Thực trạng và hiệu quả một số giải pháp quản lý nâng cao chất lượng an toàn người bệnh tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH LẠI ĐỨC TRÍ THùC TRạNG Và HIệU QUả MộT Số GIảI PHáP QUảN Lý NÂNG CAO CHấT LƯợNG an toàn ng-ời bệnh TạI BệNH VIệN ĐA KHOA TỉNH THáI BìNH CHUYấN NGNH: Y T CƠNG CỘNG MÃ SỐ: 9720701 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN S Y T CễNG CNG Thái Bình 2020 CễNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM VĂN TRỌNG GS.TS LƯƠNG XUÂN HIẾN Phản Biện 1.PGS.TS Nguyễn Văn Hiến -Trường ĐHY HN Phản Biện 2.PGS.TS Lã Ngọc Quang -Trường ĐH YTCC Phản Biện 3.PGS.TS Đoàn Huy Hậu -Học viện Quân Y Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Trường Trường Đại học Y Dược Thái Bình Vào hồi 00 ngày .tháng năm 2021 Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện trường Đại học Y Dược Thái Bình NHỮNG CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Lại Đức Trí, Phạm Văn Trọng, Lương Xuân Hiến (2020) Nghiên cứu thực trạng kiến thức, thái độ nhân viên y tế Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình an tồn người bệnh 5S Tạp chí Y học Việt Nam, 495(1) tr.135138 Lại Đức Trí, Phạm Văn Trọng, Lương Xuân Hiến (2020) Nghiên cứu hiệu hệ thống báo cáo cố y khoa để nâng cao chất lượng an toàn người bệnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình Tạp chí Y học Việt Nam, 495(1), tr.75-78 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong q trình điều trị, người bệnh (NB) phải sử dụng nhiều loại thuốc, xét nghiệm phẫu thuật, thủ thuật nên nguy xảy sai sót, cố y khoa (SCYK) khó tránh khỏi Trên giới, SCYK thường xảy ra, theo báo cáo tỷ lệ SCYK xảy Mỹ, Australia, Anh, Đan mạch từ 3,2% – 16,6% Ở Việt Nam thời gian qua liên tiếp xảy SCYK nghiêm trọng gây ảnh hưởng xấu đến sức khỏe, tính mạng NB Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình triển khai nhiều kỹ thuật cao Tuy nhiên bệnh viện xảy số SCYK Bệnh viện tập trung đầu tư sở vật chất, nhân lực thực số giải pháp quản lý để tăng cường, cải thiện an toàn cho người bệnh kết đạt chưa mong muốn Câu hỏi đặt thực trạng SCYK báo cáo SCYK nhân viên y tế (NVYT) Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình nào, kiến thức, thái độ NVYT đảm bảo chất lượng ATNB sao, làm để nâng cao chất lượng ATNB bệnh viện câu hỏi cần trả lời cấp bách Trước thực tế chúng tơi nhận thấy cần phải có nghiên cứu áp dụng số giải pháp quản lý vào hoạt động khám chữa bệnh (KCB) nhằm đảm bảo nâng cao chất lượng ATNB Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng hiệu số giải pháp quản lý nâng cao chất lượng an toàn người bệnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình” với mục tiêu: Mơ tả thực trạng quản lý chất lượng an tồn người bệnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2015 Đánh giá hiệu số giải pháp quản lý nâng cao chất lượng an toàn người bệnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2017 Những đóng góp đề tài Luận án mô tả thực trạng hoạt động quản lý chất lượng ATNB Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình Đặc biệt làm rõ kiến thức, thái độ NVYT, đo lường nhiều số chất lượng ATNB mà nội dung chưa nghiên cứu bệnh viện đề cập tới Luận án chọn mơ hình giải pháp can thiệp cụ thể, khả thi Kết sau áp dụng giải pháp cải thiện rõ rệt chất lượng ATNB, giảm nhiều cố y khoa, chất lượng bệnh viện nâng