SUY THẬN CẤPR

SUY THẬN CẤP  Suy thận cấp tình trạng chức thận bị suy sụp nhanh chóng nhiều ngun nhân cấp tính gây nên Bn thiểu niệu, vơ niệu, nitơ phi protein máu tăng dần, rối loạn nước điện giải thăng kiềm toan  Tỷ lệ tử vong cao Nếu điều trị kịp thời xác nhiều trường hợp chức thận hồi phục hoàn toàn gần hoàn toàn Câu 1: Chẩn đoán suy thận cấp: Lâm sàng - Cận lâm sàng:  Suy thận cấp thường trải qua giai đoạn:  Giai đoạn khởi đầu,  Giai đoạn đái ít, vơ niệu  Giai đoạn đái trở lại  Giai đoạn hồi phục  Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng tùy thuộc vào giai đoạn 1.1 Giai đoạn khởi đầu Là giai đoạn công tác nhân gây bệnh Diễn biến tùy theo nguyên nhân  Nguyên nhân ngộ độc diễn biến nhanh dẫn đến vơ niệu  Nguyên nhân sốc: Sốc nguyên nhân, tụt HA > 72 gây suy thận cấp, VOTC Diễn biến nặng hay nhẹ, nhanh hay chậm tùy thuộc loại sốc, nguyên nhân sốc, kỹ thuật hồi sức cấp cứu ban đầu 1.2 Giai đoạn đái ít, vơ niệu  Có thể diễn biến TB 7-12 ngày, thiểu niệu vơ niệu, vô niệu  Số lượng nước tiểu: < 500 ml/24h: Thiểu niệu < 300ml/24h: Vô niệu tương đối < 100 ml/ 24h: Vô niệu tuyệt đối  Phù: Do đái vơ niệu Mức độ phù tùy thuộc mức độ vơ niệu, lượng nước đưa vào Nếu nặng suy tim, phù phổi…  Rối loạn điện giải: + + K máu tăng dần, TCLS có: RL nhịp tim, TC TK- cơ: yếu cơ, liệt cơ, liệt ruột, + Dấu hiệu sớm ĐTĐ là: Sóng T cao, nhọn, đối xứng, đáy hẹp (từ V2-V3 sóng T vượt 2/3 sóng R -> coi T cao, thường K máu > 5.5 mmol/l có T cao) + Sau QRS giãn rộng, xuất ngoại tâm thu, nhịp nút tự thất, nặng ngừng tim tâm trương Na+ , Ca++ bình thường giảm  Nitơ phi protein máu tăng dần: Ure, creatinin máu tăng dần, lâm sàng biểu HC ure máu cao: Bn kích thích vật vã, chí mê, rối loạn tiêu hóa nơn, nấc, ỉa lỏng Nặng hơncó thể rối loạn nhịp tim… + Tốc độ tăng nhanh nặng: ure tăng 8mmol/h, creatinin > 90mol/l/24h -> tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao + Creatinin máu không phụ thuộc vào chế độ ăn nên phản ánh chức thận xác ure Khi ure máu tăng nhiều mà creatinin máu tăng ít, tỉ lệ ure/creatinin máu > 30 -> khả “ure ngồi thận” nhiều, suy thận có tính chất chức thực tổn  Toan máu: Do tích tụ acid cố định Trên lâm sàng Bn thở nhanh sâu rối loạn nhịp thở kiểu Kusmaul, môi đỏ, bệnh nhân bị nhiễm khuẩn toan huyết nặng pH giảm, BE giảm, NaHCO3 giảm  Triệu chứng khác: THA, vàng mắt, vàng da, có HC gan thận 1.3 Giai đoạn đái trở lại  Lượng nước tiểu tăng dần, đạt >2l/24h, nhiều hơn, 4-5l/ 24h  Đái nhiều phụ thuộc nguyên nhân gây bệnh lượng nước đưa vào  Nguy cơ: mát nước, rối loạn điện giải, giai doận đầu nguy tăng ure, creatinin máu  Sau 3-5 ngày đái nhiều, creatinin, ure giảm dần, MLCT tăng dần chức thận hồi phục dần  Thời gian đái nhiều trung bình tuần, sau giảm dần bình thường, nhiên có TH đái nhiều kéo dài đến tháng thứ 1.4 Giai đoạn hồi phục  Khối lượng nước tiểu dần trở bình thường  Các rối loạn sinh hóa trở bình thường  Tuy nhiên khả đặc nước tiểu hồi phục chậm có hàng năm hồi phục hồn tồn Chẩn đốn xác định dựa