Chapter 8 - 1 Tiet nieu by Bui Van Lenh 246-277

CHƯƠNG VIII CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH BỘ MÁY TIẾT NIU 246 phần I sơ lợc Phôi thai giải phẫu máy tiết niệu Phôi thai giải phẫu học máy tiết niệu đóng vai trò quan trọng chẩn đoán bất thờng bẩm sinh nh bệnh lý máy tiết niệu I Phôi thai Bộ phận tạo thành thận tơng lai hậu thận tức phần thấp cấu tróc bao gåm tiỊn thËn ë trªn cao, trung thËn hậu thận thấp ( hình 1) Trong trình phát triển có hậu thận tiếp tục phát triển nằm tơng ứng vị trí ngang eo (S1, S2) tiền thận trung thận teo Mầm niệu quản xuất phát từ xoang niệu sinh dục lên cắm vào mặt trớc hậu thận Thận thức đợc hình thành từ tuần thứ bắt đầu thay đổi vị trí cách xoay lên đồng thời diễn có vị trí nh bình thờng hố thËn ë ng−êi lín Lóc nµy rèn thËn n»m ë mặt trớc Khi có bất thờng trình xoay lên bao gồm thay đổi không hoàn toàn hay mức dẫn đến bất thờng vị trí cao, thấp, hay bất thờng quay phối hợp hai ống niệu rốn (ouraque) góc trớc bàng quang tới rốn Bình thờng sau trẻ chào đời ống teo lại thành dải xơ gọi dây chằng rốn bàng quang Tiền thận Trung thận Hậu thận Mầm niệu quản Hình Bộ máy tiết niệu thời kỳ thai tuần Bất thờng máy sinh dục hay phối hợp với bất thờng máy tiết niệu liên quan mật thiết đến trình hình thành phát triển tuyến sinh dục II Giải phẫu 2.1.Thận ( hình 2) Thận nằm sau phúc mạc hố thắt lng, thận trái cao thận phải Xơng sờn 12 nằm chếch sau, bắt chéo khoảng vị trí 1/3 1/3 thận Vị trí thay đổi thở, thận lªn cao hay xng thÊp tíi cm Sù thay đổi đợc ứng dụng nhiều kỹ thuật thăm dò chẩn đoán Trục thận chếch xuống dới trớc lớp cắt ngang: rốn thận hớng trớc vào khoảng 40 đến 50 so với mặt phẳng trán Hình dáng thận thay đổi tùy theo lớp cắt, với lớp cắt ngang từ xuống dới: Cực thận có hình tròn, xuống có hình ô van ngang qua rốn thận có hình giống móng ngựa mở vào phía trớc, dần xuống cực dới hình dáng thận giống nh cực 247 Bao thận ( capsule) dính vào nhu mô thận tiếp đến tỉ chøc mì quanh thËn (khã thÊy bao thËn vµ tổ chức mỡ ngời gầy) tiếp đến mạc thận (bao xơ thận - bao Gérota) bao tổ chức mỡ cạnh thận ( bao gồm tổ chức mỡ sau phúc mạc, rốn thận) Các cấu trúc giải phẫu quan trọng đánh giá xâm lấn tổn thơng ung th Bờ thận thờng nhẵn, Thông thờng thận múi bào thai không tồn tuổi trởng thành Bên trái thấy thận hình bớu lạc đà lách đè Kích thớc thận: ngời lớn thận dài từ 9,5 đến 12 cm, dầy 3-4 cm, rộng 5-7 cm Kích thớc thận phụ thuộc vào tình trạng tiết, to lên niệu mạnh, giảm có tuổi Khi tồn thận đôi, chiều dài thận thờng lớn bình thờng Thận trái thờng lớn thận phải nhng không vợt cm Khi có thận teo giảm chức năng, thận bên đối diện thờng lớn kích thớc bình thờng hoạt động bù Hai thận cã cÊu tróc nh− 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Hình Sơ đồ cắt dọc thận ngang qua rốn thận a Cột Bertin, b Tháp thận, c Xoang thận,d Gai thận,e Động mạch cung1 Đoạn II tá tràng, Tĩnh mạch thận phải, Đầu tuỵ, Tĩnh mạch mạc treo tràng trên, Tĩnh mạch chủ dới, Động mạch mạc treo tràng trên, Đoạn tá tràng, Tĩnh mạch thận trái, Tĩnh mạch mạc treo tràng dới, 10 Bể thận trái, 11 Thận trái, 12 Động mạch thận phải, 13 Cơ đái chậu, 14 Cột hoành, 15 Dây thần kinh giao cảm, 16 Động mạch chủ, 17 ống ngực, 18 Động mạch thận trái Xoang thận có hình ô van giới hạn rõ với vùng nhu mô thận lồi lõm cột Bertin lấn vào Đôi thấy xoang thận bị chia đôi ngăn cách dải nhu mô thận (trong trờng hợp thận đôi) Cắt ngang qua vùng thận ta nhìn rõ lỡi trớc, lỡi sau thận Nên tìm hiểu hình thái đài thận niệu quản chụp UIVsau CLVT Bể thận đài lớn, nằm xoang hay xoang thận Hình dạng kích thớc thay đổi tuỳ ngời 2.2 Niệu quản Niệu quản nằm khoang sau phúc mạc, trớc đái chậu, thờng khó nhìn thấy không giÃn Niệu quản phải bắt chéo trớc động tĩnh mạch chậu ngoài, niệu quản trái bắt chéo trớc thân động tĩnh mạch