Chuyển bình thường Oxytocics sản khoa Tăng co oxytocin Phát khởi chuyển oxytocin Oxytocics sản khoa Tăng co oxytocin Phát khởi chuyển oxytocin Phạm Văn Đức 1, Âu Nhựt Luân © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: phamvanduc1998@gmail.com Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày định chống định oxytocin sản khoa Trình bày cách dùng oxytocin khởi phát chuyển Trình bày cách dùng oxytocin thúc đẩy chuyển Mô tả cách sử dụng oxytocics khác OXYTOCIN Các nguyên lý chung Oxytocin tác động lên thụ thể trơn tử cung, kích thích co tử cung làm tăng tần số, cường độ, thời gian co tử cung Oxytocin hormone peptide tổng hợp nhân thị cạnh não thất hạ đồi, hoạt động nhờ kết hợp với protein đặc biệt oxytocin-neurophysin Oxytocin tiết từ đầu thần kinh thùy sau tuyến yên Oxytocin tác động lên thụ thể trơn tử cung, kích thích co tử cung làm tăng tần số, cường độ, thời gian co tử cung dày Vì thế, oxytocin thường sử dụng đường tiêm bắp (kể tử cung) đường truyền tĩnh mạch chậm Thời gian bán hủy trung bình oxytocin phút Oxytocin bắt đầu có tác dụng nhanh, sau truyền tĩnh mạch 3-4 phút Nồng độ huyết tương oxytocin tăng dần cho thuốc đạt ổn định sau 40 phút Hormon thải trừ gan, thận, tuyến vú Thời gian bán hủy trung bình oxytocin phút Chỉ định oxytocin trường hợp cần tăng hoạt động tử cung Khởi phát chuyển Thúc đẩy chuyển dạ, tăng co tử cung Dự phòng điều trị băng huyết sau sanh đờ tử cung hay sau sanh hay sau mổ sanh Oxytocin gây nguy hiểm, đặc biệt thai buồng tử cung Chống định tuyệt đối oxytocin gồm Suy thai cấp Bất xứng đầu chậu tuyệt đối Hình 1: Oxytocin hormone peptide hạ đồi, tác động G protein coupled receptor màng tế bào, thông qua tín hiệu proteinkinase C Do chế này, oxytocin bắt buộc phải qua ngả hệ tuần hoàn có tác dụng tử cung Cũng chế mà tác dụng oxytocin có đặc điểm chính: nhanh ngắn Nguồn: o.quizlet.com research.vt.edu Tính nhạy cảm tử cung oxytocin xuất từ tuần lễ thứ 20 thai kỳ, gia tăng chậm từ tuần lễ 20 đến 30 ổn định từ tuần lễ 34 gần ngày dự sanh Nồng độ oxytocin gia tăng nhanh gấp đôi, gấp ba bắt đầu chuyển dạ, đạt tối đa vào giai đoạn sổ thai co hồi tử cung Oxytocin hấp thu tốt đường ngồi ruột Trong đường tiêu hóa, oxytocin bị phân hủy pepsin Phải thận trọng định oxytocin trường hợp sau: Phát khởi chuyển tăng co thai phụ có vết mổ cũ mổ sanh: có tăng nguy nứt vết mổ Phát khởi chuyển tăng co thai phụ đa sản: có tăng nguy vỡ tử cung Phát khởi chuyển ngơi ngược làm tăng nguy cho sơ sinh so với mổ chủ động Khởi phát chuyển oxytocin: nguyên tắc chung buộc phải tuân thủ Chỉ dùng đường truyền tĩnh mạch thật chậm Dùng liều thấp có hiệu Phải theo dõi chặt chẽ dùng oxytocin Để khởi phát chuyển dạ, oxytocin dùng đường truyền tĩnh mạch chậm Oxytocin pha vào dung dịch Chuyển bình thường Oxytocics sản khoa Tăng co oxytocin Phát khởi chuyển oxytocin đường glucose 5%, truyền tĩnh mạch