CẮT LỚP VI TÍNH KHOANG SAU PHÚC MẠC I Gi¶i phẫu cắt lớp vi tính Sơ đồ giải phẫu khoang sau phúc mạc: Cơ hoành trái Cơ hoành phải Lỗ thực quản Lỗ động mạch chủ Cơ thắt lng chậu Dấy chằng Động m¹ch chđ TÜnh m¹ch chđ d−íi 10 TÜnh m¹ch Azygos 11 TÜnh m¹ch Azygos nhá 12 TÜnh m¹ch thËn 13 Tun th−ỵng thËn 14 ThËn 15 Gan 16 Phỉi 278 ảnh cắt lớp vi tính khoang sau phúc mạc U hạch I Mục đích CT: - Khẳng định chẩn đoán có hạch - Đánh giá mức độ xâm lÊn - H−íng dÉn sinh thiÕt II Kü tht: C¾t toàn từ vòm hoành đến khớp mu lớp cắt liên tiếp phối hợp với cản quang, đờng tiêu hoá cản quang qua đờng tĩnh mạch III Các điểm cần lu ý đọc phim: Các tình phát hiện: - Chẩn đoán đà có từ trớc qua kết sinh thiết hạch ngoại vi - Tìm bệnh lý hạch Lympho trớc bệnh nhân có tình trạng suy giảm sức khoẻ - Phát hạch tình cờ qua siêu âm Trên ảnh cắt lớp vi tính: Hạch coi bệnh lý có tăng thể tích, nhng giới hạn thay đổi tuỳ theo mốc giải phẫu: 7mm, ngang mức dới hoành, 11mm ngang L2, 15mm ngang L3-L4 Đậm độ hạch gần với cơ, hầu nh không ngấm thuốc cản quang Đánh giá bất thờng phì đại hạch Cần lu ý kỹ thuật làm cản quang ống tiêu hoá để loại trừ hình giả quai ruột chứa dịch Bất thờng hạch thờng cho thấy hình ảnh tròn hay bầu dục, thờng cạnh động mạch chủ nhng có vị trí cạnh động mạch chậu động mạch mạc treo Các khối u vùng sau phúc mạc thờng tích lớn thờng có bờ không Tìm nguyên nhân hạch: Thờng có hai dạng - Hạch c trú phía trớc phía bên động m¹ch chđ Th−êng cã ý nghÜa bƯnh lý u hạch nhiều vị trí khác - Đậm độ dạng tổ chức hạch thờng cho phép phân biệt loại hạch bệnh lý khác có dạng đậm hơn( Lao, di căn, ung th tinh hoàn ) Kích thớc mối tơng quan với tạng lân cận thờng đo hai chiều, đo thêm chiều cao Mục đích để đánh giá kết điều trị Tìm cách có hệ thống tổn thơng quan khác: Gan, lách, ống tiêu hoá, túi tinh, thận, xơng Nếu chẩn đoán nghi ngờ (Trong trờng hợp thấy khối hạch đơn vùng chậu hay vùng động mạch chủ cần phải thăm khám kỹ tử cung, tiền liệt tuyến, bàng quang Trong trờng hợp khối hạch lớn vùng mạc treo hay thợng vị cần tìm 279 tổn thơng thực quản, dày, tuỵ Một số trờng hợp cần phải đánh giá bất thờng khác tầng ngực Chẩn đoán phân biệt: - Bất thờng tĩnh mạch chủ dới( hai tĩnh mạch) - Bất thờng trụ hoành phải: Đôi tăng thể tích - Xơ hoá khoang sau phúc mạc: Khối mảng có dới hạn rõ - U hay apxe cạnh cột sống, khối u sau phúc mạc Đánh giá khả năng, chọc sinh thiết Hình ảnh hạch bất thờng bệnh lý leucemie kinh nhiều hạch có đờng kính đa dạng, hạch lớn 2cm, phát triển vùng thợng vị kèm theo có lách to Hạch quanh tĩnh mạch lách, tĩnh mạch cửa tĩnh mạch thận, quanh động mạch mạc treo tràng Tuỵ khó phân biệt Hình ảnh hạch di sau ung th thận 280 Phình động mạch chủ bụng 98,5% phình động mạch chủ bụng xơ vữa động mạch, nguyễn nhân khác nh giang mai, nấm, chấn thơng gặp Mục đích cắt lớp vi tính: - Khẳng định chẩn đoán phình - Chẩn đoán khả mổ - Đánh giá xâm lấn lân cận Cần lu ý mặt lâm sàng với trờng hợp phình động mạch chủ bụng có đau có khả doạ vỡ Trong tình trạng không bị choáng, cần phải chụp cấp cứu để khẳng đinh hoạc loại trừ có máu tụ khoang sau phúc mạc Kỹ thuật: Chụp toàn động mạch chủ bụng lớp cắt phía động mạch thân tạng động mạch chậu có tiêm thuốc cản quang Mét sè ®iĨm l−u ý ®äc 3.1 Đo đờng kính lớn ảnh cắt ngang Khẳng định phình mạch đờng kính lớn 25mm Chỉ định mổ đờng kính 50mm Dới 40mm thờng có định theo dõi Từ 40-50mm thờng cần phải thảo luận Cần lu ý động mạch chủ bụng nhiều trờng hợp ngoằn nghèo, làm cho số đo không xác Do cần dựng lại ảnh theo đờng động mạch hoạc cần phải so sánh với lớp sát sát dới 3.2 