RUOT-MAT

BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 35 RUỘT VÀ MẠC TREO (Bowel and Mesentery) Lịng ruột nói chung niêm mạc nói riêng thƣờng đƣợc khảo sát phƣơng pháp nội soi chụp barium Siêu âm thấy đƣợc hình ảnh thành ruột đoạn có thểø phát số bệnh lý thành ruột, mạc treo nhƣ : ruột thừa, túi thừa, hẹp môn vị, tắc ruột CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN VÀ KỸ THUẬT KHẢO SÁT SIÊU ÂM Đối với khảo sát dày - Bệnh nhân nhịn đói nhằm tránh hình giả thức ăn tạo - Uống khoảng 400ml nƣớc làm rõ hình ảnh thành dễ phân biệt thức ăn cịn sót lại với bệnh lý Có thể tiêm tĩnh mạch glucagon để giảm hoạt động - Khảo sát đầu dò 5-7,5 MHz với nhiều tƣ khác Đối với hẹp mơn vị phì đại (hypertrophic pyloric stenosis) cần uống nƣớc vừa phải (200 ml), trẻ nhỏ, đồng thời ấn đầu dò lên thành bụng nhẹ nhàng tránh gây căng tức dày Đối với ruột thừa (appendix) Khảo sát tốt phƣơng pháp tăng dần lực ấn lên đầu dò (the graded compression technique) với đầu dò 7,5 MHz (Linear array) làm cho quai ruột dịch chuyển vị trí khác, đồng thời làm giảm khoảng cách có ruột từ đầu dị tới ruột thừa Đối với ruột non, ruột già mạc treo Khảo sát gặp khó khăn quai ruột mỡ mạc treo hai Tuy nhiên cần cố gắng quan sát phần ruột lại, thành ruột Hình ảnh siêu âm bình thƣờng (Normal anatomy) Dạ dày - Chỗ nối dày thực quản nhìn thấy qua gan trái (ở bệnh nhân béo, gan trái nhỏ khó thấy) Hình ảnh tốt cắt dọc bên trái đƣờng trằng với hình ảnh vịng bia (target) hay mắt bò (bull’s eye), nằm sau gan trái, phía trƣớc động mạch chủ bụng, dƣới hoành - Phần đáy dày (fundus): chứa đầy dịch nằm phần thƣợng vị trái (nằm giữa) giống cấu trúc dạng nang (cyst) Ơû số bệnh nhân phần BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 36 đáy nằm phía sau gần kề với cuống lách Bệnh nhân nghiên phải dịch chảy từ đáy sang phần thấp dày - Hang tiền môn vị thƣờng bị xẹp cắt xiên dọc (parasagittal scan), nằm phần dƣới phải tới bờ gan - Với dày đầy nuớc, tần số đầu dị 7,5 MHz thấy lớp thành dày theo Strohm Classen (1986): + Lớp cùng: đƣờng giàu echo (echogenic line) bề mặt niêm mạc lòng dày + Lớp thứ 2: nghèo echo (hypoechoic layer) niêm mạc + Lớp thứ 3: giàu echo lớp dƣới niêm mạc + Lớp thứ 4: lớp cơ, nghèo echo + Lớp thứ 5: mạc, giàu echo, đƣợc tổ chức mỡ bao quanh Độ dày thành dày (đo từ lớp tới lớp cùng): 2,5  1mm, tối đa < 5mm dày chứa đầy dịch Nếp gấp dày thấy dày không giãn Môn vị (Pylorus) Ở trẻ em thấy mơn vị dùng đầu dò tần số cao quét dƣới xƣơng ức, bên phải đƣờng trắng giữa, nằm túi mật cổ tụy, theo đƣờng cắt dọc hay ngang Kích thƣớc mơn vị Kích thƣớc cho Tối đa phép (mm) (mm) Chiều dài 05 - 18 18 Đƣờng kính 06 - 13 13 Độ dày 01 - 04 04 Tá tràng ruột non (Duodenum and small bowel) Khi có dịch lịng: ruột non có cấu trúc hình ống (cắt dọc) hình vịng bia (target) (cắt ngang), thấy chụm lại van (valvulae conniventes) Đƣờng kính thành ruột < 3mm Đại tràng (colon) Đây phần chứa nhiều hơi, phân (fecal material) khó thấy cấu BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 37 trúc thành siêu âm Tuy nhiên, đánh giá thành trƣớc đại tràng, độ dày thành đoạn Điều quan trọng chẩn đoán viêm ruột thừa cấp (hố chậu phải) viêm túi thừa (hố chậu trái) Độ dày thành < 5mm Ruột thừa (Appendix) Nằm hố chậu phải, khảo sát theo đƣờng cắt dọc (trục dọc ruột thừa) cắt ngang với hình ảnh dạng ống hình vịng bia (target): vịng ngồi nghèo echo bao đƣờng giàu echo trung tâm (niêm mạc) Đƣờng kính ngồi (outer diameter) từ bờ ngồi tới bờ ngồi khơng vƣợt 6mm Ruột bào thai (Fetal Bowel) - Dạ dày: cấu trúc bật, nằm trái, chứa đầy dịch - Ruột: thƣờng nghèo echo cấu trúc giống gan (isoechoic) Ruột hình quai gặp 30% trƣờng hợp sau 34 tuần tuổi với đƣờng kính < 6mm - Đại tràng thấy sau 28 tuần tuổi, cấu trúc hình ống nằm xung quanh khoang bụng, đƣờng kính 4-6mm lúc 22 tuần, 10-18mm tuần - Phân su (meconium): gặp đại tràng, không ruột non, có cấu trúc nghèo echo, đơi chất dịch (echo free) Mạc treo (Mesentery) Mạc treo mạc, có dạng hình quạt (fan- shaped sheet) Gốc mạc treo trải rộng từ góc hồâi-tá tràng (the duodenojejunal flexure), dây chằng Treitz tới van hồi-manh tràng (ileo-cecal valve) Mạc treo nối ruột với thành bụng sau (treo ruột non khoang bụng) Cấu tạo chủ yếu mạc treo tổ chức liên kết, mỡ, bao xung quanh mạch máu, mạch bạch huyết thần kinh Mạch máu nuôi ruột non động mạch mạc treo tràng dƣới (Superior and inferior mesenteric arteries) Tĩønh mạch mạc treo nối với tĩnh mạch lách hợp thành tĩnh mạch cửa (Portal vein) Khi có dịch ổ bụng, quai ruột xếp xung quanh gốc mạc treo hình quạt (giàu echo) tạo thành “cây mạc treo” BỆNH LÝ Những bất thuờng bẩm sinh (Congenital Anormalies) Hẹp teo tá tràng (Duodenal atresia and stenosis) Nguyên nhân - Do trình tái tạo ống không phát triển (faiture of recanalization BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 38 during development) với tỷ lệ 1/3 bị Trisomy 21 - Liên quan tới bất thuờng