Chapter 2 -1 - Brain CT - by Phd Chau - PAG 40-72

Chơng ii Chẩn đoán cắt lớp vi tính nO 40 Chẩn đoán cắt lớp vi tính Nhồi máu nÃo Giải phẩu mạch máu nÃo liên quan đến chẩn đoán cắt lớp vi tính nhồi máu : 41 NÃo đợc nuôi hai nguồn mạch máu động mạch cảnh động mạch sống 1.1 Động mạch cảnh gồm bốn ngành tận: Động mạch nÃo trớc, nhánh nông cấp máu cho mặt vỏ nÃo thuộc hồi trán một, hồi trán hai 1/4 hồi trán lên (tiểu thuỳ cận trung tâm, vùng chi phối cho vùng vỏ nÃo vận động cảm giác chi dới) Các nhánh sâu động mạch nÃo trớc có nhánh quan trọng động mạch Heubner tới máu cho phần trớc bao trong, nhân đuôi nhân bèo Động mạch nÃo giữa, nhánh nông tới máu cho mặt hồi trán ba 3/4 dới hồi trán lên 1/2 thuỳ trán Động mạch nÃo tới máu cho mặt thuỳ thái dơng, thuỳ đỉnh 1/2 trớc thuỳ chẩm Nhánh sâu động mạch nÃo có nhánh quan trọng động mạch thể vân bên (lateral striate artery) cung cấp máu cho vùng bao trong, nhân đuôi, nhân bèo đồi thị, động mạch gọi động mạch Charcot Động mạch mạc trớc chạy vào màng mạch để tạo thành đám rối màng mạch bên, Mỗi động mạch lại chia thành hai loại ngành: ngành nông cấp máu cho vỏ nÃo, ngành sâu cấp máu cho nhân xám trung ơng nh đồi thị, thể vân, nhân đuôi, nhân đỏ, bao màng mạch 42 Hệ thống động mạch nông sâu đôc lập với Các nhánh tận hệ thống động mạch trung tâm không nối thông với phải chịu áp lực cao nên dễ chảy máu tăng huyết áp, đặc biệt hai nhánh thờng chảy máu động mạch Heubner nhánh sâu động mạch nÃo trớc động mạch Charcot nhánh sâu động mạch nÃo Hệ thống động mạch nuôi ngoại vi nÃo chia nhánh nhiều nên chịu áp lực thấp hay gây nhũn nÃo huyết áp hạ Vùng giao thuỷ (Watershed) vùng tiếp nối nhánh nông nhánh sâu, thờng xảy tai biến gây tổn thơng lan toả nh thiếu máu cục 43 44 45 1.2 Động mạch sống nền: Cấp máu cho 1/3 sau bán cầu tiểu nÃo thân nÃo Hai động mạch nÃo sau hai nhánh tận động mạch sống tới máu cho mặt dới thuỳ thái dơng mặt thuỳ chẩm 46 1.3 Hệ thống mạch nối động mạch nÃo bao gồm: Động mạch cảnh trong, động mạch cảnh động mạch đốt sống qua động mạch mắt Qua vòng Willis mạch máu lớn đáy nÃo Vòng nối mạch máu quanh vỏ nÃo nối thông nhánh nông động mạch nÃo trớc, nÃo nÃo sau Trong điều kiện bình thờng hệ thống mạch nối hầu nh không hoạt động, động mạch tuới máu cho khu vực phân bổ Khi tổn thơng tắc hẹp mạch nối thông hoạt động bù trừ Riêng tiểu nÃo mạch nối bề mặt nên tai biến xẩy tiên lợng thờng nặng Định nghĩa phân loại tai biÕn thiÕu m¸u n·o cơc bé (nhåi m¸u n·o): 2.1 Định nghĩa thiếu máu nÃo cục (nhồi máu nÃo) Thiếu máu cục nÃo xảy mạch máu nÃo bị tắc Khu vực tới mạch không đợc nuôi dỡng bị huỷ hoại, nhũn (trớc gọi tai biến nhũn nÃo) Vị trí ỉ nhåi m¸u th−êng trïng víi khu vùc t−íi m¸u mạch, cho khu vực thần kinh khu trú, cho phép lâm sàng phân biệt đợc mạch bị tắc 2.2 Phân loại tai biến thiếu máu cục bộ: Trong thiếu máu cục nÃo, ngời ta phân biệt loại: 2.2.1 Thiếu máu cục thoáng qua: 47 Nếu sau đột quỵ bệnh nhân phục hồi