chậu chạy dọc theo thµnh tiĨu khung råi chui vµo thµnh sau bàng quang đổ vào bàng quang Lỗ đổ vào bàng quang niệu quản thờng tạo thành gờ lồi lên góc tam giác bàng quang Khi có luồng nớc tiểu vào bàng quang thời điểm tốt để xem lỗ niệu quản bàng quang ( mÐat) Khoang sau m¹c: Theo Meyers ng−êi ta chia khoang sau phúc mạc làm ba khu vực: 248 - Khoang c¹nh thËn phÝa tr−íc: giíi h¹n phÝa tr−íc bëi m¹c Khoang quanh thËn giíi h¹n bëi bao xơ quanh thận - mạc thận (Bao Gérota) Khoang cạnh thận phía sau: Trên cao hoành, phía dới thành phần thành bụng sau (cơ đái chậu, vuông thắt lng) Khoang mở xuống dới vào tiểu khung Sự phân chia giúp ta định khu bệnh lý bất thờng xâm lấn ung th, khu trú dịch (máu, mủ, dịch, tói n−íc tiĨu ) ë tõng khu vùc C¸c khoang sau phúc mạc chứa tổ chức mỡ, tổ chức liên kết, mạch máu, hạch bạch huyết, dây thần kinh Mạch máu thần kinh: Động mạch, tĩnh mạch chđ bơng liªn quan mËt thiÕt víi thËn qua trung gian cuống mạch thận thành phần phụ thuộc Các động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ ngang mức L1 L2 khoảng 95 % trờng hợp Có khoảng 25 % trờng hợp có nhiều động mạch thận Động mạch thận phải chạy ngang sang phải cột sống sau tĩnh mạch chủ tạo thành ấn lõm vào tĩnh mạch chủ Động mạch thận trái nằm khoang mỡ quanh thận, phía sau tuỵ hệ thống mạch lách Đờng kính động mạch thận từ 4-6 mm Đôi tồn nhánh tuần hoàn phụ, cấp máu cho cực thận ( động mạch cực) Tĩnh mạch thận: Tĩnh mạch thận phải ngắn chạy chếch lên cao vào trong( khó phát có huyết khối ) Tĩnh mạch thận trái dài nằm khoang mặt trớc động mạch chủ ( dễ xem), mặt sau động mạch mạc treo tràng (kìm động mạch chủ - động mạch mạc treo) Một số mạch khác khu vùc sau m¹c cịng cã thĨ thÊy gi·n bệnh lý nh huyết khối tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch thợng thận, tĩnh mạch vỏ thËn, tÜnh m¹ch tinh hay buång trøng (tÜnh m¹ch tinh buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái) Các hạch bạch huyết Bình thờng hầu nh không nhìn thấy hạch bạch huyết khoang mỡ sau phúc mạc hạch bạch huyết dù to hay nhỏ phải coi bất thờng theo dõi cách tổng thể Cơ đái chậu nằm mặt trớc bên cột sống, có hình tam giác, chiều dầy tăng dần từ xuống dới có giới hạn rõ với thận bệnh nhân hít thở Cơ vuông thắt lng thấy đái chậu Tuyến thợng thận thờng nằm sâu khoang sau phúc mạc, liên quan mật thiết với mặt trớc cực thận, thờng có hình tháp, dấu phẩy, hay hình chữ Y Ung th cực thận hay xâm lấn tuyến thợng thận Qua hoành, cực thận liên quan mật thiết với túi màng phổi Về phía trớc thận, tuỵ quan liên tiếp với khoang trớc cạnh thận nang giả tuỵ tiếp xúc trực tiếp với mặt trớc thận đè đẩy thận Phía bên phải đầu tuỵ liên quan trực tiếp với mặt trớc tĩnh mạch chủ qua liên quan với mặt trớc thận Một khối u thận hay hạch lớn phát triển trớc đè đẩy tuỵ Bên trái đuôi tuỵ liên quan với mặt trớc thận trái mạch máu lách Phần thân đuôi tuỵ liên quan mật thiết với cuống thận trái Trong khoang sau phúc mạc thận liên quan: Bên phải: liên quan với gan qua khoang gan thận, (khoang Morison) Đoạn II tá tràng (trong ổ bụng) chạy trớc cuống thận phải, góc đại tràng phải nằm dới thuỳ phải gan che phần cực thận Bên trái: Thận liên quan chặt chẽ với lách, bình thờng lách phủ phần trên, thận Khi lách to toàn mặt bên thận tiếp giáp với lách 2.3 Bàng quang ( hình 3) 249 Bàng quang tạng phúc mạc, nằm chậu hông bé, nâng hậu môn, sau xơng mu, trớc tạng sinh dục (túi tinh nam tử cung nữ) trực tràng Bàng quang gồm mặt trên, dới sau (đáy), đỉnh Bàng quang Douglas Dây chằng mu BQ Tói tinh C©n Denonvilliers TiỊn liệt tuyến Lá trớc TLT Dây chằng ngang Cơ thắt vân 10 Nhân xơ trung tâm tầng sinh môn 11 Thân tử cung 12 Âm đạo Hình Sơ đồ bàng quang nam nữ Mặt trên: Nam giới: Có phúc mạc phủ mặt sau thành bụng, lật lên phủ mặt trớc bàng quang, vòng xuống bàng quang, túi tinh (túi