ở trẻ em phẩu thuật phổ biến Triệu chứng thường nhầm với bệnh gây giống viêm ruột thừa cấp Phẫu thuật dương tính giả 32% (Jeffrey RB, Laing FC, Townsend RR Acute appendicitis: sonographic BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 43 criteria base on 250 cases Radiology 1998;167:327-329) Năm 1986 lần Puylaert J.B.C.M (acute appendicitis: US evaluation using graded compression Radiology 1986; 158:355-360) dùng kỹ thuật ép (compression technique) với đầu dò linear tần số cao (7,5 Mhz) để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Tiêu chuẩn chẩn đốn siêu âm: -Đường kính ngồi ruột thừa >6mm (đường kính ngồi đo từ thành ngồi đến thành ngoài, cắt ngang) -Lớp thành ruột thừa dày >3mm -Có phân ruột thừa ( appendicalith) -Ruột thừa khơng xẹp ép -Đơi có tăng phân phối máu tới ruột thừa tổ chức xung quanh Doppler lưu lượng máu Tiêu chuẩn áp dụng cho người lớn trẻ em Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý đau hố chậu giống viêm ruột thừa là: -Chửa tử cung -Xoắn buồng trứng (ovarian torsion) -Chảy máu nang buồng trứng -Thân ứ nước (hydronephrosis) -Viêm hạch bạch huyết mạc treo (mesenteric lymphadenitis) trẻ em -Viêm ruột nguyên nhân khác Nếu có triệu chứng ruột thừa giới hạn bình thường bệnh lý với đường kính ≤ 6mm, thành ≤3mm, lâm sàng không rõ (equivocal clinical findings) nên kiểm tra siêu âm nhiều lần, khơng có bất thường khác, khơng nên phẫu thuật Ơû người có kinh nghiệm quét kỹ thuật, chẩn đoán lên tới 87-96%, độ nhạy 75-90%, độ đặc hiệu 86-100% (Worrell J.A, Drolshagen LF, Kelly TC, Hunton DW, Durmon GR, Fleisher AC Graded compression US in the diagnosis of appendicitis: acomparison of diagnostic creteria J.Ultrasound Med 1990; 9:145-150) Biến chứng viêm ruột thừa: phổ biến thủng chiếm 42% trường hợp Thường bị trẻ em người 50 tuổi gây áp xe thành (localized walled-off abscess) Đôi vỡ vào bụng gây viêm phúc mạc nặng Hình ảnh siêu âm áp xe: -Khối cấu trúc hỗn hợp (phổ biến nhất) bao quanh ruột thừa bị xưng to -Có thể có hình giàu echo với bóng biểu sỏi phân (fecalith) khí -Dịch tự (free fluid) xung quanh manh tràng -Có thể gặp ruột thừa chứa đầy dịch, lớp giàu echo BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 44 Bệnh túi thừa (Diverticular Disease) Bệnh túi thừa gọi viêm túi thừa ( Diverticulitis) Túi thừa hình thành vị niêm mạc niêm mạc (muscular wall mucosa) qua điểm yếu thành đại tràng Tăng áp lực lòng đại tràng yếu tốø học thúc đẩy thoát vị, khoảng 2% phải vào viện 0.5% bị phẩu thuật Thường gặp người 50 tuổi Túi thừa đại tràng bên trái có khuynh hướng viêm nhiễm khuẩn Túi thừa đại tràng bên phải hay gặp người phương đơng, có khuynh hướng chảy máu Viêm túi thừa tự giới hạn Hình ảnh siêu âm: -Dày thành ngồi ruột dày khơng cân đối (khảo sát vị trí có tăng cảm nhất) -Túi giàu echo (echogenic sac) gần thành hay thành đại tràng túi thừa đầy khí -Hầu hết có tổ chức mỡ xung quanh bị phù nề có cấu trúc giàu echo giống tuyến giáp (dấu hiệu “tuyến giáp” ổ bụng-Thyroid in abdomen) -Có thể có áp xe thủng, với hình ảnh nang khơng (cyst) hay dạng cấu trúc hỗn hợp quanh đại tràng Viêm mạc treo (Mesenteritis) Viêm mạc treo phù lan tỏa hay cục nhiễm trùng cấp, viêm ruột thừa, viêm túi thừa, giảm albumiu máu, tắc tĩnh mạch mạc treo Hình ảnh siêu âm: -Mạc treo dày, giàu echo (thấy rõ CT) -Nếu có hoại tử, thấy khối nghèo echo hỗn hợp giống u -Nếu viêm xơ hoá (sclerosing