hoàn toàn sau 24h, loại thờng đợc coi nguy thiếu máu cục hình thành 2.2.2 Thiếu máu cục nÃo hồi phục: Nếu trình hồi phục 24 không di chứng di chứng không đáng kể 2.2.3 Thiếu máu cục nÃo hình thành: Không hồi phục, di chứng nhiều Nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ: Có nguyên nhân lớn: Huyết khối mạch, co thắt mạch nghẽn mạch 4.1 Huyết khối mạch (thrombosis): Do tổn thơng thành mạch chỗ, chủ yếu gồm: xơ vữa động mạch cao huyết áp, viêm động mạch, bệnh máu: tăng hồng cầu, bệnh hồng cầu hình liềm, giảm tiểu cầu, tắc mạch , u nÃo chèn ép mạch nÃo, túi phồng to đè vào động mạch nÃo, bệnh lý khác nh: loạn phát triển xơ mạch 4.2 Co thắt mạch (Vascoconstriction): Làm cản trở lu thông máu Co thắt mạch sau xuất huyết dới nhện Co thắt mạch nÃo hồi phục nguyên nhân sau chấn thơng, sau sản giật, co thắt mạch sau đau nửa đầu 4.3 Nghẽn mạch (Embolisme): Là cục tắc từ mạch xa nÃo bong theo tuần hoàn lên nÃo đến chỗ lòng mạch nhỏ nằm lại gây tắc mạch Nguồn gốc tim nh: bệnh van tim, rung nhĩ, tim bẩm sinh, mắc phải sau nhồi máu tim, sùi loét, loạn nhịp tim, viêm nội tâm mạc cấp vi khuẩn, huyết khối động mạch cảnh Ngoài gặp trờng hợp biến chứng sản phụ sinh Hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT): Hình ảnh điển hình phim chụp cắt lớp vi tính nhồi máu khu vực vỏ nÃo vùng giảm tỷ trọng mang đặc điểm tuỷ - vỏ nÃo theo sơ đồ cấp máu động mạch nÃo nhánh động mạch nÃo Vùng giảm tỷ trọng thờng có hình thang, diện rộng, chiếm gần hết thuỳ thái dơng (do nhồi máu động mạch nÃo giữa), hình tam giác đáy (do nhồi máu nhánh động mạch nÃo giữa), hình chữ nhật sát đờng (do nhồi máu động mạch nÃo trớc) hình dấu phẩy (do nhồi máu vùng sâu) Khu vực giảm tỷ trọng thay đổi theo thời gian, tuần thấy giảm tỷ trọng không rõ bờ, có giảm tỷ trọng không đồng đều, theo số tác giả có chảy máu nhỏ vùng bị nhồi máu Tuần thấy rõ bờ vùng giảm tỷ trọng rõ dần Cấu trúc vùng bệnh lý trở nên đồng tỷ trọng tạm thời với mô nÃo tuần thứ đến tuần thứ (hiệu ứng sơng mù- togging effect), đợc giải thích xuất ổ xuất huyết nhỏ ®¸m nhåi m¸u Mét sè ỉ nhåi m¸u ë giai đoạn trung gian có ngấm cản quang, gây khó khăn chẩn đoán phân biệt với u nÃo Sau tháng diện giảm đậm thu nhỏ hơn, bờ rõ đậm độ giảm xuống gần với độ dịch (giai đoạn hình thành kén nhũn nÃo) Dấu hiệu choán chỗ thờng xuất tuần đầu giảm dần theo thêi gian Vïng nhåi m¸u réng cã dÊu hiƯu choán chỗ nhiều hơn, nhng mức độ choán chỗ mạnh nh 48 u nÃo áp xe nÃo Khi đà hình thành kén nhũn nÃo, có tình trạng giÃn khu trú co kéo phần nÃo thất sát với ổ kén nh hình ảnh rộng sâu rÃnh cuộn nÃo tơng ứng với khu vực thiếu máu Các dấu hiệu thể hiƯn teo n·o cơc bé sau nhåi m¸u Nhåi m¸uvïng động mạch nÃo sau bên phải Nhồi máu vùng động mach nÃo bên trái Chảy máu vùng nhồi máu gọi vùng nhồi máu đỏ gặp từ 10 12% nhồi máu nÃo dới hai dạng - Nhồi máu nÃo chảy máu (Hemorrhagic Infarction) viết tắt HI gồm: Type I: chấm chảy máu nhá däc theo bê cđa ỉ nhåi