NHẬN xét kết QUẢ của LIỆU PHÁP INSULIN LIỀU CAO TRONG điều TRỊ NGỘ độc cấp THUỐC CHẸN KÊNH CANXI và CHẸN BETA GIAO cảm

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH T V NGC NHậN XéT KếT QUả CủA LIệU PHáP INSULIN LIềU CAO TRONG ĐIềU TRị NGộ ĐộC CấP THUốC CHẹN KÊNH CANXI Và CHẹN BETA GIAO CảM LUN VN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI – 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH TỰ V NGC NHậN XéT KếT QUả CủA LIệU PHáP INSULIN LIềU CAO TRONG ĐIềU TRị NGộ ĐộC CấP THUốC CHẹN KÊNH CANXI Và CHẹN BETA GIAO CảM Chuyờn ngnh : Hồi sức cấp cứu Mã số : CK 62 72 31 01 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hà Trần Hưng PGS.TS Phạm Thị Vân Anh HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AV BB CCB CO HDI SA SR SVR RyR Atrioventricular: Nút nhĩ thất Beta blocker: Thuốc chẹn beta giao cảm Canxium channel blocker: Thuốc chẹn kênh canxi Cardio output: Cung lượng tim Hight dose insulin: Liệu pháp insulin liều cao Sinoatrial: Nút xoang Sarcoplasmic reticulum: Lưới bào tương Systemic vascular resistance: Sức cản mạch hệ thống Ryanodine recepter: Thụ thể ryanodine MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc thuốc chẹn kênh canxi (CCB) thuốc chẹn beta giao cảm (BB) gây độc tính nặng hệ thống tim mạch bao gồm rối loạn nhịp tim, giảm co bóp tim, giãn mạch hệ thống, tụt huyết áp sốc tim, với tần xuất mắc tỷ lệ tử vong cao [1] Theo báo cáo Hiệp hội Trung tâm chống độc Hoa Kỳ, tình trạng ngộ độc nhóm thuốc có xu hướng gia tăng phức tạp xuất cơng thức thuốc giải phóng chậm mở rộng định điều trị phối hợp điều trị nhóm, năm 2007 có 10084 ca liều thuốc chẹn kênh canxi có 435 ca mức độ trung bình đến nặng chẹn beta giao cảm có khoảng 200-400 ca ngộ độc tử vong 20-40 ca/năm [2-3] Tại Việt Nam, số bệnh nhân ngộ độc thuốc chẹn kênh canxi chẹn beta vào Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai số lượng không lớn, ngày thường gặp hơn; hầu hết ca có biểu độc tính tim mạch nặng, đe dọa tính mạng Nhiều biện pháp điều trị ngộ độc thuốc chẹn kênh canxi chẹn beta đề xuất áp dụng truyền dịch, truyền canxi, dùng glucagon, atropin, thuốc vận mạch, vasopresin, liệu pháp nhũ dịch lipid, đặt máy tạo nhịp… [1-4-5] Tuy nhiên, biện pháp điều trị thông thường thường khơng cải thiện tình trạng huyết động đảm bảo cứu sống bệnh nhân ngộ độc nặng; ngồi can thiệp thường quy có bất lợi thuốc vận mạch catecholamin làm tăng huyết áp nhịp tim, làm tăng sức cản mạch ngoại vi (SVR) dẫn đến giảm cung lượng tim (CO) giảm tưới máu vi tuần hoàn; nhu cầu oxy tim gia tăng gây nguy hiểm điều kiện hạ huyết áp giảm tuới máu mạch vành [1-5-7] Trong đó, gần số liệu từ thực nghiệm động vật nghiên cứu lâm sàng cho thấy liệu pháp insulin liều cao (high dose insulin HDI) có hiệu ổn định huyết động biện pháp thông thường, ủng hộ liệu pháp điều trị đặc hiệu ngộ độc thuốc chẹn kênh canxi chẹn beta nặng [1-7-9] Do insulin ln có sẵn sở y tế, nghiên cứu cho thấy liệu pháp điều trị đặc hiệu có hiệu quả, tác dụng không mong muốn nên đưa vào khuyến cáo điều trị Cơ chế đảo ngược độc tính tim mạch insulin liều cao chứng minh, bao gồm: tăng co bóp tim, tăng vận chuyển glucose vào nội bào giãn mạch [10-11] Các nghiên cứu mơ hình động vật cho thấy insulin liều cao cải thiện tỷ lệ sống cao so với biện pháp sử dụng canxium, glucagon, vasopresin, thuốc vận mạch catecholamin [8-12-13] Hiện