máy tiêu hóa đƣờng mật Triệu chứng lâm sàng Sau sinh (postnatal period), trƣờng hợp teo hồn tồn: bụng căng chƣớng, nơn liên tục mật Ơû bệnh nhân hẹp, triệu chứng xuất nhiều năm sau, phụ thuộc vào mức độ hẹp Thông thƣờng, phƣơng pháp XQ thấy tá tràng dày giãn chƣa đầy hơi: dấu hiệu “hai bóng” (double-bubble sign) Siêu âm phát sớm giai đoạn bào thai với dấu hiệu dày tá tràg giãn chứa đầy dịch Khi teo tá tràng với teo thực quản nhƣng khơng có lỗ thông gây tắc dày, tá tràng hai đầu Chẩn đốn khơng thể dùng XQ thơng thƣờng Tốt siêu âm: thấy đƣợc dày, tá tràng giãn chứa đầy dịch Ngồi cịn có ngun nhân khác gây tắc tá tràng giai đoạn phôi thai trình bày phía sau, cần lƣu ý Nhiều nang giống (duplication cysts) Nhiều nang giống gọi nang phôi thần kinh (Neurenteric cyst) Nguyên nhân - Do khơng có q trình tạo ống - Do sai sót q trình ngăn tách ống mầm thần kinh Các nang xuất chỗ quan tiêu hóa nhƣng chủ yếu ruột non Thƣờng liên quan tới bất thƣờng cột sống Nang lan vào ống sống Nang dính với niêm mạc dày ruột Trong phẫu thuật, thấy nang mạc treo bờ ruột Triệu chứng lâm sàng Đau bụng, sờ thấy khối di động (mobile palpable mass) Hình ảnh siêu âm Dấu hiệu nang ổ bụng Nhiều nang ruột non chiếm phần lớn ổ bụng dễ gây nhầm với dịch ổ bụng Khác biệt nang thành ruột với nang mạc treo mạc nối (Ometal cyst): - Nang gắn liền với niêm mạc (dấu hiệu mucosal lining) Nang mạc treo, màng bụng khơng có dấu hiệu - Có thể chứa mảnh tế bào (debris) tạo thành hai lớp: dịch (ở trên) mảnh tế bào (ở dƣới) Nhiều trƣờng hợp, siêu âm phát lớp niêm mạc thành nang (Technetium 99m thấy rõ lớp này) Nang mạc nối mạc treo (Ometal and Mesenteric Cysts) BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 39 Căn nguyên xác chƣa rõ, : - Tắc ống bạch huyết bẩm sinh - Hoặc u mơ thừa (Hamartomas) Triệu chứng lâm sàng Nhìn bề ngồi sờ dễ nhầm với tràn dịch ổ bụng, khối u Nang mạc nối thƣờng xuất bờ ruột Nang mạc treo gốc mạc treo Bản chất dịch huyết (serous) dƣỡng chấp (chylous), máu (bloody) hay hỗn hợp, đặc quánh nhƣ miếng phoma, có lẻ dƣỡng chấp đặc Hình ảnh siêu âm chủ yếu xác định cấu trúc nang - Thơng thƣờng khơng có ngăn (unilocular) - Nghèo echo (khơng phải nhất) dƣỡng chấp, hồng cầu - Đơi khi, có lớp chất mỡ-dịch dƣỡng chấp liên quan tới dịch viêm xuất tiết - Phân biệt với nang mầm thần kinh (Duplication cyst) khó nhƣng nang mầm thần kinh có lớp niêm mạc giàu echo thành Hẹp mơn vị phì đại (Hypertrophic pyloric stenosis – HPS) Trƣớc siêu âm chẩn đoán đƣợc áp dụng rộng dãi, chẩn đoán HPS dựa vào lâm sàng chụp barium Đây bệnh có tính chất gia đình, bệnh sinh chƣa rõ Hiện nay, ngƣời ta cho bệnh mắc phải co thắt môn vị kéo dài (prolonged pylorospasm) Xuất chủ yếu trẻ sơ sinh sau tuần trƣớc – tháng tuổi, 80% nam Triệu chứng phổ biến nôn vọt, sờ thấy khối nhỏ vùng thƣợng vị phải Chẩn đốn lâm sàng khơng chắn từ 15 – 25% XQ barium không kết luận đƣợc –10% Về mặt bệnh lý, HPS dày đồng tâm không (trƣờng hợp dày không đồng tâm làm cho dấu hiệu XQ barium khơng điển hình) Hình ảnh siêu âm(khảo sát theo đƣờng cắt dọc ngang) - Hình vịng bia (target) hay vùng trống rỗng (empty cervix) - Kích thƣớc môn vị nằn phạm vi hẹp Thông số hẹp môn vị theo Teele R.Ivà Smith EH: Đƣờng kính mơn vị >13mm Độ dày > 4mm Chiều dài mơn vị > 18mm Thể tích mơn vị (V)>1,4ml Trong đó: V=  ( PD ) x chiều dài (Teele R.I and Smith EH Ultrasound in diagnosis of idiopathic hypertrohic pyloric stenosis N.Engl.J.Med 1997 ; 296 : 1149-1150) Những điểm cần lƣu ý : - Nếu siêu âm không thấy môn vị, XQ barium cần thiết BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 40 - Nếu đƣờng kính, độ dày cơ, chiều dài có thơng số bình thƣờng, dùng cơng thức thể tích để xácđịnh hẹp có giá trị Tuy nhiên, thực bệnh lý khơng có thơng số bình thƣờng - Nếu thông số giới hạn bình thƣờng, XQ đƣợc sử dụng - Những dấu hiệu phụ trợ (ancillary sign) có giá trị gợi ý hẹp môn vị gồm: dày căng dịch, chậm lƣu thông đến ứ đọng (poor-to-absent gastric emptying), cƣờng nhu động (hyperperistalsis), trƣớc môn vị bị dày Siêu âm giúp theo dõi sau phẫu thuật, thƣờng sau tuần có dấu hiệu bình thƣờng Tắc ruột (Bowel obstruchion ) Nguyên nhân phổ biến lồng ruột (intussusception) trẻ em, vị, dính sau phẫu thuật (postsurgical adhesion) ngƣời lớn Khi khơng có quai ruột, siêu âm đƣợc sử dụng với mục đích : - Phân biệt tắc ruột không vận động (adynamic ileus) với tắc học (mechanical obtruction) Trong tắc ruột không vận động, nhu động (peristalsis) ít, trái lại, tắc ruột học nhu động tăng - Phân biệt bụng căng so ( the abdominal distention) dịch ổ bụng với quai ruột giãn chứa đầy dung dịch, có khối u nguyên nhân Hình ảnh siêu âm tắc ruột: + Các quai ruột giãn chứa đầy dung dịch (dilated fluid-filled structures ) + Cấu trúc hình ốùng (cắt ngang), hình bầu dục trịn (cắt dọc) + Nếp van ngang (valvulae connivents), cắt dọc theo quai ruột, xuất nhiều, có dấu hiệu “nhú giàu echo” thành lối vào lòng quai ruột Dấu hiệu đƣợc dùng để phân biệt hồi tràng với đại tràng + Các quai ruột đứng kề, giãn, xếp hình “ C” “ U” (vị trí chỗ tắc) + Phù nề thành ruột: thành dày>3mm, dấu hiệu vòng bia (target sign) + Dịch ổ bụng Lồng ruột ( Intussusception) Có bốn loại chủ yếu: - Đại tràng-đại tràng (colocotic) - Hồi tràng-hồi tràng ( ileoileal) - Hồi tràng-hồøi tràng- đại tràng (ileoileocolic) - Hồi tràng-đại tràng (ileocolic) Loại thứ phổ biến (75-95% trƣờng hợp) Lồng ruột hay gặp từ tháng đến tuổi Tỷ lệ trai/ gái = 2/1 Đôi gặp ngƣời lớn túi thừa Meckel, BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 41 hay khối u (có đầu dính vào thành ruột, đầu tự do) Đối với trẻ em dùng bóp thuốc cản quang (contrast enema) vừa chẩn đoán vừa tháo lồøng Tuy nhiên, trẻ khơng có dấu hiệu điển hình, phƣơng pháp siêu âm nên làm Hình ảnh siêu âm chỗ lồng ruột: -Đoạn lồng cắt ngang (transverse) có dấu hiệu vịng bia (target sign): vịng ngồi nghèo echo (do phù nề thành ruột), trung tâm giàu echo (là quai ruột lồng) Khi cắt dọc (long axis) theo chiều dài quai ruột thầy dấu hiệu đặc trƣng: “ đƣờng giàu echo nằm nằm đƣờng nghèo echo” (two echogenic tripes sandwiched among three hypoechoic ones) Trong đó, đƣờng giàu echo thành ruột lồøng vào lòng quai ruột khác Ba đƣờng nghèo echo phù nề thành ruột lồng (đƣờng trung tâm) phù nề thành ruột bị lồng dịch ruột (2 đƣờng ngoại vi) -Đoạn chỗ lồng có dấu hiệu “3 vịng trịn đồng tâm” (three concentric rings)gồm: vịng ngồi vịng trung tâm nghèo echo biểu phù nề quai ruột vào chỗ lồng Vòng giàu echo cấu trúc quai ruột bị ép Viêm nhiễm khuẩn (Inflammatory and Infectious Diseases) Viêm dày loét (Gastritis and ulcere Disease) Bệnh lý niêm mạc dày tá tràng phát phƣơng pháp siêu âm nhƣng phải thận trọng Đặc biệt, kỹ thuật quét tỉ mỉ (đã nói phần đầu chƣơng) Căng dày làm nếp gấp, tổn thƣơng Dày thành dày có nhiều nguyên nhân: -Dày niêm mạc viêm: eosinophilic, nhiễm khuẩn, Menetrier -Do thâm nhiễm tế bào ác tính: carcinoma, Lymphoma, di từ vú Dấu hiệu loét siêu âm: - Niêm mạc dày > mm - Hố loét (ulcer crater) nằm bề mặt niêm mạc - Nếu có thủng, hố lt thủng với hình ảnh khối dịch thành ngồi dày - Lt tá tràng có dấu hiệu vịng bia (target sign hay Bull’s eye): vịng ngồi nghèo echo phù nề, trung tâm giàu echo có lẽ hố loét Tuy nhiên, phải nhắc lại, ổ loét phải đƣợc chẩn đoán chụp barium phƣơng pháp siêu âm khơng phải chẩn đốn định có giá trị định hƣớng theo dõi ổ loét Máu tụ thành ruột (Bowel hematoma) Nguyên nhân: chấn thƣơng, phẩu thuật, điều trị chống đông máu, BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 42 bệnh máu (blood dyscrasia), Henoch-schonlein, u viêm Máu tụ thƣờng xuất thành gây dày thành không đối xứng Trong chấn thƣơng bụng kín, tá thàng phần cố định nên dễ bị tổn thƣơng Hình ảnh siêu âm (cịn phụ thuộc vào tổn thƣơng nơi khác): -Giai đoạn bắt đầu (fresh hematoma) thƣờng vùng giàu echo -Giai đoạn phân hủy (the hematomresorbs): vùng nghèo echo -Giai đoạn tan cục máu đông (lysis and fragmentation of the clot), xuất nang có vách ngăn -Các biến chứng nang (cyst): nhiễm khuẩn, xoắn, chảy máu thứ phát với biểu hiện: * Tăng kích thƣớc nhanh chóng * Chảy máu ổ bụng * Dịch nang xuất nhiều cặn giàu echo (trở nên “đục”) Viêm đaiï tràng dạng hạt ( Granulomatous Enterocolitis) Viêm đại tràng dạng hạt gọi bệnh Crhon Đây viêm không rõ nguyên, đƣợc đặc trƣng loét dạng hạt toàn lớp thành đại tràng Bất kỳ đoạn nào, dày, ruột bị, nhƣng phần cuối hồi tràng thƣờng gặp Biến chứng bao gồm: rối loạn hấp thụ, hẹp xơ (fibrosing strictures) có khơng có tắc ruột, áp xe ổ bụng, dị ngồi ( internal and external fistulas), tăng tỷ lệ sỏi mật sỏi thận rối loạn hấp thu muối mật Tất lứa tuổi bị Crhon, nhƣng phổ biến:15-25 tuổi Dấu hiệu lâm sàng thƣờng không đặc hiệu: -Đau cứng bụng (Crampy abdominal pain) -Đi ngồi máu -Giảm trọng lƣợng Phƣơng pháp chẩn đốn có giá trị nội soi sinh thiết Chụp barium đánh giá mức độ lan rộng Hình ảnh siêu âm: -Dấu hiệu vịng bìa (target sign) cắt ngang qua ruột: lớp khí lịng ruột Lớp lớp ngồi nghèo echo biểu phù nề niêm mạc, dƣới niêm mạc phù lớp -Thành ruột dày> 3mm ( nếu> 5mm: chắn bất thƣờng) phù nề niêm mạc dƣới niêm mạc Khi cắt dọc theo trục ruột, hình ảnh đặc trƣng dải giàu echo dày khơng đồng Tuy nhiên, hình ảnh siêu âm khơng đặc hiệu, cịn gặp trƣờng hợp viêm khác, khối u , thiếu máu Dấu hiệu biến chứng Crhon gồm: tắc ruột, sỏi thận-mật, áp xe BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 43 Các tổn thƣơng dễ bỏ sót (do khó phát hiện) viêm quan lân cận: gan, niệu quản, bàng quang… Viêm manh tràng (Typhlitis) Còn gọi viêm đại tràng giảm bạch cầu trung tính (Neutropenic colitis) hay hội chứng hồøi-mạch tràng (Ileocecal syndrome) Đây viêm hoại tử mạch tràng khơng rõ ngun nhân, thƣờng có nhiễm khuẩn thứ phát Đối tƣợng bị nhiều BN bị bạch cầu giai đoạn cuối điều trị thuốc hoá học Chẩn đoán chụp barium Bệnh đáp ứng với điều trị kháng sinh Hình ảnh siêu âm: -Chủ yếu dày niêm mạc dạng “ Polyp” , giàu echo -Phù nề thành mang tràng -Có thể có hoại tử tổ chức mỡ mạc treo sát kề thành ruột (mesenteric fat) với biểu khối nghèo echo Chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa loại viêm đại tràng khác khó khăn Nhƣng dấu hiệu cần ý viêm mạch tràng khơng có viêm đoạn đại tràng lên nhƣ hồi tràng Viêm ruột thừa cấp áp xe ruột thừa ( Appendicitis and Appendiceal Abscess) Ở trẻ em phẩu thuật phổ biến Triệu chứng thƣờng nhầm với bệnh gây giống viêm ruột thừa cấp Phẫu thuật dƣơng tính giả 32% (Jeffrey RB, Laing FC, Townsend RR Acute appendicitis: sonographic criteria base on 250 cases Radiology 1998;167:327-329) Năm 1986 lần Puylaert J.B.C.M (acute appendicitis: US evaluation using graded compression Radiology 1986; 158:355-360) dùng kỹ thuật ép (compression technique) với đầu dò linear tần số cao (7,5 Mhz) để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Tiêu chuẩn chẩn đốn siêu âm: -Đƣờng kính ngồi ruột thừa >6mm (đƣờng kính ngồi đo từ thành ngồi đến thành ngồi, cắt ngang) -Lớp thành ruột thừa dày >3mm -Có phân ruột thừa ( appendicalith) -Ruột thừa khơng xẹp ép -Đơi có tăng phân phối máu tới ruột thừa tổ chức xung quanh Doppler lƣu lƣợng máu Tiêu chuẩn đƣợc áp dụng cho ngƣời lớn trẻ em Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý đau hố chậu giống viêm ruột thừa là: -Chửa tử cung BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 44 -Xoắn buồng trứng (ovarian torsion) -Chảy máu nang buồng trứng -Thân ứ nƣớc (hydronephrosis) -Viêm hạch bạch huyết mạc treo (mesenteric lymphadenitis) trẻ em -Viêm ruột nguyên nhân khác Nếu có triệu chứng ruột thừa giới hạn bình thƣờng bệnh lý với đƣờng kính  6mm, thành 3mm, lâm sàng không rõ (equivocal clinical findings) nên kiểm tra siêu âm nhiều lần, khơng có bất thƣờng khác, khơng nên phẫu thuật Ơû ngƣời có kinh nghiệm quét kỹ thuật, chẩn đoán lên tới 87-96%, độ nhạy 75-90%, độ đặc hiệu 86-100% (Worrell J.A, Drolshagen LF, Kelly TC, Hunton DW, Durmon GR, Fleisher AC Graded compression US in the diagnosis of appendicitis: acomparison of diagnostic creteria J.Ultrasound Med 1990; 9:145-150) Biến chứng viêm ruột thừa: phổ biến thủng chiếm 42% trƣờng hợp Thƣờng bị trẻ em ngƣời 50 tuổi gây áp xe thành (localized walled-off abscess) Đôi vỡ vào bụng gây viêm phúc mạc nặng Hình ảnh siêu âm áp xe: -Khối cấu trúc hỗn hợp (phổ biến nhất) bao quanh ruột thừa bị xƣng to -Có thể có hình giàu echo với bóng biểu sỏi phân (fecalith) khí -Dịch tự (free fluid) xung quanh manh tràng -Có thể gặp ruột thừa chứa đầy dịch, lớp giàu echo Bệnh túi thừa (Diverticular Disease) Bệnh túi thừa gọi viêm túi thừa ( Diverticulitis) Túi thừa đƣợc hình thành vị niêm mạc niêm mạc (muscular wall mucosa) qua điểm yếu thành đại tràng Tăng áp lực lòng đại tràng yếu tốø học thúc đẩy thoát vị, khoảng 2% phải vào viện 0.5% bị phẩu thuật Thƣờng gặp ngƣời 50 tuổi Túi thừa đại tràng bên trái có khuynh hƣớng viêm nhiễm khuẩn Túi thừa đại tràng bên phải hay gặp ngƣời phƣơng đơng, có khuynh hƣớng chảy máu Viêm túi thừa tự giới hạn Hình ảnh siêu âm: -Dày thành ngồi ruột dày khơng cân đối (khảo sát vị trí có tăng cảm nhất) -Túi giàu echo (echogenic sac) gần thành hay thành đại tràng túi thừa đầy khí BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 68 -Một số bất thƣờng thành trƣớc túi mật gây phản xạ âm hồn tồn (canxi hóa thành túi mật, thành ) -Gan hóa túi mật (Hepatization of gallbladder): lịng túi mật có cấu trúc giống gan bùn mật lấp đầy tồn lịng túi mật ỐNG MẬT HÌNH ẢNH GIẢI PHẪU, KỸ THUẬT KHẢO SÁT Hình ảnh giải phẫu Ống mật gan, nhánh tĩnh mạch cửa, nhánh động mạch gan, bó mạch cửa đƣợc bao xơ bao bọc (fibrous capule - hepatobiliary capsule of Glisson) Ống mật phải trái tạo ống gan chung (common hepatic duct) Ống gan phải trái khơng có mối quan hệ giải phẫu chặt chẽ với tĩnh mạch cửa: nằm trƣớc, sau, chạy lên phiá hay sau nhánh tĩnh mạch cửa Ống gan chung nằm nhánh tĩnh mạch cửa phải - trái, từ sau trƣớc lệch sang phải tĩnh mạch cửa (động mạch gan riêng - proper hepatic artery nằm ống gan chung tĩnh mạch cửa, nhƣng lệch sang trái) Ống gan chung tƣơng đối di động theo bờ bên dây chằng gan - tá tràng (Hepatoduodenoligament), mạc nối nhỏ (lesser omentum) Điểm nối ống túi mật (cystic duct) thay đổi, nhiên nằm sau đoạn I tá tràng quai đại tràng ngang Ống tụy (the pancreatic duct) nối vối ống mật chủ bóng Vater (ampulla of Vater) nằm phiá sau đầu tụy BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 69 Kỹ thuật khảo sát - Đầu dò Sector với diện tiếp xúc nhỏ thích hợp cho quét khe liên sƣờn dƣới bờ sƣờn phải - Tƣ bệnh nhân theo phƣơng pháp Laing F.C (Laing F.C, Jeffrey R.B, Wing.V.W Improved visualization of Choledocholithiasis by sonography AJR.1984; 143:949-952): Đầu tiên, bệnh nhân nằm ngửa Sau đó, nằm nghiêng trái, thân ngả phía sau (semierect and right posterior oblique) Dùng đƣờng cắt ngang (transverse) khảo sát