ba huyet hoc

II Chuyên môn Lý vào viện: Nôn, co giật Bệnh sử: Cách vào viện ngày, trẻ đột ngột xuất nôn trớ sau ngủ dậy, nôn nhiều lần ngày, nôn sữa thức ăn Trẻ bú đi, không chịu ăn bột, quấy khóc nhiều, sốt cơn, nhiệt độ cao 38.5oC Mẹ đưa trẻ vào BV huyện Thạch Thất, trẻ xuất co giật toàn thân, xử trí viện, gia đình xin chuyển trẻ đến BV Nhi TW Trẻ nhập viện Nhi TW tìh trạng li bì, bỏ bú, khơng rõ sốt, xuất thêm co giật toàn thân kéo dài đến phút Hiện tại, sau ngày điều trị, trẻ tỉnh táo, chơi ngoan, bú tốt, không nôn, không xuất thêm co giật, không sốt 3 Tiền sử *Bản thân - Sản khoa: Con lần 3, PARA 3023 Thai 38 tuần sinh thường, cân nặng sinh 3900g, sau sinh khóc Mẹ khám thai định kỳ đầy đủ, không phát bất thường thai kỳ, không làm sàng lọc trước sinh - Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn tháng đầu, bú mẹ Trẻ ăn dặm từ tháng tuổi, ngày ăn bữa bột xay với rau, Quả - Hiện trẻ 7.1 kg, tăng 3.2 kg so với lúc sinh Chưa mọc - Phát triển tinh thần vận động bình thường - Tiêm chủng: Trẻ tiêm vitamin K sau sinh Vaccine phòng VGB, Lao, Rotavirus, mũi - Tiền sử bệnh tật: chưa phát bất thường Tiền sử *Gia đình: - Anh trai 12 tuổi, phát mắc Hemophilia A từ tháng tuổi, điều trị theo dõi thường xuyên viện HHTMTW - Các thành viên khác gia đình chưa phát bất thường Khám bệnh: 4.1 Khám vào viện: - Trẻ li bì, V/AVPU - Da xanh, niêm mạc nhợt - DHST: M: 132 ck/p Huyết áp: 80/50 mmHg Nhiệt độ: 37.2oC Nhịp thở:35l/p, tự thở SpO2 100% - Thần kinh: V/AVPU, khơng co giật Thóp trước, sau phẳng Đồng tử bên 2mm, PXAS (+) Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Khơng rõ HCMN, không rõ HCTALNS - Tim đều, phổi thông khí tốt, khơng rale - Bụng mềm, khơng chướng 4.2 Khám tại: a Toàn thân - Trẻ tỉnh táo - Chiều cao: 66 cm, cân nặng 7.1 kg, vòng đầu 12 cm - Da xanh niêm mạc nhợt nhẹ - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - DHST: Mạch: 126 ck/p Huyết áp: 80/50 mmHg Nhiệt độ: 36.8oC Nhịp thở: 35 lần/p SpO2:99% b Bộ phận: *Thần kinh: - Trẻ tỉnh, A/AVPU - Đồng tử bên 2mm, PXAS (+) - Khơng có DHTKKT - Khơng có HCMN - Khơng có HCTALNS *Tuần hồn: - Mỏm tim đập kls V đường đòn (T) - Tiếng T1, T2 rõ - Khơng có tiếng tim bệnh lý - Mạch ngoại vi bắt rõ *Hô hấp: - Lồng ngực cân đối - Phổi thơng khí bên, khơng rale *Tiêu hóa: - Bụng mềm, khơng chướng - Gan lách không to *Các quan phận khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: Trẻ nam 06 tháng tuổi vào viện nơn, co giật Tiền sử có anh trai bị Hemophilia A điều trị viện HHTMTW, khơng có tiền sử chấn thương Bệnh diễn biến 11 ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng, triệu chứng sau: - Có HC thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt - Nghi ngờ HC xuất huyết: theo dõi xuất huyết não + Hội chứng màng não nghi ngờ + Hội chứng TALNS nghi ngờ Trẻ li bì, bỏ bú, nơn nhiều lần ngày, co giật tồn thân Trẻ đại tiểu tiện bình thường 6 Chẩn đốn sơ bộ: Thiếu máu TD Hemophilia A/ TD Xuất huyết não Chẩn đoán phân biệt: - Xuất huyết não thiếu vitamin K - Bệnh Von Willebrand - Xuất huyết não dị dạng mạch - Xuất huyết giảm tiểu cầu Cận lâm sàng: - Công thức máu: Hb MCV MCH MCHC BC %BCTT %LYM TC 71 g/L 72.27 L 24.1 pg 333 g/L 23.28 G/L 73.3% 19.4% 713 G/L - Đông máu: PT(%) PT(s) PT(inr) APTT s APTT b/c Fibrinogen 79% 12.8s 1.17 74.6s 2.47 3.01 g/L + Định lượng yếu tố IX: 88% + Định lượng yếu tố VIII: 1.8% + Định lượng hoạt tính Von Willebrand: 173.1% + Định lượng kháng nguyên Von Willebrand: 231.3% -Nhóm máu: B Rh(+) -Hóa sinh máu: Ure Cre Na+ K+ Cl- Bil Bil t AST ALT CRP 2.0 29.3 126 3.6 95 15.7 3.6 25.2 18.9 4.32 - CT sọ não: Giảm tỷ trọng nhẹ nhu mô não Đường khơng cân đối, lệch phải Hình ảnh tăng tỷ trọng xuất huyết khoang màng não vị trí vùng đỉnh phải, thái dương đỉnh (T) vị trí liềm đại não Hình ảnh tỷ trọng dịch màng cứng vùng trán (T) Kết luận: Hình ảnh xuất huyết cũ màng cứng, màng cứng, nhện mơ tả TD phù não Chẩn đốn xác định: Thiếu máu mức độ vừa – Xuất huyết não màng não/Hemophilia A 10 Điều trị: - Bổ sung yếu tố VIII: Gđ công: nồng độ yếu tố VIII cần đạt 50 – 80% Hemophil M 250 UI x lọ truyền TM lần/ngày lần cách 12 tiếng ngày đầu Sau ngày đầu truyền Hemophil M 250 UI x0.5 lọ 12 tiếng - Hội chẩn CK ngoại TK: Hiện khơng có can thiệp - Chống phù não: Manitol 20% x 20 ml truyền TM 30p - Khối hồng cầu x 100 ml Truyền TM 10 giọt/ phút 11 Tiên lượng: Nặng cần tiếp tục theo dõi lâm sàng làm lại XN CLS