GIÁO ÁN GÂY MÊ TRONG SẢN KHOA

Kỹ thuật vô cảm trong sản khoa phải đạt các yêu cầu :1.Nhanh, hiệu quả, giảm đau an toàn trong mọi giai đoạn của chuyển dạ 2.Không có ảnh hưởng xấu đến dấu hiệu sinh tồn của sản phụ 3.Không có ảnh hưởng xấu đến dấu hiệu sinh tồn cũng như tiến trình chuyển dạ của bé 4.Không ngăn cản chuyển dạ bình thường 5.Phương pháp vô cảm phải đủ linh hoạt khi cần cho mổ sanh cấp cứu hay các thủ thuật xâm lấn khác như bóc nhau bằng tay Tần suất gây mê toàn diện để mổ lấy thai rất khác nhau giữa các bệnh viện. Vài yếu tố ảnh hưỡng đến gây mê toàn diện :1.Phương pháp giảm đau chuyển dạ : áp dụng tê ngoài màng cứng rộng rãi làm giảm việc gây mê toàn diện để mổ lấy thai 2.Quần thể bệnh nhân: các trung tâm sản khoa lớn có nhiều nguy cơ tiếp nhận thai bị stress hay mổ cấp cứu gấp có thể dùng gây mê toàn diện hơn 3.Do phương pháp thực hành của bác sĩ gây mê và sản khoa

Gây mê sản khoa Kỹ thuật vô cảm sản khoa phải đạt yêu cầu : Nhanh, hiệu quả, giảm đau an toàn giai đoạn chuyển Khơng có ảnh hưởng xấu đến dấu hiệu sinh tồn sản phụ Khơng có ảnh hưởng xấu đến dấu hiệu sinh tồn tiến trình chuyển bé Khơng ngăn cản chuyển bình thường Phương pháp vơ cảm phải đủ linh hoạt cần cho mổ sanh cấp cứu hay thủ thuật xâm lấn khác bóc tay Tần suất gây mê toàn diện để mổ lấy thai khác bệnh viện Vài yếu tố ảnh hưỡng đến gây mê toàn diện : Phương pháp giảm đau chuyển : áp dụng tê màng cứng rộng rãi làm giảm việc gây mê toàn diện để mổ lấy thai Quần thể bệnh nhân: trung tâm sản khoa lớn có nhiều nguy tiếp nhận thai bị stress hay mổ cấp cứu gấp dùng gây mê tồn diện Do phương pháp thực hành bác sĩ gây mê sản khoa Chỉ định Trong thực hành nay, gây mê toàn diện dành cho trường hợp hạn chế Bệnh kèm theo mẹ làm chống định gây tê vùng, suy thai cấp định thơng thường Thêm vào đó, khơng phải gây tê vùng đáp ứng tồn trình phẫu thuật Vài sản phụ đặc biệt đòi hỏi gây mê tồn diện Các bệnh nhân thường lớn tuổi, đa sản, tầng lớp nghèo , hay thai lần trước Các định gây mê toàn diện mổ lấy thai Suy thai cấp : thơng ngồi màng cứng khơng cài đặt sẵn Chống định tương đối tuyệt đối gây tê vùng - Bất ổn huyết động học người mẹ - Mẹ có bệnh kèm theo ( ví dụ shunt phải-trái quan trọng, tăng áp lực phổi cố định, hẹp van động mạch chủ nặng) - Rối loạn đông máu người mẹ - Mẹ nhiễm trùng mặt cột sống - Nhiễm khuẩn Sản phụ từ chối gây tê vùng Gây tê vùng khơng thích hợp để mổ Thuận lợi Gây mê tạo điều kiện nhanh chóng dễ lặp lại để mổ lấy thai Gây mê tồn diện có ghi nhận lâu dài an toàn tương đối cho mẹ Kết gây mê toàn diện không tuỳ thuộc vào tâm lý sản phụ Bất lợi Xử trí khí đạo - Thay đổi sinh lý giãi phẫu học làm thơng nội khí quản dễ thất bại Sản phụ tăng nguy hít dày - Những vấn đề cấp bách trước ca mổ khẩn làm cho