vào:  Có ngun nhân cấp tính: uống mật cá trắng, sốc giảm thể tích…  Xuất hiện: thiểu niệu, vô niệu  Ure, creatinin máu tăng dần  K máu tăng dần  Toan chuyển hóa  Diễn biến qua giai đoạn Chẩn đoán phân biệt: a STC với đợt cấp STM: STC Đợt cấp STM - Khơng có tiền sử bệnh thận, tiết niệu - Có thể có tiền sử - Bệnh diễn biến cấp tính, có ngun nhân cấp tính - Thiếu máu: không nặng - Nặng, tương ứng với mức độ suy thận - HA cao nặng: HA cao từ lâu + thiếu - HA: khơng cao máu mạn tính -> dày thất T, suy tim tồn - Kích thước thận teo nhỏ - XQ, SA: kích thước thận bình thường + Có thể thấy sỏi niệu quản -> vơ niệu cấp tính giới + UPR: niệu quản bị thắt mổ xẻ, sỏi, khối u chèn ép - Ure, creatinin máu tăng cao dần kể từ vô niệu - - Ure, creatinin tăng cao đầu + Sau hồi phục creatinin cao, protein niệu b Phân biệt STC chức với STC thực tổn: STC chức STC thực tổn Nguyên nhân: giảm khối lượng tuần - Thời gian vơ niệu kéo dài -> hoại tử hồn: tụt HA, nước muối, giáng ống thận (> 72h vô niệu) hoá nhiều Na niệu < 20 mmol/l - > 40 Na/K niệu < - >1 Ure niệu/Ure máu > 40 - < 10 Cre niệu/Cre máu > 30 - < 20 Nồng độ thẩm thấu niệu > 400 - < 400 Phân số thải Na (%) (Una/Pna)/(Ucr/Pcr)x 100 < >3 Chẩn đoán nguyên nhân: a Nguyên nhân trước thận: Giảm thể tích tuần hồn: + Chảy máu, bỏng, nước + Mất dịch qua đường tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, đặt sonde + Mất nước qua thận: dùng lợi tiểu, đái tháo đường… + Do tiết dịch vào khoang ngoại mạch: viêm tụy, viêm màng bụng… Cung lượng tim thấp Tăng tỷ số trở kháng mạch thận so với toàn thể Giãn mạch toàn thân: nhiễm trùng huyết, thuốc hạ áp… Co thắt mạch máu thận: tăng calci máu, dùng norepinephrin… Xơ gan cổ trướng Giảm tuần hoàn thận kèm suy giảm đáp ứng tự điều chỉnh thận: dùng ức chế men chuyển… Hội chứng tăng độ quánh máu: đa u tủy xương, tăng macroglobulin máu, đa hồng cầu b Nguyên nhân thận: - Do tắc nghẽn mạch thận (cả hai bên bên trường hợp thận hoạt động) - Những bệnh cầu thận mao mạch thận + Viêm cầu thận viêm mạch thận + Xơ cứng bì, Lupus ban đỏ hệ thống - Viêm hoại tử ống thận cấp - Viêm thận kẽ: dị ứng, nhiễm khuẩn, xâm nhiễm - Lắng đọng ống thận tắc nghẽn - Hội chứng đào thải thận ghép c Nguyên nhân sau thận (tắc nghẽn): - Niệu quản: sỏi, cục máu đông, ung thư chèn ép từ bên - Cổ bàng quang: bàng quang thần kinh, UXTTL… - Niệu đạo: chít hẹp niệu đạo, van niệu đạo bẩm sinh… Câu 2: Điều trị suy thận cấp Nguyên tắc chung: - Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây STC điều trị (THA sốc, loại bỏ chất độc rửa dày 6h đầu…) - Tập trung phương tiện chữa trị cho phù hợp với giai đoạn bệnh, lọc máu ngồi thận cần - Chú ý cơng tác điều dưỡng chống nhiễm khuẩn Điều trị cụ thể: tùy giai đoạn bệnh: a Giai đoạn đầu: - Loại bỏ tác nhân gây STC: bù dịch, bù máu, mổ lấy sỏi niệu quản, loại bỏ chất độc… b Giai đoạn đái vơ niệu:  Mục đích điều trị: - Giữ cân nội môi - Hạn chế tăng Kali máu - Hạn chế tăng nitơ phi protein máu  Nước: - Đảm bảo cân âm (vào < ra) - Vô niệu