m¸u Type II: nhiều chấm chảy máu kết hợp lại khu vực ổ nhồi máu, hiệu ứng choán chỗ - M¸u tơ tỉ chøc n·o (Parenchymal Hematoma) viÕt tắt PH, tụ máu ổ nhồi máu nÃo (Intrainfarct Hematoma) gồm: Type I: máu tụ không vợt 30% khu vực nhồi máu nÃo kèm theo có hiệu ứng choán chỗ nhẹ Type II: máu tụ vợt 30% thể tích vùng nhồi máu nÃo có kèm theo hiệu ứng choán chỗ nhẹ, loại dễ nhầm với chảy máu nÃo nguyên phát 49 đợc thờng khoảng 60 70 HU Nếu ổ máu tụ kích thớc lớn không đợc phẫu thuật, lâu ngày dịch hoá, tỷ trọng đồng giảm mô nÃo Các ổ máu tụ kích thớc bé cã thĨ bÞ hÊp thu sau mét thêi gian + Máu tụ dới màng cứng (subdural hematoma): Máu tụ dới màng cứng thái dơng phải ổ máu tụ dới màng cứng cho thấy hình tăng tỷ trọng dạng hình liềm, mặt lồi áp sát xơng sọ, mặt lõm phía mô nÃo Máu tụ dới màng cứng, lúc đầu có tỷ trọng nh máu tụ màng cứng, sau máu tụ bị hấp thu, hoá giáng tạo nên vùng đồng tỷ trọng giảm tỷ trọng với mô nÃo, khó nhận biết phim chụp không tiêm thuốc cản quang Phim chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang dễ nhận biết giới hạn ổ máu tụ mạn tính vùng mô nÃo tăng tỷ trọng sau tiêm cản quang, vùng máu tụ tỷ trọng không thay đổi thay đổi Nếu cần phải phÈu tht, tèt nhÊt nªn chơp thªm céng h−ëng tõ ảnh công hởng từ cho thấy rõ giới hạn ổ máu tụ Máu tụ dạng đợc gọi ổ máu tụ mÃn tính Máu tụ mÃn tính tiến triển qua nhiều giai đoạn, thờng Máu tụ màng cứng vùng trái tràn khí nÃo bên phải Máu tụ mÃn tính dới màng cứng vùng thái dơng phải 67 đợc tạo nên sau chấn thơng sau khoảng tuần Thực tế lâm sàng cho thấy, nguyên nhân ổ máu tụ mÃn tính thờng xảy bệnh nhân có tiền sử chấn thơng sọ nÃo, nhng không đợc chẩn đoán điều trị kịp thời Sau thời gian có triệu chứng tổn thơng thần kinh khu trú đợc chụp CLVT phát Rất nhiều trờng hợp bệnh nhân không nhớ rõ thân đà có tiền sử bị chấn thơng từ vài tuần vài tháng trớc Mặt khác lâm sàng, lúc bị chấn thơng lại biểu triệu chứng nặng nề, nên chụp CLVT sọ nÃo đợc định kịp thời giai đoạn muộn, có biểu tổn thơng thần kinh khu trú, nhiều trờng hợp lâm sàng thờng nghĩ đến u nÃo, tai biến mạch máu nÃo Việc xác định ổ máu tụ mÃn tính phim chơp CLVT lµ rÊt cã ý nghÜa, gióp cho phẫu thuật Hầu hết trờng hợp tổn thơng thực thể máu tụ mÃn tính gây nên phục hồi tơng Máu tụ mÃn tính màng đối tốt đợc chẩn đoán phẫu thuật kịp cứng vùng thái dơng trái thời Cả hai dạng máu tụ dới màng cứng màng cứng, cấp mÃn với kích thớc lớn, gây hiệu ứng khối choán chỗ, gây chèn đờng hệ thống nÃo thất Đôi tơng ứng với vị trí ổ máu tụ đờng dập vỡ xơng sọ Nhng có hoàn toàn vỡ xơng sọ, chí có đờng vỡ xơng sọ lại xuất đối diện với ổ máu tụ theo chế lực phản hồi (contre coupe) + Dập nÃo : Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ dập nÃo cho thÊy vïng gi¶m tû träng xÈy ë mét vùng có lan toả hai bên bán cầu bên bán cầu phù nÃo, xen kẽ ổ tăng tỷ trọng xuất huyết ổ xuất huyết nhiều ổ kÝch th−íc to nhá kh¸c ỉ dËp n·o chấn thơng thờng nằm ngoại