nay, tính chất đặc thù ngộ độc nói chung khó thực thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, chứng từ nghiên cứu loạt ca bệnh, nghiên cứu gộp đưa dến khuyến cáo đồng thuận hiệp hội chống độc Mỹ, châu Âu Úc khẳng định việc sử dụng liệu pháp insulin liều cao điều trị đầu tay, đặc hiệu cho ngộ độc thuốc chẹn kênh canxi chẹn beta nặng có triệu chứng tim mạch [14-16] Tại Trung tâm Chống Độc bệnh viện Bạch Mai, liệu pháp insulin liều cao áp dụng số năm tất bệnh nhân ngộ độc thuốc chẹn kênh canxi chẹn beta mức độ trung bình đến nặng Các nhận định lâm sàng ban đầu cho thấy insulin liều cao có hiệu cải thiện huyết động giúp cứu sống bệnh nhân; nhiên, chưa có nghiên cứu tổng kết đánh giá Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên “Nhận xét kết liệu pháp insulin liều cao điều trị ngộ độc cấp thuốc chẹn kênh canxi thuốc chẹn beta giao cảm” với mục tiêu: Đánh giá hiệu huyết động liệu pháp insulin liều cao ngắn hạn điều trị ngộ độc cấp thuốc chẹn kênh canxi thuốc chẹn beta Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai 10 Nhận xét tác dụng không mong muốn liệu pháp insulin liều cao 73 nhóm liều insulin trì 0,5 đơn vị/kg/h nhóm liều trì ≥ đơn vị/kg/h - Hạ kali máu: Phần lớn bệnh nhân có hạ kali máu mức độ nhẹ (68,7%) Có 6,3% (1 trường hợp) bệnh nhân bị hạ kali máu mức độ trung bình Có mối liên quan tổng thời gian điều trị HDI với tỷ lệ hạ kali máu: nhóm điều trị 12 gặp nhóm điều trị từ 12-24 nhóm 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO Wiliam Kerns (2007) Management of β-adrenergic blocker and canxium channel antagonist toxicity Emergency medicine clinics of North America, 25 (2), 309-331 Jeffrey R Brubacher (2011) beta-adrenergic antagonists Goldfrank’s Toxicologic Emergencies 896-909 Francis Jerome DeRoos (2011) canxi channel blocker Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 9th, 884-892 Christopher P Holstege, Stephen Dobmeier (2005) Cardiovascular challenges in toxicology Emergency Medicine Clinics, 23 (4), 1195-1217 Greene Shepherd (2006) Treatment of poisoning caused by β-adrenergic and canxium-channel blockers American Journal of Health-System Pharmacy, 63 (19), 1828-1835 Kristin M Engebretsen, Matthew W Morgan, Samuel J Stellpflug et al (2010) Addition of phenylephrine to high-dose insulin in dihydropyridine overdose does not improve outcome Clinical Toxicology, 48 (8), 806-812 Andis Graudins, Hwee Min Lee and Dino Druda (2016) Canxium channel antagonist and beta‐blocker overdose: antidotes and adjunct therapies British journal of clinical pharmacology, 81 (3), 453-461 Kristin M Engebretsen, Kathleen M Kaczmarek, Jenifer Morgan et al (2011) High-dose insulin therapy in beta-blocker and canxium channelblocker poisoning Clinical Toxicology, 49 (4), 277-283 M St-Onge, P-A Dubé, S Gosselin et al (2014) Treatment for canxium channel blocker poisoning: a systematic review Clinical Toxicology, 52 (9), 926-944 10 Masao Endoh (1998) Changes in intracellular Ca2+ mobilization and Ca2+ sensitization as mechanisms of action of physiological interventions and inotropic agents in intact myocardial cells Japanese heart journal, 39 (1), 1-44 11 Dirk von Lewinski, Sebastian Bruns, Stefanie Walther et al (2005) Insulin causes [Ca 2+] i-dependent and [Ca 2+] i-independent positive inotropic effects in failing human myocardium Circulation, 111 (20), 