bàng quang- sinh dục), lật lên phủ mặt trớc trực tràng (túi sinh dục - trực tràng) Ngoài liên quan đến ruột non, đại tràng xích ma Nữ giới: Có phúc mạc phủ mặt bàng quang, lật lên phủ mặt trớc dới tử cung (túi bàng quang tử cung) Tới đáy tử cung lật lên phủ mặt trớc trực tràng (tạo thành túi trực tràng sinh dục) Nh vậy, mặt bàng quang liên quan mặt bàng quang tử cung, liên quan với ruột non đại tràng xích ma giống nh nam giới Mặt dới sau hay đáy bàng quang, chếch xuống dới trớc: Nam giới: Phần mặt sau liên quan đến túi tinh, ống đẫn tinh, tiền liệt tuyến, quai ruột trực tràng Nữ giới: Phúc mạc không lách xuống mặt sau, bàng quang liên quan với cổ tử cung, âm đạo, quai ruột trực tràng Hình thể trong: Bàng quang có dung tích trung bình khoảng 250-350 ml, bàng quang nữ to bàng quang nam Khi đầy nớc tiểu, mặt phẳng, bàng quang nớc tiểu, mặt có nếp Hai lỗ niệu quản lỗ niệu đạo ba góc tam giác bàng quang phía dới hai lỗ niệu quản, bàng quang chũng xuống thành đáy Cấu tạo: Thành bàng quang dầy khoảng -4 mm đầy nớc tiểu bao gåm líp: - Líp m¹c - Líp d−íi mạc - Lớp - Lớp dới niêm mạc - niêm mạc Bên tổ chức mỡ lỏng lẻo hay bị xâm lấn ung th VỊ hƯ thèng h¹ch b¹ch hut: M¹ng l−íi b¹ch hut dới niêm mạc, thành bàng quang, dới mạc tập trung đổ vào hai nhóm hạch: Nhóm bịt hay gọi nhóm chuỗi hạch chậu nhóm thu nhận mạng lới bạch huyết mặt trớc bàng quang 250 Mạng lới bạch huyết mặt sau tập trung vào nhóm hạch chậu ngoài, hạch cạnh bó mạch sinh dục - hạ vị, hạch vùng vị trí chia đôi động mạch chậu Tất bạch huyết tập trung vào hệ thống hạch dọc cạnh động mạch chủ Các u ác tính bàng quang hay x©m lÊn tiỊn liƯt tun, tói tinh, cỉ tư cung, khoang mỡ tiểu khung Phần ii chụp cắt líp vi tÝnh thËn I Kü tht chơp c¾t líp vi tính thận - Bệnh nhân nhịn ăn, không dùng thuốc cản quang trớc ngày - Làm siêu âm chụp hệ tiết niệu trớc nhằm định hớng cắt cho phù hợp - Chuẩn bị thuốc cản quang (th«ng th−êng hiƯn hay dïng Telebrix 350, Cenetic 300 Iopamiron ) thuốc men trang bị cấp cứu cần thiết (Corticoid, trợ tim mạch, huyết thanh, oxy, bơm kim tiêm loại) - T bệnh nhân nằm ngửa tay duối lên phía đầu, chân vào trớc để dễ thực tiêm thuốc cản quang - Dùng thuốc cản quang đờng uống tạo đối quang ống tiêu hoá, dễ tìm xâm lấn hạch ổ bụng - Các lớp cắt đợc thực trớc sau tiêm thuốc cản quang - Tiêm thuốc cản quang tốt tiêm nhanh nhằm đánh giá gốc mạch tới máu thận u, liỊu dïng tõ 300 - 400 mg I /kg c©n nặng thể - Để tìm huyết khối tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ, nơi tiêm thông thờng M tĩnh mạch nếp khuỷu, tiêm thêm hai tĩnh mạch mu chân lúc để tránh hình giả tạo hiệu ứng dòng chảy vùng hai tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ - Độ dầy lớp cắt đợc chọn thờng 5- 10 mm, Ýt nhÊt cịng b»ng 1/2 kÝch th−íc u ( vÝ dụ u cm nên chọn độ dầy lớp cắt mm) Cắt lớp liên tiếp Bắt đầu chụp sớm vào giây thứ 30-60 tính từ tiêm Có thể chụp muộn để đánh giá đài bể thận niệu quản đoạn cao - Để có hình ảnh đẹp nên chọn hớng cắt cho phù hợp tuỳ theo vị trí u ( cắt từ xuống hay từ dới lên) Với máy đại cắt nhanh điều không cần đặt - Chọn cửa sổ in phim thích hợp (để đánh giá tổn thơng xâm lấn tổ chức mỡ) - Trong số trờng hợp dùng chụp xoắn ốc cho hình ảnh đẹp Các u đặc ác tính thận lúc ngấm thuốc sớm vỏ thận - Nên làm UIV sau CLVT tốt làm UIV trớc chụp CLVT ( tiết kiệm tránh dùng nhiều lần thuốc cản quang cho ng−êi bƯnh) - Ung th− thËn trªn bƯnh lý thận đa nang gặp khó phát kể chụp cắt lớp vi tính, nên kết hợp sinh thiÕt cã h−íng dÉn Sinh thiÕt d−íi h−íng dÉn chụp cắt lớp vi tính quan trọng ngày đợc áp dụng nhiều có kết kh¶ quan II HéI CHøNG U THËN 251 Héi chøng u thận phức tạp bao gồm u lành tính, u ác tính, giả u ( u nang, u viêm Một số bất thờng thận, bệnh lý tuyến thợng thợng thận, u sau phúc mạc, bệnh lý ống tiêu hoá, tuỵ, lách, gan cịng