mesenteritis), mạc treo teo lại, nghèo echo (giống hoại tử) Khối u (Neoplastic Diseases) Carcinoma dày ruột ( Gastrointestinal Carcinoma) Loại phổ biến dày, gặp 90-95% cancer dày, lymphoma (3-5%), lymphosarcoma (2%) Trong 50 năm qua có thay đổi phát triển carcinoma dày tỷ le bị giảm Bắc Mỹ vị trí hay gặp: giảm hang vị, tăng chổ nối dày-ruột Tỷ lệ tử vong sống sót năm 10-20% Hình ảnh siêu âm qua giai đoạn: -Ung thư dày giai đoạn sớm (cancer niêm mạc niêm mạc) phát nội soi, chụp Barium Siêu âm nội soi có giá trị tiên lượng tổn thương: phát lan rộng, độ sâu xâm lấn Với đầu dò 7.5 MHZ, tiến hành dày đầy nước (khoảng 400 ml), thấy chổ lồi (elevation) nhỏ niêm mạc nghèo echo lớp khác thành BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 65 thay đổi tư bệnh nhân làm di chuyển - Trường hợp thành quai ruột dày (do viêm, phù nề…), khơng nhiều nhầm với túi mật co nhỏ có sỏi Để phân biệt quai ruột nằm vị trí cao sát thành, có bóng với sỏi túi mật, người ta sử dụng tam chứng: thành-sóng phản xạ-bóng (Wall-Echo-Shadow: WES triad ) Nếu sỏi nằm sát thành trước túi mật có: -Dấu hiệu thành (wall): thành túi mật đường giàu echo, thành sỏi có đường nghèo echo (dịch mật) -Hình sỏi giàu echo (dấu hiệu echo) -Bóng (shadow) sau hình giàu echo 7.Bùn mật giả (Pseudosludge) hay hình giả (Pseudoentities) túi mật Bùn mật giả có đặc điểm hinh ảnh siêu âm sau: -Mức độ giàu echo nhu mơ gan -Hình dải cặn nhỏ dể nhầm với bùn mật, trí giống giun -Bản chất thành túi mật nằm rìa chùm sóng âm gây nên hình giả thành túi mật lịng gọi hình phụ (Side lobe artifacts) Cũng cấu trúc giàu echo gan, ống mạch máu, “soi gương” thấy lòng túi mật phản xạ nhiều lần thành túi mật (có tác dụng gương) cấu trúc khác cạnh túi mật (Xem thêm chương đầu) Để giảm tránh hình giả túi mật cần quyét túi mật theo nhiều hướng khác nhau, đặt vùng tiệu cự chùm sóng âm vào túi mật Đồng thời với thay đổi tư bệnh nhân: bùn mật thay đổi vị trí nằm chỗ thấp, cịn bùn mật giả khơng thay đổi vị trí, khơng phụ thuộc trọng lực 8.Nhiễu trường gần túi mật (Noise in the near field of the gallbadder) Phản xạ sóng âm nhiều lần đầu dò tổ chức nằm trường gần (từ tổ chức dước da dến thành túi mật) tạo đường giàu echo song song nằn ngang lòng túi mật, sát thành trước làm lu mờ cấu trúc thành trước gây hình bệnh lý giả Để khắc phục, nên dùng đầu dò có tần số lớn (5 hay 7,5 MHz) thay đổi tư bệnh nhân thay đổi vị trí đặt đầu dò túi mật nằm vùng tiêu cự (focal zone) giống chống hình giả Khơng nhìn thấy túi mật (The nonvisualized Gallbladder) Khơng nhìn thấy túi mật nguyên nhân bẩm sinh túi mật số trường hợp bệnh lý sau: -Túi mật khơng có (Agenesis): -Túi mật lạc chổ (ectopic location) -Túi mật nhỏ (nhưng sỏi) -Một số bất thường thành trước túi mật gây phản xạ âm hoàn toàn BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 66 (canxi hóa thành túi mật, thành ) -Gan hóa túi mật (Hepatization of gallbladder): lịng túi mật có cấu trúc giống gan bùn mật lấp đầy tồn lịng túi mật ỐNG MẬT HÌNH ẢNH GIẢI PHẪU, KỸ THUẬT KHẢO SÁT Hình ảnh giải phẫu Ống mật gan, nhánh tĩnh mạch cửa, nhánh động mạch gan, bó mạch cửa bao xơ bao bọc (fibrous capule - hepatobiliary capsule of Glisson) Ống mật phải trái tạo ống gan chung (common hepatic duct) Ống gan phải trái khơng có mối quan hệ giải phẫu chặt chẽ với tĩnh mạch cửa: nằm trước, sau, chạy lên phiá hay sau nhánh tĩnh mạch cửa Ống gan chung nằm nhánh