2588-2595 12 Jeffrey A Kline, Christian A Tomaszewski, J David Schroeder et al (1994) Insulin Is a Superior Antidote for Cardiovascular Toxicity Induced by Verapamil in the Anesthetized Canine Survey of Anesthesiology, 38 (5), 260 13 Jeffrey A Kline, Elena Leonova, Thomas C Williams et al (1996) Myocardial metabolism during graded intraportal verapamil infusion in awake dogs Journal of cardiovascular pharmacology, 27 (5), 719-726 14 Joel S Holger, Samuel J Stellpflug, Jon B Cole et al (2011) High-dose insulin: a consecutive case series in toxin-induced cardiogenic shock Clinical Toxicology, 49 (7), 653-658 15 Christina Woodward, Ali Pourmand and Maryann Mazer-Amirshahi (2014) High dose insulin therapy, an evidence based approach to beta blocker/canxium channel blocker toxicity DARU Journal of Pharmaceutical Sciences, 22 (1), 36 16 Maude St-Onge, Kurt Anseeuw, Frank Lee Cantrell et al (2017) Experts consensus recommendations for the management of canxium channel blocker poisoning in adults Critical care medicine, 45 (3), e306 17 William J Elliott and C Venkata S Ram (2011) Canxium channel blockers The Journal of Clinical Hypertension, 13 (9), 687-689 18 Sajal Chakraborti, Sudip Das, Pulak Kar et al (2007) Canxium signaling phenomena in heart diseases: a perspective Molecular and cellular biochemistry, 298 (1-2), 1-40 19 KM Dibb, HK Graham, LA Venetucci et al (2007) Analysis of cellular canxium fluxes in cardiac muscle to understand canxium homeostasis in the heart Cell canxium, 42 (4), 503-512 20 Đào Văn Phan cộng (2004) Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội 21 Allan B Wolfson (2010) Harwood-Nuss' clinical practice of emergency medicine (5th ed.), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 22 Mark R Boyett, Haruo Honjo, Itsuo Kodama (2000) The sinoatrial node, a heterogeneous pacemaker structure Cardiovascular research, 47 (4), 658-687 23 Prakash V Sulakhe and Xuan T Vo (1995) Regulation of phospholamban and troponin-I phosphorylation in the intact rat cardiomyocytes by adrenergic and cholinergic stimuli: roles of cyclic nucleotides, canxium, protein kinases and phosphatases and depolarization Signal Transduction Mechanisms, Springer, 103-126 24 William H Barry, John Hb Bridge (1993) Intracellular canxium homeostasis in cardiac myocytes Circulation, 87 (6), 1806-1815 25 K R Olson, A R Erdman, A D Woolf et al (2005) Canxium channel blocker ingestion: an evidence-based consensus guideline for out-ofhospital management Clin Toxicol (Phila), 43 (7), 797-822 26 P M Wax, A R Erdman, P A Chyka et al (2005) beta-blocker ingestion: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management Clin Toxicol (Phila), 43 (3), 131-146 27 Joel S Holger, David J Dries, Kelly W Barringer et al (2010) Cardiovascular and metabolic effects of high‐dose insulin in a porcine septic shock model Academic Emergency Medicine, 17 (4), 429-435 28 B Megarbane, S Karyo , F J Baud (2004) The role of insulin and glucose (hyperinsulinaemia/euglycaemia) therapy in acute canxium channel antagonist and beta-blocker poisoning Toxicol Rev, 23 (4), 215-222 29 P E Lheureux, S Zahir, M Gris et al (2006) Bench-to-bedside review: hyperinsulinaemia/euglycaemia therapy in the management of overdose of canxium-channel blockers Crit Care, 10 (3), 212 30 C P Nickson, M Little (2009) Early use of high-dose