lên Các giải pháp nghiên cứu khơng địi hỏi đầu tư, kinh phí lớn, mang lại hiệu cao, áp dụng rộng rãi tất loại hình bệnh viện Bố cục luận án Luận án gồm 140 trang, 48 bảng, 08 biểu đồ, 03 hộp thoại, 02 sơ đồ 140 tài liệu tham khảo có 45 tài liệu tiếng nước ngồi Phần đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 27 trang, kết nghiên cứu 36 trang, bàn luận 37 trang, kết luận 02 trang kiến nghị 01 trang CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 1.1.Thực trạng quản lý chất lượng an toàn người bệnh 1.1.1 1.1.1.An toàn người bệnh cố y khoa 1.1.1.1 An toàn người bệnh An toàn người bệnh hiểu bảo đảm cho người bệnh không bị tổn thương thêm suốt thời gian điều trị bệnh viện 1.1.1.2 Sự cố y khoa Sự cố y khoa là: Điều bất trắc xảy với người bệnh liên quan tới người bệnh Theo Tổ chức Y tế giới (WHO) cố không mong muốn tác hại liên quan đến quản lý y tế (khác với biến chứng bệnh) bao gồm lĩnh vực chẩn đoán, điều trị, chăm sóc, sử dụng trang thiết bị y tế để cung cấp dịch vụ y tế 1.1.1.3 Phân loại cố y khoa + Phân loại theo tính chất chun mơn + Phân loại theo lỗi cá nhân hệ thống + Phân loại theo yếu tố liên quan + Phân loại cố y khoa theo mức độ nguy hại người bệnh + Phân loại cố y khoa sở y tế phải báo cáo 1.1.1.4 Hậu cố y khoa Tại Mỹ (Utah- Colorado): Các cố y khoa không mong muốn làm tăng chi phí bình qn cho việc giải cố cho người bệnh 2.262 Dollar tăng 1,9 ngày điều trị/người bệnh Ở Australia hàng năm: 470.000 người bệnh nhập viện gặp cố y khoa, tăng 8% ngày điều trị (thêm 3,3 triệu ngày điều trị) cố y khoa, 18.000 trường hợp tử vong, 17.000 trường hợp tàn tật vĩnh viễn 280.000 người bệnh khả tạm thời 1.2 Giải pháp can thiệp nhằm nâng cao chất lượng an toàn người bệnh 1.2.1 Các phương pháp chất lượng cấp quốc gia Cấp phép, cấp chứng chỉ, chuẩn hóa, cơng nhận chất lượng 1.2.2 Các hoạt động quản lý chất lượng khám chữa bệnh Người bệnh tham gia vào việc đánh giá chất lượng dịch vụ y tế Công bố thông tin lực hoạt động, chất lượng dịch vụ sở y tế Quy định đánh giá chất lượng từ bên ngoài, kiểm tra bệnh viện, xếp hạng bệnh viện, cấp giấy phép hành nghề cho cá nhân cung cấp dịch vụ KCB, cấp chứng nhận phù hợp hệ thống quản lý chất lượng Quản lý chất lượng đảm bảo ATNB dựa tiêu chuẩn hướng dẫn kỹ thuật 1.2.3 Một số mơ hình quản lý chất lượng bệnh viện Quản lý theo mục tiêu: Mục tiêu mốc mà tổ chức muốn đạt khoảng thời gian xác định, Quản lý bệnh viện theo quan điểm hệ thống: Hệ thống tập hợp phần tử có quan hệ hữu với nhau, tác động chi phối lẫn theo quy luật định để trở thành chỉnh thể Quản lý bệnh viện theo ISO: Tổ chức thực theo tiêu chuẩn quản lý chất lượng cho tổ chức/doanh nghiệp Quản lý bệnh viện theo TQM: phương pháp mà nhân viên hút tham gia vào trình cải tiến liên tục sản xuất sản phẩm hay dịch vụ Thực 5S: Mục đích 5S tạo nên trì mơi trường làm việc thuận tiện, nhanh chóng, xác hiệu Thực hệ thống báo cáo cố y khoa : Hệ thống báo cáo SCYK bệnh viện bao gồm văn quy định việc triển khai thực báo cáo SCYK, nhằm mục đích học hỏi từ thất bại Đào tạo an toàn người bệnh: Đào tạo ATNB giúp NVYT có kiến thức, kỹ thực hành tốt để đảm bảo an tồn cho người bệnh thực cơng việc 1.2.4 Các nghiên cứu quản lý chất lượng bệnh viện, an toàn người bệnh 1.2.4.1 Các nghiên cứu giới Tại Mỹ, hầu hết bang thông qua Luật báo cáo SCYK (The Adverse Health Events