tĩnh mạch cửa phải - trái, từ sau trước lệch sang phải tĩnh mạch cửa (động mạch gan riêng - proper hepatic artery nằm ống gan chung tĩnh mạch cửa, lệch sang trái) Ống gan chung tương đối di động theo bờ bên dây chằng gan - tá tràng (Hepatoduodenoligament), mạc nối nhỏ (lesser omentum) Điểm nối ống túi mật (cystic duct) thay đổi, nhiên nằm sau đoạn I tá tràng quai đại tràng ngang Ống tụy (the pancreatic duct) nối vối ống mật chủ bóng Vater (ampulla of Vater) nằm phiá sau đầu tụy Kỹ thuật khảo sát BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 67 - Đầu dò Sector với diện tiếp xúc nhỏ thích hợp cho quét khe liên sườn bờ sườn phải - Tư bệnh nhân theo phương pháp Laing F.C (Laing F.C, Jeffrey R.B, Wing.V.W Improved visualization of Choledocholithiasis by sonography AJR.1984; 143:949-952): Đầu tiên, bệnh nhân nằm ngửa Sau đó, nằm nghiêng trái, thân ngả phía sau (semierect and right posterior oblique) Dùng đường cắt ngang (transverse) khảo sát đoạn xa ống mật chủ (đoạn dưới, sau tá tràng) chuyển sang đường cắt dọc (sagittal) để xác định hình ảnh đoạn đổ vào tụy Nếu ống mật bị hay thức ăn ruột che lấp, uống 200-450ml nước, nằm nghiêng phải 90 2-3 phút Sau đó, nằm tư ban đầu, dùng đường cắt ngang dọc tiếp tục xác định kích thước cấu trúc ống mật chủ Khảo sát phần ống mật phía tá tràng gồm: đoạn cịn lại ống mật chủ, ống gan chung, ống gan phải-trái, ống túi mật (cystic duct) Bệnh nhân nằm ngửa, nghiêng phải, hít sâu nín thở Dùng đường cắt ngang dọc để khảo sát - Xác định đường kính ống mật: • Cắt dọc ống mật để đo đường kính trước sau • Dùng đường kính (internal diameter) để xác định đường kính ống mật (đo từ thành tới thành trong) • Cần lưu ý: vị trí đo đường kính nơi sóng âm vng góc với ống mật Khi dùng đường cắt ngang (transverse) qua ống mật dễ tạo đường xiên với đường kính lớn thực tế nên khơng dùng để xác định kích thước ống mật Lưu thơng dịch mật Ống mật dẫn dịch mật từ tế bào gan đến tá tràng Lưu thông dịch mật phụ thuộc vào áp lực ống mật Thông thường áp lực này< 10-15 cm nước Khối lượng áp lực dịch mật thuộc vào yếu tố: - Tốc độ lưu thông từ gan đến tá tràng - Chức túi mật (gồm chức đổ đầy, hấp thu, co bóp) - Hoạt động co thắt Oddi (the sphincter of Oddi) Trong đó, tình trạng co thắt gây biến đổi áp lực ống mật nhiều Cơ Oddi co giãn theo chu kỳ khoảng 10 lần/phút làm cho mật đổ vào tá tràng khơng liên tục Ống mật ngồi gan khơng có trơn, khơng có hoạt động co bóp Thành ống gan chung cấu tạo chủ yếu sợi chum (elastic tissue) sợi sơ (fibrous tissue) nên giãn áp lực ống mật tăng lên co nhỏ lại áp lực giảm Trong thời gian Oddi co, BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 68 áp lực ống mật tăng lên tới 12-16 cm nước làm cho dịch mật chảy vào túi mật Một phần khác, dịch mật chảy vào tá tràng mức độ giảm Kích thước ống mật bữa ăn chất béo Bữa ăn chất béo (a fatty meal) tiêm tĩnh mạch cholecystokinin làm giảm nhẹ giữ nguyên đường kính ống mật Với phương pháp này, gan tăng tiết mật, thắt Oddi lại giãn làm mật chảy xuống ruột, kết qủa ống mật không thay đổi kích thước Tuy nhiên, có số trường hợp bình thường, ống mật gan bị giãn thời gian ngắn (30-60 phút) Thời gian tối đa đánh giá ống mật có giãn hay khơng 45-60 phút sau bữa ăn chất béo Khi tắc ống mật chỗ hay tồn bộ, đường kính tăng lên ≥ 2mm sau ăn 45-60 phút Ngược lại đường kính khơng thay đổi hay giảm < 2mm, loại tắc đường mật Chỉ định bữa ăn chất béo: - Ống mật giãn nhẹ: 7-11mm, khơng triệu chứng lâm sàng, xét nghiện bình thường - Kết qủa siêu âm bình thường, khơng triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm như: Phostphatase kiềm không tăng … - Kết qủa siêu âm bình thường, có triệu chứng lâm sàng gợi ý tắc đường mật (nhất sau cắt túi mật), xét nghiệm bình thường Kích thước ống mật bình thường Đường kính ống mật trường hợp túi mật hoạt động bình thường - Giới hạn bình thường đường kính ống mật: Tác giả Giới hạn (mm) Số người bình thường Sample (1978) 4% Dewbury (1980) 0% Cooperberg ( 1978) 0% Brueton et al (1981) 5% Niederau et al (1983) 5% - Kích thước ống mật theo tuổi: Tuổi Ống mật chủ, Ống gan Nhánh ống BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 69 gan chung phải, trái gan phải, trái 0-1 2mm - - 1-10 - - 11-20 < 60 > 60 Theo Sauerbrei E.E, đường kính ống mật ngồi gan ≤4mm gặp 95% tổng số người khảo sát, ống mật > 6mm coi giãn Ống gan phải trái giới hạn 3mm Người có bầu, thể tích túi mật tăng lên Tuy nhiên Mintz cộng (1985) xác định giới hạn ống mật 5mm (tương tự người bình thường) Theo Wu CS (1984), đường kính ống mật ngồi gan tăng nhẹ theo tuổi, đường kính trung bình 4-5mm tuổi 30-50, 7-8mm tuổi ≥60 Đường kính ống mật sau cắt túi mật Hầu hết bệnh nhân sau cắt túi mật, đường kính trước sau (internal anteroposterior diameter) giãn Từ 10-32% bệnh nhân giãn vừa phải từ 7-11mm Ở bệnh nhân này, bữa ăn chất béo phát tắc ống mật Wedman CS (1988) nghiên cứu 64 bệnh nhân trước sau cắt túi mật (27-39 tháng sau phẫu thuật) nhận thấy: số tăng đường kính nhẹ, số lại giảm đưa kết luận đường kính ống mật sau phẫu thuật phụ thuộc vào bệnh đường mật tồn hay không Sự khác phương pháp X quang siêu âm đo đường kính ống mật Phương pháp chụp cản quang đường mật theo ngược dòng (retrograde cholangioraphy) có đường kính cao siêu âm nguyên nhân: chất cản quang làm căng giãn thêm đường mật Do khoảng cách từ máy phát tia tới bệnh nhân tạo phóng đại 1,3 lần Thêm vào đó, phương pháp đo radiography đo độ rộng nhất, cịn siêu âm đo đường kính trước sau Những biến đổi bệnh lý (Normal Variant) BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 70 Một vài thay đổi giải phẫi gây khó khăn việc đánh giá ống mật gan: - 30% động mạch gan phải nằm trước ống gan phải (bình thường nằm sau, chếch sang phải) - Động mạch gan riêng bị xoắn to ra, dễ nhầm với giãn ống mật Phương pháp tốt để phân biệt ống mật động mạch Doppler - Khoảng 6% ống mật ngồi có đoạn chạy ngang dài (along transverse segment) giống ống mật bị tắc (18% ống mật tắc có dấu hiệu này) - Ống gan khác thường hay ống gan phụ (an accessory or aberrant hepatic duct): xuất phát từ gan cắm vào ống gan chung, ống túi mật, ống mật chủ Đơi có ống phụ, ống nhỏ gắn vào túi mật BỆNH LÝ ỐNG MẬT Tắc ống mật Diễn biến trình tắc ống mật Thành ống mật ngồi gan có tổ chức chun giãn (elastic tissue) cho phép giãn bị tắc co lại hết tắc, tắc cấp tính, hoàn toàn, giãn ống mật xuất sau vài Ở đoạn gần chỗ tắc lan đến đoạn xa đường mật gan, lúc bắt đầu đau siêu âm chưa phát giãn Sau hết tắc, ống mật gan trở lại bình thường đầu tiên, ống mật gan Tắc khơng hồn tồn hay tắc đợt ống mật làm biến đổi triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm kích thước siêu âm Tắc khơng giãn ống mật - 8% bệnh nhân giai đoạn sớm (24h) tắc hồn tồn, cấp tính - Tắc khơng hoàn toàn, đợt Sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis) bệnh lý phổ biến gây tắc không làm giãn ống mật Bữa ăn chất béo giúp ích q trình phát sỏi khơng gây giãn ống mật Giãn ống mật không tắc: Giãn ống mật khơng tắc phổ biến người có tuổi sau cắt túi mật Đường kính ống mật lúc đói to bình thường Bữa ăn chất béo khẳng định thêm có tắc hay khơng, đồng thời loại trừ khảo sát khác Kích thước ống mật tắc • Khi túi mật hoạt động bình thường BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 71 Bệnh nhân 60 tuổi, tắc, ống mật > 6mm Tuy nhiên, số bệnh nhân ống mật ≤ 6mm dẫn tới bỏ xót bệnh (âm tính giả) Những trường hợp khơng có vàng da lân sàng xét nghiệm Nếu tăng bilirubin máu có vàng da, phương pháp siêu âm tương đối xác định tắc hay khơng tắc • Sau cắt túi mật Ống mật thường giãn nên độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm giảm so với trước cắt Nếu có vàng da, siêu âm giúp tìm vị trí tắc • Bữa ăn chất béo Bữa ăn chất béo làm tăng hiệu qủa chẩn đoán siêu âm chẩn đốn tắc Nếu khơng tắc, đường kính ống mậ khơng thay đổi hay giảm ≤ 2mm Nếu tắc (test dương tính) đường kính ống mật to thêm ≥ 2mm Độ nhạy bữa ăn chất béo 74% tắc khơng hồn tồn độ đặc hiệu 100% Nguyên nhân tắc đường mật: Nguyên nhân phổ biến sỏi, u đầu tụy bó mạch cửa Nguyên nhân chủ yếu gây tắc ống mật Tác giả Số bệnh nhân Sỏi (%) U (%) Viêm tụy Nguyên (%) nhân khác Koenigsberg (1979) 32 25 59 Salem-vas (1981) 66 42 49 Haubek (1981) 44 27 57 Baron (1982) 47 19 56 21 Laing (1986) 110 37 18 27 18 Gibson (1986) 65 86 Nguyên nhân tắc qua nghiên cứu Laing FC Gibson RN Tác giả Miniz Sỏi zi OM C Viêm tụy U Hẹp Sau phẫu thuật Viêm Nang xơ OMC hoá Laing FC - 37,3 27,3 19,1 6,4 3,6 0,9 - Gibson RN 4,6 1,5 86,2 - - 1,5 3% 3% BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 72 Trong khơng xác định ngun nhân: 5,5% Độ xác siêu âm đánh giá mức độ, nguyên nhân tắc Phương pháp siêu âm nhìn thấy cấu trúc lịng, thành ống mật đường ống mật ngồi gan, nên phát xác mức độ giãn ống mật Ở bệnh nhân vàng da, độ xác siêu âm phân biệt tắc không tắc vượt 90% (Ferucci JT, Adson MA et al - 1983) Bệnh nhân không vàng da nghi ngờ giãn ống mật, dụng tiêu chuẩn giãn ống mật đơn để xác định có tắc hay khơng, độ xác khơng vượt qúa 80% Độ xác thay đổi theo nghiên cứu từ 92-95% mức độ tắc từ 68-88% ngun nhân Độ xác cịn phụ thuộc vào: - Chất lượng máy siêu âm, kinh nghiệm, kỹ thuật khảo sát - Vị trí tắc: cuống gan dễ vị trí khác - Nguyên nhân tắc: sỏi ống mật chủ độ xác thấp u cuống gan Độ xác siêu âm đánh giá mức độ nguyên nhân hẹp ống mật Tác giả Mức độ tắc (%) Nguyên nhân tắc (%) Koenigsberg + cs (1979) 95 81 Honickman (1983) 27 23 Haubek (1981) 94 68 Baron (1982) 60 38 Laing (1986) 92 71 Gibson (1986) 95 88 Theo Gibson cộng sự, vị trí tắc chia làm nhóm: - Nhóm cuống gan (the hilar group) gồm tắc 2cm ống gan chung ống gan phải trái, chiếm 61,5% BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 73 - Nhóm cuống gan (the nonhilar group) gồm tắc cách ngã ba ống gan ống túi mật 2cm, chiếm 38,5% Sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis) Sỏi u nguyên nhân gây tắc phổ biến Nhiều trường hợp sỏi ống mật chủ chẩn đoán sau cắt túi mật (do trước khơng phát hình thành sau lần kiểm tra siêu âm cuối cùng) Sỏi xuất vị trí đường mật, hay gây tắc đoạn đầu tụy Vì thế, khảo sát đoạn đầu tụy điều bắt buộc Kích thước sỏi thay đổi từ vài mm đến vài Cm Sỏi khơng gây tắc hay