bơm tiêm điện hay nhỏ giọt tĩnh mạch Do tính nhạy cảm với oxytocin thay đổi tùy theo thai phụ nên liều oxytocin cần thiết để có hiệu thay đổi thai phụ Cần điều chỉnh cẩn thận lưu lượng bơm điện số giọt dịch truyền có oxytocin đến đạt gò 10 phút, kéo dài 40 giây Không vượt đến co 10 phút Duy trì tốc độ truyền tới sanh Khi dùng oxytocin, phải ln ln lưu ý chăm sóc cẩn thận sản phụ có dùng oxytocin Đảm bảo sản phụ nằm nghiêng trái Theo dõi mạch, huyết áp trình khởi phát chuyển Cơn gò tử cung tim thai phải theo dõi chặt chẽ, monitor sản khoa Mỗi 30 phút lần, thực khám ghi chép sản đồ về: Thời gian, tần số co tử cung 10 phút Nhịp tim thai sau gò tử cung Giảm hay ngưng truyền oxytocin có rối loạn co có khơng kèm bất thường tim thai (dưới 100 lần/phút qua ống nghe nhịp giảm đe dọa thai EFM) Nếu sau ngưng oxytocin mà vấn đề không giải quyết, phải xem xét tìm nguyên nhân thực thể Sử dụng giảm co không nguyên nhân thực thể Tuyệt đối không để sản phụ dùng oxytocin mà khơng theo dõi Sau chỉnh giọt thành cơng, tiến hành hịa đơn vị quốc tế (IU) oxytocin vào chai dịch truyền Tương đương với tốc độ 3mIU/phút Nếu dùng bơm tiêm điện, bắt đầu với tốc độ đến 2.5 mIU/phút Sau bắt đầu, kiên nhẫn chờ oxytocin có tác dụng Khơng vội tăng liều, thời gian lẫn tốc độ Tăng liều oxytocin Nếu co không đạt yêu cầu (3 co 10 phút, 40 giây), tăng tốc độ truyền oxytocin dần dần, lần điều chỉnh tăng cách 30 phút Không điều chỉnh tăng liều với nhịp độ nhiều lần 30 phút Biên độ lần điều chỉnh 1.5 đến 2.5 mIU Khi đạt co mong muốn, trì tốc độ truyền ổn định sanh Trong phần lớn trường hợp, tốc độ truyền 12 mIU/phút giúp mang lại co hiệu Oxytocin nguy hiểm dùng liều cao Nếu co tử cung không đạt yêu cầu tốc độ truyền 20 mIU/phút (40 giọt/phút), xem xét tăng nồng độ oxytocin dịch truyền nhằm mục đích giảm thể tích dịch truyền cần thiết dễ điều chỉnh liều oxytocin Một điểm quan trọng cần lưu ý tốc độ 20 mIU/phút tốc độ cao Quyết định vượt giới hạn 20mIU/phút cách tăng nồng độ pha oxytocin dịch truyền cần phải cân nhắc kỹ Kỹ thuật khởi phát chuyển oxytocin Có nhiều phác đồ thực hành khác liên quan đến khởi phát chuyển oxytocin Các phác đồ khác liều khởi đầu, nhịp độ biên độ tăng liều, liều tối đa Dựa vào đặc điểm trên, phân phác đồ thành nhóm chính: Phác đồ “liều thấp” với đặc điểm liều khởi đầu thấp, tăng liều chậm liều tối đa thấp Phác đồ “liều cao” với đặc điểm liều khởi đầu cao, tăng liều nhanh liều tối đa cao Không phải lúc khởi phát thành công chuyển oxytocin Các sở chứng sau ghi nhận Phác đồ “liều thấp” không kèm với việc tăng can thiệp sanh Việc thực điều chỉnh tăng liều oxytocin với nhịp điệu nhiều lần điều chỉnh tăng liều 30 phút kèm với rối loạn co tử cung kiểu cường tính Phác đồ “liều cao” kèm với tăng tần xuất chuyển cực nhanh Dù vài phác đồ thử sử dụng tốc độ truyền oxytocin cao hơn, nhiên khơng có chứng hành động làm cho phát