Reporting Law) vào năm 2003 sửa đổi vào năm 2004 1.2.4.2 Một số nghiên cứu Việt Nam Các cố sử dụng thuốc: Theo Báo cáo Bộ Y tế (2006) kết khảo sát 29 bệnh viện cho biết có 42% (10/24) bệnh viện phát có sai sót ghi tên thuốc, 21% (4/19) phát sai sót liều dùng, 26% (5/19) phát sai sót đường dùng Các cố phẫu thuật, thủ thuật: Kết nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cắt túi mật phẫu thuật thành công 87,3%, phải chuyển mổ mở 12,7% Về nhiễm khuẩn bệnh viện: Trong nghiên cứu Phạm Đức Mục cộng 11 bệnh viện trung ương cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) chiếm 5,8% Theo Trần Hữu Luyện (2008) giám sát nhiễm khuẩn vết mổ 1.000 bệnh nhân có phẫu thuật Bệnh viện Trung ương Huế 4,3% Sự cố y khoa báo cáo cố y khoa Trong nghiên cứu mô tả cắt ngang đánh giá hoạt động phòng tránh SCYK 37 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế năm 2015, kết 5,41% bệnh viện khơng có sổ ghi chép cố, 40,54% số bệnh viện có hệ thống quản lý sai sót, cố, nguy có đơn vị độc lập chuyên trách quản lý nguy cơ, 18,92% bệnh viện có báo cáo đánh giá, nghiên cứu sai sót có phân tích xu hướng, ngun nhân đề xuất giải pháp 1.2.5 Chất lượng hoạt động bệnh viện tỉnh Thái Bình Điểm trung bình nhóm tiêu chí D2 phòng ngừa cố khắc phục bệnh viện tỉnh năm 2019 tăng 0,36 điểm so với kỳ năm 2018, nhiều giải pháp triển khai Bảng an toàn phẫu thuật, chống nhầm lẫn, té ngã… Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa bàn, đối tượng thời gian nghiên cứu 2.1.1 Địa bàn nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu + Hồ sơ, tài liệu: Tài liệu SCYK; bệnh án bệnh nhân có nguy NKBV; báo cáo BV, tài liệu đào tạo ATNB + Nhân viên y tế (NVYT) : Nhân viên chuyên môn; quản lý * Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng: NVYT biên chế BV 01 năm, có mặt BV thời gian điều tra, đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu; hồ sơ, tài liệu: có đủ thơng tin cần thiết từ 2015 2017 * Tiêu chuẩn loại trừ: Những đối tượng không đáp ứng yêu cầu 2.1.3 Thời gian nghiên cứu: - Từ 1/1/2015 – 31/12/2015: trước can thiệp - Từ 1/1/2016 – 31/12/2016: can thiệp - Từ 1/1/2017 – 31/12/2017: sau can thiệp 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu + Nghiên cứu dịch tễ học mô tả (mục tiêu 1): Đánh giá thực trạng kiến thức, thái độ chất lượng ATNB, 5S năm 2015 + Thiết kế nghiên cứu đa can thiệp, có đánh giá trước sau can thiệp (mục tiêu 2) Các giải pháp can thiệp bao gồm: + Đào tạo chương trình ATNB + Đào tạo kiến thức, thực hành 5S + Triển khai thực hệ thống báo cáo SCYK 2.2.2 Chọn mẫu cỡ mẫu cho nghiên cứu Với đối tượng nghiên cứu NVYT: n: cỡ mẫu ; Z: độ tin cậy, α=0,05 (Z(1-α/2)=1,96) ; p: tỷ lệ NVYT có kiến thức chất lượng an toàn người bệnh, p = 0,5 ; q = – p ; d : mức độ xác kỳ vọng, lấy 0,05 ; n=385 Trong nghiên cứu lấy cỡ mẫu toàn bộ: mẫu NVYT đánh giá ATNB 410 người ; mẫu NVYT đánh giá 5S 720 người Cỡ mẫu chọn mẫu cho điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện: Với điều tra nhiễm khuẩn vết mổ: công thức : n: cỡ mẫu ; Z: độ tin cậy,ngưỡng α=0,05 (Z(1-α/2)=1,96); p1: tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trước can thiệp, lấy theo NC khác p1=0,15 ; p2 : tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau can thiệp, ước 0,08 (8%) ; d: lấy 0,05 ; n=309 Thực tế 310 bệnh án Trước can thiệp (số liệu năm 2015) – Sau