cã biĨu hiƯn nh− héi chøng u thận Chẩn đoán xác định nguồn gốc u gặp nhiều khó khăn Chụp cắt lớp vi tính kỹ thuật thông dụng có giá trị chẩn đoán hội chứng u thận 2.1 Hội chứng u nang thËn (h×nh 4) BƯnh lý nang thËn bao gồm nang thận đơn thuần, thận đa nang hay nang thận bệnh đa nang Hình Hình ảnh siêu âm nang thận phải, UIV CLVT nang đơn thận trái với vỏ mỏng hình gai nhu mô thận Nang thận thờng đợc phát ngẫu nhiên triệu chứng lâm sàng Các nang đơn thờng có giới hạn rõ hay phát triển bờ thận, có hình gai hồng ( hình nhu mô thận tiếp giáp với nang), thành mỏng không vôi hoá, không nhìn thấy thành nang Trên siêu âm thấy dịch nang Trên CLVT dịch không ngấm thuốc cản quang sau tiêm, thờng có tỷ trọng dịch gần giống nớc Khi có đủ dấu hiệu không cần phải tìm kiếm chẩn đoán khác Các nang thành dầy có vách, có nụ sùi thành nang có tỷ trọng >20 HU cần theo dõi Các nang dạng hoại tử thành dầy bờ không ngấm thuốc cản quang cần lu ý ung th hoại tử hay ung th dạng nang có đặc điểm khác cần phân biệt theo bảng phân koại nang M A Bosniak: Bảng phân loại nang thận theo Bosniak.M A (1986) Type I : Nang thận đơn Type IIa : Nang có vách Type IIb : Nang thận chảy máu Type IIIa : Nang thận có thành dầy vôi hoá, nụ sùi Type IIIb : Nang thận có thành, nhiều vách dầy Type IV : Các ung th nang hoá, hay ung th hoại tử 2.2.Các u thận đặc 2.2.1 Các u lành tính 2.2.1.1.Các u mạch - - mỡ ( AML) (hình 5) ã Các u xuất phát từ trung bì, lành tính, u có thành phần đặc trng: mạch, cơ, mỡ ã Các u hay gặp bệnh nhân có xơ cứng củ (bệnh Bourneville) Thờng có nhiều u hai bên, u lớn hay có biến chứng chảy máu u ( 80%) ã Vấn đề chẩn đoán phân biệt với ung th thận nên đặt ã Khi cha tiêm thuốc cản quang thấy u lớn, có dấu hiệu điển hình chứa tỷ trọng mỡ ( tỷ trọng (-) tỷ trọng phần mềm vào khoảng 40 – 90 HU), víi dÊu hiƯu nµy ta cã thể khẳng định u mạch - - mỡ ã Sau tiêm: thuốc ngấm đa dạng tuỳ thuộc vào thành phần mạch u thành đám, vƯt, hay ngo»n ngho 252 • • • Khèi u nhiều hai bên Kích thớc khối u cã thĨ rÊt lín tíi 20 cm vÊn ®Ị chẩn đoán phân biệt với liposarcome, leiomyosarcome, khó nhng u thờng sau phúc mạc đè đẩy vào thận AML u cđa thËn C¸c biÕn chøng th−êng thÊy cđa AML vỡ gây chảy máu u, tụ máu dới bao, quanh thận Hình ảnh CLVT u mạch mỡ thận phải trớc sau tiêm thuốc cản quang 2.2.1.2 U tế bào lớn ( oncocytome ) U lành tính, thờng dấu hiệu lâm sàng có gặp đái máu, đau lng U hầu nh tính xâm lấn, không tái phát phẫu thuật CLVT định thích hợp, trớc tiêm thuốc cản quang thờng thấy hình khối tròn hay bầu dục 3- cm lớn, giới hạn rõ có vỏ bọc.Khối có tỷ trọng đồng trừ vòng trung tâm có hình tơng ứng với tổ chức xơ sẹo hoá, vôi hoá gặp nhng Sau tiêm thuốc cản quang khối ngấm thuốc theo dạng hình điển hình từ trung tâm ngoại biên, vùng trung tâm giảm đậm lân cận nhng hoại tử, ổ chảy máu Đôi có hình ảnh khó phân biƯt víi ung th− thËn 2.2.1.3 U cã tiÕt rÐnine U cạnh cầu thận tiết rénine thờng thấy ngời trẻ có cao huyết áp, rénine cao máu, giảm kali huyết Chẩn đoán sinh học không đặc hiệu Khi loại trừ cao HA nguyên nhân động mạch thận hẹp nên tìm u Khi phẫu thuật huyết áp trở lại bình thòng ã Trớc tiêm thuốc cản quang thấy biến ®ỉi bê thËn, c¸c u th−êng ®ång tû träng víi nhu mô thận ã Sau tiêm thuốc thấy nốt thờng tròn, nhỏ 10 mm, giới hạn rõ nhu mô, giảm đậm so với mô thận lành 2.2.2 Ung th thận 253 Trên giới tỷ lệ mắc ung th thận vào khoảng 1-2 % ung th Tỷ lệ nam / nữ vào khoảng 1,52,1 Lớp tuổi thờng gặp 60 trẻ em, ung th thận (Néphroblastomes) chiếm khoảng %- 6% ung th Thờng gặp lớp tuổi từ 5-7 ( 75%) Thêi gian sèng cña ung th− thËn sau năm vào khoảng 40 % Tại Việt nam ung th thận chiếm khoảng 1-3% ung th, tỷ lệ nam/ nữ vào khoảng 3/1 Chỉ định, phơng pháp phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ, lan rộng tổn thơng, di hạch, huyết khối tĩnh mạch, di xa Trong vấn đề vai trò chẩn đoán hình ảnh chụp CLVT, ngày quan trọng có tính định 2.2.2.1.