NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô vú THỂ nội ỐNG tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= TRẦN BÁ KIÊN Nghiªn cứu đặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Vú THể NộI èng t¹i bƯnh viƯn K ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI ======= TRN B KIấN Nghiên cứu đặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Vú THể NộI ống bÖnh viÖn K Chuyên ngành: Ung thư Mã số : 60720149 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Hồng Quang HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân BRCA1: Breast cancer gene (Gen ung thư vú 1) BRCA2: Breast cancer gene (Gen ung thư vú 2) BV: Bệnh viện CS: Cộng DCIS: Ductal carcinoma in situ Gy: Gray (Đơn vị tính liều xạ hấp thụ vị trí) M: Metastasis (Di căn) MBH: Mô bệnh học MRI: Magnetic resonance imazing (Chụp cộng hưởng từ ) N: Node (Hạch) T: Tumor (Khối u,u,bướu) Tis: T in situ (Ung thư chỗ) UICC: International Union Against Cancer (Hiệp hội quốc tế chống ung thư) UT: Ung thư UTV: Ung thư vú WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú (UTV) loại ung thư phổ biến nguyên nhân hàng đầu gây tử vong phụ nữ nhiều nước giới Theo số liệu GLOBOCAN 2012 có khoảng 1.7 triệu trường hợp mắc 521.900 ca tử vong năm 2012 Trong tổng số bệnh ung thư ung thư vú chiếm 25% [1] Tại Việt Nam theo số liệu trung tâm ghi nhận ung thư giai đoạn 2004-2008 có 8.162 trường hợp mắc ung thư vú phụ nữ tỉnh thành ung thư vú chiếm 25.1% tổng số trường hợp ung thư phụ nữ Ở Hà Nội tỉ lệ mắc 39,4/100.000, TP Hồ Chí Minh 26,0/100.000 Trong 8.162 trường hợp có 3.955 trường hợp có đánh giá giai đoạn Tỉ lệ ung thư vú giai đoạn sớm chiếm 39,6% giai đoạn muộn (Giai đoạn III,IV) chiếm tỉ lệ 60,4% [2] Ung thư vú điều trị bao gồm nhiều mô thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, nội tiết điều trị đích.Trong điều trị phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất, đặc biệt trường hợp giai đoạn sớm Vấn đề phát sớm ung thư vú có giá trị vơ quan trọng tác động trực tiếp đến phương pháp phẫu thuật thời gian sống thêm Cùng với phát triển y tế đặc biệt kĩ thuật chụp mammography giúp phát sớm trường hợp ung thư vú chỗ (Giai đoạn 0) Ung thư vú chỗ chiếm từ 15% đến 30% tổng số ung thư vú chẩn đốn có đến 80% tổn thương chỗ ung thư biểu mô thể nội ống (DCIS) [3] Ung thư vú thể nội ống loại ung thư đặc biệt, tiền thân trực tiếp ung thư biểu mô thể ống xâm nhập.Ung thư biểu mơ thể nội ống thường phát hình ảnh phim chụp xquang tuyến vú chẩn đoán chẩn đốn mơ bệnh học Ba phát triển xảy sau kỷ 20, làm thay đổi nhận thức cách điều trị ung thư vú thể nội ống Đầu tiên việc chấp nhận DCIS tiền thân trực tiếp ung thư biểu mô thể ống xâm nhập Thứ hai sàng lọc chụp xquang tuyến vú cho phép DCIS phát sớm, cịn kích thước nhỏ chưa tiến triển tới ung thư xâm nhập Thứ ba việc chọn lựa phương pháp điều trị hiệu cho DCIS tránh trường hợp điều trị mức tổn thương vú không xâm lấn Kết nghiên cứu NSABP B17 xác định phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho DCIS phẫu thuật bảo tồn vú sau xạ trị [3-4] Tại Việt Nam việc chẩn đoán điều trị phẫu thuật DCIS thực thường quy Tuy nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô vú nội ống Việt Nam Từ yêu cầu nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô vú thể nội ống tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung thư biểu mô vú thể nội ống bệnh viện K” với mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô vú thể nội ống bệnh viện K từ năm 2014 - 2016 Đánh giá kết điều trị bệnh nhân ung thư biểu mô vú thể nội ống bệnh viện K từ năm 2014 - 2016 Chương TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học yếu tố nguy gây ung thư vú 1.1.1 Tình hình mắc ung thư vú giới Việt Nam UTV bệnh ung thư hay gặp phụ nữ mà nguyên nhân gây tử vong phụ nữ nhiều nước Theo GLOBOCAN 2012, ung thư vú bệnh phổ biến phụ nữ với khoảng 1.7 triệu ca mắc (25% tất ung thư) [1] Tỷ lệ mắc UTV có khoảng dao động lớn nước Bệnh có tỷ lệ mắc cao Mỹ Bắc Âu, tỷ lệ mắc trung bình Nam Âu, Tây Âu thấp châu Á UTV có xu hướng tăng lên tất nước đặc biệt nước phát triển có Việt Nam Sự gia tăng nhanh chóng tỷ lệ mắc vùng phần giải thích thay đổi lối sơng, kinh tế phát triển, ngày có nhiều phụ nữ làm việc lĩnh vực cơng nghiệp, tuổi thọ trung bình tăng, thay đổi sinh sản, chế độ ăn [5] Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc năm 2008 theo GLOBOCAN 15,6/100.000 dân (6830 ca) Theo ghi nhận ung thư Hà Nội giai đoạn 2005-2008 UTV bệnh thường gặp với tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi 40,3/100.000 [6] Hình 1.1: Tỷ lệ mắc UTV 100.000 người vùng Thế giới – 2012 [1] 1.1.2 Các yếu tố nguy Mặc dù bệnh UTV chưa biết rõ có số yếu tố làm tăng nguy phát triển UTV Các thành tựu sinh học phân tử gần cho thấy số yếu tố ảnh hưởng tới phát triển UTV Trên thực tế có khoảng 70 – 75% bệnh nhân chẩn đốn UTV khơng xác định yếu tố nguy Trong yếu tố nguy gây UTV, bật tiền sử gia đình có người mắc UTV, đặc biệt gia đình có từ người mắc trở lên lứa tuổi trẻ Yếu tố gia đình từ lâu cơng nhân có liên quan đến UTV, nhiên yếu tố quan trọng khoảng 10 – 15% trường hợp UTV Yếu tố gia đình gợi ý có số gene quy định tính nhạy cảm cá thể với bệnh này, nghiên cứu gene ghi nhận vùng nhiễm sắc thể 17 (mang gene BRCA1 BRCA2) có liên quan đến việc xuất sớm UTV số gia đình Hội chứng Li-Fraumeni, với đột biến gene p53 ghi nhận bệnh nhân ung thư vú sớm [7] UTV số ung thư có liên quan mật thiết tới nội tiết tố nữ, cụ thể estrogen thúc đẩy phát triển hoạt động tăng sinh hệ thống ống làm tăng nguy ung thư vú việc kích thich tăng sinh tế bào chưa biệt hóa Nguy UTV cao người sử dụng thuốc tránh thai kéo dài người bệnh điều trị estrogen progestagen thay Tiền sử kinh nguyệt sinh sản có liên quan đến phát triển UTV Những yếu tố làm tăng thời gian tiếp xúc tuyến vú với estrogen làm tăng nguy gây UTV như: có kinh sớm, dùng thuốc tránh thai kéo dài, có đầu lịng muộn, mãn kinh muộn, béo phì sau mãn kinh, phụ nữ độc thân… mãn kinh dùng nội tiết thay có chứa estrogen [2] Về tuổi nguy mắc UTV tăng lên theo tuổi Hiếm gặp bệnh nhân UTV tuổi 20 - 30 Tỷ lệ mắc UTV cao độ tuổi 45 – 49 Về chế độ dinh dưỡng đặc biệt 10 chất béo, rượu coi làm tăng nguy UTV Ngược lại, chế độ ăn nhiều dầu ôliu, ngũ cốc hoa ngăn chặn nguy [7] Các yếu tố môi trường: tiếp xúc với xạ ion hóa làm tắng nguy phát triển UTV với mối liên quan liều lượng, hậu quả, tuổi tiếp xúc đặc biệt tuổi niên [2] 1.2 Giải phẫu tuyến vú 1.2.1 Cấu trúc vú phụ nữ trưởng thành Vú tuyến sữa ngực, từ xương sườn III đến xương sườn VII từ bờ ức tới nách, mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trước, có