insulin euglycaemic therapy for verapamil toxicity Med J Aust, 191 (6), 350-352 31 Murray L et al (2007) Toxicology handbook, Elsevier Australia, Sydney 32 Phạm Duệ Nguyễn Quốc Anh, Bế Thị Hồng Thu cộng (2013) Chống độc nâng cao, Nhà xuất Y học, Bệnh viện Bạch Mai 33 T H Yuan, W P Kerns, 2nd, C A Tomaszewski et al (1999) Insulinglucose as adjunctive therapy for severe canxium channel antagonist poisoning J Toxicol Clin Toxicol, 37 (4), 463-474 34 M Marques, E Gomes, J de Oliveira (2003) Treatment of canxium channel blocker intoxication with insulin infusion: case report and literature review Resuscitation, 57 (2), 211-213 35 M D Levine, E Boyer (2006) Hyperinsulinemia-euglycemia therapy: a useful tool in treating canxium channel blocker poisoning Crit Care, 10 (4), 149 36 O’Malley C Herbert J, Tracey J et al (2011) Verapamil overdosage unresponsive to dextrose/insulin therapy J Toxicol Clin Toxicol, 39 (3), 293-294 37 W Kerns, 2nd, D Schroeder, C Williams et al (1997) Insulin improves survival in a canine model of acute beta-blocker toxicity Ann Emerg Med, 29 (6), 748-757 38 H E Persson, G K Sjoberg, J A Haines et al (1998) Poisoning severity score Grading of acute poisoning J Toxicol Clin Toxicol, 36 (3), 205-213 39 Nguyễn Quốc Anh, Lê Quý Châu cộng (2011) Cấp cứu hạ đường huyết, hạ kali máu Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 40 E W Boyer, P A Duic, A Evans (2002) Hyperinsulinemia/euglycemia therapy for canxium channel blocker poisoning Pediatr Emerg Care, 18 (1), 36-37 41 Nguyễn Đạt Anh Đặng Quốc Tuấn , biên dịch (2012) Sốc nguyên tim Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ, Nhà xuất Khoa học kỹ thuật Hà Nội 42 T R Espinoza, S M Bryant, S E Aks (2013) Hyperinsulin therapy for canxium channel antagonist poisoning: a seven-year retrospective study Am J Ther, 20 (1), 29-31 43 J B Cole, A M Arens, J R Laes et al (2018) High dose insulin for beta-blocker and canxium channel-blocker poisoning Am J Emerg Med, 36 (10), 1817-1824 44 Farber M Musselman M, Smolinkse S, Aaron C (2011) A comparison of high dose insulin therapy and conventional inotropic therapy in canxium channel blocker and/or beta-blocker toxic ingestions Ann Emerg Med, 58, 325 45 Committee European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines (2003) European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension J Hypertens, 21 (6), 1011-1053 46 C A Truitt, D E Brooks, P Dommer et al (2012) Outcomes of unintentional beta-blocker or canxium channel blocker overdoses: a retrospective review of poison center data J Med Toxicol, (2), 135-139 47 John A Marx (2013) Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice (8th ed.), Elsevier/Saunders 48 R Cairns, N A Buckley (2017) The Poisoning Severity Score: If It Did Not Exist, We Would Have To Invent It J Med Toxicol, 13 (2), 131-134 49 Espinoza TR Bryant SM, Aks SE (2009) Seven years of high dose insulin therapy for canxium channel antagonist poisoning Clin Toxicol, 47, 751 50 C B Page, N M Ryan, G K Isbister (2018) The safety of high-dose insulin euglycaemia therapy in toxin-induced cardiac toxicity Clin Toxicol (Phila), 56 (6), 389-396 PHỤ LỤC THANG ĐIỂM PSS TRÊN HỆ TIM MẠCH [38] Tử Mức Khơng Nhẹ Trung bình (None) (Minor) (Moderate) vong (Fata l) độ nghiê Khơng m có triệu trọng chứng/ dấu hiệu Điểm Biểu Nặng (severe) Các TC