việc đánh giá trước mổ khó, với nguy đặt nội khí quản khó lớn Sai sót trang bị thuốc - Hầu hết máy gây mê đặt phòng mổ sanh chuyên dụng khu phẫu thuật Do đó, khả hoạt động hơn,càng phát - Các thuốc chuẩn bị sẵn, dán nhãn, để xe gây mê khơng có ý Sau đó, dùng để dẫn đầu gây mê toàn diện Cuối cùng, hậu sinh lý sau dẫn đầu gây mê toàn diện thơng nội khí quản gây nguy hại cho mẹ có bệnh nội khoa kèm theo ( ví dụ bệnh tim hay bệnh thần kinh) Thăm khám bệnh nhân trước gây mê việc làm cần thiết cho tất hoạt động gây mê hồi sức, nhằm đề phòng, hạn chế xử trí tai biến xảy q trình mổ thời kỳ sau mổ • • • • • • Biết tiền sử gia đình Biết tiền sử thân bệnh nhân bệnh tật, thói quen tình trạng Hiểu rõ bệnh cảnh ngoại khoa hoạt động phẫu thuật xảy Đề xuất xét nghiệm chuyên khoa bổ sung cần thiết Dự kiến, kế hoạch gây mê hồi sức tốt cho bệnh nhân Giải thích động viên giúp cho bệnh nhân hiểu, tin tưởng hợp tác với thầy thuốc I Thăm khám tiền phẫu Khai thác tiền sử đánh giá toàn trạng Khám toàn thân Khám hệ quan Xác định yếu tố nguy phẫu thuật Khai thác tiền sử, cần ý đến Các bệnh lý thần kinh ( tai biến mạch máu não, co giật, tâm thần ) Các rối loạn đông máu Các bệnh lý nội khoa : Bệnh tim mạch ( tăng huyết áp, thiếu máu tim, bệnh van tim) Bệnh hô hấp ( suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn) Bệnh gan ( viêm gan, suy gan) Bệnh thận ( suy thận) Tiểu đường Suy giáp hay cường giáp Bệnh khớp ( viêm khớp cấp hay mãn tính) Các bệnh lý nhiễm trùng: Viêm đường hô hấp Nhiễm trùng da ( Herpes simplex virus) Nhiễm trùng tiểu Sản phụ khoa ( thai kỳ, kinh nguyệt) Vấn đề dinh dưỡng ( chán ăn, sụt cân) Hiện tượng ngáy hay ngưng thở lúc ngủ Tiền sử phẫu thuật ( chẩn đoán phương pháp phẫu thuật, biến chứng xảy sau mổ) Các thiết bị nhân tạo : thể có mảnh ghép ( mạch máu), có đặt máy tạo nhịp tim hay van tim nhân tạo 10 Dị ứng thuốc ( kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc gây tê, latex ) 11 Tương tác thuốc : 11.1 Lợi tiểu (có thể gây hại K+,Mg2+ huyết tương,làm tăng nguy loạn nhịp có tác động epinephrine 11.2 MAO,phenothiazine,thuốc chống trầm cảm vòng ( làm tăng tác động lên hệ tim mạch epinephrine) 11.3 Propranplol : làm tăng huyết áp kịch phát chậm nhịp tim kết hợp với epinephrine 11.4 Các loại thuốc có tác động bất lợi đến phẫu thuật : o Aspirin,NSAID ( làm tăng nguy chảy máu ) o Corticoid ( gây suy tuyến thượng thận ) o Hormone tuyến giáp ( việc ngưng sử dụng chế phẩm hormone tuyến giáp bệnh lý hay phẫu thuật dẫn đến biến chứng suy giáp ) Tiền sử dùng thuốc: Trước bệnh nhân điều trị số thuốc kéo dài mà cần phải mổ cần cân nhắc cẩn thận nên dùng loại thuốc cần phải trì loại dựa chế thời gian bán huỷ loại thuốc o Bệnh nhân tăng huyết áp (HA) điều trị thuộc chẹn (-adrenegic cần tiếp tục điều trị giảm liều để tránh gây cường giao cảm làm nhịp tim nhanh, tăng HA nhồi máu tim Các thuốc ức chế canxi (nifedipin, nicardipin) dùng điều trị suy vành cao HA Cần trì trước, sau mổ có tác dụng giảm hậu gánh o Các thuốc ức chế men chuyển nên ngừng trước mổ 24 để tránh tụt HA mạnh chậm khởi mê Nhất bệnh nhân có thiếu khối lượng tuần hoàn gây tê tuỷ sống o Thuốc lợi tiểu nên ngừng trước mổ 24 để tránh giảm khối lượng tuần hoàn kali máu o Các thuốc điều trị đái đường thể uống nên ngừng trước mổ 24 giờ, sau mổ tiếp tục trì để đường huyết ổn định Nếu điều trị Insulin cần phải trì trước sau mổ o Thuốc chống đông loại antivitamin K aspégic nên ngừng trước mổ gây chảy máu buộc phải dùng nên chuyển sang Heparin trì theo kết đơng máu o Các bệnh nhân bị bệnh hệ thống bệnh khác cần điều trị corticoid kéo dài cần phải trì Việc đánh giá tồn trạng nhằm xác định khả thích nghi mức độ chịu đựng BN phẫu thuật , đồng thời góp phần vào việc đánh giá yếu tố nguy hệ quan, đặc biệt nguy hệ hô hấp tim mạch II Phân loại phẫu thuật 2.1 Phẫu thuật cấp cứu • Trong bối cảnh cấp cứu chuẩn bị bệnh nhân mổ có chuẩn bị, yêu cầu cấp bách phẫu thuật Vì biện pháp chuẩn bị bệnh nhân cho mổ mức độ tối thiểu được, thực bồi phụ nước điện giải, thăng kiềm toan 2.2 Phẫu thuật có chuẩn bị (mổ kế hoạch) • Các phẫu thuật có thời gian để chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, giúp bệnh nhân trạng thái tốt hai phương diện tinh thần thể chất Sự thành công phẫu thuật phần nhờ vào chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, chuẩn bị tốt xử trí kịp thời tai biến xảy sau mổ III Y lệnh tiền phẫu - o o o o o o o o o - Thuốc : ngưng thuốc tối thiểu tuần trước phẫu thuật, thuốc làm tăng tính kích thích phế quản, tăng nguy co thắt phế quản tăng tiết đàm sau phẫu thuật Tình trạng tăng tiết đàm dẫn đến xẹp phổi, viêm phổi Các xét nghiệm tiền phẫu : Bn khoẻ mạnh XN thường qui sau Cơng thức máu Nhóm máu Đường huyết Creatinin huyết tương AST, ALT ECG ( BN 40 tuổi) XQ phổi thẳng Tổng phân tích nước tiểu Test thai nhanh ( QT) : cho tất phụ nữ tuổi sanh đẻ Ăn uống (mổ chủ động) o Ngày trước mổ: chế độ ăn khơng có chất bã o Khơng ăn thức ăn đặc ( bao gồm nước cam, soda, sữa) tối thiểu trước phẫu thuật o Không uống dịch ( bao gồm nước nước táo) tối thiểu trước phẫu thuật IV Dự kiến đặt nội khí quản khó Các yếu tố dự kiến đặt nội khí quản khó • Khám đầu, mặt, cổ, miệng: Đây khâu khám quan trọng, giúp cho người gây mê hồi sức tiên lượng việc đặt nội khí quản khó hay dễ 1.1 Tiêu chuẩn đánh giá theo Mallampati • Được đánh giá bệnh nhân với tư ngồi, cổ ngửa thẳng, há miệng, thè lưỡi phát âm “A” Có mức độ sau o I: Thấy cứng, mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước trụ sau Amygdales o II: Thấy cứng, mềm, phần lưỡi gà thành sau họng o III: Thấy cứng, mềm lưỡi gà o IV: Chỉ thấy cứng Nếu mức độ III IV đặt nội khí quản khó 1.2 Khoảng cách cằm-giáp • Là khoảng cách từ bờ sụn giáp đến phần cằm Đo tư thể ngồi, cổ ngửa thẳng, hít vào Nếu khoảng cách < 6cm (3 khốt ngón tay) đặt nội khí quản khó 1.3 Khoảng cách cung • Khoảng cách cung đo vị trí há miệng tối đa, < 3cm đặt nội khí quản khó 1.4 Các dấu hiệu khác • Cổ ngắn • Hàm nhỏ, hớt sau • Vòm miệng cao, hàm nhô trước (răng hô) - Khoang miệng hẹp, lưỡi to (ở trẻ em) • Ngực, vú to, béo bệu (phì) • Hạn chế vận động khớp thái dương - hàm, cột sống cổ - U sùi vòm miệng, họng, quản Thái độ xử trí gặp đặt nội khí quản khó Cần lưu ý bệnh nhân khơng chết nội khí quản khó mà chết biến chứng thiếu oxy, trào ngược Vì đứng trước trường hợp đặt nội khí quản khó cần tính đến yếu tố sau: • • • Bệnh nhân có khả thơng khí mask khơng - Các trang thiết bị có để đặt nội khí quản khó - Kinh nghiệm người gây mê Nguyên nhân đặt nội khí quản khó Thể trạng bệnh nhân, bệnh lý kèm theo Cần tôn trọng nghiêm ngặt nguyên tắc sau: • Khơng thực mình, phải ln có người hỗ trợ - Chuẩn bị sẵn sàng đầy đủ dụng cụ cần thiết có sẵn • Chuẩn bị hệ thống theo dõi liên tục độ bão hoà oxy, huyết áp động mạch, điện tim, mạch, tần số thở • Để bệnh nhân tỉnh táo tự thở • Cung cấp oxy 100% cho bệnh nhân vài phút trước đặt nội khí quản • Gây tê chỗ tốt, bệnh nhân phải cho ngủ phải giữ thơng khí tự nhiên Trường hợp ngoại lệ dùng giãn ngắn với điều kiện bệnh nhân phải thơng khí mask Một số kỹ thuật đặt nội khí quản khó 3.1 Thay đổi tư bệnh nhân • Có thể kê cao đầu gối nhỏ khoảng 10cm, để làm cho trục khoang miệng quản thành đường thẳng • Nhờ người phụ ấn vào sụn quản sau lên • Nhờ người phụ kéo môi sau để thấy quản rõ 3.2 Dùng nòng nội khí quản que dẫn đường • Dùng nòng nội khí quản (Mandrin hay Stylet) cho vào ống nội khí quản để uốn cong nội khí quản theo hình gậy chữ S để đặt dễ dàng • Dùng que dẫn đường (guide) có đầu mềm, đặt vào khí quản trước sau luồn ống nội khí quản theo que 3.3 Đặt nội khí quản mò qua mũi • Đưa ống nội khí quản qua mũi khoảng 10cm sau vừa đẩy nhẹ nhàng vào bệnh nhân hít vào, vừa kiểm tra thở bệnh nhân qua lỗ ngồi ống nội khí quản thở Khi ống nội khí quản qua dây âm, bệnh nhân có phản xạ ho, có khỏi ống Kiểm tra vị trí ống bóp bóng nghe phổi cố định ống 3.4 Các phương pháp khác • Đặt nội khí quản ngược dòng • Đặt nội khí quản ống soi mềm • Dùng mask quản • Chọc kim qua màng nhẫn giáp để thơng khí - Mở khí quản Kiểm tra tồn xét nghiệm có liên quan đến mổ 4.1 Xét nghiệm theo bệnh tính chất mổ • Huyết học: Công thức máu (CTM), hồng cầu, bạch cầu, Hematocrit, huyết sắc tố, máu chảy, máu đơng, nhóm máu • • • Sinh hoá: urê huyết, creatinin, đường máu, điện giải, protide , nước tiểu tìm hồng cầu, bạch cầu, cặn tinh thể, cấy tìm vi trùng v.v X quang phổi: Các bất thường phát tim to bệnh phế quản phổi mạn tính tắc nghẽn, di căn, lao phổi Điện tim (ECG): Cho tất bệnh nhân có tiền sử tim mạch, cao huyết áp, lao phổi, loạn nhịp, đái đường, rối loạn nước điện giải để điều chỉnh trước mổ 4.2 Xét nghiệm bổ sung theo bệnh • Các bệnh nhân mạch vành: làm ECG, X quang phổi bắt buộc lứa tuổi, siêu âm tim Nếu nghi có nhồi máu tim phải tìm SGOT, SGPT, CPK, LDH thăm dò tim để đánh giá tình trạng tim • Các bệnh nhân phổi: Như ung thư, lao, hen phế quản phải chụp phổi, thăm dò chức hơ hấp chụp phế quản, soi đờm tìm vi trùng, phản ứng mantoux, cần chụp cắt lớp để chẩn đốn • Các bệnh nhân gan mật, dày, đại tràng v.v xét nghiệm bilirubin, transaminase máu nước tiểu, SGOT, SGPT, siêu âm đường mật, tìm HBsAg, protid máu, albumin, v.v • Các bệnh nhân tiết niệu: siêu âm, soi bàng quang, cấy nước tiểu tìm vi trùng • Các bệnh nhân nội tiết: Đái đường làm xét nghiệm đường máu, đường niệu, chức gan, thận, tim mạch Bướu cổ (Basedow) đo chuyển hoá bản, định lượng độ tập trung iod 131, điện tim, định lượng cholesteron máu, đường máu • Các xét nghiệm tìm HIV có dấu hiệu nghi ngờ vùng có nguy cao Xếp loại sức khoẻ bệnh nhân theo tiêu chuẩn ASA (American Society of Anesthesiologists) • ASA1: Tình trạng sức khỏe tốt • ASA2: Có bệnh khơng ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân Ví dụ: cao huyết áp nguyên phát, thiếu máu, béo phì tuổi già, viêm phế quản mạn • ASA3: Có bệnh có ảnh hưởng tới sinh hoạt bệnh nhân Cao huyết áp nguyên phát đáp điều trị, đái đường kèm biến chứng mạch máu • ASA4: Có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng Phình động mạch chủ, suy tim xung huyết, hen phế quản nặng, bệnh van tim • ASA5: Tình trạng bệnh q nặng, hấp hối khó có khả sống 24 dù có mổ hay khơng Chảy máu vỡ phình mạch chủ bụng khơng kiểm soát, chấn thương sọ não Đánh giá theo bệnh có hay khơng có bệnh kết hợp kèm theo • Nếu bệnh nhân có bệnh mà khơng có bệnh kèm theo, tùy theo thể trạng mà đánh giá để có kế hoạch gây mê hồi sức cho phù hợp Nếu có bệnh kèm theo phải đánh giá cụ thể • Lt hành tá tràng lâu có biến chứng hẹp mơn vị, xuất huyết tiêu hóa nhiều lần làm suy kiệt, rối loạn nước điện giải, thiếu máu cần phải hồi sức trước mổ • • • Có kèm bệnh tim phải xem chức tim có bị ảnh hưởng chưa Suy tim hay khơng Nếu có phải điều trị Khi mổ tránh dùng thuốc ức chế tim, gây mạch nhanh, giảm lưu lượng tim, tránh thiếu Oxy, tăng CO2 máu sau mổ Nếu có kèm theo sốc nhiễm trùng, sốc nhiễm độc, suy tim cần phải hồi sức trước Nếu có cao huyết áp phải thận trọng, cố gắng đưa huyết áp xuống 160/100 mmHg, 200/120 mmHg nên điều trị nội trì hỗn mổ Tiền mê • Vấn đề tiền mê khơng áp dụng cách