Chapter 4 - Chest by Prof Kiet 119-151 revised

CHƯƠNG IV NGUYÊN TẮC CHUNG VÀ KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP VY TÍNH LỒNG NGỰC 119 Chơp c¾t líp vi tính đợc áp dụng cho sọ nÃo với thiết bị cắt lớp qui ớc , thời gian quét 360o quanh trơc c¬ thĨ cđa bãng X quang tõ 2-4sec thời gian hai lớp cắt từ 11 đến 16sec đà hạn chế kết chẩn đoán chụp cắt lớp lồng ngực Từ công nghệ chụp cắt lớp xoắn ốc đời , phạm vi ứng dụng chụp cắt lớp vi tính cho toàn thân ngày mở rộng hiệu Với hệ máy cho phép quét liên tục 30sec dài hơn, loại trừ đợc thay đổi giải phẫu hai lần nhịn thở bệnh nhân cho phép đạt đợc nồng độ thuốc cản quang mạch máu mức cao cách ổn định , lợi ích chụp cắt lớp vi tính (CLVT) bệnh lý ngực đà trở nên không thua so với sọ nÃo tóm tắt vào ba điểm sau : Loại bỏ đợc vấn đề chồng lấp cấu trúc giải phẫu kỹ thuật tạo ảnh thông dụng nh chụp X quang chuẩn với lớp cắt ngang đạt độ mỏng cần thiết cho chẩn đoán Cho phép tạo ảnh cã ®é ®èi quang tỉ chøc rÊt cao so víi phim X quang qui ớc nhng đảm bảo độ phân giải không gian cần thiết cho chẩn đoán Khả tái tạo ảnh 3D hớng cần thiết khác toàn lồng ngực đặc biệt quan trọng chẩn đoán bệnh lý mạch máu trung thất Nhờ u nói , chẩn đoán hình ảnh chụp CLVT nói chung thuận lợi phụ thuộc vào ngời đọc so với kỹ thuật tạo ảnh khác Chỉ định chôp CLVT lång ngùc : Chôp X quang chuÈn vÉn khám xét thờng qui hiệu cho chẩn đoán độ đối quang cấu trúc ngực cao , dễ thực , liều xạ giá thành thấp Chụp CLVT đợc áp dụng tồn câu hỏi chẩn đoán mà phim Xquang chuẩn không giải đáp đợc Dới số dẫn thực hành : ã Đờng bê bÊt th−êng ë trung thÊt hay rèn phæi ch−a râ bÈm sinh , bÊt th−êng gi¶i phÉu , phình hay phình tách động mạch chèn đẩy khối u gây ã Hình khối , hình thâm nhiễm hay hình nốt mờ nhu mô phổi cần đợc đánh giá đầy đủ cấu trúc hình thái ; nghi ngờ ung th , cần phân bậc khối u để có định điều trị hợp lý ã Nghi ngờ hình bất th−êng ë vïng cỉ-ngùc hay ngùc-bơng v× X quang chn khả ảnh chẩn đoán vùng ã Những trờng hợp khó phân biệt hình mờ giữ nhu mô phổi với màng phổi phim chuẩn ã Bệnh lý thành ngực hay cột sống có liên quan tới màng phổi phổi ã Hình bất thờng lan toả phim ngực chuẩn cần đợc làm sáng tỏ tổn thơng thuộc nhu mô hay đờng thở nhỏ , đặc điểm độ lan rộng tổn thơng Trờng hợp nên chụp cắt lớp độ phân giải cao Chụp CLVT đợc định phim X quang ngực chuẩn bình thờng gần nh bình thờng nhng lâm sàng nghi ngờ bệnh lý kín đáo ngực nh : ã Khối u ác tính phổi cần tìm nốt di phổi Các bất thờng nội tiết hoá sinh liên quan tới lồng ngực nh nhợc nghi có bất thờng tuyến ức ; rối loạn chuyển hoá calci nghi bất thờng tuyến bàng giáp trạng ; tăng catecholamin tăng huyết áp nghi u bắt mầu chrom thợng thận héi chøng néi tiÐt cËn u nghi ung th− phÕ quản ã Ho máu không tìm đợc nguyên nhân , có tế bào ác tính đờm , có tiếng rít thờng xuyên thở , ổ thâm nhiễm phổi điều trị không hiệu ã Nhiễm khuẩn phổi tái phát bệnh nhân suy giảm miễn dịch ã Lâm sàng nghi nghẽn mạch phổi dị dạng động-tĩnh mạch phổi ã Bất thờng chức hô hấp nhng không thấy bất thờng phim ngực chuẩn ã Đau ngực cấp tính đau ngực kéo dài mà không tìm thấy bất thờng điện tâm đồ 120 Chỉ định chụp CLVT ngực đà mở rộng nên có chơng trình khám xét chung cho yêu cầu chẩn đoán Dựa tính kỹ thuật máy chụp có dới tay với phân tích kỹ câu hỏi chẩn đoán , ngời bác sĩ chuyên khoa phải định thông số kỹ thuật chơng trình khám xét cho bệnh nhân dựa nguyên tắc giá trị chẩn đoán cao với nguy giá thành thấp Cần cố gắng đạt đợc kết luận khám xét trớc cho bệnh nhân rời khỏi máy chụp Kỹ thuËt kh¸m xÐt Ba kü thuËt kh¸m CLVT lång ngùc thông dụng lựa chọn tuỳ theo tính kỹ thuật thiết bị có dới tay yêu cầu chẩn đoán bệnh nhân : Chụp cắt lớp qui ớc với độ dầy lớp cắt từ 3-10mm bàn bệnh nhân chuyển dịch bớc sau vòng quét bóng X quang , quét liên tiếp Chụp cắt lớp độ phân giải cao với độ dầy lớp cắt nhỏ 2mm thời gian quét vòng 360o bóng nhỏ 2sec ; không cần liên tiếp Chụp cắt lớp xoắn èc lång ngùc víi ®é réng cđa chïm tia X ( độ dầy lớp cắt ) từ 310mm bàn bệnh nhân chuyển dịch liên tục theo tốc độ định trớc Chụp cắt lớp qui ớc bị hạn chế tạo ảnh 3D MPR nên sử dụng Trờng hợp thiết bị tính quét xoắn ốc , bác sĩ khám xét cần biết hạn chế kỹ thuật , khả bỏ sót tổn thơng nhỏ phổi di chuyển thở Chụp cắt lớp độ phân giải cao thờng thực để nghiên cứu chi tiết cấu trúc phổi nh bệnh lý lan toả khu trú cđa nhu m« phỉi nh− bƯnh tỉ chøc kÏ , giÃn phế quản , giÃn phế nang , xơ phổi Hình ảnh thu đợc không thuận lợi cho phân tích cấu trúc trung thất , không áp dụng chất cản quang tĩnh mạch kỹ thuật Cần đặt thông số chơng trình tái tạo có độ phân giải không gian cao Nên đặt trờng quan sát từ 15-20cm , độ dầy lớp cắt 1-2mm bớc chuyển bàn 10-20mm để đạt đợc ảnh phân giải cao nhng mức chiếu xạ bệnh nhân không cao Chụp cắt lớp xoắn ốc nên lu ý số chi tiết dới đây: ã Pitch : tỷ lệ tốc độ di chuyển bệnh nhân (s) với độ rộng chuẩn trực (w) , độ dầy lớp cắt , mèi t−¬ng quan víi thêi gian qt 360o cđa bãng Xquang (t) s (mm/s) P = - t (sec) w (mm) Theo Wang vµ Vannier , nên chọn pitch nhỏ bậc cđa tøc lµ d−íi 1,4 Pitch cµng lín thời gian khám xét ngắn nhng nhiễu ảnh tăng theo Pitch > tạo khoang hẹp kiện lớp cắt C¸c m¸y chơp CLVT hiƯn cã thêi gian qt từ 0.8 đến 2sec/360o Nếu đặt thời gian quét 1sec/360o , tính pitch đơn giản : chuyển bàn với tốc độ 12mm/s độ dầy lớp cắt 8mm , pitch=1,5 ã Trờng quan sát (FOV) : độ rộng ma trận tái tạo ảnh Đặt FOV rộng độ phân giải không gian ảnh giảm nên đặt FOV vừa chiều ngang lồng ngực bệnh nhân để có đợc độ phân giải tốt ã Đặt cửa sổ ảnh L W : Lồng ngực có kh¸c biƯt lín nhÊt vỊ tû träng c¸c cÊu tróc gi¶i phÉu , th−êng ph¶i cã cưa sỉ cho lớp cắt cửa sổ mô mềm cho trung thất thành ngực cửa sổ cho nhu mô phổi ; cần thiết phải đặt thêm cửa sổ xơng Nên lu ý ba điểm đặt cửa sổ để có ảnh tốt cho chẩn đoán : 1- Để phân biệt cấu trúc cần quan tâm với cấu trúc lân cận , cần đặt L mức tỷ trọng chênh lệch thí dụ nhân phổi có tỷ trọng +50 nhu mô phổi có đậm độ 800 L tốt 375 2- Mức cửa sổ phải tăng độ dầy lớp cắt giảm 3- Độ rộng W phải bao trùm đợc tỷ trọng cấu trúc cần phân tích ảnh : cửa sổ mô mềm phải có độ rộng W từ 500- 121 ã 600 xem đợc từ mỡ đến xơng ; cửa sổ nhu mô phổi phải đặt W từ 13002000 xem đợc từ nhu mô phổi đến xơng Thuốc cản quang : Đối với lồng ngực , tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch cần thiết cần phân bậc ung th phế quản-phổi , nghi ngờ bất thờng mạch máu có tổn thơng phức tạp phổi-màng phổi Nên dùng thuốc cản quang có nồng độ Iode từ 240 đến 300 mg/ml để tránh nhiễu ảnh tĩnh mạch dới đòn tĩnh mạch chủ ; loại không điện tích ( non-ionic ) đợc a dùng gây phản ứng phụ làm gián đoạn khám xét tim trung thất a- Nhắc lại giải phẫu Trung thất đợc chia làm ba khoang để dễ nhận biết cấu trúc bên cácbệnh hay gặp khoang; trung thất trớc, sau Trung thất trớc khoang ngực từ sau xơng øc cho tíi mµng tim tr−íc; trung thÊt sau lµ màng tim sau thành ngực sau Các thành phần khác trung thất trung thất sau ( trừ khoang màng tim màng phổi) hình thành khoang trung thất Từ xuống dới, trung thất choán từ hố thợng ức vòm hoành Rốn phổi khó xác định giới hạn thể học, vùng bề mặt trung thất lấn vào phổi mạch máu, phế quản dây thần kinh vào phổi Hai rốn phổi không đối xứng nên xác định cấu trúc bất thờng vùng hạch hay mạch máu cần phân tích ảnh cách hệ thống `và tiêm thuốc cản quang giúp phân biệt rõ ràng dễ nhận biết khối choán chỗ bệnh lý Hạch bạch huyết rốn phổi có đờng kính ngang bình thờng từ 0,3 đến 0,6 cm thấy đợc lớp cắt Chỉ đờng kính ngang hạch lớn 1cm coi bệnh lý hạch bạch huyết thờng nằm dọc theo phế quản mạch máu Tuyến ức trẻ nhỏ thiếu niên có đậm độ mô mềm sau 20 tuổi đợc thay tổ chức mỡ Hình dáng tuyến ức thay đổi ngời; hai thuỳ trái phải tuyến có tách rời có hoà nhập làm Độ dày tổ chức tuyến trẻ em không 1,8cm ngời lớn không 1,3cm Tuyến ức to lên ngời cờng giáp sau điều trị Corticoid, hoá chất Khám xét tim thờng dùng siêu âm nhng chụp CLVT sử dụng để: -Đánh giá hình dáng kích thớc tim -Đánh giá liên quan vị trí buồng tim mạch gốc -Phát khối choán chỗ buồng tim -Đánh giá chức cầu nối động mạch chủ vành Còn muốn đánh giá van tim, buồng tim có máy CT siêu âm nhanh thực đợc Các ổ vôi hoá lồng ngực (ngoài mạch máu) thờng di chứng trình bất thờng trớc, chúng gặp nhu mô phổi, trung thất, rốn phổi hạch bạch huyết, màng phổi, thành ngực Nguyên nhân ổ vôi hoá dự đoán nhờ vị trí, hình dáng ổ vôi kèm theo kiến thức bệnh lý lâm sàng phối hợp Trừ ổ thấm vôi thành động mạch chủ động mạch vành, nguyên nhân hay gặp trình nhiễm trùng cũ; gặp u đến rối loạn chuyển hoá, bệnh nghề nghiệp trình điều trị 122 B- bệnh lý trung thất rốn phổi: 1- Động mạch chủ ngực: a.Hẹp eo động mạch chủ sản lớp thành mạch gây hẹp lòng động mạch gây tăng huyết áp chi giảm huyết áp chi dới; vị trí hẹp hay sau quai động mạch chủ, dới chỗ phát xuất động mạch dới đòn trái Chụp CLVT có tiêm nhanh thuốc cản quang phát đợc hình hẹp lòng động mạch b.Phình động mạch chủ: có hai dạng phình động mạch chủ hình túi hình thoi Bình thờng động mạch chủ ngực có khÈu kÝch tõ – 3,5cm nÕu ®−êng kÝnh ®éng mạch chủ lớn 4cm coi phồng động mạch chủ hình thoi Có kính động mạch chủ không 4cm nhng phồng động mạch bờ không đối xứng, trờng hợp phồng hình túi Khẩu kính vùng động mạch chủ bị phình không 5cm, khă vỡ hiÕm; nÕu tõ – 10 cm rÊt dƠ Vị trí phình động mạch chủ hay gặp đoạn ĐMC xuống đẩy thực quản sang bên phải Dò hay vỡ túi phình động mạch chủ cho thấy ổ máu tụ tỷ trọng đặc hiệu trung thất c.Phình tách động mạch chủ bệnh cấp cứu tơng đối hay gặp hậu vết nứt thành động mạch chủ gây bóc tách lớp nội mạc tạo lòng mạch giả lớp áo thành mạch Phình tách động mạch chủ ngực đợc chia thành hai thể khác nhau: Tip A loại phình tách động mạch chủ lên chiếm 60 70% trờng