GAN

Tài liệu tham khảo chưa hiệu chỉnh, 1999 133 GAN KỸ THUẬT SIÊU ÂM, HÌNH ẢNH GIẢI PHẪU Tư bệnh nhân đường quét Để khảo sát toàn gan, bệnh nhân tư thế: nằm ngửa, nghiêng trái Đường quét gồm: dọc trước - sau (sagittal scan) dọc phải-trái (horizontal scan hay coronal scan) Đầu tiên, kiểm tra phân thùy trước thùy trái Bệnh nhân nằm ngửa gan gần đưới bờ xườn nghiêng trái gan gần với đầu dò Đầu dò di chuyển bờ xườn phải, từ phải vượt qua đường trắng sang trái, với đường quét dọc trước - sau Sau đó, chyển sang đường quét xiên dọc phải-trái Yêu cầu đườmg quét thấy tĩnh mạch gan tĩnh mạch gan Đối với phân thùy sau (VII,VIII), bệnh nhân nghiêng trái, dùng đường cắt dọc khe liên sườn Gan tạng đặc tiếp xúc với hồnh phìa Dạ dày, tá tràng, thận phìa dưới-bên trái Phìa trước- bên phải xương sườn thành bụng nên vị trì đầu dị nằm bờ xườn khe liên xườn Phìa sau -bên phải gan, phần hồnh tổ chức phổi xuống thấp Do đó, cản trở phát bệnh lý vùng Bờ gan Bờ gan ln nhẵn, vồng Có vị trì lồi lõm mặt gan không liên quan tới q trính bệnh lý Nhưng có chỗ lồi dễ nhầm với tổn thương gây biến dạng bề mặt gan u, xơ gan Chỗ lõm cuống gan chỗ lồi dây chằng trịn khơng có ý nghĩa chẩn đoán bệnh - Lõm cuống gan cắt dọc trước- sau qua cuống gan - Chỗ lồi (relief) dây chằng tròn (falciform ligament): thấy rõ dịch ổ bụng nhiều cắt ngang (transverse) bờ xuờn phải Bốn vị trì dễ nhầm với hính bệnh lý là: - Những chỗ lồi mặt trước gan tiếp giáp với bờ xương sườn Tùy theo đường cắt, vị trì đặt đầu dị, hính dạng độ cao bị thay đổi khơng vượt 34mm - Thùy đuôi (the caudate lobe) chỗ lồi sau gan Trên đường cắt dọc trước -sau (sagittal scans) cắt ngang (transerverse scans) có hính cong lồi (convexity), nhẵn, tạo góc với mặt gan lại Nằm tĩnh mạch chủ Trong số trường hợp thùy đôi nghèo echo nhu mô gan gần kề - Thùy vuông (the quadrate lobe) Trên đường cắt ngang, thùy vuông giống thùy hính dạng Nhưng khác chỗ: tĩnh mạch chủ thay động mạch chủ bụng (aorta) Thùy vng lồi bật phía sau - Vị trí tiếp xúc gan với cực thận Các góc gan - Góc bờ bên trái (the left lateral marginal angle) bờ bên thùy trái tạo cắt ngang qua vùng cao thượng vị Bính thường < 450 - Góc bờ trái (inferior marginal angle) bờ bên thùy trái tạo nên cắt Tài liệu tham khảo chưa hiệu chỉnh, 1999 134 dọc (sagittal scan) Bính thường = 450 - Góc bờ phải (right inferior maginal angle) góc bờ thùy phải tạo nên cắt dọc (sagittal) qua thận Bính thường = 750 Trong thực hành, người ta thường sử dụng góc làm tiêu chuẩn xác định gan to Nếu gan to góc gan lớn Tuy nhiên, góc gan trái có ngoại lệ, gan nhỏ góc gan lại lớn gan to, thùy trái tiếp xúc với lách, nên khơng thể xác định góc gan Kích thước gan tỉ lệ thùy đi/gan phải Đối với gan phải, chiều dài gan đường cắt trước- sau đo từ hoành đến phần thấp theo đường địn 15cm Tổng đường kình ngang dọc gan đo mặt cắt  27cm Kích thước thùy trái với đường cắt ngang mũi ức đo từ giao điểm đường tiếp tuyến cột sống với bờ gan trái Đường tiếp tuyến cột sống đường tiếp tuyến cột sống với bên trái cột sống Bính thường kích thước