đoạn xa ống mật chủ (đoạn dƣới, sau tá tràng) chuyển sang đƣờng cắt dọc (sagittal) để xác định hình ảnh đoạn đổ vào tụy Nếu ống mật bị hay thức ăn ruột che lấp, uống 200-450ml nƣớc, nằm nghiêng phải 900 2-3 phút Sau đó, nằm nhƣ tƣ ban đầu, dùng đƣờng cắt ngang dọc tiếp tục xác định kích thƣớc cấu trúc ống mật chủ Khảo sát phần ống mật phía tá tràng gồm: đoạn lại ống mật chủ, ống gan chung, ống gan phải-trái, ống túi mật (cystic duct) Bệnh nhân nằm ngửa, nghiêng phải, hít sâu nín thở Dùng đƣờng cắt ngang dọc để khảo sát - Xác định đƣờng kính ống mật:  Cắt dọc ống mật để đo đƣờng kính trƣớc sau  Dùng đƣờng kính (internal diameter) để xác định đƣờng kính ống mật (đo từ thành tới thành trong)  Cần lƣu ý: vị trí đo đƣờng kính nơi sóng âm vng góc với ống mật Khi dùng đƣờng cắt ngang (transverse) qua ống mật dễ tạo đƣờng xiên với đƣờng kính lớn thực tế nên khơng dùng để xác định kích thƣớc ống mật Lƣu thông dịch mật Ống mật dẫn dịch mật từ tế bào gan đến tá tràng Lƣu thông dịch mật phụ thuộc vào áp lực ống mật Thông thƣờng áp lực này< 10-15 cm nƣớc Khối lƣợng áp lực dịch mật thuộc vào yếu tố: - Tốc độ lƣu thông từ gan đến tá tràng - Chức túi mật (gồm chức đổ đầy, hấp thu, co bóp) - Hoạt động co thắt Oddi (the sphincter of Oddi) Trong đó, tình trạng co thắt gây biến đổi áp lực ống mật nhiều Cơ Oddi co giãn theo chu kỳ khoảng 10 lần/phút làm cho mật đổ vào tá BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 70 tràng không liên tục Ống mật ngồi gan khơng có trơn, khơng có hoạt động co bóp Thành ống gan chung cấu tạo chủ yếu sợi chum (elastic tissue) sợi sơ (fibrous tissue) nên giãn áp lực ống mật tăng lên co nhỏ lại áp lực giảm Trong thời gian Oddi co, áp lực ống mật tăng lên tới 12-16 cm nƣớc làm cho dịch mật chảy vào túi mật Một phần khác, dịch mật chảy vào tá tràng nhƣng mức độ giảm Kích thƣớc ống mật bữa ăn chất béo Bữa ăn chất béo (a fatty meal) tiêm tĩnh mạch cholecystokinin làm giảm nhẹ giữ nguyên đƣờng kính ống mật Với phƣơng pháp này, gan tăng tiết mật, thắt Oddi lại giãn làm mật chảy xuống ruột, kết qủa ống mật khơng thay đổi kích thƣớc Tuy nhiên, có số trƣờng hợp bình thƣờng, ống mật ngồi gan bị giãn thời gian ngắn (30-60 phút) Thời gian tối đa đánh giá ống mật có giãn hay khơng 45-60 phút sau bữa ăn chất béo Khi tắc ống mật chỗ hay tồn bộ, đƣờng kính tăng lên  2mm sau ăn 45-60 phút Ngƣợc lại đƣờng kính khơng thay đổi hay giảm < 2mm, loại tắc đƣờng mật Chỉ định bữa ăn chất béo: - Ống mật giãn nhẹ: 7-11mm, không triệu chứng lâm sàng, xét nghiện bình thƣờng - Kết qủa siêu âm bình thƣờng, khơng triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nhƣ: Phostphatase kiềm không tăng … - Kết qủa siêu âm bình thƣờng, có triệu chứng lâm sàng gợi ý tắc đƣờng mật (nhất sau cắt túi mật), xét nghiệm bình thƣờng Kích thƣớc ống mật bình thƣờng Đƣờng kính ống mật trƣờng hợp túi mật hoạt động bình thƣờng - Giới hạn bình thƣờng đƣờng kính ống mật: Tác giả Giới hạn (mm) Số ngƣời bình thƣờng Sample (1978) 4% Dewbury (1980) 0% Cooperberg ( 1978) 0% Brueton et al (1981) 5% Niederau et al (1983) 5% BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 71 - Kích thƣớc ống mật theo tuổi: Tuổi Ống mật chủ, gan chung Ống gan phải, trái Nhánh ống gan phải, trái 0-1 2mm - - 1-10 - - 11-20 < 60 > 60 Theo Sauerbrei E.E, đƣờng kính ống mật ngồi gan 4mm gặp 95% tổng số ngƣời đƣợc khảo sát, ống mật > 6mm đƣợc coi giãn Ống gan phải trái giới hạn 3mm Ngƣời có bầu, thể tích túi mật tăng lên Tuy nhiên Mintz cộng (1985) xác định giới hạn ống mật 5mm (tƣơng tự nhƣ ngƣời bình thƣờng) Theo Wu CS (1984), đƣờng kính ống mật ngồi gan tăng nhẹ theo tuổi, đƣờng kính trung bình 4-5mm tuổi 30-50, 7-8mm tuổi 60 Đƣờng kính ống mật sau cắt túi mật Hầu hết bệnh nhân sau cắt túi mật, đƣờng kính trƣớc sau (internal anteroposterior diameter) giãn Từ 10-32% bệnh nhân giãn vừa phải từ 7-11mm Ở bệnh nhân này, bữa ăn chất béo phát tắc ống mật Wedman CS (1988) nghiên cứu 64 bệnh nhân trƣớc sau cắt túi mật (27-39 tháng sau phẫu thuật) nhận thấy: số tăng đƣờng kính nhẹ, số lại giảm đƣa kết luận đƣờng kính ống mật sau phẫu thuật phụ thuộc vào bệnh đƣờng mật cịn tồn hay khơng Sự khác phƣơng pháp X quang siêu âm đo đƣờng kính ống mật BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 72 Phƣơng pháp chụp cản quang đƣờng mật theo ngƣợc dịng (retrograde cholangioraphy) có đƣờng kính cao siêu âm nguyên nhân: chất cản quang làm căng giãn thêm đƣờng mật Do khoảng cách từ máy phát tia tới bệnh nhân tạo phóng đại 1,3 lần Thêm vào đó, phƣơng pháp đo radiography đo độ rộng nhất, siêu âm đo đƣờng kính trƣớc sau Những biến đổi khơng phải bệnh lý (Normal Variant) Một vài thay đổi giải phẫi gây khó khăn việc đánh giá ống mật ngồi gan: - 30% động mạch gan phải nằm trƣớc ống gan phải (bình thƣờng nằm sau, chếch sang phải) - Động mạch gan riêng bị xoắn to ra, dễ nhầm với giãn ống mật Phƣơng pháp tốt để phân biệt ống mật động mạch Doppler - Khoảng 6% ống mật ngồi có đoạn chạy ngang dài (along transverse segment) giống ống mật bị tắc (18% ống mật tắc có dấu hiệu này) - Ống gan khác thƣờng hay ống gan phụ (an accessory or aberrant hepatic duct): xuất phát từ gan cắm vào ống gan chung, ống túi mật, ống mật chủ Đôi có ống phụ, ống nhỏ gắn vào túi mật BỆNH LÝ ỐNG MẬT Tắc ống mật Diễn biến trình tắc ống mật Thành ống mật ngồi gan có tổ chức chun giãn (elastic tissue) cho phép giãn bị tắc co lại hết tắc, tắc cấp tính, hồn tồn, giãn ống mật xuất sau vài Ở đoạn gần chỗ tắc lan đến đoạn xa đƣờng mật gan, lúc bắt đầu đau siêu âm chƣa phát đƣợc giãn Sau hết tắc, ống mật gan trở lại bình thƣờng đầu tiên, ống mật ngồi gan Tắc khơng hồn tồn hay tắc đợt ống mật làm biến đổi triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nhƣ kích thƣớc siêu âm Tắc nhƣng không giãn ống mật - 8% bệnh nhân giai đoạn sớm (24h) tắc hoàn toàn, cấp tính - Tắc khơng hồn tồn, đợt BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 73 Sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis) bệnh lý phổ biến gây tắc nhƣng không làm giãn ống mật Bữa ăn chất béo giúp ích q trình phát sỏi không gây giãn ống mật Giãn ống mật nhƣng không tắc: Giãn ống mật nhƣng không tắc phổ biến ngƣời có tuổi sau cắt túi mật Đƣờng kính ống mật lúc đói to bình thƣờng Bữa ăn chất béo khẳng định thêm có tắc hay khơng, đồng thời loại trừ khảo sát khác Kích thƣớc ống mật tắc  Khi túi mật hoạt động bình thƣờng Bệnh nhân dƣới 60 tuổi, tắc, ống mật > 6mm Tuy nhiên, số bệnh nhân ống mật  6mm dẫn tới bỏ xót bệnh (âm tính giả) Những trƣờng hợp khơng có vàng da lân sàng nhƣ xét nghiệm Nếu tăng bilirubin máu có vàng da, phƣơng pháp siêu âm tƣơng đối xác định tắc hay không tắc  Sau cắt túi mật Ống mật thƣờng giãn nên độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm giảm so với trƣớc cắt Nếu có vàng da, siêu âm giúp tìm vị trí tắc  Bữa ăn chất béo Bữa ăn chất béo làm tăng hiệu qủa chẩn đoán siêu âm chẩn đốn tắc Nếu khơng tắc, đƣờng kính ống mậ khơng thay đổi hay giảm  2mm Nếu tắc (test dƣơng tính) đƣờng kính ống mật to thêm  2mm Độ nhạy bữa ăn chất béo 74% tắc khơng hồn tồn độ đặc hiệu 100% Nguyên nhân tắc đƣờng mật: Nguyên nhân phổ biến sỏi, u đầu tụy bó mạch cửa Nguyên nhân chủ yếu gây tắc ống mật Tác giả Số bệnh nhân Sỏi (%) U (%) Viêm tụy Nguyên (%) nhân khác Koenigsberg (1979) 32 25 59 Salem-vas (1981) 66 42 49 Haubek (1981) 44 27 57 Baron (1982) 47 19 56 21 Laing (1986) 110 37 18 27 18 BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 Gibson (1986) 65 74 86 Nguyên nhân tắc qua nghiên cứu Laing FC Gibson RN Tác giả Miniz Sỏi zi OM C Viêm tụy U Hẹp Sau phẫu thuật Viêm Nang xơ OMC hoá Laing FC - 37,3 27,3 19,1 6,4 3,6 0,9 - Gibson RN 4,6 1,5 86,2 - - 1,5 3% 3% Trong khơng xác định đƣợc ngun nhân: 5,5% Độ xác siêu âm đánh giá mức độ, nguyên nhân tắc Phƣơng pháp siêu âm nhìn thấy cấu trúc lòng, thành ống mật nhƣ đƣờng ống mật gan, nên phát xác mức độ giãn ống mật Ở bệnh nhân vàng da, độ xác siêu âm phân biệt tắc không tắc vƣợt 90% (Ferucci JT, Adson MA et al - 1983) Bệnh nhân không vàng da nhƣng nghi ngờ giãn ống mật, dụng tiêu chuẩn giãn ống mật đơn để xác định có tắc hay khơng, nhƣng độ xác khơng vƣợt qúa 80% Độ xác thay đổi theo nghiên cứu từ 92-95% mức độ tắc từ 68-88% nguyên nhân Độ xác phụ thuộc vào: - Chất lƣợng máy siêu âm, kinh nghiệm, kỹ thuật khảo sát - Vị trí tắc: cuống gan dễ vị trí khác - Nguyên nhân tắc: sỏi ống mật chủ độ xác thấp u cuống gan Độ xác siêu âm đánh giá mức độ nguyên nhân hẹp ống mật Mức độ tắc (%) Nguyên nhân tắc (%) Koenigsberg + cs (1979) 95 81 Honickman 27 23 Tác giả BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 75 (1983) Haubek (1981) 94 68 Baron (1982) 60 38 Laing (1986) 92 71 Gibson (1986) 95 88 Theo Gibson cộng sự, vị trí tắc đƣợc chia làm nhóm: - Nhóm cuống gan (the hilar group) gồm tắc 2cm ống gan chung ống gan phải trái, chiếm 61,5% - Nhóm ngồi cuống gan (the nonhilar group) gồm tắc cách ngã ba ống gan ống túi mật 2cm, chiếm 38,5% Sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis) Sỏi u nguyên nhân gây tắc phổ biến Nhiều trƣờng hợp sỏi ống mật chủ đƣợc chẩn đoán sau cắt túi mật (do trƣớc khơng phát đƣợc hình thành sau lần kiểm tra siêu âm cuối cùng) Sỏi xuất vị trí đƣờng mật, nhƣng hay gây tắc đoạn đầu tụy Vì thế, khảo sát đoạn đầu tụy điều bắt buộc Kích thƣớc sỏi thay đổi từ vài mm đến vài Cm Sỏi khơng gây tắc hay tắc hoàn toàn tắc lúc Nếu sỏi nằm lịng ống mật bị giãn, chẩn đốn dễ dàng Trái lại sỏi cắm vào thành ống mật đoạn đầu tụy khó nhìn thấy so với đoạn gần cuống gan, ruột che đƣợc tổ chức tụy giàu echo (echogenic solid tissue) che lấp nên khơng khác biệt cấu trúc Có nhiều biện pháp để tăng khả phát sỏi đoạn nhƣng chƣa kết qủa Do đó, sỏi nhỏ khơng gây giãn, chẩn đốn khó Theo Cronan JJ cộng (1983), 36% bệnh nhân sỏi nhƣng kích thƣớc ống mật chủ bình thƣờng Nghiên cứu Laing FC 70% Độ nhạy phƣơng pháp