hợp Tip B gặp hơn, có vị trí phình tách động mạch chủ xuống, từ eo động mạch chủ lan xuống dới Tip A hay lan tới van động mạch chủ lỗ phát xuất động mạch vành tim thờng không mổ đợc Chẩn đoán phình tách động mạch chủ có hai tiêu chuẩn là: -Động mạch có lòng, lòng giả lòng thật; lòng thật ngấm thuốc cản quang mạnh Lòng giả có rộng lòng thật -Thấy nội mạc hai lòng giả thật, nhiều nhờ vôi hoá nội mạc cho phép nhận biết nội mạc phim không tiêm thuốc 2- Kén: a) Kén phế quản hay gặp trung thÊt gi÷a nh−ng cịng cã ë trung thÊt sau trớc, kén có đậm độ dịch nhng có chất nhầy với đậm độ cao Kén có hình tròn bầu dục, bờ rõ mỏng, không ngấm thuốc cản quang Thờng thấy kén dới chạc ba phế quản phát triển lệch sang phải b) Kén màng tim thờng triệu chứng lâm sàng Kén có bờ mỏng, không ngấm thuốc cản quang, hay gặp góc tâm hoành phải chứa đựng tỷ trọng dịch kén Đây sở để phân biệt kén với khối mỡ hay thấy vị trí 3- Viêm trung thất - áp xe trung thất thờng xảy thủng vỡ thực quản Hình CLVT trung thất rộng với chất chứa bên có đậm độ dịch, kèm theo bọt không khí 4- Chấn thơng: -Tràn khí trung thất, phát ảnh nhờ đậm độ âm không khí Vùng tràn khí hay lan tới vùng dới da cổ chỗ tràn khí màng phổi Cũng có gặp tràn khí trung thất tự phát không chấn thơng -Chảy máu máu tụ trung thất chấn thơng, phẫu thuật vỡ ổ phình tách động mạch chủ ngực Nhận biết trung thất rộng chứa đậm độ máu tụ bên 123 5- Các khối u: gặp nhiệu loại u trung thất, sau số u tơng đối hay gặp: a) U tuyến ức loại u hay gặp nhiều trung thất ngời lớn Khoảng 50% u tuyến ức triệu chứng lâm sàng, 30% có nhợc Rất khó phân biệt u ác với u lành tuyến ức ảnh CLVT khó phân biệt u Hodgkin tuyến ức với u tuyến ức khác Trên ảnh CLVT, cần biết hình thái tuyến ức theo tuổi : bình thờng tuyến ức có hai thùy với dáng chữ V nằm ngang, đỉnh quay phía cán xơng ức Độ dầy thùy thay đổi theo tuổi : dới tuổi, khoảng 1,4cm khoảng 1,0cm khoảng tuổi từ 10-19 Đậm độ tuyến tơng đơng vân, khoảng 36HU Trên 25 tuổi, tuyến ức bắt đầu giảm đậm độ cấu trúc mỡ thay dần Độ dầy tuyến ngời trởng thành có giới hạn bình thờng 1,3cm Theo Nicolaou, độ dầy tuyến lớn 1,3cm phần tuyến có đậm độ mô mềm rộng 7mm coi nh sản tuyến u tuyến ức với độ nhậy 100% Sơ đồ độ dầy chiều rộng tuyến ức Những tiêu sau giúp xác định u tuyến ức : (1) 30 tuổi; (2) khối hình cầu đa thùy; (3)Đậm độ tuyến hay vợt vân thành ngực; (4)Tỉn th−¬ng cã tỉ chøc mì bao bäc; (5) Cã vôi hóa khối (6) Khối phát triển phía đờng u lành tuyến ức (u không xâm lấn) có ranh giới rõ, hình tròn, bầu dục nhiều thuỳ trung thất trớc, khồng thấy bao u khoảng 25% có ổ vôi hoá Các u ác tuyến ức (u xâm lấn) chiếm khoảng 30% thờng có đâm độ cao hơn, ngấm thuốc cản quang mức độ thấp, cấu trúc bên không đồng nhất, có có ổ vôi hoá kiểu vỏ trứng, hay dính vào màng phổi mµng tim U cã thĨ lan theo mµng phỉi trung thÊt sau vµ lan xng d−íi tíi trơ hoµnh 124 Hình u lành tuyến ức U tuyến ức xâm lấn thành ngực di màng phổi b) Kén tuyến ức bẩm sinh, viêm u Các kén tuyến ức có hình ổ dịch thành mỏng trung thất trớc, gặp chảy máu vôi hoá kén c) U quái (Teratoma) u hay gặp trung thất tế bào mầm gây Phần lớn u đặc, số nhỏ u kén Các u quái lành ác tính: u lành khối có bê râ ë trung thÊt gi÷a, bao cđa u cã thể ngấm thuốc cản quang 50% Teratoma có thành phần mỡ u có ổ cốt hoá, vôi hoá u Các u ác có bờ không đều, thâm nhiễm vào mỡ trung thất vào mạch máu đờng thở Vỏ u dày ngấm thuốc mạnh d) Bớu giáp trạng chìm, hầu hết trung thất trớc liên tiếp với phần bớu giáp cổ; bớu giáp hay có ổ vôi hoá Đậm độ bớu giáp có đạt tới 100HU cha tiêm thuốc lại ngấm thuốc cản quang mạnh Cũng gặp ung th giáp trạng trung thất 125 trớc mà u cổ, hay gặp ngời già, u ác hay có ổ hoại tử u kèm theo hạch to trung thất e).Lymphoma: Các u hạch trung thất u Hodgkin, u không Hodgkin hạch di từ ung th phế quản, vú, đầu cổ, thận u hắc tố Các u hạch Hodgkin không Hodgkin hay gặp hai bên đối xứng; hạch di giai đoạn đầu hay gặp ë mét phÝa cđa trung thÊt g).U thùc qu¶n: Cã thể gặp ung th thực quản, số trờng hợp u trơn lành tính (leiomyoma); u thực quản cần phân biệt với dày thành thực quản viêm, sẹo bỏng, túi thừa thực quản kén Thành thực quản ảnh CLVT bình thờng không vợt 3mm Hình dầy thành thực quản 5mm, vị trí lệch tâm kèm với hẹp lòng thực quản giÃn vị trí hẹp gợi ý khối u thùc qu¶n Tỉ chøc bÊt th−êng ë líp mì cạnh thực quản dấu hiệu nghi ngờ u phát triển tới cấu trúc xung quanh Tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch giúp rõ tổ chức giới hạn cđa u thùc qu¶n Ung th− thùc qu¶n chiÕm kho¶ng 10% ung th ống tiêu hóa Ngoài số ung th tuyến có nguồn gốc dầy hay gặp đoạn cuối thực quản, hầu hết ung th thực quản ung th tế bào vẩy Các dấu hiệu thờng gặp ung th thực quản chụp cắt lớp (1) hẹp lòng thực quản và/hoặc giÃn chỗ hẹp ; (2) dầy thành thực quản lệch tâm hay đồng tâm ; (3) lớp mỡ bao quanh thực quản có không kèm theo xâm lấn vào