thùy trái khơng vượt q 5cm Hầu hết người bính thường, theo mặt quét dọc trước - sau (sagittall scan) qua thùy đi, thùy phải có dạng nhỏ dần lại (tapers) từ trước sau hính “cái nêm” Ở số ìt người bính thường, phụ nữ, cực thùy rộng có dạng hính củ (bulbous widening), tạo thùy Riedel (Riedel's lobe) giống khối u (pseudotumor) gây gan to giả Tỷ lệ thùy đuôi/gan phải tỷ lệ chiều rộng gan phải chiều rộng thùy đuôi Chiều rộng gan phải đo từ bờ bên gan phải tới bờ bên tĩnh mạch cửa Chiều rộng thùy đuôi đo từ bờ bờ thùy đuôi tới đường thùy đuôi Trong xơ gan, thùy phải phân thùy IV teo nhỏ, kìch thước thùy bính thường Ví thế, tỷ lệ > 0,65 gợi ý xơ gan Những điểm ý xác định kích thước gan: - Hính dạng đường kình gan thay đổi nhiều, phụ thuộc vào chiều cao, thể hính (body types) Người gày (ectomorphic body types), kìch thước gan đo đường địn phải trung bính 11,4cm Ngược lại, người mập (endomorphic body types) 14,7cm Hính dạng (shape of liver) thay đổi theo hính dạng bụng ngực Người có ngực với đường kình trước sau lớn (barrel chested), thường thùy trái nhỏ giới hạn thùy trái khơng đến đường trắng giữa, thùy phải có đường kình trước- sau lớn khơng dài (đường kình trên-dưới bính thường) Ngược lại, người có đường kình ngực trước sau mỏng (slim people), thùy trái vượt qua đường trắng kéo dài đến hoành trái (left upper quadrant) Đồng thời, thùy phải nằm bờ sườn phải (below the costal margin) dễ nhầm với gan to lâm sàng - Trong trường hợp dịch ổ bụng nhiều, gan bị đẩy lệch xuống sang trái, đường kình gan phải đo theo đường địn khơng phải rộng nhất, mà đường kình phần ngồi gan phải (đường kình ngắn) Do đó, dễ ngộ nhận gan teo Để tránh nhầm, cần đưa đầu dị vào vùng thượng vị Nếu cấu trúc gan bính thường, bờ gan khơng biến dạng, kìch thước gan bính thường - Để giải trường hợp xác định gan to hay teo theo phương pháp đo đường kình, từ 1972, Rasmussen đưa cơng thức tình thể tìch gan (liver volume) Tuy nhiên, xác định chi tiết ứng dụng nghiên cứu, cịn lâm sàng biến đổi đường kình, góc, bờ gan có ý nghĩa - Đơi khi, thùy trái nhỏ, khó thấy vùng thượng vị Mặt khác, đại tràng ngang che lấp, nhiều trường hợp bệnh lý bị bỏ xót Để tránh điều này, quét gan cầøn phải tím dây chằng tròn làm mốc, bên phải dây chằng tròn hạ phân thùy vuông, bên trái Tài liệu tham khảo chưa hiệu chỉnh, 1999 135 phân thùy bên (II, III) - Ở số người gan trái mở rộng phiá trước lách tạo hính nghèo echo bờ lách, giống tụ dịch quanh lách Để chống hính giả thay đổi gain hay đưa tiêu cự vào vùng nghi ngờ thấy rõ nhu mô gan Những khe (Fissure) gan Khe liên thùy (inter lobar fissure) hay khe thùy chình (main lobar fissure) khe chình (scissure princible) hính thành ranh giới khơng hồn tồn nằm gan phải trái Theo mặt phẳng thẳng đứng (vertical plane), khe này, mặt hoành mặt tạng, đường kẻ từ bờ trái tĩnh mạch chủ theo tĩnh mạch gan (midle hepatic vein) tới khuyết túi mật Đặt đầu dò theo đường quét ngang (transverse scans) hay quét dọc (sagittal scans) thấy đường giàu echo có tổ chức mỡ-xơ (fibrofatty) khe Tuy nhiên có người