tắc hồn tồn tắc lúc Nếu sỏi nằm lòng ống mật bị giãn, chẩn đoán dễ dàng Trái lại sỏi cắm vào thành ống mật đoạn đầu tụy khó nhìn thấy so với đoạn gần cuống gan, ruột che tổ chức tụy giàu echo (echogenic solid tissue) che lấp nên không khác biệt cấu trúc Có nhiều biện pháp để tăng khả phát sỏi đoạn chưa kết qủa Do đó, sỏi nhỏ khơng gây giãn, chẩn đốn khó Theo Cronan JJ cộng (1983), 36% bệnh nhân sỏi kích thước ống mật chủ bình thường Nghiên cứu Laing FC 70% Độ nhạy phương pháp siêu âm phát sỏi 55-80% Độ nhạy thấp ống mật không giãn sỏi đầu tụy so với giãn ống mật gần cuống gan Độ nhạy CT > 80% Phương pháp chụp đường mật ngược dòng qua nội soi (endoscopie retrograde cholangioportography) phát sỏi xác Sỏi đường mật gan không phổ biến phương tây, hay gặp châu Á Sỏi hậu qủa nhiễm ký sinh trùng (sán gan: chlonorchis sinensis, giun: Ascaris Lumbricoide) Hình ảnh siêu âm sỏi ống mật gồm triệu chứng dấu hiệu sỏi, giãn ống mật viêm ống mật: - Hình ảnh sỏi điển hình hay khơng điển hình lòng ống mật (xem sỏi) - Giãn ống mật (có thể khơng giản) - Dấu hiệu viêm ống mật (cholangitis): xem viêm ống mật Chẩn đoán phân biệt: Thức ăn quai ruột có cấu trúc giàu echo có bóng âm Những trường hợp cho bệnh nhân uống nước nằm nghiêng phải 10 phút xoa lên bụng làm thức ăn di chuyển vị trí làm bộc lộ đường mật BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 74 U đường mật (Biliary Neoplasms) Cholangiocarcinoma u tiên phát gây tắc ống mật phổ biến sau u tụy, sỏi, hạch lympho cuống gan (lymphadenopathy) Loại u phổ biến adenocarcinoma, xuất phát từ tế bào biểu mơ ống mật, gặp vị trí đường mật (trong gan) Khoảng 1/2 trường hợp ngã ba ống gan chung ống gan phải - trái (the ductal bifurcation) gọi u Klastkin (Klastskin tumor) đoạn xa ống mật chủ gây giãn đường mật gan Nếu u bên ống gan phải, trái gây giãn thùy Hầu hết u dạng thâm nhiễm (infiltrating type) nên dày lan tỏa thành ống (chiếm 78% - Choi cộng - 1989) Một số nhỏ, u lồi ngồi (exophytic type) phình vào lịng: dạng polyp (polyp type) Hình ảnh siêu âm Dấu hiệu trực tiếp (dấu hiệu phát khối u): - Nếu khối u đường mật ngồi gan, thấy khối giàu echo - Nếu dạng polyp, có hình ảnh dày thành cục Khi u lồi vào lịng, hình ảnh polyp dễ phát - Nếu dạng thâm nhiễm, thành dày đoạn, lịng hẹp hồn tồn hay khơng hoàn toàn Dấu hiệu thứ phát khối u gây nên: - Giãn ống mật vị trí khối u (mặc dù có hẹp hồn tồn hay khơng hồn tồn) - Dấu hạch di (khối nghèo echo, ranh giới rõ) Hình ảnh siêu âm adenocarcinoma khơng đặc hiệu, gặp tổn thương: - Hẹp lành tính sau phẫu thuật, viêm - Di từ nơi khác tới tụy, buồng trứng, gan - Viêm ống mật xơ hóa Chẩn đốn phân biệt với trường hợp không dễ dàng Thể khác adenocarcinoma cystadenocarcinoma Hiếm gặp, hình ảnh siêu âm gồm khối u nang gan có nhiều vách ngăn (multiseptated intrahepatic cystic masses) 4.Viêm ống mật (cholangitis) Viêm ống mật nhiều ngun nhân, nhiễm khuẩn khơng nhiễm khuẩn BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 75 Viêm ống mật nhiễm khuẩn (Infectious Cholangitics) Triệu chứng lâm sàng gồm đau quặn mật, vàng da, sốt rét với đợt tắc ống mật Nếu mủ ống mật, triệu chứng nhiễm khuẩn che lấp dấu hiệu tắc đường mật có tắc hồn tồn Hình ảnh siêu âm: - Dấu hiệu sỏi ống mật - Dấu hiệu tắc đường mật: ống mật giãn - Dấu hiệu nhiễm khuẩn: dịch mật có cấu trúc giàu echo (echogenic bile), khí ống mật, dày thành Viêm đường mật xơ hóa (Sclerosing