tạng lân cận (4) hạch cạnh thực quản (hình ) Ung th thực quản có thành dầy lệch tâm có ổ loét thành 126 Đánh giá độ lan rộng ung th thực quản trớc mổ thờng khó khăn, kết hợp với siêu âm nội soi cải thiện nhiều Phân bậc TNM ung th thực quản thờng dựa vào bảng phân loại ủy ban hỗn hợp ung th Mĩ (AJCC) sau : Tis = Carcinoma in situ T1 = U x©m lÊn tíi líp dới màng niêm dới niêm T2 = U xâm lấn lớp T3 = U xâm lấn mạc T4 = U lan tíi c¸c cÊu tróc trung thÊt N0 = Cha xâm lấn hạch vùng N1 = Xâm lấn hạch vùng M0 = Cha di xa M1 = Đà có di xa (kể hạch trung thất) Phân giai đoạn ung th thực quản Gđ = Tis, N0, M0 G® = T1, N0, M0 G® 2A = T2/3, N0, M0 G® 2B = T1/2, N1, M0 Gđ = T3, N1, M0 T4, N0/1, M0 G® = T1-4, N0/1, M1 Vai trò chụp cắt lớp đánh giá khả phẫu thuật nhiều tranh cÃi nhiều trờng hợp gặp khó khăn xác định tình trạng xâm lấn u tới đờng thở, 127 màng tim động mạch chủ Tuy nhiên vai trò chụp cắt lớp đợc đánh giá cao phát di xa nh gan, phổi, màng phổi x−¬ng sèng liỊn kỊ cịng nh− biÕn chøng thđng thùc quản u Kiểm tra sau mổ phát tổn thơng tái phát, chụp cắt lớp vi tính đa lại nhiều lợi ích Các khối u nguyên phát hay gặp tầng trung thất U đặc : 1- U giáp trạng sau ức 3- U quái, u xơ 2- U tuyến ức 4- Lymphoma nguyên phát 5- U tuyến giáp sau khí quản 6- U nguồn gốc thần kinh 7- U thực quản, sác côm xơ 128 U carcinoid : U carcinoid đợc xếp vào nhóm u thần kinh nội tiết phổi điển hình không điển hình Các u phần lớn phát triển nh khối lòng phế quản nhanh chóng gây tắc phế quản, phát triển phế quản Các u không điển hình thờng phát triển nhanh di sớm Ba dấu hiệu điển hình u carcinoid (1) khối tròn bờ rõ đa thùy; (2) cát cụt hẹp lòng phế quản (3) hay gặp gặp nốt vôi hóa lệch tâm u Các u thờng giầu mạch nên ngấm thuốc mạnh sau tiêm cản quang Ung th tế bào phế quản phế nang (bronchoalveolar cell carcinoma) : loại ung th có dấu hiệu gợi ý chụp cắt lắp vi tính (1) ổ sáng dạng bọt không khí u gọi hình giả hang (2) hình phế quản sáng u chụp cắt lớp mỏng; (3) co kéo màng phổi vµ cã thĨ cã (4) dÊu hiƯu viỊn Lao phổi: lao phổi bệnh có chiều hớng tăng nớc trớc đợc coi ®· to¸n bƯnh lao ë ViƯt Nam, lao phỉi bệnh xà hội tơng đối phổ biến hay thấy kết hợp với suy giảm miễn dịch Chẩn đoán hình ảnh lao phổi dựa xét nghiệm đờm phim X quang chuẩn lồng ngực Các tổn thơng lao phổi hay gặp đỉnh phân thuỳ sau (2) thuỳ hai phổi Trên ảnh CLVT thấy loại tổn thơng sau: -U lao có hình tròn hay bầu dục, bờ rõ không rõ, kích thớc từ 4cm hay kèm theo hình tăng đậm ( thâm nhiễm) nhu mô xung quanh, gọi tổn thơng vệ tinh -Hang lao, hình hang có bờ mỏng dày với bờ hang nhẵn đều, thấy hình mức dịch hang Quanh hang thờng có tổn thơng đông đặc nhu mô, thay đổi dạng xơ phổi hình giÃn phế quản cục Dầy màng phổi, màng phổi đỉnh hay gặp Từ hang lao, tổn thơng lan theo đờng phế quản mà biến thành phế quản phế viêm lao -lao kê thể lao lan theo đờng máu, ảnh CLVT nốt nhỏ dới dạng hội chứng kẽ -Hạch lao hình ảnh thờng kèm theo thơng tổn nhu mô: tiêm thuốc cảm quang, hạch lao hay có ổ hoại tử không ngấm thuốc trung tâm theo thời gian hay thấy ổ thấm vôi hạch GiÃn phế quản Có nhiều nguyên nhân gây ra: - Bẩm sinh hội chứng Kartagener, xơ hoá dạng kén, đa u hạt mạn tính trẻ em suy giảm men alpha l- antitrypsin 137 -Sau nhiếm khuẩn nh bệnh viêm mạn tính kiĨu tỉ chøc h¹t (thÝ dơ lao phỉi), sëi, héi chứng Swyer- James - Sau tắc nghẽn phế quản sặc vào đờng thở sau ngộ độc khói đờng thở -Sau sẹo xơ nhu mô phổi Theo truyền thống, chụp phế quản cản quang đợc coi tiêu chuẩn vàng giÃn phế quản nhng gần nhiều tác giả qua nghiên cứu cho thấy coi chụp cắt lớp độ phân giải cao hoàn toàn thay chụp phế quản Tiêu chuẩn chẩn đoán giÃn phế quản chụp cắt líp vi tÝnh bao gåm nhãm dÊu hiƯu lµ : (1) phế quản giÃn; (2) thành phế quản dầy (3) phế quản đầy niêm dịch : Phế quản giÃn : lòng phế quản rộng động mạch kèm, chia thành bậc : bậc I : lòng phế quản < lần kính mạch máu kèm; bậc II : lòng phế quản kính mạch bậc III : lòng phế quản > kính mạch Lòng phế quản không giảm đờng kính sau chỗ chia đôi 2cm GiÃn phế quản ngoại vi tính theo 1/3 trờng phổi Thành phế quản dầy : Bậc I thành phế quản > 0,5 kính động mạch kèm; bậc II thành phế quản > 0,5-1 kính mạch bậc III thành phế quản > kính mạch kèm Phế quản đầy niêm dịch : cấu trúc tăng đậm hình ống hay hình chữ Y dới dạng có phân nhánh tròn cắt ngang qua mà hình mạch máu Hình giÃn phế quản gặp dạng chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao : * Dạng túi kén hình kén khí kén dịch-khí, dịch thành mỏng tới 3cm đờng kính có mức dịch- khí bên trong; kén tụ thành đám nh tổ ong liên tiếp vệt dài * Dạng ống trụ có thành phế quản dầy, lòng phế quản giÃn tụ thành đám cấu trúc ống Có gặp hình ngón găng tay chứa đầy niêm dịch nhầy Dấu hiệu dấu tròn (Signet Ring Sign) lớp cắt vuông góc với trục dọc phế quản giÃn kèm theo hình mạch máu cắt ngang có khấu kính nhỏ lòng phế quản *Dạng búi: Các phế quản giÃn, thành dầy tụ thành đám với bờ xung quanh không 10 Các túi khồng khí dới dạng kén với độ lớn 1cm víi bê rÊt máng , cã thĨ ®i kÌm víi vùng xơ phổi đơn độc Các kén khí dễ gây tràn khí màng phổi thờng khó phân biệt với giÃn phế nang dạng túi C Các bệnh phổi có tổn thơng lan toả nhu mô Triệu chứng học : Về giải phẫu học phổi, đơn vị nhỏ chùm phế nang (acinus) đến tiểu thuỳ sơ cấp ( primary lobule), sau ®ã ®Õn tiĨu th thø cÊp (secondary lobule) 138 C¸c tiểu thuỳ thứ cấp phân biệt ảnh HRCT Đó đơn vị phối hợp bao bọc vách tổ chức liên kết Một tiểu thuỳ thứ cấp gồm 3- phế quản tận chứa đựng 30 50 tiểu thuỳ sơ cấp, đờng kính tiểu th thø cÊp tõ – 2,5 cm; c¸c tiĨu thuỳ phân bố đồng dạng mà th−êng thÊy râ ë vïng ngo¹i vi cđa phỉi tiÕp giáp với màng phổi a) Xẹp phổi tình trạng tăng đậm độ phổi dịch tổ chức đặc thay không khí bờ vùng xẹp phổi thể tình trạng giảm mạnh thể tích phổi Cã thĨ chia xĐp phỉi thµnh nhãm chÝnh : Xẹp phổi tắc nghẽn không tắc nghẽn Xẹp phổi tắc nghẽn thông thơng phế quản vùng ngoại vi bị nghẽn tổn thơng lòng phế quản đè ép từ vào Trên ảnh CLVT xẹp phổi có ảnh đặc hiệu giảm khối lợng phổi chuyển vị rÃnh biên thuỳ b) Viêm phế quản mạn tính chẩn đoán lâm sàng dựa tình trạng tăng xuất tiết chất nhầy phế quản Trên ảnh HRCT thấy thành phế quản dầy mà phế quản không giÃn, tơng ứng với hình tăng đậm dới phổi phổi bẩn ( dirty chest ) trªn phim lång ngùc chuÈn c) Gi·n phế nang tình trạng giÃn không hồi phục khoang chứa không khí sau phế quản tận kết hợp với phá huỷ vách phế nang GiÃn phế nang đợc chia thành típ : + GiÃn phế nang trung tâm tiểu thuỳ, tiểu phế quản hô hấp bị phá huỷ thờng thấy lúc đầu thuỳ trên, hay gặp ngời nghiện thuốc ; Phổi sáng kèm túi không khí nhỏ tha thớt mạch máu so với phổi bình thờng + GiÃn phế nang đa tiểu thuỳ, chùm phế nang tiểu thuỳ thứ cấp bị phá huỷ đồng dạng Thể giÃn phế nang hay gặp thuỳ dới đặc hiệu trờng hợp suy giảm men alpha antitripsin nhng gặp ngời nghiện thuốc Trên ảnh CLVT có hình sáng phổi ( giảm đậm ®é CT ) tõng vïng réng , nhiÒu khã ph©n biƯt víi gi·n phÕ nang trung t©m tiĨu th mức độ nặng + GiÃn phế nang cạnh vách có tổn thơng chọn lọc phế nang túi phế nang ngoại vi tiểu thuỳ Hình giÃn khu trú đặc hiệu sát màng phổi sát vách tỉểu thuỳ Đó túi nhỏ chứa khí phát triển thành túi lớn giÃn phế nang Trên ảnh CLVT hay gặp túi giÃn phế nang cạnh màng phổi trung thất + GiÃn phế nang không đồng gọi cạnh sẹo phổi thờng phối hợp với xơ phổi khu trú ( nh lao phổi ) hoạc xơ phổi toàn thể ( nh bụi phổi hay sarcoit ).Hình ảnh lâm sàng loại giÃn phế nang gắn liền với bệnh phỉi gèc d) Tỉn th−¬ng tỉ chøc kÏ ë phỉi có hình dày vách liên tiểu thuỳ hình ảnh HRCT hình ảnh hay gặp Các vách liên tiểu thuỳ bình thờng thấy ảnh HRCT, 139 thấy vệt mỏng dài từ 1-2 cm vùng sát màng phổi Trong viêm tổ chức kẽ, vách dầy lên 1mm nhiều lớp cắt; có kèm theo hình tăng mật độ mạch máu phế quản tiểu thuỳ dới dạng hình vệt đậm nốt tròn nhỏ ( cắt ngang ).Cũng có thấy vệt cong đậm gần màng phổi với chiỊu dµi – 10cm, song song víi thµnh ngùc Các nốt kê bờ rõ, kích thớc từ 3mm 1cm xuất vùng ngoại vi phổi,loại nốt dạng tổn thơng tổ chức kễ hay gặp bệnh viêm có tổ chức hạt , sarcoit, di bệnh bụi phổi Hình tầng ong gồm kén khí đồng dạng có đờng kính từ 10mm với thành dầy hình ảnh đặc hiệu xơ hoá tổ chức kẽ phổi giai đoạn muộn Loại tổn thơng hay gặp thuỳ dới trừ bệnh Sarcoit Silicosis lại hay thấy thuỳ Khi tổn thơng xơ phát triển có hình đậm thành đám kèm với giÃn phế quản co kéo Dạng thứ hai tổn thơng kẽ lại khu trú vùng tổ chức kẽ trung tâm quanh phế quản mạch máu dới dạng phù, thâm nhiễm hay xơ hoá tạo hình dày thành phế quản lớp cắt Dạng hay gặp bệnh viêm có kết hợp với viêm bạch mạch ung th, lymphoma bệnh Sarcoit Các bệnh viêm: Viêm phổi nấm, virut thờng biểu dới dạng tổn thơng tổ chức kẽ Bệnh viêm tiểu phế quản (Bronchiolitis) cho hình ảnh lới nốt nốt từ 10 mm kèm theo sáng tăng thông khí ngợc lại, phế quản nhỏ bị tắc nghẽn tạo thành đám tăng đậm phế nang ứ đầy tổ chức viêm xơ hai bên phổi Bệnh Silicosis bụi phổi thợ mỏ than: Thông thờng hình ảnh bệnh xuất sau tác động nghề nghiệp liên tục từ 10 20 năm Riêng Silicosis cấp tính ngời làm mỏ than xảy bệnh phÕ nang lan to¶ bơi Silic thêi gian làm nghề năm Hội chứng Caplan phối hợp với bụi phổi ngời thợ mỏ than bị bụi phổi Hình ảnh HRCT nhiỊu nèt ®Ëm tõ – 10mm thÊy ë vïng vùng phổi Khoảng 10% nốt có vôi hoá trung tâm Các hình ảnh kèm tổn thơng dạng tổ chức kẽ nh dày vách liên tiểu thuỳ, vệt mờ nốt màng phổi, dải xơ, hình tầng ongvà hình giÃn phế quản co kéo Hạch rốn phổi hay gặp, số nhỏ hạch thấm vôi mỏng hình vỏ trứng đặc biệt bệnh bụi Silic Bệnh tiến sang giai đoạn đám xơ phát triển thuỳ trên, thành hang 140 Asbestosis : Các tổn thơng tổ chức kẽ hay gặp vùng đáy phổi có hình ảnh tổn thơng kẽ đà mô tả Silicosis Hay phối hợp với bệnh lý màng phổi Asbestose nh mảng