Cần lu ý cực phình mạch có hay không liên quan với động mạch thận Vôi hoá thành động mạch chủ gặp tới 75% Các động mạch thận thờng dễ xác định lớp cắt liên tiếp có tiêm thuốc cản quang Trong trờng hợp không rõ dựa vào dấu hiệu vôi hoá, thờng hay gặp chỗ xuất phát động mạch thận Khoảng cách vị trí xuất phát từ động mạch thận cực túi phình 01 cm thờng có ý nghĩ phÉu tht viªn mỉ 3.3 Liªn quan cđa cùc dới túi phình thờng cần phải tìm xem có liên quan với phình động mạch chậu có liên quan tíi kü tht mỉ vµ dơng thay thÕ 3.4 Hình ảnh động mạch đoạn xa có ý nghĩa tiên lợng 3.5 Cần đánh giá mức độ huyết khối túi phình 3.6 Cần đánh giá dấu hiệu viêm quanh túi phình Đó thờng hình ảnh khối bất thờng nằm quanh động mạch chủ, tăng thuốc cản quang Các dấu hiệu viêm lan toả sang cấu trúc lân cận: Niệu quản, tĩnh mạch chủ dới, đoạn III tá tràng, quai ruột Đó dấu hiệu tiên lợng xấu 3.7 Tìm bất thờng giải phẫu mạch vùng sau m¹c: Hai tÜnh m¹ch chđ d−íi, tÜnh m¹ch thận trái nằm sau động mạch chủ 281 3.8 Tìm biểu khác bệnh cảnh bệnh lý xơ vữa mạch, phình động mạch lách ảnh vỡ phình động mạch chủ Hình ảnh vỡ phình động mạch chủ bụng dới chỗ xuất phát động mạch thận, có đờng kính ngang tới 9cm Có thể thấy liên tục thành động mạch chủ vôi hoá kèm theo hình ảnh ổ máu tụ lớn khoang sau phúc mạc lan toả vào khoang thận phía trái Xơ hoá sau phúc mạc Thờng nguyên phát hay thứ phát sau điều trị tia xạ, nhiễm trùng, chấn thơng, điều trị thuốc Về kỹ thuật cần lu ý có chơng trình cắt muộn để đánh giá mối tơng quan với niệu quản Trên ảnh cắt líp vi tÝnh thÊy: - Khèi ph¸t triĨn xo¸ mÊt đờng mờ mạch máu ngang mức - Giới hạn cđa phÝa tr−íc râ nÐt - Sù x©m lÊn th−êng từ rốn thận đến ngà ba động mạch chủ - Ngấm thuốc cản quang - Sự khác biệt với hình ảnh mạch máu niệu quản 282 Tổ chức bất thờng có viền đều, phát triển quanh động mạch chủ Còn thấy rõ niệu quản hai bên Các khối u sau phúc mạc Về mặt phân loại ngời ta thờng loại trừ khối u sau phúc mạc đơn thy uần với loại u khác nh thận, thợng thận, u hạch Trên ảnh cắt lớp vi tính thấy: - Sự đè ép cấu trúc mạc máu đờng tiết niệu - Sự xoá hình ảnh lớp mỡ quanh thắt lng chậu - Thờng khó khăn chẩn đoán khối u lớn - Đặc tính cấu trúc tổ chức u: thấy tỉ trọng âm trờng hợp U mỡ( Lipome hay liposacome) Bảng loại u sau phúc mạc thờng gặp 283 Liposarcome Khối u phát triển, xâm lÊn réng, cã tØ träng cđa mì cđa n−íc hay cđa tỉ chøc mỊm Hemangiopericytome ¸c tÝnh 284 C¸c khèi dịch sau phúc mạc khoảng quanh thận: Dễ xác định Thờng gặp 03 loại bệnh lý: 1.1 Máu tụ: Sau chấn thờng hoạc sau tiêm chọc Thờng lan toả Tăng đậm trờng hợp máu tụ mới, sau giảm đậm so với nhu mô thận 1.2 Chú ý dịch nớc tiểu( Urinome): Dịch giảm đậm, có thĨ xen lÉn thc c¶n quang, cã khuynh h−íng tËp hợp phần thấp khoang sau phúc mạc 1.3 Apxe: Khối có đậm độ thay đổi, có thành dầy, hình khí thờng xuất không thờng xuyên Apxe quanh thận Khối dịch phần sau dới thận trái Sau tiêm thuốc cản quang với ảnh chụp muén, thÊy thuèc ®äng khèi 285 ... lớp vi tính thấy: - Khối phát triển xoá đờng mờ mạch máu ngang mức - Giới hạn phÝa tr−íc râ nÐt - Sù x©m lÊn th−êng tõ rốn thận đến ngà ba động mạch chủ - Ngấm thuốc cản quang - Sự khác biệt với... chủ bụng 98, 5% phình động mạch chủ bụng xơ vữa động mạch, nguyễn nhân khác nh giang mai, nấm, chấn thơng gặp Mục đích cắt lớp vi tính: - Khẳng định chẩn đoán phình - Chẩn đoán khả mổ - Đánh giá... hạch Trên ảnh cắt lớp vi tính thấy: - Sự đè ép cấu trúc mạc máu đờng tiết niệu - Sự xoá hình ảnh lớp mỡ quanh thắt lng chậu - Thờng khó khăn chẩn đoán khối u lớn - §Ỉc tÝnh cÊu tróc cđa tỉ chøc u: