CHNDOA~1.PPT y học

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI (Diagnosis and management of peripheral vascular disease) PGS.TS PHẠM NGUYỄN VINH ViỆN TIM TP HỒ CHÍ MINH CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI CÁC MẠCH MÁU NGOẠI VI • • • • • • • • Động mạch cảnh Động mạch cột sống thân (vertebrobasilar artery) Động mạch đòn Động mạch thận Động mạch chủ động mạch chậu Động mạch chi Tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch chủ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Nguyên nhân bệnh động mạch ngoại vi (BĐMNV): chủ yếu xơ vữa động mạch (XVĐM) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Tuần suất tiến triển tự nhiên BĐMNV • Mỹ: 10 triệu người BĐMNV có triệu chứng 20 – 30 triệu: BĐMNV không triệu chứng > 60 tuổi: 10% có BĐMNV > 70 tuổi + ĐTĐ: 15% BĐMNV • Chỉ số áp lực cổ chân – cánh tay (ABI: ankle brachial index) • ABI < 0.85: tử vong năm 10% (do BĐMV) ABI < 0.40: tử vong năm 50% • Khập khiễng cách hồi (IC: intermittent claudication): – 5% cưa chân năm TL: Allaqaband S et al Curr Probl Cardiol 2006; 31: 707 - 760 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Biểu lâm sàng bệnh động mạch ngoại vi • Khập khiễng cách hồi (IC: intermittent claudication) • Đau nghỉ + loét da • Giả khập khiễng cách hồi (pseudo claudication) * nguyên nhân thần kinh (spinal stenosis) vân * triệu chứng xảy vị đặc biệt Td: đứng • Khập khiễng tĩnh mạch (venous claudication): * cảm giác nặng nề đùi bắp chuối đứng * giảm nghỉ giơ cao cẳng chân CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Phân loại bệnh động mạch tắc nghẽn ngoại vi • Phân loại Fontaine Rutherford: phổ biến TL: Allaqaband S et al Curr Probl Cardiol 2006; 31: 707 - 760 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi • Khám thực thể: * bắt mạch cổ chi * nghe mạch cổ * khám bụng (phình ĐMC bụng?) * mạch không cân xứng bên âm thổi: BĐMBV • Cận lâm sàng khơng xâm nhập * ABI * Doppler mạch máu • ABI: > 0.9 bình thường < 0.9 – 0.7: IC nhẹ < 0.7 – 0.5: IC vừa phải < 0.5 – 0.4: IC nặng < 0.4: đau lúc nghỉ, lt khơng lành • Ảnh cộng hưởng từ mạch máu (MRA), MSCT mạch máu, chụp mạch có cản quang: cần tái lưu thơng mạch CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Mục tiêu điều trị bệnh động mạch ngoại vi • Cải thiện chất lượng sống • Tăng khả vận động • Phịng ngừa thứ cấp: khảo sát nguy bệnh tim: chức thất trái, thiếu máu tim; mức nghẽn ĐMV CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Qui trình xử trí bệnh động mạch ngoại vi TL: Allaqaband S et al Curr Probl Cardiol 2006; 31: 707 - 760 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Điều trị nội khoa bệnh động mạch ngoại vi chi • Thay đổi yếu tố nguy XVĐM: +++ * thuốc lá; ĐTĐ; lipid máu; huyết áp • Chống kết tập tiểu cầu: aspirin + clopidogrel • Đi +++ • Thuốc giảm triệu chứng: pentoxifyllin (Torrental ®), cilostazol* • Tái lưu thông mạch máu: đau lúc nghỉ, loét, triệu chứng nặng hạn chế lối sống dù điều trị nội tích cực TL: * Dawson DL et al Am J Med 2000; 109: 523 – 530 * Allaqaband S et al Curr Probl Cardiol 2006; 31: 707 - 760 10 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Điều trị phình ĐMC bụng: trường hợp bệnh • Nam 72t, AAA 5.4 cm dạng túi • Tiền sử: BCĐMV, THA • Đặt stent Gore Excluder TL: Allaqaband S et al Curr Probl Cardiol 2006; 31: 707 - 760 58 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Khuyến cáo ACC/AHA điều trị nội mạch phình ĐMC bụng và/hoặc ĐM chậu Loại IIa: • Điều trị nội mạch phình ĐMC bụng thận và/hoặc ĐM chậu hợp lý bệnh nhân nguy biến chứng cao phẫu thuật Loại IIb: • Điều trị nội mạch phình ĐMC bụng thận và/hoặc ĐM chậu bệnh nhân nguy phẫu thuật trung bình thấp 59 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Phình động mạch chậu (IAA) • Thường kết hợp với phình ĐMC bụng (50%) • Đơn độc: (0.03 – 0.1%) • Triệu chứng năng: chèn ép khu trú, huyết khối, mảng xơ vữa thuyên tắc • Chỉ định điều trị: * IAA > 3.5cm dù không TC * tăng nhanh đường kính (0.5 cm/năm) * có triệu chứng 60 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Điều trị phình động mạch chậu • Phẫu thuật: giống phình ĐMC bụng, tật bệnh tử vong cao • Scheinert c/s*: * thành cơng 97.9% * cịn thơng 100% sau năm, 97.9% sau năm, 87.6% sau năm TL: * Scheinert D et al Circulation 2000; 102: III – 253 - 258 61 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Phình động mạch nhượng chân • Định nghĩa: dãn khu trú, đường kính > 2cm động mạch nhượng chân • 1% nam 65 – 80 tuổi; 50% bên; phối hợp với AAA (40%) • Biểu hiện: thiếu máu cục cấp chi huyết khối thuyên tắc 62 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Điều trị phình động mạch nhượng chân • Phẫu thuật: điều trị chọn lọc nhằm phòng biến chứng * Dawson c/s*: 90% cứu chi, 80% đoạn nối thơng thương • Sửa chữa nội mạch (đặt stent) * Tielliu c/s**: 100% thành cơng, 74% cịn thơng sau 15 tháng • Cần dùng aspirin + clopidogrel liên tục TL: * Dawson I et al Br J Surg 1997; 84: 293 – 299 ** Tielliu IFJ et al J Endovasc Ther 2003; 10: 111 - 116 63 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Điều trị phình động mạch nhượng chân: trường hợp bệnh • Nam, 54t, phình 4cm ĐM nhượng chân • Điều trị stent VIABAHN TL: Allaqaband S et al Curr Probl Cardiol 2006; 31: 64707 - 760 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch • Hội chứng tĩnh mạch chủ • Bệnh huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch chi 65 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Hội chứng tĩnh mạch chủ • Sung huyết phù: mặt, cánh tay, phần ngực • Khó thở, nuốt nghẹn, rối loạn nhận thức nhức đầu • Nguyên nhân: * ung thư +++ * catheter TM trung tâm, viêm trung thất sợi hóa, nhiễm trùng sarcoidosis xạ trị 66 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Điều trị hội chứng TMC • Tái lưu thông nong stent: hiệu an tồn • Thay phẫu thuật 67 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Bệnh huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch chi • 60/100 000 – 180/100 000/ người – năm • Biến chứng: * thun tắc phổi * suy tĩnh mạch mạn tính • Điều trị: * heparin + – tháng kháng vitamin K (warfarin, acenocoumarol) * lấy huyết khối phẫu thuật * tiêu sợi huyết toàn thân * tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter * gỡ bỏ huyết khối qua da 68 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Thiếu máu cục cấp vùng chi (ALI: Acute Limb ischemia) • Giảm đột ngột tưới máu đoạn chi đe dọa hoại tử • Nguyên nhân: * huyết khối chỗ * thuyên tắc • Điều trị: khơi phục tuần hồn cấp thời * Thuốc tiêu sợi huyết khu trú qua catheter * Phẫu thuật 69 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Điều trị thiếu máu cục cấp đoạn chi: trường hợp bệnh • Nữ, 56t, tiền sử phẫu thuật bắc cầu ĐMC – động mạch đùi • Khởi phát cấp đau nặng lúc nghỉ chi phải • Điều trị: thuốc tiêu sợi huyết khu trú qua catheter TL: Allaqaband S et al Curr Probl Cardiol 2006; 31: 707 - 760 70 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Khuyến cáo ACC/AHA điều trị nội mạch thiếu máu cục cấp đoạn chi Loại I: Thuốc tiêu sợi huyết qua catheter định cho TMCB cấp đoạn chi 14 ngày Loại IIa: Dụng cụ học gỡ bỏ huyết khối điều trị phụ trợ 71 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI Kết luận • Khập khiễng cách hồi; đau ngực lúc nghỉ; loét TMCB: giúp chọn lọc điều trị bệnh động mạch ngoại vi • Tất b/n bệnh mạch máu ngoại vi cần chẩn đoán bệnh ĐMV • Điều trị nội mạch: lựa chọn điều trị bệnh động mạch ngoại vi 72