Đại cơng lâm sàng ung th thận Có thể chia thành nhóm chính: Các dấu hiệu đặc trng thuộc máy tiết niệu ã Đái máu đại thể, toàn bÃi, dấu hiệu đau Hiếm thấy đái máu vi thể nớc ta tỷ lệ đái máu gặp tới 80 % ung th thận ã Đau lng, thắt lng.Tỷ lệ gặp từ 28,6% đến 40 % • DÊu hiƯu sê thÊy u Sù phèi hỵp dấu hiệu gọi tam chứng cổ điển ung th thận Các dấu hiệu máy tiết niệu Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, mồ hôi trộm, cao huyết áp, sút cân, suy nhợc, chán ăn, rối loạn tiêu hoá, phù chi dới, tuần hoàn bàng hệ, tăng huyết áp, đái protêin, có giÃn tĩnh mạch tinh, tốc độ máu lắng tăng Có nhiều trờng hợp ung th thận đợc tìm thấy tình cờ di Di phổi chí hạch rốn phổi, di xơng gây gÃy xơng bệnh lý hay gặp tiến triển nhanh, thấy di da, nÃo Các dạng phát đợc khám định kỳ Thông thờng hay phát đợc bệnh nhân kiểm tra siêu âm lý khác nh tiền liệt tuyến, u xơ tử cung, hay chụp phổi 2.2.2.2 Giải phẫu bệnh Có tới 85 - 90% ung th thận ung th biểu mô (carcinomes) Các u lành có khoảng 5% Các u dạng tổ chức liên kết, sacôm gặp Các ung th biểu mô (carcinomes) Các umg th biểu mô có nhiều tên gọi kh¸c: u thËn qu¸ ph¸t (hypernÐphrome), U Grawitz, u hËu thËn (mÐtanÐphrome), u thËn ¸c tÝnh (nÐphrome malin), u biĨu mô tuyến (adénocarcinome) Loại u gặp tuổi thiếu niên Hình ảnh hay gặp tăng sinh tế bào lớn sáng màu với hình thái đa dạng Tế bào sáng: tế bào lớn chứa nhiều bào tơng có màu sáng, tế bào có nhiều lipit, glycogen, nhân tế bào nhỏ, nằm vị trí trung tâm, có nhân chia Quá trình tăng sinh thành mảng tế bào tổ chức đệm, giàu mạch máu tân tạo U biểu mô đờng xuất ( urothélial ) Loại gặp, hay x©m lÊn bĨ thËn, cã thĨ cã u thø hai phần thấp Về giải phẫu bệnh đợc xếp riêng không nằm bảng ung th thận có nguồn gốc mô học khác U tế bào lớn (oncocytome) 254 Hiếm chẩn đoán đợc trớc mổ, u thờng lín, cã tíi 20 cm, trung b×nh 7,5 cm U tế bào lớn khó chẩn đoán phân biệt với ung th biểu mô, thờng muộn chẩn đoán đợc Tuy nhiên mức độ ác tính bàn cÃi, có tác giả coi lành có tác giả coi ác tính U nguyên bào thận ë ng−êi lín: hiÕm U tỉ chøc liªn kÕt thËn Chiếm khoảng từ 1-5% u thận, thờng u lành, u ác tính tổ chức liên kết thận chiếm khoảng 1% ung th thận U mạch - - mỡ thận U lành, hiếm, thờng không thấy có triệu chứng dù kích thớc lớn đợc coi nh loạn sản phôi ( hamartome) U có cấu trúc mỡ, mạch, trơn, gặp lứa tuổi, nữ nhiều nam, hay kèm bệnh xơ cứng củ U trơn Các u trơn, leiomyosacôm, u mỡ (lipome), liposacôm, hay fibrosacôm gặp U lymphôm thận Hiếm, thờng thứ phát bệnh giai đoạn muộn Ung th bao xơ thận Rất hiếm, hầu nh chẩn đoán đợc sau mổ giải phÃu bệnh Di thận Di đến thận thờng theo đờng máu Phân loại Phân loại ung th thận dựa vào đặc điểm tế bào mức độ xâm nhËp cđa u HiƯn ng−êi ta th−êng dùa vµo phân loại Robson, Skinner tổ chức y tế giới Phân loại Robson Skinner (1969) Giai đoạn I: U nhu mô thận cha phá vỡ vỏ thận Giai đoạn II: Xâm lấn tổ chức mỡ quanh thận hay rốn thận Giai đoạn III: III A Hut khèi tÜnh m¹ch thËn hay tÜnh m¹ch chđ III B Có hạch di rốn thận hay chuỗi hạch dọc động mạch chủ III C Huyết khối hạch lan rộng Giai đoạn IV: IV A: Xâm lấn khu vực IV B : Có di xa Các u ác tính khác ã Các u thần kinh da ( T neuro-ectodermiques) ã Các u dạng cacxinoit ( carcinoide) ã Các ung th biểu mô tế bào nhỏ 255 Hình 16 Siêu âm CLVT áp xe thận ã Thờng áp xe ổ nhiên nhiều ổ ã Thận to lên khu trú ổ áp xe, hình ổ dịch không (đậm tỷ trọng) thành dầy không đều, ngấm thuốc cản quang mạnh bờ ã Có thể ổ áp xe vỡ gây ổ áp xe quanh thận, thông với ổ áp xe thận, viêm nhiễm quanh thận ã Có dấu hiệu lâm sàng nhiễm trùng ã Cần lu ý áp xe thận hay gặp bệnh nhân đái đờng, suy giảm miễn dịch (HIV) 3.4 Thận ứ mủ ( hình 17) Các bít tắc sỏi lâu ngày thờng dẫn đến