dày màng phổi Tổn thơng Asbestosis gặp xẹp phổi tròn, ổ tăng đậm dới màng phổi hình tròn hay hình thấu kính kèm hình đuôi chổi hình bó mạch phế quản vào ổ đậm Một số trờng hợp chuyển thành u phế quản mesothelioma màng phổi Bệnh Sarcoit : Bệnh hay gặp Châu âu, Việt Nam đợc coi gặp Phụ nữ da đen tuổi 20 40 có tần xuất mắc cao 50% triệu chứng lâm sàng Tổn thơng hay gặp hạch to rốn phỉi vµ trung thÊt, mét sè Ýt cã thĨ cã tràn dịch màng phổi Dấu hiệu ảnh CLVT hay gặp tổn thơng tổ chức kẽ dới dạng hình kính mờ gần màng phổi, tổn thơng dạng phế nang gặp Màng phổi, thành ngực hoành Các bệnh lý màng phổi nh tràn khí, tràn dịch thờng đánh giá X quang phổi chuẩn Tuy bệnh lý thành ngực hoành nhiều bị bỏ sót phim chuẩn Các tổn th−¬ng sím ë x−¬ng s−ên nhiỊu rÊt q cho chẩn đoán bệnh lý phổi thờng phát chụp CLVT Bình thờng chụp CLVT không thấy đợc tạng thành màng phổi, có khí, dịch tổ chức mềm chen vào hai màng phổi nhận biết đợc chúng A.màng phổi ổ dịch màng phổi phát chụp CLVT sớm nhiều so với phim chuẩn Hình dầy màng phổi kèm với dịch khó phân biệt; thay đổi t bệnh nhân lúc chụp cắt lớp giúp chẩn đoán phân biệt Các tràn dịch màng phổi dạng tiết, dạng thấm, dạng dỡng chấp cho đậm độ đồng gần với nớc không phân biệt đợc ảnh Tràn máu màng phổi có đậm độ cao thờng không đồng Chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi với dịch màng bụng dựa vào vị trí dịch: lớp dịch ngoại biên vòm hoành màng phổi, dịch vùng trung tâm màng bụng Tràn dịch màng phổi bên hai bên mà không phối hợp với tổn thơng nhu mô phổi ngời trẻ thờng lao, ngời già thờng u Tràn dịch màng phổi u hay gặp di màng phổi đến lymphoma lơxêmi Các tràn dịch màng phổi chấn thơng sau mổ có tiền sử thuận lợi cho chẩn đoán 141 Một số tràn dịch màng phổi bệnh lý bụng nh viêm tuỵ cấp, apxe dới hoành, dịch màng bụng, suy thận v.v xác lập đợc chẩn đoán ý đến lâm sàng bệnh lý toàn cảnh bệnh nhân Tràn mủ màng phổi thờng gặp thứ phát sau viêm phổi nhiễm trùng nhiễm trùng mủ huyết 2.Dầy màng phổi có hai nguyên nhân hay gặp xơ u Xơ màng phổi di chứng chung tràn mủ, tràn máu, lao, kể asbestosis nhiễm bột talc phổi Dầy màng phổi u thờng phối hợp u trung mô lành ác, di căn, lymphoma xâm lấn chỗ ung th phế quản, u phế quản ngoại biên u pancoast, ung th tuyến ức Dầy màng phổi lan rộng xơ màng phổi dẫn đến bóp nghẹt phổi, làm giảm thể tích phổi, dầy màng phổi thấm vôi thành mảng rộng 3.Các u trung mô (mesotheliomas) lành ác U lành thờng xuất phát từ tạng hình thành khèi tỉ chøc mỊm ranh giíi râ nÐt cã nhiỊu th, kÝch th−íc tõ – 14cm C¸c u nhỏ thờng có đậm độ đồng nhất, u lớn đậm độ không đều, sau tiêm thuốc cản quang hoại tử, chảy máu, tạo kén vôi hoá u Các u ác có độ ác tính cao tiên lợng xấu Phần đông u xuất phát từ bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với Amian U trung mô gây dầy màng phổi lan rộng, dễ nhầm với nguyên nhân khác Tiêm thuốc cản quang giúp phân biệt u màng phổi ngấm thuốc mạnh xơ màng phổi ngấm thuốc 4.Di màng phổi hay gặp khó phân biệt với u trung mô chụp CLVT Nguồn gốc di màng phổi thờng ung th phế quản, u đỉnh phổi, ung th tuyến ức; u tới màng phổi tiếp cận, di màng phổi theo đờng máu hay gặp nguyên phát từ vú, thận, buồng trứng ống tiêu hoá B.thành ngực Các tổn thơng thành ngực thờng xuất phát từ xơng sờn tổ chức mềm khoang liên sờn bao gồm mạch máu thần kinh Các tổn thơng phát triển thành khối đẩy màng phổi phía khoang ngực tạo thành góc tù giới hạn tổn thơng với thành ngực Các tổn thơng xơng sờn chấn thơng, u nhiễm trùng thờng gây tổn thơng thành ngực bao gồm tổn thơng nh can xơng, đa u tuỷ, cốt tuỷ viêm nhiễm khuẩn, lao nấm Cũng có tổn thơng xơng sờn lành tính gây tổn thơng thành ngực nh loạn sản xơ xơng, kén xơng, u sụn xơng C Cơ hoành Cần ý giải phẫu học trụ lấn sâu xuống khoang bụng cạnh cột sống, trụ phải rộng dài trụ trái 142 Thoát vị hoành: Có thể bẩm sinh mắc phải -Thoát vị qua lỗ thực quản (hiatus) hay gặp thờng phát X quang chuẩn -Thoát vị Bochdalek hay gặp bên trái thấy dọc theo bờ sờn hoành sau ; loại thoát vị thờng lớn chứa mạc nối, mỡ sau phúc mạc, ruột, lách, gan, thận, dày tuỵ -Thoát vị Morgagni (qua ổ khuyết hoành) khoang cạnh ức (trớc giữa) chứa gan, mạc nối hay ruột -Thoát vị chấn thơng xảy sau chấn thơng kín vết thơng xuyên loại triệu chứng lâm sàng nhiều tháng nhiều năm Khoảng 90% loại thoát vị gặp bên trái, vùng sau vòm hoành Mạc nối dày, ruột, lách thận chui qua lỗ vỡ hoành để vào khoang ngực, loại thoát vị dễ có biến chứng thắt nghẹt NhÃo vòm hoành thờng bẩm sinh làm cho tạng bụng bên di chuyển lên cao Hay gặp nhÃo vòm hoành bên phải phần trớc Trờng hợp gan chuyển vị lên cần tránh nhầm với khối u ngoại biên phổi hay u màng phổi Nếu nhÃo vòm hoành bên trái thờng nhÃo toàn hoành trái giống nh trờng hợp liệt hoành 143 Hình giải phẫu hoành vị trí ba loại thoát vị - Thoát vị Morgagni phần trớc vòm hoành - Thoát vị cạnh thực quản gọi thoát vị khe