khơng có hay khe nhỏ nên không thấy Khe phân thùy trái (left intersegmental fissure) gọi khe dày chằng trịn (ligament teres) nằm thùy (caudate lobe) hạ phân thùy (hạ phân thùy IV) Qua đường qt ngang, dây chằng trịn hính giàu echo, trịn (around hyperechoic structure) chất mỡ bao xung quanh Dây chằng tròn chất tĩnh mạch rốn teo, xuất phát từ tĩnh mạch cửa xuyên qua nhu mô gan đến rốn (lumbilicus) Ở ngồi gan, dây chằng trịn nằm bờ tự dây chằng liềm (falciform ligament) Dây chằng liềm xuất phát thành bụng trước đến mặt trước gan trái Khe dây chằng tĩnh mạch (ligamentum venosum) hính thành ranh giới thùy (caudate lobe) phiá sau hạ phân thùy (medial segment) phiá trước Khe đường giàu echo quét ngang quét dọc Dây chằng tĩnh mạch phần lại ống tĩnh mạch (ductus venosus), nối tĩnh mạch cửa trái với tĩnh mạch chủ Trước sinh, tĩnh mạch rốn vào ổ bụng rốn xuyên qua gan trái đưa máu tới tĩnh mạch cửa trái Dòng máu chảy trực tiếp từ qua ống tĩnh mạch vào tĩnh mạch chủ Sau sinh, tĩnh mạch rốn gan trở thành dây chằng tròn Ống tĩnh mạch biến thành dây chằng tĩnh mạch Hình ảnh giải phẫu tĩnh mạch (Venous Anatomy) Trên siêu âm, hệ thống tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan chình thấy rõ động mạch Do đó, xác định hính ảnh giải phẫu mạch máu gan chình hính ảnh hệ tĩnh mạch Trong lâm sàng, tĩnh mạch gan giúp xác định hạ phân thùy mà bổ xung triệu chứng tổn thương Tĩnh mạch, động mạch, ống mật với nhu mô gan, qua trung tâm phân thùy, thùy tạo thành tam giác cửa (portal triads) Bó mạch cửa tổ chức chất béo - xơ bao quanh tạo nên thành giàu echo thấy dễ dàng siêu âm Tĩnh mạch cửa tạo từ tĩnh mạch lách tĩnh mạch mạc treo tràng vị trì phìa sau cổ tụy, chạy xiên vào cuống gan chia thành nhánh phải trái Đường kình trung bính trước - sau tĩnh mạch cửa người lớn, đo đoạn xa chỗ nối tĩnh mạch lách mạc treo tràng 10-12mm Trong hầu hết trường hợp, tĩnh mạch cửa nhỏ dần đếán chỗ phân nhánh phải trái Một số nhỏ giữ nguyên kìch thước, có to Đường kình tĩnh mạch cửa đo đói sau ăn 3-12 giờ, tư nằm ngửa nhịn thở (in quiet respiration) Tuy nhiên, qua đo nhiều lần bệnh nhân, đường kình thay đổi nhiều Thêm vào đó, Lafortune CS (1984) cho thấy đường kình tĩnh mạch cửa bệnh nhân xơ gan người bính thường khác khơng có ý nghĩa thống kê Chình ví thế, khơng thể lấy riêng đường kình để làm tiêu chuẩn xác định tăng áp lực tĩnh mạch cửa Ở trẻ em, người lớn, Tài liệu tham khảo chưa hiệu chỉnh, 1999 136 thí thở vào đường kình tĩnh mạch cửa tăng giống tĩnh mạch lách tĩnh mạch mạc reo tràng Cơ chế hoành xuống, ép vào gan làm giảm lưu lượng tĩnh mạch gan, gây ứ máu tĩnh mạch cửa Đồng thời, dòng chảy tĩnh mạch lách liên tục làm tăng lưu lượng tĩnh mạch cửa Ngược lại, thở tĩnh mạch cửa giảm đường kình Tĩnh mạch gan chình gồm: tĩnh mạch gan phải - - trái, dẫn máu từ gan vào tĩnh mạch chủ vị trì ngang hồnh Đường quét ngang thường thấy rõ nhánh Đường quét dọc hay quét dọc xiên (oblique sagittal scan) thấy tĩnh mạch gan giữa, trái đổ vào tĩnh mạch chủ chạy dọc theo mặt sau gan Tĩnh mạch gan chạy phân thùy thùy