khởi chuyển thành cơng Dựa chứng này, Việt Nam, phác đồ sử dụng phổ biến phác đồ liều thấp Phát khởi chuyển với oxytocin thực sau: Khởi đầu oxytocin Tơn trọng tuyệt đối trình tự thực sau Lập đường truyền tĩnh mạch với dung dịch Glucose 5%, chai 500 mL, chỉnh giọt đến tốc độ thấp được, thường VII giọt/ph Khởi phát thất bại Sau truyền hết 5,000 mIU (tức hết IU 500 mL dung dịch pha) mà chưa tạo co cần thiết, cần tạm ngưng phát khởi chuyển thực lại vào ngày hôm sau Nếu đến giới hạn 32mIU/phút mà không khởi phát chuyển dạ, xem khởi phát chuyển thất bại Khơng có chứng tăng liều oxytocin thêm làm cho phát khởi chuyển thành công Cách dùng oxytocin tăng co Tăng co việc dùng thuốc để điều chỉnh co tử cung tự nhiên, nhằm đạt có tử cung thích hợp với giai đoạn chuyển cường độ, biên độ, tần số để có diễn tiến thuận lợi cổ tử cung ngơi thai Ngồi oxytocin, khơng tăng co cách dùng loại oxytocics khác Trong oxytocics, có oxytocin dùng cho tăng co, dùng đường truyền tĩnh mạch chậm Luôn bắt đầu chai dịch truyền không oxytocin Chuyển bình thường Oxytocics sản khoa Tăng co oxytocin Phát khởi chuyển oxytocin Để tăng co, đường truyền tĩnh mạch chậm, không tăng co oxytocin đường dùng khác Kỹ thuật tăng co oxytocin sau: Khi tăng co oxytocin, dùng đường truyền tĩnh mạch Có cách dùng: Đường nhỏ giọt tĩnh mạch: IU oxytocin pha 500 mL dung dịch Glucose 5%, truyền tĩnh mạch Khởi đầu với tốc độ mIU/phút (VIII giọt/phút) Lưu ý: phải chỉnh số giọt dịch truyền trước pha oxytocin vào chai giọt/phút tương ứng với 0.5 mIU/phút Bơm tiêm tự động: IU oxytocin pha 49 mL dung dịch Glucose 5%, tốc độ 2.4 ml/giờ Ưu điểm dùng bơm tiêm điện giảm thể tích dịch truyền kèm theo oxytocin đồng thời kiểm soát tốt tốc độ truyền Theo dõi nghiêm ngặt co tim thai Lý tưởng monitoring Sau 15-20 phút đánh giá lại co cường độ, tần số, thời gian Chỉ tăng liều co không đạt hiệu mong muốn Biên độ lần tăng mIU/phút Liều tối đa dùng cho tăng co 20 mIU/phút Nếu oxytocin, tình trạng co cường tính sau vài phút Giảm co cần co cường tính khơng sau ngưng oxytocin loại nguyên nhân thực thể Nếu cần thiết: Salbutamol 10 mg pha 1000 mL dịch tinh thể đẳng trương (NaCl 0.9% hay Lactated Ringer’s) truyền tĩnh mạch X giọt/1 phút Nếu hồi phục nhanh tăng co trở lại Nếu tăng co lại, phải bắt đầu lại từ đầu Tiếp tục thực monitoring nghiêm ngặt Oxytocin dễ gây vỡ tử cung người đa sản phụ nữ có sẹo mổ cũ lấy thai Tuyệt đối không sử dụng oxytocin nồng độ cao (10 UI 500 mL, tức 20 mIU/mL) người đa sản phụ nữ có sẹo mổ cũ lấy thai Sử dụng oxytocics dự phòng & điều trị băng huyết sau sanh Khi có băng huyết sau sanh, oxytocin oxytocics khác dùng nhiều đường khác Bảng 1: Khuyến cáo WHO sử dụng oxytocics dự phòng điều trị băng huyết sau sanh Nguồn: Hướng dẫn WHO phòng tránh băng huyết sau sanh Việc tăng liều tối đa cần phải cân nhắc kỹ Khi vượt liều tối đa cho phép, cần tăng nồng độ oxytocin chai chỉnh lại tốc độ truyền từ đầu Hiệu tăng co thể qua đặc tính co thu qua tác động co xóa mở cổ tử cung diễn tiến thai Ghi chép co, ghi lại tiến triển cổ tử cung thai sản đồ 1-2 tùy tình trạng chuyển Khi tăng co có hiệu quả, nên trì tốc độ truyền oxytocin mức thấp có thể, vừa đủ để q trình sanh tiến triển Xử trí rối loạn xuất truyền oxytocin Trong trình khởi phát chuyển xảy kiện nghiêm trọng suy thai, rối loạn co cường tính vỡ tử cung Trong q trình tăng co, có co cường tính, EFM có biểu đe dọa thai, bắt buộc phải xem xét để tìm cách xác nhận để loại trừ khả có bất xứng đầu chậu Nếu tử cung tăng kích thích (mỗi co kéo dài 60 giây), hay nhiều gò/10 phút phải xác định có hay khơng có ngun nhân thực thể,thường bất xứng đầu chậu hội chứng vượt trở ngại Nếu có, buộc phải chấm dứt chuyển Chỉ xác định oxytocin sau loại bỏ khả tồn nguyên nhân thực thể Khi có rối loạn co, khơng nên xử trí nửa vời giảm liều oxytocin Phải cắt hẳn oxytocin chờ đáp ứng CÁC PROSTAGLANDINS Các prostaglandins phần lớn paracrine/autocrine hormone, tức hormone có tác động cục lên tế bào lân cận, vị trí sản xuất chúng Mơ tử cung có nhiều acid arachidonic, tiền chất bắt buộc prostaglandins Có nhiều nhóm prostaglandins Trong sản khoa, nhóm prostaglandins thường nhắc đến là: PGE1, PGE2, PGF2α prostacyclin Màng rụng mẹ nguồn gốc PGF2α Các màng thai, màng ối, sản xuất PGE2 Cơ tử cung sản xuất chủ yếu prostacyclin Ở thai trưởng thành lẫn non tháng, gia tăng sinh tổng hợp prostaglandins nhóm E F tử cung yếu tố chắn giai đoạn báo chuyển Trên in-vitro, PGF2α lẫn PGE2 gây co tử cung Khảo sát in-vivo, PGF2α từ màng rụng tác động chủ yếu thúc đẩy co tử cung, PGE2 quan trọng cho chín muồi cổ tử cung Các chế phẩm PGE Chuyển bình thường Oxytocics sản khoa Tăng co oxytocin Phát khởi chuyển oxytocin ngoại sinh thúc đẩy chín muồi cổ tử cung mạnh so với PGF2α nội sinh Đáp ứng tử cung với prostaglandins khơng thay đổi suốt thai kỳ Có thể dùng prostaglandins với mục đích khởi phát chuyển hay chấm dứt thai kỳ tam cá nguyệt thứ II III Các định chấm dứt thai kỳ khác cần đến loại prostaglandins khác để khởi phát chuyển theo phương cách khác Ln phải chọn lựa prostaglandins thích hợp Prostaglandin thích hợp dùng cho: Chấm dứt thai kỳ tuổi thai Khởi phát chuyển Dự phòng băng huyết sau sanh Điều trị băng huyết sau sanh PGE2 PGE2 thường dùng cho mục đích làm chín muồi cổ tử cung dùng cho mục đích khởi phát chuyển Chế phẩm PGE2 dùng ngả âm đạo phổ biến dinoprostone gel So với đặt túi sau âm đạo, PGE2 gel đặt bên kênh cổ tử cung gây hiệu ứng rõ ràng chín muồi cổ tử cung Có thể lặp lại cần Một chế phẩm khác PGE2 Cervidil 10 mg Ưu điểm Cervidil là, khơng giống gel, dễ dàng lấy trường hợp có diễn tiến lâm sàng không thuận lợi nhịp nhanh tử cung tăng trương lực Ngưng prostaglandins Chuyển sang dùng oxytocin khi: Màng ối vỡ Cổ tử cung thuận lợi Chuyển