nhẹ, thoáng Các triệu chứng Triệu chứng rõ nghiêm trọng Tử qua ràng kéo dài đe dọa đến vong tự giải mạng sống -Nhịp chậm xoang -Nhịp chậm xoang (HR ~ 40-50 người nghiêm trọng (HR ~ lớn, 60-80 trẻ em, 200 -Rung / cuồng nhĩ , trẻ sơ sinh) Block AV I-II, kéo -Nguy tử vong dài QTc, giãn QRS, loạn nhịp thất, bất thường tái blockAV III, ngừng cực, ngoại tâm thu tim -Thiếu máu tim -Nhồi máu tim - Hạ / tăng huyết áp rõ -Sốc,tăng huyết áp rệt nặng PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NGỘ ĐỘC CẤP THUỐC CHẸN KÊNH CANXI VÀ CHẸN BETA Mã bệnh án:…………………………… Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nam Nữ Địa chỉ: …… ……………………… ………………… Ngày vào viện: ……………………………… ….… ….……… Số ngày nằm viện: ……………………………… I Lý vào viện 1.Chẩn đoán dựa vào: Lời khai Tang vật XN mẫu độc chất ( định tính ) : Có Khơng Hồn cảnh xảy ngộ độc Tự tử: Uống nhầm: (ghi rõ): Tai biến điều trị (ghi rõ): Loại thuốc uống (ghi rõ tên): Chẹn kênh canxi Chẹn beta Phối hợp loại □ Số lượng: mg Đạt ngưỡng độc : có □ Khơng □ 5.Thời gian uống - vào viện (giờ): Thời gian uống - xuất triệu chứng tm (giờ): Thời gian uống đến dùng HDI (giờ): Thời gian xuất triệu chứng tim mạch đến dùng HDI(giờ) Thời gian vào viện đến dùng HDI (giờ) II.Chẩn đoán mức độ nặng (PSS) lúc vào viện trước HDI ( T0) Độ 0: khơng có dấu hiệu triệu chứng liên quan đến ngộ độc Độ 1: Các triệu chứng nhẹ, không kéo dài tự hết Độ 2: Các triệu chứng rang kéo dài Độ 3: Các triệu chứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng Độ 4: Tử vong Độ Độ Độ Độ Độ Vào viện T0 III- TIỀN SỬ Bản thân Khỏe mạnh □ Bệnh tâm thần □ Ghi rõ:…………………………………… Bệnh lý tim mạch : Cao HA: Có □ Khơng □ Bệnh nặng phối hợp : IV- ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Triệu chứng Triệu chứng Ngừng TH Nhịp chậm Hạ huyết áp Đau ngực Khó thở Giảm tri giác Suy thận Sốc Lâng lâng Chóng mặt Nơn Vào viện T0 Huyết động: T0: Thời điểm bắt đầu HDI T1: Thời điểm sau HDI 1h T3: Thời điểm sau HDI 3h T6: Thời điểm sau HDI 6h T12: Thời điếm sau HDI 12h T24: Thời diểm sau HDI 24h Chỉ số VV T0 T1 T3 T6 T12 T18 T24 Mạch HA lactat CVP Noraderenali n Adrenalin Dopamin dobutamin Insulin IV- XÉT NGHIỆM Độc chất : Địnhtính Kết : Có □ không □ Xét nghiệm máu thường quy Thời điểm Chỉ số Creatinin Na+ Ca2+ GOT GPT VV T24 Bảng điểm SOFA VV T24 SOFA Xét nghiệm theo dõi điều trị HDI 4.1 Glucose Thời v T T T T T T T T T T T1 điểm v T11 T1 Glucose Insulin (U/kg/h ) Thời T13 T14 T15 T16 T17 T18 T0 T3 T6 T9 T12 T3 T6 T19 T20 T21 T22 T23 điểm Glucose Insulin 4.2 Kali TG Kali VV T15 T18 T21 T24 4.3 Lactat vv T0 T1 T12 Lactat Điện tim Đặc điểm điện tim Xoang > 60 Xoang chậm Block AV I Block AV II Block AVIII Có Khơng T18 T24 T24 V- ĐIỀU TRỊ Xử trí tuyến trước: Có Khơng RDD: Có .lít Khơng Than hoạt: Có Khơng Thở Oxy: Có Khơng Bóp bóng + Oxy: Có Khơng NKQ: Có Khơng Thở máy: Có Truyền dịch: Có Vận mạch: Adre: ; Noradre: Khơng lít Không ; Dopamin: ; Dobutamin: Điều trị TT Chống độc - Bạch Mai: Điều trị HDI Glucose 20% Truyền dịch bolus natriclorua 0,9% Canxi clorua IV Atropinsunfat IV Vận mạch Noradrenalin Adrenalin Dopamin Dobutamin Có Khơng 4.Điều trị đặc hiệu (HDI) Thời TG từ TG từ Liều Thời Tổng Tổng gian từ có tr/c vv (h) bolus trì gian liều liều uống max dùng 24h (U) TM (h) (h) (u/kg) (u/kg/h) HDI VI Kết điều trị Sống Liều Tử vong (U) VII Biến chứng HDI Hạ kali máu : Có□ Khơng□ + Nhẹ :2.5 < kali