nước, muối -> bù dịch - Lưu ý: nước sinh chuyển hóa: 300 ml/ngày, nước qua mồ hơi thở: 600 ml/ngày - Thông thường: cho 500 ml/ngày, kể ăn uống, tăng mùa hè  Điện giải toan máu: - Điều trị tăng K máu: + Hạn chế đưa K vào: rau quả, dịch truyền + Loại bỏ ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn + Lợi tiểu khơng có ngun nhân tắc nghẽn sau thận, dùng lợi tiểu quai đào thải nước, điện giải đặc biệt K Phải dò liều lợi tiểu: khởi đầu 40-80 mg, max: 1000 mg/24h + Truyền Natricarbonat: cải thiện tình trạng toan máu -> K khơng từ tế bào ngồi tế bào Có thể dùng dung dịch: 1.4%, 4.2%, 8.4% + Truyền glucose ưu trương pha insulin: K từ vào tế bào + Tiêm calci tĩnh mạch: hạn chế ảnh hưởng K máu cao + Dùng resin trao đổi ion (30g/24h): kéo K máu qua niêm mạc ruột: Resonium A, Kayexalat… + Khi K  6.5 mmol/l: định lọc máu thận - Điều trị rối loạn điện giải khác: + Na Cl: Na máu hạ ứ nước: hạn chế nước, hạ Na nhiều, bệnh nhân buồn nôn: bù Na + Calci máu: hạ, có Tetani -> cho calcigluconat, calciclorua  Hạn chế tăng nitơ phi protein máu: chủ yếu hạn chế tăng ure: - Chế độ ăn: giảm đạm 0.4 g/kg/2h, đủ vitamin - Bổ sung Ketosteril: 600 mg/5 kg trọng lượng thể - Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn  Chỉ định lọc máu: nên định lọc máu sớm khi: - K máu  6.5 mmol/l - Ure máu > 30 mmol/l - Creatinin máu > 600 mol/l - Có biểu toan máu - Vơ niệu c Giai đoạn đái trở lại:  Lưu ý: - Tuy đái nhiều chức thận chưa hồi phục Những ngày đầu: nguy tăng ure, creatinin máu Những ngày sau: đái nhiều nguy nước điện giải  Điều trị nhằm: - Tiếp tục hạn chế protid phần ăn, tăng protid ure máu < 10 mmol/l, cho hoa khơng cịn nguy tăng K máu - Truyền dịch uống để chống nước, điện giải + Đái nhiều vừa phải: Oresol uống 2-2.5 l/24h + Tiểu > 3l: bù truyền TM, truyền tùy theo nước tiểu + Sau 5-7 ngày đái nhiều: hạn chế truyền, theo dõi bệnh nhân lượng nước tiểu 24h để bù dịch thích hợp thận bắt đầu hồi phục chức cô đặc + Theo dõi sát điện giải máu: đặc biệt Na, K d Giai đoạn hồi phục sức khỏe: - Khi ure máu bình thường: tăng dần protid phần ăn, đảm bảo đủ calo, vitamin - Chăm sóc chống loét, chống nhiễm khuẩn nằm lâu - Trung bình sau tuần điều trị -> chức thận bắt đầu hồi phục tốt - Theo dõi định kỳ hàng tháng chức thận hồi phục hồn tồn (với bệnh trở thành mạn tính => khám định kỳ cho Bn lâu dài) Tiếp tục điều trị nguyên nhân có: tắc nghẽn, bệnh toàn thể  ... bệnh cầu thận mao mạch thận + Viêm cầu thận viêm mạch thận + Xơ cứng bì, Lupus ban đỏ hệ thống - Viêm hoại tử ống thận cấp - Viêm thận kẽ: dị ứng, nhiễm khuẩn, xâm nhiễm - Lắng đọng ống thận tắc... chỉnh thận: dùng ức chế men chuyển… Hội chứng tăng độ quánh máu: đa u tủy xương, tăng macroglobulin máu, đa hồng cầu b Nguyên nhân thận: - Do tắc nghẽn mạch thận (cả hai bên bên trường hợp thận. .. kháng mạch thận so với toàn thể Giãn mạch toàn thân: nhiễm trùng huyết, thuốc hạ áp… Co thắt mạch máu thận: tăng calci máu, dùng norepinephrin… Xơ gan cổ trướng Giảm tuần hoàn thận kèm suy giảm