siêu âm phát sỏi 55-80% Độ nhạy thấp ống mật không giãn sỏi đầu tụy so với giãn ống mật gần cuống gan Độ nhạy CT > 80% Phƣơng pháp chụp đƣờng mật ngƣợc dòng qua nội soi (endoscopie retrograde cholangioportography) phát sỏi xác Sỏi đƣờng mật gan khơng phổ biến phƣơng tây, nhƣng hay gặp châu Á Sỏi hậu qủa nhiễm ký sinh trùng (sán gan: chlonorchis sinensis, giun: Ascaris Lumbricoide) BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 76 Hình ảnh siêu âm sỏi ống mật gồm triệu chứng dấu hiệu sỏi, giãn ống mật viêm ống mật: - Hình ảnh sỏi điển hình hay khơng điển hình lịng ống mật (xem sỏi) - Giãn ống mật (có thể khơng giản) - Dấu hiệu viêm ống mật (cholangitis): xem viêm ống mật Chẩn đoán phân biệt: Thức ăn quai ruột có cấu trúc giàu echo có bóng âm Những trƣờng hợp cho bệnh nhân uống nƣớc nằm nghiêng phải 10 phút xoa lên bụng làm thức ăn di chuyển vị trí làm bộc lộ đƣờng mật U đƣờng mật (Biliary Neoplasms) Cholangiocarcinoma u tiên phát gây tắc ống mật phổ biến sau u tụy, sỏi, hạch lympho cuống gan (lymphadenopathy) Loại u phổ biến adenocarcinoma, xuất phát từ tế bào biểu mô ống mật, gặp vị trí đƣờng mật (trong gan) Khoảng 1/2 trƣờng hợp ngã ba ống gan chung ống gan phải - trái (the ductal bifurcation) gọi u Klastkin (Klastskin tumor) đoạn xa ống mật chủ gây giãn đƣờng mật gan Nếu u bên ống gan phải, trái gây giãn thùy Hầu hết u dạng thâm nhiễm (infiltrating type) nên dày lan tỏa thành ống (chiếm 78% - Choi cộng - 1989) Một số nhỏ, u lồi (exophytic type) phình vào lịng: dạng polyp (polyp type) Hình ảnh siêu âm Dấu hiệu trực tiếp (dấu hiệu phát khối u): - Nếu khối u đƣờng mật gan, thấy khối giàu echo - Nếu dạng polyp, có hình ảnh dày thành cục Khi u lồi vào lịng, hình ảnh polyp dễ phát - Nếu dạng thâm nhiễm, thành dày đoạn, lòng hẹp hồn tồn hay khơng hồn tồn Dấu hiệu thứ phát khối u gây nên: - Giãn ống mật vị trí khối u (mặc dù có hẹp hồn tồn hay khơng hồn tồn) BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 77 - Dấu hạch di (khối nghèo echo, ranh giới rõ) Hình ảnh siêu âm adenocarcinoma khơng đặc hiệu, cịn gặp tổn thƣơng: - Hẹp lành tính sau phẫu thuật, viêm - Di từ nơi khác tới nhƣ tụy, buồng trứng, gan - Viêm ống mật xơ hóa Chẩn đốn phân biệt với trƣờng hợp khơng dễ dàng Thể khác adenocarcinoma cystadenocarcinoma Hiếm gặp, hình ảnh siêu âm gồm khối u nang gan có nhiều vách ngăn (multiseptated intrahepatic cystic masses) 4.Viêm ống mật (cholangitis) Viêm ống mật nhiều nguyên nhân, nhiễm khuẩn không nhiễm khuẩn Viêm ống mật nhiễm khuẩn (Infectious Cholangitics) Triệu chứng lâm sàng gồm đau quặn mật, vàng da, sốt rét với đợt tắc ống mật Nếu mủ ống mật, triệu chứng nhiễm khuẩn che lấp dấu hiệu tắc đƣờng mật có tắc hồn tồn Hình ảnh siêu âm: - Dấu hiệu sỏi ống mật - Dấu hiệu tắc đƣờng mật: ống mật giãn - Dấu hiệu nhiễm khuẩn: dịch mật có cấu trúc giàu echo (echogenic bile), khí ống mật, dày thành Viêm đƣờng mật xơ hóa (Sclerosing Cholangitis) Viêm đƣờng mật xơ hố có loại tiên phát thứ phát Viêm đƣờng mật xơ hố tiên phát gặp Căn ngun khơng rõ với biểu viêm đƣờng mật mạn tính khơng nhiễm khuẩn, gây hẹp Thƣờng gặp 20-40 tuổi Tỷ lệ nam nữ = 3/1 Khoảng 1/5 trƣờng hợp liên quan tới viêm đại tràng loét (Ulcerative colitis) viêm đại tràng khu trú (regional enteritis)hoặc xơ hóa sau màng bụng viêm tuyến giáp Riedel Viêm đƣờng mật xơ hóa thứ phát: sau nhiễm khuẩn, sỏi ống mật, carcinoma, sau phẫu thuật Hình ảnh siêu âm: - Có thể thấy dày thành ống mật - Bờ ống mật không BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 78 - Hẹp lòng ống mật nhiều đoạn gây giãn với mức độ khác Thể ung thƣ biểu mô đƣờng mật lan tỏa (cholangiocarcinoma) gặp nhƣng có hình ảnh siêu âm giống viêm đƣờng mật xơ hóa Viêm đƣờng mật gan nhiễm khuẩn hay ký sinh trùng (cholangiohepatitis) Loại đồng nghĩa với viêm đƣờng mật mủ tái phát (recurrent pyogenic cholangitis) hay gặp châu Á, Nam Phi Nguyên nhân nhiễm sán gan (chlonorchis sinensis), giun đũa, E.choli Hậu qủa dẫn tới hẹp, bùn mật, sỏi sắc tố Hình ảnh siêu âm: - Đƣờng mật ngồi gan giãn to (có lên đến 4cm) - Đƣờng mật gan giãn vớùi sỏi mảnh tổ chức (debris) giàu echo dịch mật Nhiều trƣờng hợp khó thấy sỏi cấu trúc nhỏ, không cản âm (soft friable nature) Viêm đƣờng mật liên quan tới AIDS (AIDS - Related cholangitis) Có lẽ cytomegalovirus nhiễm cryptosporidium Những điểm khác viêm ống mật xơ hóa: - Hẹp giãn nhiều đoạn ống mật - Thành dày Những bất thƣờng bẩm sinh Tịt ống mật (Biliary Atresia) Trong giai đoạn tạo ống phôi thai, xuất tịt ống mật làm đoạn toàn ống mật gan Căn nguyên chƣa rõ, nhƣng có nhiễm khuẩn bào thai (in utero infection) Tịt ống mật gây triệu chứng ứ mật, vàng da sau sinh, xong khó phân biệt với viêm gan trẻ sơ sinh hình ảnh siêu âm giống Trong tịt ống mật, 90% số trƣờng hợp kích thƣớc ống mật ngồi gan hồn tồn bình thƣờng Nhu mơ gan bình thƣờng giàu echo, túi mật khơng thấy nhỏ (đƣờng kính < 1,5 cm) Đối với viêm gan trẻ sơ sinh, có điểm