thật Sau 12 dùng 15-methyl Prostaglandin F2α 15-methyl Prostaglandin F2α chủ yếu sử dụng điều trị sau sanh, khả gây co tử cung mạnh Prostaglandin F2α không dùng trước sanh PGE1 Các chất tương tự PGE1 misoprostol dùng để làm chín muồi cổ tử cung Tuy nhiên, chúng tạo co tử cung Cơn co cường tính thường gặp Misoprostol có hiệu tương tự PGE việc làm chín muồi cổ tử cung khởi phát chuyển Misoprostol dùng nhiều đường khác nhau: đường âm đạo, đường uống, đường ngậm cạnh má đường trực tràng Cách dùng misoprostol thay đổi theo định Tùy giai đoạn thai kỳ tùy theo định, misoprostol dùng với liều khác Cơn co cường tính thường gặp dùng misoprostol Tuy nhiên, giá misoprostol rẻ nhiều so với chế phẩm PGE2 khác Bộ Y tế nước ta nghiêm cấm việc dùng misoprostol để khởi phát chuyển thai đủ tháng Bất chấp ưu phát khởi chuyển với misoprostol hiệu rẻ tiền, nguy cao gây co cường tính khơng thể kiểm sốt gây vỡ tử cung, nên khơng phép dùng chất tương tự PGE1 (misoprostol) mục đích khởi phát chuyển dạ, cho dù nhiều nghiên cứu dùng để thực điều Bộ Y tế nước ta chấp nhận misoprostol xem xét biện pháp để khởi phát chuyển tam cá nguyệt thứ nhì, hay thai chết tử cung, khả làm chín muồi cổ tử cung đồng thời với khả phát khởi co tử cung Với mục đích này, Misoprostol sử dụng đường âm đạo Bất chấp loại prostaglandins, phải chuyển sang dùng oxytocin buộc phải dùng cách xa prostaglandins Oxytocin bắt đầu sau liều cuối prostaglandins Phải tôn trọng tuyệt đối khoảng cách an tồn Tử cung có vết sẹo mổ cũ chống định prostaglandin, khơng thể kiểm sốt sau đưa vào thể Hơn nữa, thời gian bán hủy prostaglandin dài, làm cho việc dùng prostaglandin tử cung có sẹo mổ cũ trở nên nguy hiểm Prostaglandin bị chống định tuyệt đối tử cung có sẹo mổ cũ ERGOMETRINE, METHYLERGOTMETRINE Đáp ứng co tử cung với ergotamin tăng dần thai kỳ Ergotamin gây co tử cung kéo dài, trương lực tăng kéo dài Trên tim mạch gây tăng huyết áp co mạch Khơng dùng ergotmetrine thai kỳ Chỉ dùng sau sanh, buồng tử cung trống Chỉ định ergotmetrin để kiểm sốt tình trạng máu sau sanh, đờ tử cung Ergometrin gây co tử cung, xuất 20 phút sau tiêm bắp, phút sau tiêm tử cung đáp ứng Ergometrin có tác dụng dài T½ dài oxytocin Nồng độ cao huyết tương sau tiêm bắp Thời gian bán hủy khoảng Ergotmetrin bị chống định có tăng huyết áp, tiền sản giật chưa kiểm sốt, hay có bệnh lý tim mạch Misoprostol 25 mcg đặt túi sau âm đạo, lặp lại Nếu không đáp ứng với hai liều 25 mcg, tăng lên 50 mcg Khơng sử dụng 50 mcg cho lần không 200 mcg ngày TÀI LIỆU ĐỌC THÊM WHO Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for midwives and doctors http://www.who.int/reproductive-health/impac/ Chuyển bình thường Oxytocics sản khoa Tăng co oxytocin Phát khởi chuyển oxytocin RCOG Induction of labour (Evidence-based clinical guideline N 9) http://www.rcog.org.uk/resources/public/pdf/rcog_induction_of_labour.pdf