Cholangitis) Viêm đường mật xơ hố có loại tiên phát thứ phát Viêm đường mật xơ hoá tiên phát gặp Căn nguyên không rõ với biểu viêm đường mật mạn tính khơng nhiễm khuẩn, gây hẹp Thường gặp 20-40 tuổi Tỷ lệ nam nữ = 3/1 Khoảng 1/5 trường hợp liên quan tới viêm đại tràng loét (Ulcerative colitis) viêm đại tràng khu trú (regional enteritis)hoặc xơ hóa sau màng bụng viêm tuyến giáp Riedel Viêm đường mật xơ hóa thứ phát: sau nhiễm khuẩn, sỏi ống mật, carcinoma, sau phẫu thuật Hình ảnh siêu âm: - Có thể thấy dày thành ống mật - Bờ ống mật khơng - Hẹp lịng ống mật nhiều đoạn gây giãn với mức độ khác Thể ung thư biểu mô đường mật lan tỏa (cholangiocarcinoma) gặp có hình ảnh siêu âm giống viêm đường mật xơ hóa Viêm đường mật gan nhiễm khuẩn hay ký sinh trùng (cholangiohepatitis) Loại đồng nghĩa với viêm đường mật mủ tái phát (recurrent pyogenic cholangitis) hay gặp châu Á, Nam Phi Nguyên nhân nhiễm sán gan (chlonorchis sinensis), giun đũa, E.choli Hậu qủa dẫn tới hẹp, bùn mật, sỏi sắc tố Hình ảnh siêu âm: - Đường mật ngồi gan giãn to (có lên đến 4cm) - Đường mật gan giãn vớùi sỏi mảnh tổ chức (debris) giàu echo dịch mật Nhiều trường hợp khó thấy sỏi cấu trúc nhỏ, không cản âm (soft friable nature) BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 76 Viêm đường mật liên quan tới AIDS (AIDS - Related cholangitis) Có lẽ cytomegalovirus nhiễm cryptosporidium Những điểm khác viêm ống mật xơ hóa: - Hẹp giãn nhiều đoạn ống mật - Thành dày Những bất thường bẩm sinh Tịt ống mật (Biliary Atresia) Trong giai đoạn tạo ống phôi thai, xuất tịt ống mật làm đoạn toàn ống mật gan Căn nguyên chưa rõ, có nhiễm khuẩn bào thai (in utero infection) Tịt ống mật gây triệu chứng ứ mật, vàng da sau sinh, xong khó phân biệt với viêm gan trẻ sơ sinh hình ảnh siêu âm giống Trong tịt ống mật, 90% số trường hợp kích thước ống mật ngồi gan hồn tồn bình thường Nhu mơ gan bình thường giàu echo, túi mật không thấy nhỏ (đường kính < 1,5 cm) Đối với viêm gan trẻ sơ sinh, có điểm khác túi mật to, bình thường Nếu túi mật co nhỏ sau ăn, điều gợi ý khơng teo ống mật chủ Xạ hình đường mật (biliary isotope scan) thấy hình ảnh đặc trưng: nhu mô gan ngấm chất đồng vị phase tiết vào đường mật Ngược lại, viêm gan nhu mô ngấm thuốc lại có tiết mật vào ruột Bệnh Caroli (Caroli's Disease) Caroli dị tật bẩm sinh gặp, liên quan đến giãn đường mật gan dạng nang (cystic dilatation) nhiều vị trí Thể phổ biến Caroli thường kèm với nhiễm khuẩn sỏi Thể giãn đường mật liên quan đến xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa Hình ảnh siêu âm: - Giãn nhiều vị trí đường mật gan tạo thành dạng nang (tubular and saccular diatation) - Có thể thấy sỏi với bóng âm khơng có bóng âm Cặn giàu echo (debris) ống mật Nang ống mật chủ (Choledochal cyst) BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 77 Nang ống mật chủ giãn cục ống mật gan Xuất từ đến 10 tuổi Dấu hiệu kinh điển vàng da, đau bụng, sờ thấy khối u Nhiều bệnh nhân có dấu hiệu Chủ yếu nữ (tỷ lệ nữ/nam = 4/1) Có loại chủ yếu: - Type I: Giãn đồng thành ống mật chủ (concentric dilatation) - Type II: Giãn bên thành hay dạng túi thừa (diverticulum or asymetric bulging) - Type III: Dạng nang (Choledochocele) gặp Hình ảnh siêu âm: - Chỗ giãn dạng "nang" ống mật chủ tách biệt với túi mật nhu mơ gan - Có thể gặp giãn đường mật gan Ở trẻ sơ sinh, triệu chứng vàng da, sờ thấy khối u cịn có tịt ống mật