BA dinh duong 0710

B CHUN MƠN Lý vào viện: Nơn, phân lỏng Bệnh sử Cách vào viện ngày, trẻ xuất nôn, 20 lần /ngày, nôn thức ăn kèm dịch vàng, không lẫn máu Sau 8h, Trẻ phân lỏng, nhiều nước, lợn gợn phân, không lẫn nhầy, không lẫn máu, lần/ngày Khi ngồi, trẻ khơng quấy khóc, khơng quặn Trẻ kích thích quấy khóc, khơng sốt, khơng ăn uống -> vào viện Tiền sử Sản khoa: Trẻ đủ tháng, đẻ thường, đẻ khóc Cân nặng lúc sinh kg PARA 1001 Tiêm chủng: đầy đủ theo lịch chủng đủ mở rộng Tiêm phòng vaccine rotavirus, phế cầu Ni dưỡng: + 0-6 tháng tuổi: bú mẹ hồn toàn + từ tháng tuổi : trẻ uống sữa công thức 140ml/lần, ngày 6-7 lần Ăn cháo bổ sung: bữa/ ngày + Không tăng cân tháng Tiền sử    Phát triển tâm thần vận động: bình thường Bệnh lí: Chưa phát bất thường Dịch tễ: trẻ nhà trẻ, chưa phát trẻ xung quanh có biểu đường tiêu hóa - Gia đình: khơng phát xung quanh có biểu bệnh đường tiêu hóa Khám lúc vào viện:         Trẻ tỉnh, kích thích quấy khóc t = 38,4 độ C, mạch 152 l/ph, HA = 90/60 mmHg Đi phân lỏng nước, không nhầy máu Nôn sữa, dịch vàng, số lượng Dấu hiệu nước (+): Quấy khóc, mắt trũng,mơi khơ, uống nước háo hức Bụng mềm , gan lách không to Tim đều, không tiếng tim bất thường ,chi ấm Phổi thơng khí rõ, khơng rale Khám Khám toàn thân:   Trẻ tỉnh A/AVPU Thể trạng: Cân nặng: 10 kg (-2SD – 0SD) Chiều dài nằm?     DHST: nhiệt độ: 36.9 độ, mạch 120 l/p , nhịp thở: 35l/p, SpO2: 98% Da, niêm mạc hồng, đầu chi ấm , nếp véo da nhanh Dấu hiệu nước (-) Không phù, không xuất huyết da Tiêu hóa     Bụng mềm, khơng chướng Gan lách khơng sờ thấy Khơng thấy có khối, khơng có quai ruột Phân: vàng, nhiều nước, lợn gợn phân, số lượng ít, 3l/ ngày Khám Tim mạch       Lồng ngực cân đối, di dộng theo nhịp thở Mỏm tim kls V, 1cm đường vú trái Nhịp tim đều, tần số 119l/p Không phát tiếng tim bệnh lý Khơng có tiếng thổi bất thường Mạch quay bắt rõ Khám Hô hấp Trẻ tự thở, mơi hồng Kiểu thở bình thường, khơng co kéo hơ hấp phụ, khơng RLLN Phổi thơng khí tốt, hai bên Không thấy rales Thần kinh: HCMN(-), HCTALNS(-) Không yếu liệt, trương lực bên Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án BN nam, 17 tháng tuổi, vào viện nơn, ngồi phân lỏng Bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: Nôn sữa dịch vàng, số lượng 20 lần/ngày Phân lỏng, nhiều nước, lợn gợn phân, không nhầy, không máu, 3l/ngày Dấu hiệu nước (+): kích thích quấy khóc, uống háo hức, mắt trũng, nếp véo da nhanh trẻ sốt cơn, cao 38.4 độ C, sốt trẻ mệt , trẻ tỉnh tiếp xúc tốt Ko suy dinh dưỡng : Cân nặng 10 kg (-2 SD – 0SD) Bụng mềm, không chướng Các cq khác chưa phát bất thường Chẩn đoán sơ Tiêu chảy cấp – Có dấu hiệu nước- TD virus Đề xuất cận lâm sàng      Soi phân: BC, HC, KST cặn dư phân Test nhanh tìm rotavirus, adeno virus CTM: BC ( BC NEU, LYM, BC ưa acid), HC, HCT SHM:CRP, điện giải đồ, glucose CLS có  Vi sinh: + soi phân: hồng cầu, bạch cầu (-) đơn bào đường ruột (-) vi nấm (-) + Cặn dư phân: tinh bột (-) PH=6 hạt mỡ (-) sợi (+) CLS có  CTM: BC: 11,61G/L; %NEUT: 72,1; %LYM: 22,5 HC: 4,63 T/L; HGB: 122 g/L; MCV: 74,3 fL; MCH: 26,3 pg   SHM: CRP: 9.97 mg/L SA OB: Quai ruột giãn, lòng chứa nhiều dịch, nhu động tăng Chẩn đốn xác định Tiêu chảy cấp có dấu hiệu nước Điều trị Nguyên tắc: Cho trẻ nhập viện Bồi phụ nước điện giải Dinh dưỡng hợp lí Bổ sung vitamin , khống chất Chỉ định dùng kháng sinh Điều trị:  Bù nước theo phác đồ B: trẻ nặng 10 kg, bù 750 ml oresol 4h, cho trẻ uống thìa 1-2 phút/lần Ở viện: Ringer Glucose 5% x 500ml TMC x 20 giọt/phút    Thuốc chống nôn: Hidrasec 30mg x 1,5 gói uống lần ½ gói, ngày lần Bổ sung kẽm: Zinc-kid 70mg x gói uống lần gói, ngày lần  Men tiêu hóa: L- Bio x gói uống lần gói, ngày lần