hoành (hiatus hernia) - Thoát vị Bochdalek phần sau bên vòm hoành 144 NG MCH CH 1- Đại cơng Nhiều bất thờng giải phẫu vùng quai động mạch chủ (ĐMC) nh quai ĐMC phải, quai ĐMC đôi, hẹp eo ĐMC thờng gây biến dạng trung thất phim X quang chuẩn; bất thờng thấy rõ chụp CLVT xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang Trong phần này, khu trú vào chụp CLVT dạng phình động mạch chủ bao gồm phình tách thành ĐMC , huyết khối thành ĐMC loét sâu thành ĐMC Gọi phình động mạch chủ đờng kính ĐMC theo đoạn (đoạn lên, quai đoạn xuống đoạn ĐMC bụng) vợt 2SD giới hạn bình thờng Khẩu kính bình thờng ĐMC lên theo tác giả nớc 35mm, đoạn xuống 30mm ĐMC bụng 28mm ; Việt nam ch−a cã c«ng bè chÝnh thøc, theo N T Vu (2005) qua khảo sát 131 ngời trởng thành bình thờng không phân biệt giới tính, kính ĐMC chụp CLVT xoắn ốc : ĐMCL : 32mm ; Quai §MC : 25mm; §MCX vµ §MCB : 24mm Theo O H Wegener, ĐMC lên, ĐMC xuống ĐMC bụng có kính >4cm coi phình động mạch chủ Phình động mạch chủ thờng kết hợp huyết khối thành mạch, huyết khối thờng có vị trí lớp nội mạc lớp áo thành mạch, khác với phình tách ĐMC chỗ lòng giả có dòng chảy bên Bảng dới giới thiệu số điểm trờng hợp bệnh lý ĐMC nêu Một số tiêu lâm sàng phình ĐMC (theo S D Qanadli, P Ugolini, A Denys, P Lacombe) Phình Tuổi trung bình Tỷ lệ Nam/Nữ Tăng huyết áp Hội chứng ĐMC cấp Phối hợp phình ĐMC bụng Typ A 56 60/40 80% 100% 10% t¸ch Typ B 69 70/30 80% 100% 30% Huyết khối Loét sâu thành thành m¹ch 65 61/39 90% 100% 53% 73 47/53 95% 80% 42% 2- Phân loại : Có thể chia phình ĐMC thành loại tuỳ theo tổn thơng giải phẫu : Phình tách thành mạch, huyết khối thành mạch loét sâu thành mạch a Phình tách ĐMC Định nghĩa : Phình tách ĐMC tình trạng tràn máu đột ngột thành ĐMC, đợc biết đến từ bệnh án Nicholls trình bầy năm 1728 Từ phình tách (anevrysme dissequant) Laennec đa năm 1826 đợc chấp nhận Tình trạng tràn máu thành mạch dẫn đến hình thành lòng giả thành ĐMC theo số thông báo cho thÊy cã thĨ gỈp tõ tíi 3, thËm chí lòng giả thành mạch Tỷ lệ mắc bệnh khó xác định xác không đợc chẩn đoán trớc chết Theo số báo cáo giải phẫu thi thể với số lợng lớn, tỷ lệ mắc từ 0,2 đến 0,4% Theo phân loại De Barkey, typ I phình tách lan rộng ĐMC lên ĐMC xuống, typ II khu trú đoạn ĐMC lên typ III khu trú đoạn ĐMC xuống Typ I II chiếm khoảng 80% typ III chiếm khoảng 20% nhng typ lại hay phối hợp với phình tách 145 ĐMC bụng Tuy nhiên phân chia không tuyệt đối typ II phát triển thành typ I vµ typ III cịng cã thĨ chun thµnh typ I Phân loại Standford đợc a chuộng có ý nghĩa cho định điều trị : Typ A : Phình tách khu trú đoạn ĐMC lên, typ đòi hỏi mổ Typ B : Chỉ khu trú đoạn ĐMC xuống không cần mổ cấp cứu b- Huyết khối thành ĐMC Định nghĩa : Krukenberg mô tả bệnh huyết khối thành ĐMC lần năm 1920 gọi tách thành không rách nội mạc (dissection sans rupture intimale) Nhiều định nghĩa khác đợc trình bầy thËp kû tiÕp theo vµ th−êng cã sù lÉn với phình tách ĐMC có dòng chảy lòng giả Theo thống kê gần đây, huyết khối thành ĐMC gặp khoảng 30% phối hợp với phình tách ĐMC Theo P Grenier, định nghĩa huyết khối thành có mặt máu thành mạch nhng dòng chảy Tiến triển huyết khối thành ĐMC phức tạp chuyển thành phình tách mạch, vỡ phình mạch dạng túi c- Loét sâu thành ĐMC Định nghĩa : Năm 1934, Shennan mô tả lần đầu tiên, năm 1986 Stanson năm 1986 Cook coi tình trạng bệnh lý riêng biệt ĐMC Đây ổ loát thứ phát sở tổn thơng xơ vữa mạch, có bóc tách máu tụ khu trú thành ĐMC vợt lớp đàn hồi thành mạch Trên lâm sàng, loét sâu thành mạch im lặng, thờng gặp ngời 70 tuổi Ngoài khả tiến triển thành hai thể bệnh (phình tách huyết khối thành), loét sâu thành mạch hình thành giả phình hình túi vỡ ĐMC Chụp cắt lớp vi tính Chụp CLVT động mạch chủ cần có máy xoắn ốc, bơm tiêm điện với lu lợng thuốc cản quang từ đến 5ml/s, độ dầy lớp cắt không vợt 5mm Pitch từ 1-1,5:1, nên khởi động quét 20 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm thuốc vào tĩnh mạch Tái tạo ảnh 3mm dựng ảnh MPR, ảnh MIP để thấy rõ toàn chiều dài động mạch Các chỗ xuất phát động mạch đầu cổ động mạch tạng bụng đặc biệt hai ĐM thận cần làm rõ phần nguyên uỷ Nên chụp toàn ĐMC từ quai ĐMC 3cm dới chạc ba chủ chậu nhằm đánh giá đợc toàn cảnh động mạch loại trừ đợc phình tách ĐMC thực tế lâm sàng đà gặp nhiều trờng hợp phình tách thành mạch mà kính ĐMC mức bình thờng Động mạch chủ ngực : Trên lâm sàng, phình ĐMC ngực gặp nam nhiều nữ (nam/nữ khoảng 1,5), tỷ lệ nhỏ cã phèi hỵp víi héi chøng Marfan; chØ 60-65% cã biểu lâm sàng nh đau ngực, chủ yếu trờng hợp phình tách Nuốt khó khàn tiếng (do chèn ép thực quản dây thần kinh hồi qui) gặp tỷ lệ nhá (3-5%) Trªn phim x quang chuÈn thÊy bãng ĐMC ngực rộng 92% trờng hợp, khoảng cách bờ khí quản đến bờ quai ĐMC 7,4cm (N.T.Vu-2005) Dấu hiệu doạ vỡ vàvỡ: Liềm tăng đậm sát thành mạch ảnh trớc tiêm cản quang dấu hiệu thuốc cản quang ngấm vào huyết khối thành mạch