viêm thận bể thận, viêm mủ bể thận, thận câm Chụp CLVT thấy nhu mô thận mỏng đi, nớc tiểu có mủ lắng đọng, thâm nhiễm gây viêm mủ quanh thận Hình17 Thận phải ứ mủ, thâm nhiƠm viªm quanh thËn sái bĨ thËn 3.5 Lao tiết niệu (hình 18,19) Lao máy tiết niệu chiếm khoảng 25% lao phổi Rất dùng CLVT để chẩn đoán Tổn thơng lao mô vỏ thận mà chủ yếu vùng tháp thận.Các ổ lao thờng có bờ nhâm nhở dúm dó thông với đài thận Các vôi hoá hay gặp lao vôi hoá toàn thận (thận hoá đá) làm hoàn toàn cấu trúc mô thận thay vào cấu trúc với nhiều nốt vôi hoá nhỏ khắp nơi thận Tổn thơng đờng xuất chủ yếu gây chít hẹp đài, bể thận, niệu quản, bàng quang bé Rất hay gỈp lao hƯ tiÕt niƯu kÌm lao sinh dơc (tinh hoàn) Hình18 Thận trái hoá đá siêu âm chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị Hình 19 Hình ảnh CLVT thận phải hoá đá trớc sau tiêm thuốc cản quang 263 IV Chấn thơng thận (hình 20,21) Hiện chụp CLVT phơng pháp chẩn đoán tốt chấn thơng thận, ta xác định tổn thơng: - Mảnh vỡ thận - Đờng vỡ thận - Tổn thơng mạch máu cuống thận - Chức thận - Tổn thơng máu tụ quanh thận Hình 20 Hình ảnh siêu âm máu tụ dới bao thận, vỡ thận trái CLVT trớc sau tiêm thuốc cản quang Túi nớc tiểu hình ổ dịch nớc tiĨu hay tËp trung ë phÇn thÊp rèn thËn, cã thể thông với đờng xuất không Các tổn thơng quan khác kèm theo 4.1 Phân loại chấn thơng thận ( hình 21b) Theo Chatelain: Loại I: Thờng gặp chấn thơng thận ( 85%): Đụng dập nhu mô thận (ổ đụng dập) có kèm tụ máu dới bao thận, hình dáng thận hầu nh không thay đổi, bao thận cònnguyên vẹn Thờng ổ đụng dập không thông với đờng xuất có thông không Hình 21a CLVT vỡ thận làm ba mảnh hình túi nớc tiểu đáng kể gây đái máu mức độ nhẹ Loại thờng không cần điều trị phẫu thuật phục hồi gần nguyên vẹn Loại II : Đụng dập với đờng vỡ sâu thông với đờng xuất, rách bao thận, đái máu, thoát thuốc hệ thống đờng xuất Có kèm máu tụ quanh thận, nhiêm mức độ nên phần thận vỡ bị tách xa nhau, không làm biến đổi nhiều kích thớc thận Loại nên theo dõi nặng lên nên phẫu thuật Loại III: 264 Vỡ thận nhiều mảnh, máu tụ nhiều mảnh vỡ xa nhau, m¸u tơ quanh thËn, m¸u tơ bĨ thËn, n−íc tiĨu trµn vµo ỉ vµ quanh thËn, hình dáng kích thớc thận biến đổi to lên, đờng bờ viền Loại nên mổ sớm Loại IV: Tổn thơng cuống thận (thờng tổn thơng động mạch thận 60-80%) đụng dập hoàn toàn thận làm cấu trúc hình dáng thận Máu tụ nhiều quanh thận, sau phúc mạc Tổn thơng mạch thận thờng gây dập nát gây tắc mạch giống nh kẹp nát mạch, mạch vỏ xơ áo Theo hiệp hội OISCAAST Mü (organ Injury Scaling Committe of American Association for Surgery of Trauma): Loại I: Tổn thơng không nguy hiểm, bao thận nguyên vẹn, có ổ đụng dập thận, có máu tụ dới bao không, đái máu có đái máu vi thể Loại II: Rách, đứt bao thận, máu tụ sau phúc mạc, có ổ hay vùng đụng dập nông không ăn sâu vào vùng tuỷ thận Loại III: Đờng, ổ vỡ làm rách, đứt bao thận, qua tuỷ thận thông với đờng xuất (đài, bể thận), đái máu Loại IV: Vỡ thận kèm tổn thơng nhánh động hay tÜnh m¹ch ë rèn thËn Lo¹i V: Vì thËn thành nhiều mảnh, rách cấu trúc rốn thận ` I II III IV Hình 21 b Hình minh hoạ phân loại mức độ vỡ thận 4.2 Di chứng chấn thơng thận Các di chứng thờng thấy là: * Tụ dịch nớc tiểu hay gặp vùng thấp cđa rèn thËn * C¸c ¸p xe ho¸ sau chÊn thơng * Phình mạch, thông động tĩnh mạch sau chấn thơng V CLVT chẩn đoán số bất thờng bẩm sinh thận đờng xuất Các bất thờng bẩm sinh thận đờng xuất đa dạng, chụp CLVT phơng pháp chẩn đoán tốt nhng đợc dùng giá thành cao Chụp CLVT chẩn đoán tốt bất 265 thờng số lợng, vị trí thận ( thận sa, lạc chỗ), thận dính nhau, bệnh lý thận bất thờng (hình 22,23,24,25,26 27) Hình 22.Thận đôi CLVT Hình 23 Thận dính trớc cánh chậu phải UIV CLVT Hình 24 Hình ảnh CLVT thận tiểu khung, sỏi bể thận 266 Hình 25 Hình ảnh CLVT thận lạc chỗ lồng ngực ứ nớc, có sỏi bể thận Hình 26 Hình