can thiệp (số liệu năm 2017): Chọn ngẫu nhiên 310 bệnh án phẫu thuật Khoa Ngoại Tổng hợp (104 bệnh án), Khoa Ngoại Tiết niệu (103 bệnh án), Khoa Chấn thương chỉnh hình (103 bệnh án) Với điều tra viêm phổi bệnh viện: tính theo cơng thức {2}: p1: tỷ lệ viêm phổi bệnh viện trước can thiệp, lấy từ nghiên cứu khác p1=0,17 ; p2: tỷ lệ viêm phổi bệnh viện sau can thiệp, ước 9% ; n=339, lấy tròn 340 Trước can thiệp (số liệu năm 2015) – Sau can thiệp (số liệu năm 2017): Chọn ngẫu nhiên 340 bệnh án bệnh nhân thở máy, mắc bệnh nặng, nằm điều trị kéo dài Khoa Hồi sức tích cực chống độc (113 bệnh án), Khoa Thần kinh (114 bệnh án), Khoa Nội Tim mạch (113 bệnh án) Với điều tra nhiễm khuẩn tiết niệu: tính theo công thức {2}: p1: tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu trước can thiệp, nghiên cứu khác p1=0,15 ; p2: tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu sau can thiệp, ước 8% ; n=306, lấy tròn 310 Trước can thiệp (số liệu năm 2015) – Sau can thiệp (số liệu năm 2017): Chọn ngẫu nhiên 310 bệnh án phẫu thuật tiết niệu, đặt thông tiểu, bệnh nhân tai biến mạch Khoa Hồi sức tích cực chống độc (103 bệnh án), Khoa Ngoại Tiết niệu (104 bệnh án), Khoa Thần kinh (103 bệnh án) Cỡ mẫu chọn mẫu cho nghiên cứu định tính - Phỏng vấn sâu (06 cuộc): Trưởng khoa Ngoại Tổng hợp, Hồi sức tích cực chống độc, Phòng QLCL Điều dưỡng trưởng khoa Ngoại tổng hợp, Hồi sức tích cực chống độc Thần kinh - Thảo luận nhóm (03 cuộc): nhóm từ 5-10 người (nhóm điều dưỡng viên hệ ngoại; nhóm điều dưỡng viên hệ nội nhóm kỹ thuật viên cận lâm sàng) 2.2.3 Các biến số số nghiên cứu 2.2.3.1 Biến số, số hoạt động quản lý chất lượng an toàn người bệnh bệnh viện + Biến số quy trình hoạt động quản lý chun mơn: Quy trình kê đơn; Quy định chống nhầm lẫn bệnh nhân; Quy trình kiểm sốt nhiễm khuẩn… + Biến số hoạt động quản lý: Hệ thống thu thập, báo cáo cố y khoa; Quy trình đánh giá cố; quy trình xử lý cố y khoa… + Biến số quản lý đảm bảo an toàn người bệnh bệnh viện: Kiến thức thái độ NVYT chất lượng an toàn người bệnh 5S + Chỉ số: Tỷ lệ (%) NVYT có kiến thức vấn đề an toàn người bệnh, cố y khoa, kiến thức thực 5S, tỷ lệ (%) nhận thức thực hành 5S nhằm đảm bảo an toàn người bệnh 2.2.3.2 Biến số, số an toàn người bệnh + Biến số an toàn người bệnh: biến số nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn hô hấp (viêm phổi bệnh viện), nhiễm khuẩn tiết niệu + Chỉ số: số lượng, tỷ lệ phần trăm (%) nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn phổi (viêm phổi bệnh viện), nhiễm khuẩn tiết niệu 2.2.3.3 Biến số số đánh giá kết can thiệp lên hoạt động quản lý chất lượng đảm bảo an toàn người bệnh: + Các biến số trước sau can thiệp: Biến số kiến thức, nhận thức NVYT an toàn người bệnh, 5S + Chỉ số đánh giá biến số trước sau can thiệp: Tỷ lệ (%) NVYT có kiến thức trước, sau can thiệp an toàn người bệnh, SCYK, 5S 10 Bảng 3.1 Tỷ lệ NVYT có kiến thức đặc điểm SCYK Đối tượng NVCM NVQL (n=50) (n=360) p Nội dung SL % SL % Lỗi KCB 38 76,0 272 75,6 > 0,05 Khái niệm SCYK 36 72,0 266 73,9 > 0,05 SCYK liên quan quản 37 74,0 257 71,4 > 0,05 lý người bệnh SCYK cụ thể 42 84,0 336 93,3 < 0,05 Tác hại SCYK 43 86,0 346 96,1 < 0,05 Kiến thức lỗi KCB, khái niệm SCYK SCYK liên quan đến quản lý người bệnh khơng có khác biệt NVQL NVCM khác biệt ý nghĩa thống kê với p>0,05 3.1.1 3.1.2 Thái độ NVYT quản