khác túi mật to, bình thƣờng Nếu túi mật co nhỏ sau ăn, điều gợi ý không teo ống mật chủ BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 79 Xạ hình đƣờng mật (biliary isotope scan) thấy hình ảnh đặc trƣng: nhu mơ gan ngấm chất đồng vị nhƣng khơng có phase tiết vào đƣờng mật Ngƣợc lại, viêm gan nhu mô ngấm thuốc nhƣng lại có tiết mật vào ruột Bệnh Caroli (Caroli's Disease) Caroli dị tật bẩm sinh gặp, liên quan đến giãn đƣờng mật gan dạng nang (cystic dilatation) nhiều vị trí Thể phổ biến Caroli thƣờng kèm với nhiễm khuẩn sỏi Thể giãn đƣờng mật liên quan đến xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa Hình ảnh siêu âm: - Giãn nhiều vị trí đƣờng mật gan tạo thành dạng nang (tubular and saccular diatation) - Có thể thấy sỏi với bóng âm khơng có bóng âm Cặn giàu echo (debris) ống mật Nang ống mật chủ (Choledochal cyst) Nang ống mật chủ giãn cục ống mật gan Xuất từ đến 10 tuổi Dấu hiệu kinh điển vàng da, đau bụng, sờ thấy khối u Nhiều bệnh nhân có dấu hiệu Chủ yếu nữ (tỷ lệ nữ/nam = 4/1) Có loại chủ yếu: - Type I: Giãn đồng thành ống mật chủ (concentric dilatation) - Type II: Giãn bên thành hay dạng túi thừa (diverticulum or asymetric bulging) - Type III: Dạng nang (Choledochocele) gặp Hình ảnh siêu âm: - Chỗ giãn dạng "nang" ống mật chủ tách biệt với túi mật nhu mơ gan - Có thể gặp giãn đƣờng mật gan Ở trẻ sơ sinh, triệu chứng vàng da, sờ thấy khối u cịn có tịt ống mật chủ không thông với ruột Thủng ống mật chủ (Perforation of the Common Duct) BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 80 Thủng ống mật chủ thủng tự phát ống mật gan Xuất chủ yếu tháng đầu sau sinh với triệu chứng vàng da, dịch ổ bụng Nguyên nhân chƣa rõ, nhƣng liên quan tới tăng áp lực đƣờng mật (intraductal pressure) do: - Hẹp - Có thể yếu bẩm sinh thành ống mật (Congenital weakness of the wall) đoạn ngã ba ống túi mật ống gan chung Hình ảnh siêu âm phát thấy dịch ổ bụng, kết hợp với dịch tụ quanh tĩnh mạch cửa Hệ thống ống mật sau phẫu thuật Đau quặn mật sau phẫu thuật Nếu có vàng da, siêu âm giúp phân biệt vàng da tắc không tắc Tuy nhiên, xác định ngun nhân cịn hạn chế Nếu khơng có vàng da, khó tìm đƣợc ngun nhân Một vài trƣờng hợp ống mật khơng giãn, nhƣng có sỏi cịn lại Phƣơng pháp tốt chụp đƣờng mật ngƣợc dòng qua nội soi (endoscopic retrograde cholangioportography) Sau phẫu thuật cắt túi mật có 5% đến 60% bệnh nhân đau hạ sƣờn phải kéo dài Nguyên nhân chủ yếu hẹp bóng vater sỏi khơng sỏi Dị hệ thống mật ruột (Biliary-Enteric Anastomosis) Dò tự phát đƣợc hình thành hệ thống mật (biliary tree) ruột Nguyên nhân sỏi ống mật sỏi túi mật kết hợp viêm túi mật mạn Sỏi túi mật ăn mòn thành túi mật ruột sát túi mật gây lỗ dò Sỏi từ túi mật qua lỗ dò vào ruột ngƣợc lại khí từ ruột vào túi mật Kết qủa tắc ruột sỏi ruột nhiều Hình ảnh siêu âm: * Chủ yếu khí hệ thống đƣờng mật * Nếu chỗ dị đƣờng mật-ruột khơng gây tắc đƣờng mật: - Kích thƣớc ống mật, túi mật bình thƣờng - Khí lịng ống mật với hình ảnh đốm giàu echo, nằm ngang (linear echogenic foci) có bóng âm phía sau khơng có dấu hiệu đƣờng giàu echo chạy dọc phía sau đốm khí ("Ring down artifact”) BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 81 * Nếu tắc ống mật lỗ dò: phần chỗ tắc ống mật chủ giãn, khơng có khí ống mật Phần dƣới: ống mật nhỏ, đầy khí Nếu chỗ dị tắc lại ống mật khơng hẹp khơng có triệu chứng Chẩn đốn phân biệt với nguyên nhân khác gây khí hệ thống mật gồm: - Sau phẫu thuật thắt (sphincterotomy) - Viêm đƣờng mật vi khuẩn sinh khí BẪY VÀ HÌNH GIẢ Sỏi giả (Pseudocaculi) - Kẹp phẫu thuật (surgical clip) để bịt ống túi mật cắt túi mật Chụp X quang (radiography) thấy rõ - Khí ruột gần kề ống ruột, ống mật chạy ngoằn nghèo, giãn Để phân biệt cần xoa hay uống nƣớc làm di chuyển khí khảo sát lại ống mật cẩn thận từ ống gan chung - Khí lịng ống mật Ống mật giả (Pseudo bile Ducts) Đơi ống mật chủ giãn to tĩnh mạch cửa gây ngộ nhận tĩnh mạch cửa ống mật chủ ngƣợc lại Sự phân biệt trở nên dễ dàng thấy dịng chảy tĩnh mạch cửa tìm thấy ngã ba tĩnh mạch cửa - tĩnh mạch lách - tĩnh mạch mạc treo hàng đƣờng cắt Động mạch gan nhầm ống gan chung bị giãn Khí đƣờng mật giả (Pseudo Biliazy Gaz) - Đơi canxi hóa thành động mạnh gan đủ to để nhầm với khí đƣờng mật X quang giúp phân biệt trƣờng hợp Khí tĩnh mạch cửa (portal venous gas) Nguyên nhân chủ yếu thiếu máu ruột (bowel ischemia) Hình ảnh siêu âm đốm giàu echo nằm ngang gan, chủ yếu gần bao gan Trong đó, khí đƣờng mật lại tập trung chủ yếu trung tâm nhiều BV 175-TPHCM- Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh-1999 82 Những cấu trúc giàu echo bất thƣờng lòng ống mật (Intraductal Abnormalities) Những cấu trúc gồm: - Sỏi - Xác giun - Bùn mật - Mảnh bong tế bào thành túi mật (Deris) - Khối u Nguyên nhân do: - Chấn thƣơng (phẫu thuật đƣờng mật, chấn thƣơng bụng…) - Chảy máu (Hemobilia) - Viêm Sỏi nhỏ, bùn mật, mảnh giàu echo nằm rải rác hay tụ lại thành đám lòng ống mật