gan nên ranh giới để xácđịnh phân thùy Tĩnh mạch gan nằm gan phải trái Tĩnh mạch gan phải nằm phân thùy trước sau gan phải Tĩnh mạch gan trái nằm phân thùy bên gan trái hạ phân thùy (hạ phân thùy IV) Thành tĩnh mạch gan ìt tổ chức béo-xơ bao quanh ví giàu echo so với tĩnh mạch cửa Tuy nhiên, chùm sóng âm vng góc với thành tĩnh mạch xuất hính giàu echo Thùy đuôi nhận máu từ nhánh tĩnh mạch cửa phải trái, từ máu qua tĩnh mạch nhỏ đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ Thùy gan Phân chia giải phẫu phân thùy gan Thùy gan chia theo hính thể ngồi (cách chia nhà giải phẫu cổ điển) theo đường mạch mật (cách chia nhà giải phẫu phẫu thuật nay) Phân chia thùy gan theo hính thể ngồi, dây chằng liềm (falciform ligament) gianh giới gan phải trái Trên siêu âm, dây chằng liềm cắt ngang (transverse) vùng giàu echo Ở mặt tạng, rãnh dọc rãnh ngang chia gan thành thùy Thùy phải bên phải rãnh dọc phải, thùy trái bên trái rãnh dọc trái Giữa hai rãnh dọc, trước rãnh ngang thùy vuông (the quadrate lobe), sau rãnh ngang thùy đuôi (the caudate lobe) Thùy vuông (quadrate lobe) khác thùy đuôi (caudate lobe) rãnh cửa (portal fissure) cắt ngang (transverse) Căn vào đường mạch máu đường mật, gan chia làm thùy: thùy phải, thùy trái thùy đuôi (hay thùy lưng) Khe chình (scissure princible) chia gan thành thùy phải trái Khe chình chứa tĩnh mạch gan Gan phải khe liên phân thùy phải chia thành phân thùy (segment): phân thùy trước (anterior segment) sau (posterior segment) Khe liên phân thùy phải (hay khe bên phải) đường kẻ từ bờ bên phải tĩnh mạch chủ theo mạc chằng vành vòng xuống, song song với bờ phải gan cách bờ khốt ngón tay Khe liên phân thùy phải chứa tĩnh mạch gan phải Gan trái khe liên phân thùy trái chia làm phân thùy (medial segment) bên (lateral segment) Khe liên phân thùy trái mặt hoành đường bám dây chằng liềm Ở mặt tạng, khe tương ứng với rãnh dọc trái Theo phân chia Couinaud, gan gồm phân thùy hạ phân thùy: - Thùy đuôi gọi hạ phân thùy I - Phân thùy bên gồm hạ phân thùy II, III - Phân thùy gọi phân thùy IV Tài liệu tham khảo chưa hiệu chỉnh, 1999 137 - Phân thùy trước gồm hạ phân thùy V, VI - Phân thùy sau gồm hạ phân thùy VII, VIII Xác định phân thùy gan phương pháp siêu âm Cách thứ 1: Xác định phân thùy đường quét dọc trước-sau (sagittal scans) quét ngang (transverse scans): - Xác định phân thùy bên Quét dọc trước - sau vùng thượng vị Hạ phân thùy II, III nằm phìa dày, giáp hoành Với đường cắt ngang mũi ức, hạ phân thùy II góc gan trái, hạ phân thùy III phần gan phìa hạ phân thùy II - Xác định phân thùy trước phân thùy sau Quét dọc trước-sau bờ xườn phải gọi quét từ mặt gan hướng lên Đường quét từ trái sang phải, từ tận gan trái quay trở lại gan phải Phân thùy trước (hạ phân thùy V,VI) nằm trước, phân thùy sau ( hạ phân thùy VII, VIII) phìa sau Lấy túi mật làm chuẩn, dịch đầu dò bên phải bệnh nhân, phần gan nằm đường cắt có hính thận túi mật hạ phân thùy V, VIII Hạ phân thùy phiá trước gắn với túi mật phân thùy V Hạ phân thùy nằm sau phân thùy VIII Hạ phân thùy gan với đường cắt dọc trước- sau qua thận hạ phân thùy VI, VIII Hạ phân thùy VI nằm phìa trước Hạ phân thùy VII nằm phìa sau ngang với thận Tuy nhiên, phần phân thùy sau không thấy đường quyét nên cần quyét dọc trước- sau thêm mặt trước gan (đặt đầu dò khe liên xườn) Nhiều trương hợp phải nằm nghiêng trái - Xác định phân thùy IV cịn gọi thùy vng (quadrate lobe) Phân thùy IV chỗ lồi gan nằm động mạch chủ bụng quét ngang (ở đường cắt này, động mạch chủ bụng thay tĩnh mạch chủ nằm sát gan) - Xác định phân thùy I gọi thùy đuôi (caulate lobe) Trên đường cắt dọc trướcsau đường cắt ngang (transverse), thùy đuôi tương đối bật với dạng cong lồi nằm trước tĩnh mãch chủ Thùy đuôi nghèo echo thùy khác nên dễ nhầm dấu hiệu bệnh lý u Cách 2: dùng đường quét xiên xác định phân thùy gan theo tĩnh mạch gan tĩnh mạch gan: - Đặt đầu dò bờ sườn phải, cạnh túi mật Đầu dò đứng thẳng, cắt song song với bờ sườn Hạ góc đầu dị, hướng đường cắt phiá vai phải cắt qua tĩnh mạch gan, tĩnh mạch gan: phân thùy gan xác định giống giải phẫu Doppler Tĩnh mạch cửa Dòng chảy màu PW Doppler kỹ thuật đánh giá dịng chảy tĩnh mạch cửa có giá trị Doppler dòng chảy màu xác định hướng dòng chảy dạng dòng chảy nhánh, với tần số chuyển dịch Doppler trung bính khơng có vận tốc dịng chảy tối đa Tĩnh mạch cửa nhánh trái đánh giá tốt vị trì đầu dị đặt thành bụng trước Nhánh phải đầu dò đặt khe liên sườn phải PW Doppler có đặc điểm: dịng chảy liên tục vận tốc thấp (low-velocity continous flow), hướng gan, với gợn sóng nhẹ (mild undulation) liên quan tới nháp bóp tim Vận tốc tĩnh mạch cửa tăng thở vào sau ăn Tài liệu tham khảo chưa hiệu chỉnh, 1999 138 Động mạch gan Dòng chảy động mạch gan đánh giá PW dịng chảy màu vị trì đầu dị đặt thành bụng trước Đặc điểm phổ Doppler: - Dịng chảy có chiều hướng lên (antegrade flow) suốt thí tâm trương - Hệ thống trở thấp (alow-resistance system) - Phổ Doppler phong phú so với động mạch chủ bụng ví dịng chảy tầng (laminar flow) động mạch nhỏ có dạng parabol (vận tốc giảm từ trung tâm đến thành mạch) Đặc điểm ngược với dòng “chảy nút” ("plug flow") động mạch lớn (vận tốc trung tâm giống ngoại vi) Tĩnh mạch gan Tĩnh mạch gan đánh giá tốt đường quét ngang, phần cao vùng thượng vị Phổ Doppler tĩnh mạch gan giống tĩnh mạch chủ gồm: đỉnh sóng (triphasic curve) phản ánh hoạt động tim Đỉnh xuống phìa thứ thể tăng thêm lưu lượng tim tâm trương nhĩ phải Đỉnh sóng xuống thứ hai tâm trương thất phải Đỉnh sóng thứ hướng lên đảo ngược nhẹ dòng chảy (hướng tới đầu dị xa tim), nhĩ phải bóp CHẨN ĐỐN GAN TO Tiêu chuẩn chẩn đốn gan to (Criteria of Hepatomegaly) Gan to, theo lâm sàng, thường sờ thấy bờ sườn Nhưng người mập gan to thùy thùy trái, xác định gan to phương pháp sờ khơng chình xác Một số trường hợp, kìch thước gan bính thường xuống thấp bờ xườn dễ nhầm với gan to như: người gày, người có gan mặt trước dài (hay gặp phụ nữ) Ví thế, phương pháp lâm sàng có nhiều hạn chế Siêu âm có khả xác định kìch thước chiều gan thấy biến đổi bờ gan, góc gan Do đó, chẩn đốn gan to chình xác Tiêu chuẩn siêu âm