tiêm thuốc thể tình trạng nứt túi phình có giá trị chẩn đoán Trờng hợp thuốc cản quang thoát thành mạch tràn máu màng tim, màng phổi cho phép xác định tình trạng vỡ túi phình 146 Hình : Phình quai động mạch chủ huyết khối thành ngời có bất thờng bẩm sinh dạng quai ĐMC phải Hình : Cùng bệnh nhân, ảnh dựng MPVR Phân tích ảnh chụp cắt lớp xoắn ốc cần làm rõ điểm quan trọng cho định điều trị sau : ã Nếu phình tách, cần xác định typ A hay typ B ã Vị trí phình đoạn lên, ®o¹n quai hay ®o¹n xng, ®−êng kÝnh ngang lín nhÊt, tình trạng huyết khối vôi hoá thành túi phình ã Mối liên quan đoạn phình với động mạch đầu cổ, đặc biệt ĐM dới đòn trái Tình trạng chỗ xuất phát động mạch đầu cổ ã Ngõ vào phình tách thờng thấy rõ siêu âm Doppler mầu qua thực quản, chụp CLVT thờng khó xác định, nhiên với thiết bị đa dÃy đầu dò, số trờng hợp ảnh ngõ vào ã Dấu hiệu doạ vỡ vỡ túi phình : có/không ã Tổn thơng phối hợp nh hẹp eo ĐMC, tràn máu màng tim, màng phổi 147 ã Hiện ảnh động mạch Adamkiewicz phình động mạch chủ ngực bụng cần thiết cho phẫu thuật viên chuẩn bị trớc mổ, khả chụp CLVT hạn chế; số tác giả đà ảnh đợc 90% động mạch nuôi tuỷ với máy 16 dÃy đầu dò, độ mở chùm tia X 1mm sử dụng phần mềm MPR với ảnh kiểu xinê Hình : Phình tách động mạch chủ ngực bụng lòng giả lớn lòng thật Hình : Phình ĐMC đoạn quai có huyết khối thành Hình : Phình ĐMC xuống có huyết khối thành 148 Hình : Dọa vỡ phình ĐMC ngực đoạn xuống Lu ý hình thuốc cản quang thấm vào huyết khối ngấm lớp áo Hình : Phình tách ĐMC ngực bụng đoạn thận b- Động mạch chủ bụng : Đau bụng gặp dới 50%, số lại phát tình cờ khám siêu âm bụng lý khác Sờ thấy khối u bụng đập theo nhịp mạch gặp 75% Kết chụp CLVT phình ĐMC bụng cần làm rõ chi tiết dới : ã Tình trạng ĐMC chỗ phình kính ĐMC ã Kích thớc túi phình bao gồm đờng kính kính dòng chảy túi phình mặt cắt ngang ã Độ lan rộng theo chiều dọc động mạch typ túi phình : ngực bụng, thận, dới thận, có lan tới động mạch chậu không ã Đặc điểm dòng chảy túi phình (lòng thật, lòng giả, huyết khối lòng mạch) ã Tình trạng thành mạch : vôi hoá thành liên tục hay ngắt quÃng, độ dầy tổ chức huyết khối thành, tình trạng ngấm thuốc thành mạch sau tiêm cản quang (tình trạng viêm mạch) ã Tình trạng cấu trúc quanh túi phình (mỡ, niệu quản, tĩnh m¹ch chđ d−íi, tÜnh m¹ch thËn, cã tÜnh m¹ch thËn sau ĐMC không, tiểu tràng tá tràng) ã Tình trạng động mạch tạng bụng tơng quan với cổ túi phình, đặc biệt hai động mạch thận, số lợng động mạch thận 149 ã Chức hình thái hai thận ã Tổn thơng phối hợp có (khối u) Ngoài chi tiết nêu trên, cần quan tâm phát trờng hợp đặc biệt sau : ã Phình mạch viêm : Các phình ĐMC bụng viêm thờng kèm theo tình trạng xơ khoang sau phúc mạc túi phình lan tới động mạch chậu Túi phình hay thâm nhiễm vào đoạn tá tràng, tĩnh mạch chủ dới niệu quản nên thấy thận ứ nớc Vùng xâm lấn túi phình ngấm thuốc thay đổi sau tiêm cản quang Tình trạng đau bệnh nhân xơ khoang sau phúc mạc nhầm với biểu doạ vỡ nhng vỡ túi phình viêm thờng gặp ã Nứt, nguy vỡ vỡ túi phình : Tình trạng đòi hỏi xư trÝ nhanh C¸c dÊu hiƯu nghi ngê gåm : (1) kích thớc ngang túi phình kính tăng 5mm tháng (2)Phình nấm, thờng gặp phình dạng túi, có vôi hoá thành phối hợp với dấu hiệu viêm quanh ĐMC bụng nh có dịch quanh động mạch, hình hơi-mức nớc hình hạch to quanh ĐMC kính túi phình tăng nhanh Nguy vỡ túi phình trờng hợp không kích thớc túi phình mà mức độ nhiễm khuẩn thành mạch tụ cầu, liên cầu, kể vi khuẩn kị khí Gram âm Đặc biệt lu ý ngời bị suy giảm miễn dịch (3) túi phình phát triển lệch tâm, đứt quÃng hình vôi hoá vị trí trớc liên tục, thành túi phình mỏng vị trí đối diện với mỏ xơng thoái hoá đốt sống (4) Huyết khối thành ngấm thuốc sau tiêm cản quang (5) Dấu hiệu tăng đậm hình liềm tự phát huyết khối thành mạch ảnh trớc tiêm thuốc ã Túi phình vỡ : Khi túi phình đà vỡ, chụp CLVT không tiêm cản quang đà đủ để chẩn đoán : Hình liên tục từ thành động mạch chủ với khối máu tụ tăng đậm khoang sau phúc mạc; khối thờng đẩy thận trái trớc Sau tiêm cản quang, thuốc cản quang qua chỗ vỡ chảy vào khối máu tụ cạnh thành mạch hình ¶nh trùc tiÕp cđa H×nh : Ph×nh tách ĐMC ngực bụng, ảnh axial đoạn thận Lòng thật bị lòng giả bao quanh 150 Hình : Cùng bệnh nhân - ảnh dựng MPR Hình : Phình ĐMC bụng dới thận, dọa vỡ 151 ... gi¸p 9- U kÐn tuyÕn øc 1 0- U quái 1 1- U trung mô 1 2- Kén có nguồn gốc phế quản 1 3- Thoát vị màng nÃo tuỷ 1 4- Kén thần kinh-ruột 1 5- U bạch mạch Khối u giÇu mì : 1 7- U dermoid 1 6- U mì tun øc 1 8-. .. U đặc : 1- U giáp trạng sau ức 3- U quái, u xơ 2- U tuyến ức 4- Lymphoma nguyên phát 5- U tuyến giáp sau khí quản 6- U nguồn gốc thần kinh 7- U thực quản, sác côm xơ 128 U dạng kén : 8- KÐn tuyÕn... cïng vÞ trÝ 3- Viêm trung thất - áp xe trung thất thờng xảy thủng vỡ thực quản Hình CLVT trung thất rộng với chất chứa bên có đậm độ dịch, kèm theo bọt không khí 4- Chấn thơng: -Tràn khí trung