vào tận nách gọi phần đuôi nách tuyến vú Trung bình đường kính vú đo 10 -12 cm, dày 5-7cm vùng trung tâm Hình dạng vú thay đổi thường vú có hình mâm xơi hay nửa trịn lồi nửa vú cịn cương Sau đẻ nhiều vú xệ xuống, có rãnh rõ rệt vú [5],[8] Vú gồm tuyến vú, núm vú, quầng vú Tuyến vú tuyến chế tiết đơn bào gồm 15-20 thùy tuyến không đều, thùy ngăn cách vách liên kết Các thùy tuyến tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn dài, đứng thành đám riêng rẽ Cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào nhánh cuối ống xuất tiểu thùy Các ống đổ vào nhánh gian tiểu thùy đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa Các lỗ tiết sữa thấy rõ đầu vú [5], [8] 10 40 Bảng 3.15 Liên quan tai biến biến chứng với phương pháp mổ Tai biến có khơng Tổng số PP mổ Bảo tồn Cắt toàn tuyến vú Bảo tồn + vét hạch Cắt toàn tuyến vú + vét hạch Tổng số 3.3.5 Đánh giá diện cắt 3.3.6 Kết thẩm mỹ Bảng 3.16 Tình trạng sẹo mổ Sẹo mổ SL TL % lõm Lồi Phẳng Tổng cộng Bảng 3.17 Kết thẩm mỹ sau điều trị bảo tồn Hình dáng vú sau điều trị Đẹp Trung bình Xấu Tổng số 40 SL TL % 41 3.3.7 Điều trị xạ trị Bảng 3.18 Tỷ lệ tia xạ Loại máy xạ Gia tốc cobalt Không điều trị Tổng số SL TL % 3.3.8 Điều trị nội tiết Bảng 3.19 Điều trị nội tiết Điều trị nội tiết Có Khơng Tổng cộng SL TL % 3.3.9 Theo dõi tái phát di Bảng 3.20 Theo dõi tái phát di Tái phát n Có tái phát Khơng tái phát Tổng số Di Có di Khơng di Tổng số Chương 41 TL % 42 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng 4.1.1 Nhóm tuổi 4.1.2 Lý vào viện 4.1.3 Thời gian đến viện 4.1.4 Tiền sử 4.1.5 Tình trạng kinh nguyệt 4.1.6 Đặc điểm tổn thương 4.1.7 Tình trạng hạch nách lâm sàng 4.1.8 Chẩn đốn lâm sàng trước mổ 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 4.2.1 Kết Xquang vú 4.2.2 Kết tế bào học 4.2.3 Kết sinh thiết 4.2.4 Đặc điểm thể mô bệnh học độ mô học 4.2.5 Kết hóa mơ miễn dịch 4.3 Kết điều trị ung thư thể nội ống 4.3.1 Phương pháp phẫu thuật 4.3.2 Thời gian phẫu thuật 4.3.3 Thời gian hậu phẫu 4.3.4 Tai biến-biến chứng phẫu thuật 4.3.5 Đánh giá diện cắt 4.3.6 Kết thẩm mỹ 4.3.7 Điều trị xạ trị 4.3.8 Điều trị nội tiết 4.3.9 Theo dõi tái phát di 42 43 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 43 44 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO Torre L A et al (2015) Global cancer statistics, 2012 CA Cancer J Clin, 65 (2), 87-108 Trần Văn Thuấn cộng (2017) Chẩn đoán điều trị ung thư vú, hệ tiết niệu sinh dục, Nhà xuất Y học, Hà Nội Siziopikou K P (2013) Ductal carcinoma in situ of the breast: current concepts and future directions Arch Pathol Lab Med, 137 (4), 462-466 Allred D C (2010) Ductal carcinoma in situ: terminology, classification, and natural history J Natl Cancer Inst Monogr, 2010 (41), 134-138 Nguyễn Bá Đức (2003) Bệnh ung thư vú, Nhà xuất Y học, Bùi Diệu CS (2011) Tình hình mắc ung thư phụ nữ Hà Nội giai đoạn 2005-2008 Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 3, 39-46 Phạm Duy Hiển CS (2011) Nghiên cứu ứng dụng công nghệ cao chẩn đoán điều trị số bệnh ung thư thường gặp, Chương trình KHCN cấp Nhà nước KCI10/06.10, 182-187 Đỗ Kính (1994) Vú-Bài giảng mơ học phơi thai học, Trường Đại học Y Hà Nội 45 Frank H Netter (1997) Atlas giải phẫu người, Sách dịch, NXB Y học 10 Phan Trường Duyệt (1998) “Phẫu thuật sản phụ khoa”, Phẫu thuật vú, NXB Y học Hà Nội 11 Ismail J K M (2006) Atlas of Brest Surgery, 12 Lori Jardines et al (2003) Breast cancer overview, Cancer Management: A Multidisciplinary Approach (seventh edition) 163-187 13 Trần Văn Thuấn (2014) Điều trị bệnh Ung thư vú, Nhà xuất Y học 14 Samuel Hellman and Jay R Harris (2000) Natural History of Breast cancer, Diseases of the breast, 2sd.Ed Lippincottt Williams & Wilkins, 407-423 15 Nguyễn Văn Hiếu (2010) Điều trị phẫu thuật bệnh Ung thư, Nhà xuất Y học 16 Nguyễn Văn Hiếu (2015) Ung thư học, NXB Y học 17 Sinn H.-P et al (2013) A brief overview of the WHO classification of breast tumors Breast Care, (2), 149-154 18 Tạ Văn Tờ (2003) Giải phẫu bệnh tế bào học tuyến vú, Bệnh ung thư vú, NXB Y học 46 19 Stuart J Schnitt and Anthony J Guidi (2000) Pathology of Invasive Breast Cancer Diseases of the breast, 425- 471 20 Virnig B A et al (2010) Ductal Carcinoma In Situ of the Breast: A Systematic Review of Incidence, Treatment, and Outcomes JNCI: Journal of the National Cancer Institute, 102 (3), 170-178 21 Welch H G et al (2008) The sea of uncertainty surrounding ductal carcinoma in situ the price of screening mammography J Natl Cancer Inst, 100 (4), 228-229 22 Holland R et al (1994) Microcalcifications associated with ductal carcinoma in situ: mammographic-pathologic correlation Semin Diagn Pathol, 11 (3), 181-192 23 Ernster V L et al (2002) Detection of ductal carcinoma in situ in women undergoing screening mammography J Natl Cancer Inst, 94 (20), 1546-1554 24 Kerlikowske K et al (1993) Positive predictive value of screening mammography by age and family history of breast cancer Jama, 270 (20), 2444-2450 25 Cho K R et al (2016) Breast Cancer Detection in a Screening Population: Comparison of Digital Mammography, Computer-Aided Detection Applied to Digital Mammography and Breast Ultrasound J Breast Cancer, 19 (3), 316-323 47 26 Tan E Y et al (2014) Sentinel Lymph Node Biopsy Should Be Included with the Initial Surgery for High-Risk Ductal Carcinoma-In-Situ Int Sch Res Notices, 2014, 624185 27 Mittendorf E A et al (2005) Core biopsy diagnosis of ductal carcinoma in situ: an indication for sentinel lymph node biopsy Curr Surg, 62 (2), 253-257 28 Moran C J et al (2005) The role of sentinel lymph node biopsy in ductal carcinoma in situ Eur J Surg Oncol, 31 (10), 1105-1111 29 vVan Roozendaal L M et al (2016) Sentinel lymph node biopsy can be omitted in DCIS patients treated with breast conserving therapy Breast Cancer Res Treat, 156 (3), 517-525 30 Pleijhuis RG G M., et al, (2009) Obtaining adequate surgical margin in breast-conserving therapy for patients with early-stage breast cancer: Current modalities and future directions 2717-2730 31 Burstein H J et al (2004) Ductal carcinoma in situ of the breast New England Journal of Medicine, 350 (14), 1430-1441 32 Nguyễn Bắc Hùng (2006) Tạo hình vú sau phẫu thuật Ung thư vú, Phẫu thuật tạo hình, Nhà xuất Y học 33 Yi M et al (2008) Role of primary tumor characteristics in predicting positive sentinel lymph nodes in patients with ductal carcinoma in situ or microinvasive breast cancer Am J Surg, 196 (1), 81-87 48 34 Sakr R et al (2006) Ductal carcinoma in situ: value of sentinel lymph node biopsy J Surg Oncol, 94 (5), 426-430 35 Wickerham L (2002) Tamoxifen an update on current data and where it can now be used Breast Cancer Res Treat, 75 Suppl 1, S7-12; discussion S33-15 Bệnh viện K BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU UNG THƯ VÚ THỂ NỘI ỐNG Mã số: I Hành Họ tên:…………………………………………… Tuổi:………………… Hành  Nơng dân  Nghề nghiệp: Học sinh  Công nhân  Buôn bán  Khác  Địa chỉ:………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Điện thoại:……………………………………Ngày vào viện: …/……/…… II Chẩn đoán trước điều trị 1.Tiền sử: 1.1 TS tăng sinh hay tăng sản tuyến vú Có  Không  1.2 Bệnh kèm theo: 49 Không  Bệnh tim mạch  Bệnh tiểu đường  Loãng xương  Khác  1.3 Điều trị thuốc phối hợp Có ……………………………… Khơng  Loại thuốc: …………………………………………………………… 1.4 Tình trạng kinh nguyệt trước điều trị Còn kinh nguyệt  Mãn kinh  1.5 TS gia đình mắc ung thư vú ung thư buồng trứng Có  Khơng  Lý vào viện: Tự sờ thấy u  Chảy dịch, máu  Tụt núm vú  Khám định kỳ  Đau vú  Khác  Thời gian phát bệnh : .tháng Toàn thân: 4.1 Chiều cao: .cm Cân nặng: kg Sda:…….… Lâm sàng 5.1 U vú: Vị trí : Vú T  Vú P  ¼ TN  ¼ TT  ¼ DN  ¼ DT  TT  Theo h: Kích thước: cm Khoảng cách từ rìa u đến núm vú : .cm Một ổ Đa ổ 5.2 Hạch nách Khơng sờ thấy  Có sờ thấy  Số lượng : Kích thước : cm Chẩn đốn lâm sàng Dương tính  Nghi ngờ  Âm tính  50 X quang vú, Siêu âm: 7.1 U vú: Vị trí: Kích thước: Một ổ  Đa ổ  7.2 Hạch nách: Không  Có  Số lượng : Kích thước: cm 7.3 Xquang vú Dương tính  Nghi ngờ  Âm tính  Khối bờ khơng đều, hình  Khối bờ rõ  Vơi hóa châm canxi  Vơi hóa lan tỏa  Khác  Chọc hút tế bào: U vú Khơng  Có  (Dương tính  Nghi ngờ  Âm tính ) Sinh thiết 9.1 Tỉ lệ sinh thiết Sinh thiết tức  Sinh thiết kim  Không sinh thiết  9.2 Kết sinh thiết kim 51 Ung thư  Không ung thư  10 Mô bệnh học 10.1 Thể mô bệnh học Ung thư thể trứng cá  Ung thư thể mắt sàng  Ung thư thể vi nhú  Ung thư thể đặc  Khác  10.2 Độ mô học Độ I  Độ II  Độ III  10.3 Tình trạng TTNT ER Âm tính  Dương tính  Khơng rõ  PR Âm tính  Dương tính  Khơng rõ  10.4 Tình trạng Her neu Âm tính  Dương tính  Khơng rõ  10.5 Ki67 IV Điều trị phẫu thuật Ngày phẫu thuật : / / Thời gian từ lúc kết thúc HC đến lúc PT: ngày Phương pháp phẫu thuật: MRM  Bảo tồn  Cắt toàn tuyến vú  Thời gian phẫu thuật: phút Thời gian hậu phẫu: Đánh giá diện cắt: Các tai biến phẫu thuật: 52 Bảo tồn +vét hạch  Tai Biến Chảy máu Đọng dịch Nhiễm trùng Toác vết mổ + nhiễm trùng Phù bạch mạch Khác Kết thẩm mỹ Thể tích Đường vú cong vú Xử Trí Vị trí mơ Nếp Tổng, vú vú loại Ngay sau Pt Sau Sau Sẹo mổ: Phẳng  Lõm  Lồi  Tâm lý bệnh nhân sau phẫu thuật Hài lịng  Bình thường  Khơng hài lịng  V Điều trị Xạ trị Gia tốc  Cobalt  Nội tiết Khơng  Có  VI Tái phát di Tái phát Khơng  Có  Di Khơng  53 Khơng xạ trị  Có  54 ... nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng k? ??t điều trị ung thư biểu mô vú thể nội ống bệnh viện K? ?? với mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô. .. thư biểu mô nội ống thể mặt sàng + Ung thư biểu mô nội ống thể vi nhú + Thể tăng tiết dạng nang + Ung thư biểu mô nội ống thể bán hủy + Ung thư biểu mô nội ống thể nhú + Ung thư biểu mô nội ống. ..HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= TRN B KIấN Nghiên cứu đặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và K? ??T QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Vú THể NộI ống bệnh viện K