lý chất lượng ATNB Bảng 3.2 Thái độ NVYT việc tham gia đảm bảo chất lượng ATNB NVQL (n=50) NVCM (n=360) Thái độ p SL % SL % Sẵn sàng 46 92,0 322 89,4 > 0,05 Không sẵn sàng 8,0 32 8,9 > 0,05 Khơng có ý kiến 0,0 1,7 > 0,05 Tổng cộng 50 100,0 360 100,0 Kết cho thấy, 92% NVQL 89,4% NVCM có thái độ sẵn sàng tham gia thực hoạt động đảm bảo an tồn người bệnh Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 4.1.1 3.1.3 Kiến thức NVYT 5S Bảng 3.3 Tỷ lệ NVYT có kiến thức 5S Đối tượng NVQL (n=70) NVCM (n=650) p Nội dung SL % SL % Nguồn gốc 5S 60 85,7 549 84,5 > 0,05 Khái niệm 5S 38 54,3 350 53,8 > 0,05 Địa điểm áp dụng 5S 45 64,3 390 60,0 > 0,05 Các bước thực 5S 54 77,1 490 75,4 > 0,05 11 Kết cho thấy 85,7% NVQL 84,5% NVCM biết xác nguồn gốc phương pháp 5S Có 54,3% NVQL 53,8% NVCM hiểu khái niệm 5S Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 5.1.1 3.1.4 Thái độ NVYT thực 5S Bảng 3.4 Thái độ NVYT việc tham gia thực 5S NVQL (n=70) NVCM (n=650) Thái độ p SL % SL % Sẵn sàng 63 90,0 607 93,4 > 0,05 Không sẵn sàng 7,1 40 6,2 > 0,05 Khơng có ý kiến 2,9 0,5 < 0,05 Kết nghiên cứu cho thấy 90% NVQL 93,4% NVCM sẵn sàng tham gia thực 5S; có 7,1% NVQL 6,2% NVCM thể khơng sẵn sàng; khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Có 2,9% NVQL 0,5% NVCM khơng có ý kiến thực nội dung 6.1.1 3.1.5 Thực trạng cố y khoa bệnh viện năm 2015 Biểu đồ 3.1 Phân bố SCYK báo cáo theo nhóm khoa chun mơn (n=309) Trong năm 2015, tổng số SCYK báo cáo 309, SCYK nhóm khoa hệ cận lâm sàng chiếm 17,2%, nhóm khoa hệ nội chiếm 40,1% nhóm khoa hệ ngoại chiếm 42,7% 12 Biểu đồ 3.2 Phân bố SCYK theo nhóm đối tượng gây cố (n=309) Kết cho thấy tỷ lệ NVYT gây SCYK cao (57%), NB 21,7%, số cịn lại mơi trường làm việc nguyên nhân khác Bảng 3.5 Phân bố SCYK báo cáo theo hậu cố (n=309) Hậu SCYK SL % Sự cố xảy chưa thực NB 42 13,6 Sự cố xảy – khơng/ít gây hậu 208 67,3 Người bệnh phải cấp cứu 16 5,2 Người bệnh phải kéo dài ngày điều trị 40 12,9 Người bệnh khả tạm thời 0,6 Người bệnh tử vong 0,3 Tổng cộng 309 100,0 Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cố xảy chưa thực người bệnh 13,6% Tỷ lệ cố xảy khơng gây hậu 67,3% SCYK mà người bệnh phải cấp cứu 5,2%, phải kéo dài ngày điều trị 12,9% Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ người bệnh bị viêm phổi bệnh viện (n=340) 13 Kết nghiên cứu cho thấy năm 2015 tỷ lệ người bệnh bị viêm phổi bệnh viện chiếm 17,6% số đối tượng điều tra Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ người bệnh bị nhiễm khuẩn tiết niệu (n=310) Kết nghiên cứu cho thấy năm 2015 tỷ lệ người bệnh bị nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện chiếm 11,3% tổng số đối tượng điều tra NKVM: 14,2% Không NKVM: 85,8% Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ người bệnh bị nhiễm khuẩn vết mổ (n=310) Kết nghiên cứu: Tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ năm 2015 14,2% tổng số đối tượng điều tra 3.2 Hiệu số giải pháp quản lý nâng cao chất lượng an toàn người bệnh BVĐK tỉnh Thái Bình năm 2017 7.1.1 3.2.1 Hiệu kiến thức NVYT quản lý chất lượng ATNB Bảng 3.6 Hiệu kiến thức NVYT đặc điểm SCYK 14 Kiến thức NVQL (n=50) Nội dung Trước can thiệp SL % Sau can thiệp SL % Lỗi KCB 38 76,0 47 72,0 Khái niệm 36 SCYK SCYK liên quan 37 quản lý NB SCYK cụ thể 42 Tác hại SCYK 43 NVCM (n=360) Trước can thiệp SL % Sau can thiệp SL % 94,0