gan to: - Gan bờ sườn (costal margin) theo đường nách phải bệnh nhân khơng hìt sâu Đây dấu hiệu gan to thùy phải gan to toàn - Dấu hiệu đường tiếp tuyến (tangent sign) dương tình Nếu gan to toàn hay to thùy trái, chiều dài giao điểm gan trái cắt đường tiếp tuyến với bên phải cột sống > 5cm - Dấu hiệu góc gan (angle sign) tăng độ Góc phải > 750 Góc trái (quét dọc trước-sau) > 450 Góc bờ trái (left margin angle) quét ngang (transverse scan) > 450 - Đường kình gan (trên-dưới) theo đường địn phải >15cm Đây đường kình gan lớn Trong thực tế, khơng thể lấy chình xác đường đòn phải, nên khái niệm cắt qua đường đòn thực chất cắt dọc trước-sau (sagittal cut) qua hạ phân thùy V-VIII, túi mật đường cắt qua thận-gan - Tổng đường kình trên-dưới trước-sau > 27cm Gan to theo chiều trướcsau, khơng to theo chiều trên-dưới to chiều trước-sau trên-dưới Chình ví thế, phương pháp tình tổng đường kình trên-dưới trước-sau làm tăng khả xác định chình xác gan to Nếu tổng đường kình > 27cm, gan to Tài liệu tham khảo chưa hiệu chỉnh, 1999 139 Chẩn đoán nguyên nhân gan to Gan to nhiều nguyên nhân: viêm (viêm gan siêu vi cấp, áp xe gan…), nhiễm ký sinh trùng (sốt rét, sán ), u (carcinoma, di căn, lymphoma…), tắc mật (sỏi, ký sinh trùng,u ) Chẩn đốn ngun nhân gan to phương pháp hính ảnh nói chung siêu âm nói riêng khơng phải chình xác gan to suy tim Gan to suy tim gan to xung huyết có đặc điểm: tăng khối lượng áp lực máu hệ thống tĩnh mạch gan, hậu làm tăng khối lượng dịch gan Hính ảnh siêu âm gồm: - Dấu hiệu tĩnh mạch chủ (vena cava sign) giãn, khơng biến đổi kích thước: tĩnh mạch chủ đoạn sau gan khơng thay đổi kìch thước hìt sâu hay thở cố làm nghiệm pháp Valsalva tỉ lệ thay đổi kìch thước thở (đường kình tĩnh mạch chủ lớn nhất) với hìt vào (đường kình nhỏ nhất) < 50% Tuy nhiên cần lưu ý, bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch xơ gan, huyết khối tĩnh mạch cửûa thay đổi đường kình tĩnh mạch chủ vài milimet - Giãn tĩnh mạch gan phải, giữa, trái với đường kình lớn 1cm vị trì cách chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ 2cm (bính thường 4-5mm) - Cấu trúc gan đồng ìt thay đổi Nếu bị gan-tim mạn gan giàu echo - Ngồi cịn dấu hiệu dịch màng phổi, dịch ổ bụng - Doppler tĩnh mạch cửa cho thấy dạng xung (Pulsatility) giống tĩnh mạch chủ BỆNH LÝ KHỐI U (Neoplasms) Những dấu hiệu u gan Chẩn đoán khối u gan dựa vào dấu hiệu đặc trưng bất thường bờ gan thay đổi cấu trúc gan Thay đổi bờ gan (changes in contours) - Dấu hiệu lồi mặt gan (hump sign) lồi cong (convex elevations) bề mặt gan u nằm tiếp giáp với bờ gan Tuy nhiên, có chỗ lồi sinh lý không nhầm lẫn với u là: dấu ấn xương sườn lên bề mặt gan, lồi góc gan - thâän, thùy đuôi, hạ phân thùy vuông (hạ phân thùy IV) - Dấu hiệu bờ (edge sign) thay đổi mặt gan phải quét dọc trước -sau (sagittal scans) mặt gan trái cắt ngang (transverse scans) Dấu hiệu bổ sung cho dấu hiệu lồi mặt gan Bản chất dấu hiệu bờ, giống dấu hiệu lồi mặt gan, khối u sát mặt gan, bao gồm dấu hiệu:  Biến dạng cạnh góc gan (góc phải, góc gan thận góc bờ trái)  Thay đổi tình sắc nét bờ gan chỗ lồi gây nên Về mặt lâm sàng, nhiều trường hợp gan có u khả phân giải siêu âm bị Tài liệu tham khảo chưa hiệu chỉnh, 1999 140 hạn chế nên không thấy Nhưng dấu hiệu dấu hiệu lồi mặt gan, dấu hiệu bờ lại xuất Ví thế, có dấu hiệu này, gan coi bệnh lý chưa thấy thay đổi cấu trúc Biến đổi cấu trúc gan Dạng nodules (dạng khối) - Khối nghèo echo (sonolucent nodules), hính trịn, bật nhu mơ gan giàu echo Loại có thể: đơn độc nhiều khối nghèo echo đứng cạnh Nhiều khối nghèo echo tạo dạng "cái sàng" (sieve pattern) Trong đó, lỗ sàng khối nghèo echo - Khối giàu echo (hyperechoic nodules) Dạng phổ biến Có thể khối nhất, nhiều khối Nếu có nhiều khối giàu echo, cấu trúc gan khơng đồng (heterogenous hepatic tissue) tạo dạng "cơn giông mưa đá" (hail storm pattern) -Dạng "mắt bò" (bull's eye) hay gọi dấu hiệu vòng bia (target sign) với hính đặc trưng có dạng: trung tâm nghèo echo, xung quanh giàu echo ngược lại: trung tâm giàu echo, xung quanh nghèo echo Dấu hiệu có vịng thứ ba đồng tâm giàu echo tổ chức gan bị đẩy ép làm mật độ gan xung quanh tăng Nghiên cứu hính ảnh microangiography, Rubaltelli CS (1979) cho thấy chất vòng nghèo echo giảm tạo mạch (hypovascularization) Đây đặc trưng hoại tử khối u (necrotized tumor) - Hính ảnh khối hoại tử (necrotized nodules): vớiù cấu trúc nghèo echo trung tâm tụ dịch, bờ không đều, nham nhở Ví khối hoại tử cịn gọi tổn thương giả nang (pseudocyst lesions) Dạng hỗn hợp Dạng hỗn hợp gồm khối giàu nghèo echo tạo nên hính ảnh không đồng xen kẽ vùng nghèo vùng giàu echo gọi dạng "lốm đốm" (motted pattern) Những bất thường lan tỏa giàu echo Bản chất thâm nhiễm (infiltrative process), nhiều khối nhỏ (micronodules) đứng kề tạo nên diện rộng chiếm vài hạ phân thùy thùy phải thùy trái Nhiều trường hợp khác biệt với tổ chức lành khơng rõ Ví thế, phát biến dạng bờ gan (dấu hiệu bờ lồi) triệu chứng quan trọng xác định khối u Mối liên quan hình ảnh siêu âm (mophology) tổ chức học (histology) Hính ảnh siêu âm không đặc hiệu nên phân biệt u tiên phát u di từ nơi khác đến, phân biệt u lành, u ác Giữa hính ảnh siêu âm tổ chức học khơng có mối liên quan mật thiết, khơng thể phân loại, nhận dạng loại u siêu âm Nhưng kết hợp nhiều triệu chứng siêu âm đưa định hướng chẩn đoán Tầm quan trọng siêu âm theo dõi diễn biến, kết qủa điều trị giúp định phẫu thuật Nếu u phát triển lan tỏa hay đa ổ, khơng có định phẫu thuật (beyond surgical treatment) Tài liệu tham khảo chưa hiệu chỉnh, 1999 141 U di (Metastases) Đây u hay gặp gan kiểm tra siêu âm CT Siêu âm có khả xác định cấu trúc phát khối u dùng thơng dụng để theo dõi tiến triển, đánh giá kết điều trị CT phương pháp tốt siêu âm ví thấy u nhỏ thấy tổng thể gan tổn thương quan khác Theo Wernecke CS (Wernecke K, Rummeny E, Bongartz G, et al Dectection of hepatic masses in patients with carcinoma: comparative sensitivity of sonography, CT, MRI AJR 1991; 157: 731-739) khối di đường kình >2cm, siêu âm, CT, MRI có độ nhạy 100% Đối với u từ 1-2cm, độ nhạy siêu âm 61%, CT: 74%, MRI: 77% Nếu u