chủ khơng thơng với ruột Thủng ống mật chủ (Perforation of the Common Duct) Thủng ống mật chủ thủng tự phát ống mật gan Xuất chủ yếu tháng đầu sau sinh với triệu chứng vàng da, dịch ổ bụng Nguyên nhân chưa rõ, liên quan tới tăng áp lực đường mật (intraductal pressure) do: - Hẹp - Có thể yếu bẩm sinh thành ống mật (Congenital weakness of the wall) đoạn ngã ba ống túi mật ống gan chung Hình ảnh siêu âm phát thấy dịch ổ bụng, kết hợp với dịch tụ quanh tĩnh mạch cửa Hệ thống ống mật sau phẫu thuật Đau quặn mật sau phẫu thuật Nếu có vàng da, siêu âm giúp phân biệt vàng da tắc khơng tắc Tuy nhiên, xác định ngun nhân cịn hạn chế Nếu khơng có vàng da, khó tìm nguyên nhân Một vài trường hợp ống mật không giãn, có sỏi cịn lại Phương pháp tốt chụp đường mật ngược dòng qua nội soi (endoscopic retrograde cholangioportography) BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 78 Sau phẫu thuật cắt túi mật có 5% đến 60% bệnh nhân đau hạ sườn phải kéo dài Nguyên nhân chủ yếu hẹp bóng vater sỏi khơng sỏi Dị hệ thống mật ruột (Biliary-Enteric Anastomosis) Dị tự phát hình thành hệ thống mật (biliary tree) ruột Nguyên nhân sỏi ống mật sỏi túi mật kết hợp viêm túi mật mạn Sỏi túi mật ăn mòn thành túi mật ruột sát túi mật gây lỗ dò Sỏi từ túi mật qua lỗ dò vào ruột ngược lại khí từ ruột vào túi mật Kết qủa tắc ruột sỏi ruột nhiều Hình ảnh siêu âm: * Chủ yếu khí hệ thống đường mật * Nếu chỗ dị đường mật-ruột khơng gây tắc đường mật: - Kích thước ống mật, túi mật bình thường - Khí lịng ống mật với hình ảnh đốm giàu echo, nằm ngang (linear echogenic foci) có bóng âm phía sau khơng có dấu hiệu đường giàu echo chạy dọc phía sau đốm khí ("Ring down artifact”) * Nếu tắc ống mật lỗ dò: phần chỗ tắc ống mật chủ giãn, khơng có khí ống mật Phần dưới: ống mật nhỏ, đầy khí Nếu chỗ dị tắc lại ống mật khơng hẹp khơng có triệu chứng Chẩn đốn phân biệt với ngun nhân khác gây khí hệ thống mật gồm: - Sau phẫu thuật thắt (sphincterotomy) - Viêm đường mật vi khuẩn sinh khí BẪY VÀ HÌNH GIẢ Sỏi giả (Pseudocaculi) - Kẹp phẫu thuật (surgical clip) để bịt ống túi mật cắt túi mật Chụp X quang (radiography) thấy rõ - Khí ruột gần kề ống ruột, ống mật chạy ngoằn nghèo, giãn Để phân biệt cần xoa hay uống nước làm di chuyển khí khảo sát lại ống mật cẩn thận từ ống gan chung - Khí lịng ống mật Ống mật giả (Pseudo bile Ducts) BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 79 Đôi ống mật chủ giãn to tĩnh mạch cửa gây ngộ nhận tĩnh mạch cửa ống mật chủ ngược lại Sự phân biệt trở nên dễ dàng thấy dòng chảy tĩnh mạch cửa tìm thấy ngã ba tĩnh mạch cửa - tĩnh mạch lách - tĩnh mạch mạc treo hàng đường cắt Động mạch gan nhầm ống gan chung bị giãn Khí đường mật giả (Pseudo Biliazy Gaz) - Đơi canxi hóa thành động mạnh gan đủ to để nhầm với khí đường mật X quang giúp phân biệt trường hợp Khí tĩnh mạch cửa (portal venous gas) Nguyên nhân chủ yếu thiếu máu ruột (bowel ischemia) Hình ảnh siêu âm đốm giàu echo nằm ngang gan, chủ yếu gần bao gan Trong đó, khí đường mật lại tập trung chủ yếu trung tâm nhiều Những cấu trúc giàu echo bất thường lòng ống mật (Intraductal Abnormalities) Những cấu trúc gồm: - Sỏi - Xác giun - Bùn mật - Mảnh bong tế bào thành túi mật (Deris) - Khối u Nguyên nhân do: - Chấn thương (phẫu thuật đường mật, chấn thương bụng…) - Chảy máu (Hemobilia) - Viêm Sỏi nhỏ, bùn mật, mảnh giàu echo nằm rải rác hay tụ lại thành đám lòng ống mật