vi sát vị trí lực chấn thơng tác động Hình ảnh giảm tỷ trọng rộng chất trắng chất xám, hình làm xoá mờ Dập nÃo vùng trán giới hạn chất trắng chất xám Nếu phù 68 nÃo bên bán cầu có dấu hiệu chèn ép, xô đẩy nhẹ nÃo thất bên, làm cho kích thớc nÃo thất bên thu nhỏ lại biến Các nốt xuất huyết nÃo xảy dập nÃo chấn thơng kèm hình ảnh bóng khí xâm nhập vào mô nÃo vào khoang dới màng cứng Hiện tợng thấy chấn thơng dập vỡ xoang trán xoang chũm Đây nguyên nhân dẫn đến biến chứng áp xe nÃo sau Nên lu ý số trờng hợp chấn thơng sọ nÃo, tợng xuất huyết mô nÃo xuất muộn sau xảy tai nạn vài Cần phân biệt ổ tăng tỷ trọng máu tụ nÃo gây nên tai biến mạch máu nÃo chấn thơng sọ nÃo: ổ máu tụ tai biến mạch máu nÃo thờng nằm sâu vùng nhân xám trung ơng, ổ máu tụ chấn thơng thờng nằm gần vùng mà lực chấn thơng tác động Tràn máu nÃo nÃo thất xuất huyết vùng nhân xám trung ơng gặp chấn thơng sọ nÃo, có nguyên cớ Dập nÃo bán cầu máu NMC vùng chẩm phải 69 70 Tổn thơng xơng sọ: Để thấy tổn thơng xơng sọ, ảnh chụp cắt lớp vi tính phải để chế độ mở cửa sổ xơng (với tỷ khoảng 1000 - 1500 HU) Tỉn th−¬ng x−¬ng sä chÊn th−¬ng cã thể thấy dạng dới đây: Lún sọ vùng trán Máu tụ màng cứng lún xơng sọ vùng trán phải Đờng vỡ rạn: Thờng nằm vị trí tơng ứng với vị trí lực va đập Vì ảnh thiết diện cắt ngang nên đờng gÃy CLVT khó nhận biết ảnh chụp X quang quy ớc Cần phân biệt đờng rạn xơng sọ với đờng khớp nối Các đờng khớp nối xơng sọ thờng đối xứng hai bên vị trí giải phẩu định Vỡ lún xơng sọ: Đây dạng đờng gÃy dễ nhận biết phim chụp cắt lớp vi tính Đôi bên cạnh mảnh xơng lún thấy khối máu tụ kèm theo Các đờng gÃy lún đợc xác định xác phim chụp CLVT vị trí, mức độ, nên có giá trị phẩu thuật viên việc định tiên lợng phẩu thuật Trong chÊn th−¬ng sä n·o, tỉn th−¬ng dËp x−¬ng sọ nhiều trờng hợp không tơng xứng với tổn thơng nÃo Vì giá trị chụp CLVT đà cho thấy thực tế phải chấp nhận vỡ xơng sọ thấy đợc phim chụp X quang quy ớc hoàn toàn yếu tố để tiên lợng nh để giám định thơng tật - Đờng rạn, vỡ xơng vùng hàm mặt: Đây loại đờng gÃy dễ bị chồng hình khó chẩn đoán phim X quang quy ớc nh phim chụp cắt lớp vi tính Đôi chụp CLVT phải tiến hành bình diện trục (axial) bổ sung thêm bình diện trán (coronal) Các đờng gÃy xơng hàm, cung gò má, cần chụp lớp mỏng có tái tạo ảnh không gian chiều để làm rõ thêm tổn thơng 71 72 ... loại thờng đợc coi nguy thiếu máu cục hình thành 2. 2 .2 Thiếu máu cục nÃo hồi phục: Nếu trình hồi phục 24 không di chứng di chứng không đáng kể 2. 2.3 Thiếu máu cục nÃo hình thành: Không hồi phục,... thân nÃo, tổn thơng sợi trục lan toả 2. 2 Triệu chứng lâm sàng chấn thơng sọ nÃo: 2. 2.1 Chấn động nÃo (CĐN): Chấn động nÃo thể nhẹ CTSN Triệu chứng CĐN gồm: - Rối loạn tri giác biểu từ trạng thái... mạch bị tắc 2. 2 Phân loại tai biến thiếu máu cục bộ: Trong thiếu máu cục nÃo, ngời ta phân biệt loại: 2. 2.1 Thiếu máu cục thoáng qua: 47 Nếu sau đột quỵ bệnh nhân phục hồi hoàn toàn sau 24 h, loại