ảnh thận móng ngựa dính nhu mô Hình 27 Siêu âm hẹp vị trí nối bể thận- niệu quản trái UIV, CLVT hẹp vị trí nối bể thận niệu quản phải Vi CLVT thăm dò Thận ghép 6.1 Tai biến phẫu thuật Các tụ dịch quanh thận cạnh thận phát tốt nhờ CLVT Tuy nhiên cần biết phân biệt lớp dịch mỏng sau mổ giai đoạn đầu (bình thờng) với tụ dịch thải trừ thận ghép ( mức độ nhiều kèm biến đổi thận ghép) ã Các túi bạch huyết: hay gặp sau ghép khoảng tuần muộn hơn, thờng có kích thớc lớn, vô mạch, giảm đậm, đồng nhất, có vách, hay khu tró ë d−íi cùc d−íi thËn ghÐp • Tói n−íc tiểu: rò nớc tiểu có nhiều nguyên nhân, miệng nối niệu quản bàng quang không tốt, hoại tử niệu quản, rò khâu bàng quang Khi chụp cha tiêm thuốc có hình giống túi bạch huyết Sau tiêm chụp chậm thấy nguyên nhân rò, cần chụp thận bể thận ghép qua da cung thấy đợc nguyên nhân rò ã Các ổ áp xe hoá tụ dịch lâu ngày có hình ảnh ổ dịch không với vỏ dày ngấm thuốc cản quang kèm theo viêm dầy tổ chức lân cận ã Máu tụ Hình ảnh ổ dịch tăng đậm tỷ trọng giống máu máu tan dần thấy có hình giống ổ dịch 6.2 Các biến chứng nội khoa ã Các nhiễm trùng (giống thận bình thờng) ã Rối loạn tới máu: CLVT tìm đợc huyết khối động- tĩnh mạch gây rối loạn tới máu máu cắt thời gian nhanh, xoắn ốc ã Thận ghép không hoạt động : Nên dùng cộng hởng từ chẩn đoán 267 VII.Chụp CLVT thận sau mổ 7.1 Hố thận Thăm dò tình trạng hố thận sau mổ định quan trọng CLVT Thông thờng quai ruột chiếm chỗ hố thận NÕu cã bÊt th−êng nh− tỉ chøc t¸i ph¸t cđa ung th, ổ dịch tồn d, hạch CLVT phát hiƯn tèt nhÊt( h×nh 28) 7.2 BiÕn chøng sau mỉ C¸c m¸u tơ hè thËn, tơ n−íc tiĨu, ỉ ¸p xe hè thËn cã thĨ x¶y sau cắt thận bán phần - Máu tụ : dấu hiệu t thc vµo tõng thêi kú nÕu míi sau mỉ cã thĨ thÊy ỉ m¸u tơ víi tû cao đần dần dịch hoá có tỷ trọng thấp - áp xe hố thận: phối hợp có áp xe nhu mô thận, thờng dịch không không đồng nhất, có tỷ trọng dịch cao vỏ cã thĨ ngÊm thc c¶n quang Tỉ chøc mì xung quanh bao bọc ổ dịch, vỏ xơ dầy lên Hình 28 U thËn tr¸i t¸i ph¸t sau mỉ - Tơ n−íc tiĨu: Tói dÞch cã tû träng thÊp gièng n−íc tiểu thành túi mỏng, tổ chức xơ xung quanh dầy lên vỏ ngấm thuốc cản quang Cần lu ý túi nớc tiểu áp xe hoá tạo hình ảnh vỏ túi dầy lên, dịch túi không lắng đọng dạng mủ - Rò động tĩnh mạch sau mổ, thấy có đái máu sau mổ - Thiếu máu nhồi máu thấy hình ổ nhồi máu giảm tỷ trọng dạng hình tam giác đỉnh vào phía trung tâm Sau tiêm thấy thuốc viền xung quanh động mạch vỏ thận cung cấp Sau mổ cã thĨ thÊy c¸c vïng thiÕu m¸u kÌm theo m¸u tụ dới bao CLVT kỹ thuất tối u thăm dò thận u thận có kết hợp với siêu âm chụp UIVsau cắt lớp Ngoài vai trò phát ung th thận góp phần quan trọng đánh giá phân loại, định phơng pháp điều trị thích hợp Phần III Chụp cắt lớp Đờng xuất Các định CLVT với bệnh lý hệ thống đờng xuất trớc đợc sử dụng Thông thờng đợc định phơng pháp chẩn đoán khác thất bại ( siêu âm, UIV, UPR ) U đờng xuất hệ tiết niệu đoạn cao Bệnh gặp (1-2ca/100 000 dân) Tỷ lệ nữ/nam khoảng 1/3-4 Thờng gặp lứa tuổi 60 Chủ yếu gặp loại u tế bào biểu mô đờng tiết niệu ( T urothéliale).(Xem hình ảnh phần u bể thận) 1.1 Giải phẫu bệnh Ngời ta chia làm hai loại: u nguyên phát u di ( 2%) U nguyên phát có nguồn gốc tế bào biểu mô (đa số) không U biểu mô 268 U biểu mô nhú: chiếm khoảng 80 % ca, có u biểu mô nhú lành tính Phân loại u đờng xuất hệ tiết niệu đoạn cao theo Batata, Cummings, Droller( Mỹ) năm 1986 Độ Bể thận Bề mặt niêm mạc Độ O Niệu quản Bề mặt niêm mạc Dới niêm mạc,xâm lấn màng đáy A Dới niêm mạc, xâm lấn màng đáy Xâm lấn lớp cơ, nhu mô thận,cha xâm lấn bao thận B C Xâm lấn lớp Xâm lấn bao xơ(ngoại mạc) Xâm lấn bao thận bao xơ thận, tổ chức mỡ quanh thận, di D Xâm lấn tổ chức lân cận, di ã Các u biểu mô dạng nhú Hiếm gặp, Các carcinomes épidermoide U tế bào biểu mô Malpighi, u tuyến tiết nhầy Các u dạng biểu mô( hiếm) Các