BA dinh duong 0610

B CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Sốt, phân lỏng Bệnh sử Cách vào viện ngày, trẻ xuất sốt, sốt thành cơn, kèm theo ho đờm trẻ uống thuốc không rõ loại Sau ngày trẻ xuất phân lỏng, nhiều nước, lợn gợn phân, không lẫn nhầy, không lẫn máu, lần/ngày Khi ngồi, trẻ khơng quấy khóc, khơng quặn Trẻ cịn sốt, cao 39 độ, có đáp ứng với thuốc hạ sốt Trẻ không nôn, ăn uống kém, mệt -> vào viện 3 Tiền sử Sản khoa: Trẻ đủ tháng, đẻ mổ, đẻ khóc Cân nặng lúc sinh 3,1kg PARA 1001 Tiêm chủng: đầy đủ theo lịch chủng đủ mở rộng, vaccine rotavirus, phế cầu Bệnh lý: đợt tiêu chảy nhiễm khuẩn cách vv 20 ngày, điều trị 12 ngày viện tỉnh, sau đtrị trẻ ngồi phân sệt, khơng nhầy máu, lần/ngày Nuôi dưỡng: 0-6 tháng tuổi: bú mẹ hoàn toàn từ tháng tuổi : bú mẹ trung bình lần/ngày, lần 10-15 phút Sau bú trẻ ngủ ngoan, Khơng quấy khóc, Ăn bột bổ sung: bữa/ ngày Tăng kg tháng (5.3 kg 3/2020-7.3kg 8/2020) Tiền sử - Sản khoa: Trẻ lần 2, PARA 2002, thai 39w đẻ mổ chủ động, cân nặng sinh 2.9kg, sau sinh đẻ khóc ngay, khơng tím - Phát triển tâm thần vận động: biết nói từ đơn Biết đi, chưa biết chạy - Tiêm chủng: tiêm phòng đầy đủ - Dinh dưỡng: Bú mẹ kết hợp với sữa - Gia đình: khơng phát xung quanh có biểu bệnh đường tiêu hóa, khơng có bệnh lí di truyền khác Khám Khám toàn thân:  Trẻ tỉnh A/AVPU  Thể trạng: Cân nặng 9.2 kg Chiều dài nằm???  DHST: nhiệt độ: 38.7 độ, mạch 125 l/p , nhịp thở: 25l/p, SpO2: 98%  Da, niêm mạc hồng,  Không phù, không xuất huyết da  Dấu hiệu nước (+): Quấy khóc, mắt trũng, khóc khơng nước mắt, mơi khơ, uống nước háo hức Tiêu hóa  Bụng mềm, khơng chướng  Gan lách khơng sờ thấy  Khơng thấy có khối, khơng có quai ruột  Hậu mơn da đỏ nhiều  Phân: vàng, nhiều nước, lợn gợn phân, lượng ít, 5l/ ngày Khám Tim mạch  Lồng ngực cân đối, di dộng theo nhịp thở  Mỏm tim kls V, 1cm đường vú trái  Nhịp tim đều, tần số 125l/p  Khơng phát tiếng tim bệnh lý  Khơng có tiếng thổi bất thường  Mạch quay bắt rõ Khám Hô hấp Trẻ tự thở, môi hồng Kiểu thở bình thường, khơng co kéo hơ hấp phụ, khơng RLLN Phổi thơng khí tốt, hai bên Khơng thấy rales Thần kinh: HCMN(-), HCTALNS(-) Thóp phẳng Không yếu liệt, trương lực bên Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án BN nam, 15 tháng tuổi, vào viện sốt, ngồi phân lỏng Bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: Phân lỏng, nhiều nước, lợn gợn phân, không nhầy, không máu, 5l/ngày Dấu hiệu nước (+): quấy khóc, mắt trũng, khóc khơng nước măt, uống háo hức Sốt 38.7 Ko suy dinh dưỡng : Cân nặng 9.2 kg Bụng mềm, không chướng Các cq khác chưa phát bất thường Chẩn đốn sơ Tiêu chảy cấp – Có dấu hiệu nước – Theo dõi nhiễm khuẩn Đề xuất cận lâm sàng       Soi phân: BC, HC, KST cặn dư phân Cấy phân tìm Shigela Salmonella,EAEC, EIEC Test nhanh tìm rotavirus, adeno virus CTM: BC ( BC NEU, LYM, BC ưa acid), HC, HCT SHM:CRP, điện giải đồ, glucose Kết quả: - Soi phân: HC (-), BC (++) Rotavirus (-), Adenovirus (-) - CTM: BC: 11,12 G/L; %NEUT: 55; %LYM: 31,2 HC: 4,7 T/L; HGB: 118 g/L; MCV: 71,8 fL; MCH: 25,1 pg - SHM: CRP: 6.17 mg/L Chẩn đoán xác định Tiêu chảy cấp có dấu hiệu nước Điều trị Nguyên tắc: Bồi phụ nước điện giải Dinh dưỡng hợp lí Bổ sung vitamin , khống chất Chỉ định dùng kháng sinh Điều trị:     Bù nước theo phác đồ B: trẻ nặng kg, bù 675ml oresol 4h, cho trẻ uống thìa 12 phút/lần Ở viện: Ringer Glucose 5% x 500ml TMC x 30 giọt/phút Bổ sung kẽm: Men tiêu hóa: Domuvar x ống/ngày chia lần Kháng sinh: ceftriaxon