u thứ phát từ xa đến (hiếm) Các polypes Các di căn: Di trực tiếp: Các di loại ung th phức tạp, di trực đờng xuất thờng gặp (điều trị phẫu thuật phải triệt ®Ĩ VD: U bĨ thËn ph¶i lÊy hÕt c¶ niƯu quản đến sát bàng quang) Di khu vực: Các ung th vùng đài thận nhanh xâm lấn nhu mô thận, u bể thận xâm lấn thành bể thận đẻ vào tổ chức vùng rốn thận nhanh Đặc biệt loại ung th xâm lấn nhanh vào tổ chức xơ mỡ sau phúc mạc Di theo đờng bạch huyết: Hay gặp di hạch, mức độ lan truyền phụ thuộc vào vị trí tổn thơng ban đầu Thờng phát đợc khoảng 30% có di hạch từ lần thăm dò đầu tiên: hạch hạ vị, cạnh động mạch chủ, sau tĩnh mạch chủ, cạnh rốn thận di theo ống ngực Di xa: Thờng gặp giai đoạn muộn, hay gặp di xơng, (cột sống, xơng chậu, xơng đùi ), gan, phổi Chẩn đoán lâm sàng ã Đái máu gặp khoảng 80% ca, có đái máu vi thể ã Cơn đau quặn thận xảy đái máu ã Đau vùng thận ( 30%) do: bít tắc u, di gây chèn ép khu vực, tổn thơng di cột sống, xơng ) ã Thận to( u, ứ nớc nguyên nhân u) Hiếm thấy u niệu quản đoạn tiểu khung) ã Nhiễm trùng tiết niệu Chẩn đoán tế bào nớc tiểu Có nhiều phơng pháp nhng hai kỹ thuất sau đợc áp dụng nhiều nhất: ã Xét nghiệm tế bào nớc tiểu( kết đạt từ 35-65 %) ã Chải rửa đờng xuất xét nghiệm tìm tế bào ung th( kết qủ đạt 78- 100%) 269 Chẩn đoán hình ảnh Với u đờng xuất đoạn cao, vai trò kỹ thuật tiên tiến nh siêu âm, chụp CLVT, CHT thờng hạn chế UIV UPR kỹ thuật tối u, u niệu quản UIV: Nên dùng thuốc có độ thẩm thấu thấp, nên ép niệu quản trừ đà có bít tắc.Dù vị trí thuộc đài bể thận hay niệu quản hình ảnh điện quang tơng tự nh tuỳ theo chất tổn thơng dạng u hay thâm nhiễm, có hai hình ảnh UIV: Hình khuyết hình hẹp (hiếm) Tổn thơng dạng u : Biểu hình khuyết thành với dấu hiệu bít tắc nhiều hay bể thận hình khuyết dễ thấy đài thận hình khuyết có đặc điểm: ã Bờ không đều, nham nhở, có nhiều thuỳ múi, ngợc lại sỏi (không cản quang) hay u thận vùng vỏ xâm lấn bể thận thờng có vỏ nhẵn ã Hình khuyết bám vào thành bể thận, trờng hợp u có cuống khó xác định cần chụp thêm t khác để tìm dấu hiệu ã Hình khuyết không thay đổi ã Với u vùng đài bể thận nên chụp CLVT UIV thờng thấy hình khuyết bờ không hình đài thận bị cắt cụt ã Các u niệu quản: Tại vị trí u thấy hẹp - giÃn dới vị trí hẹp tạo thành hình giống cốc rợu( dấu hiệu Bergmann), dấu hiệu có giá trị chẩn đoán Tổn thơng dạng thâm nhiễm: ã Các u bể thận thâm nhiễm nhu mô thận nhng cha vợt nhu mô thận, không phát triển thận, không phát triển thâm nhiễm vào lòng đờng xuất tạo nên hình ảnh hẹp cắt cụt đài niệu quản tạo nên hình đoạn hẹp ngắn, bờ nham nhở không carcinome sau phúc mạc tạo nên hình hẹp nhng bờ nhẵn Siêu âm Chẩn đoán siêu âm gặp nhiều khó khăn trừ khối u to bể thận, với thể thâm nhiễm siêu âm gần nh bất lực ã Trong trờnghợp thận chức ta thấy hình giÃn thợng lu vị trí hẹp u, siêu âm dễ ràng phát u xung quanh u dịch ã Dạng thâm nhiễm nhu mô thận u đờng xuất siêu âm có hình đặc biệt: thận không to, thay đổi, không thấy giÃn đài bể thận biến đổi cấu trúc âm đài bể thận bình thờng, dấu hiệu cho phép ta phân biệt với ung th thận nói ã Các hình khuyết không điển hình lòng đờng xuất, cần koại trừ sỏi không cản quang Sỏi không cản quang có hình đậm âm kèm bóng cản giống nh sỏi cản quang thông thờng, u có hình ảnh khối đặc, âm đồng nhất, có vôi hoá Có nhiều hình giả tạo cần loại trõ: tỉ chøc mì xoang thËn, h×nh khut cục máu đông, hay cục mủ đặc ã Siêu âm chẩn đoán bít tắc đoạn nối niệu quản bàng quang u: Do bàng quang đầy nớc tiểu nên thăm khám đoạn niệu quản thấp dễ: khối u nhú có cấu trúc siêu âm đặc, đồng nhất, bóng cản, u xâm lấn đoạn niệu quản, phần vào bàng quang, nhầm lẫn u nhú bàng quang CLVT: Vai trò chụp cắt lớp vi tính đứng vị trí thứ hai sau UIV: Các khối vùng bể thận , đài thận ( xem phần trên) CLVT có hiệu tốt Các khối u đờng xuất thờng có tỷ trọng thấp,