thường quy trước Do có thuốc gây mê tác dụng nhanh, mạnh tác dụng phụ lên hệ thần kinh tự động Sự lựa chọn tiền mê hay không tùy thuộc tình trạng tinh thần bệnh nhân, tình trạng sinh lý, phương pháp gây mê phẫu thuật Giải thích, động viên trấn an thầy thuốc nhiều lúc hiệu tiền mê Mục đích tiền mê Tiền mê áp dụng trường hợp cần thiết với mục đích sau: • Giúp bệnh nhân yên tĩnh, giảm cảm giác lo lắng sợ hãi • Giúp giảm đau, an thần cho trường hợp bệnh nhân có đau đớn trước mổ • Giúp giảm tiết dịch, trường hợp dùng ketamin • Đề phòng nguy trào ngược phụ nữ có thai Các thuốc tiền mê thường dùng Các thuốc tiền mê thường sử dụng tuỳ theo cân nặng, tình trạng chung bệnh nhân Đường dùng tiêm bắp uống trước gây mê • Thuốc giảm đau họ morphin: o Morphin 0,1 - 0,2mg/kg tiêm bắp o Pethidin (Dolosal) -1,5mg/kg tiêm bắp • Thuốc an thần: o Thuốc họ barbituric (phenobarbital): - 4mg/kg o Thuốc họ Bezodiazepin: Diazepam 0,15mg/kg tiêm bắp uống, Lorazepam (Temesta): 0,05mg/kg uống, Midazolam (Hypnovel) 0,10,2mg/kg uống tiêm bắp • Thuốc kháng cholin: o Atropin 0,02mg/kg tiêm bắp tiêm tĩnh mạch khởi mê - Thuốc đề phòng hội chứng Mendelson: o Thuốc kháng H1: Cimetidin 200-400mg uống/24giờ, Ranitidin 159300mg uống /24 o Thuốc kháng acid: Natri citrate 30ml uống IV Mẫu kiểm soát bệnh nhân trước mổ • Đồng ý mổ: Làm giấy cam đoan phẫu thuật gây mê hồi sức • Chế độ ăn: Tất trường hợp mổ chương trình phải nhịn ăn Phẫu thuật ngồi đường tiêu hóa: đêm hơm trước mổ cầu cho hết thụt tháo Cho truyền dịch đủ đặc biệt với bệnh nhân dùng thuốc xổ hay nhịn đói Tắm rửa tồn thân, cạo lông, rửa vùng mổ với thuốc sát trùng, băng vùng định mổ mặc quần áo Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, cân nặng, chiều cao - Thuốc đặc biệt: Digital, Insuline, kháng sinh Cho bệnh nhân tiểu trước mổ o • • • • • Dị ứng thuốc gây mê Dị ứng đáp ứng hệ thống miễn dịch chất ngoại lai Chất này, gọi kháng nguyên, thường chất vô hại thể, Penicillin chẳng hạn Các phản ứng dị ứng nặng (sốc phản vệ) xảy gây mê thường gặp, với tỉ lệ từ 1/5000 đến 1/25.000 trường hợp gây mê Tuy vậy, phản ứng dẫn đến tử vong, với tỉ lệ 3,4% Dạng phản ứng dị ứng nặng biết tên sốc phản vệ Khi bị sốc phản vệ, bệnh nhân khó thở tắc nghẽn đường hơ hấp Có thể xảy sưng phù mặt miệng, đơi sẩn đỏ ngồi da Tim mạch máu bị ảnh hưởng nặng, biểu chủ yếu nhịp tim nhanh huyết áp tụt đến mức độ nguy hiểm Sốc phản vệ xảy gây mê diễn theo cách thức tương tự trên, có chi tiết riêng biệt 1- Bệnh nhân mê nên báo cho thầy thuốc biết triệu chứng sớm cảm giác chống váng chóng mặt khó thở 2- Trong cas gây mê điển hình, cần phải dùng đến nhiều loại thuốc, thật khó biết xác thuốc ngun nhân gây sốc phản vệ 3- Trong lúc gây mê có nhiều nguyên nhân khác gây tụt huyết áp tắc nghẽn đường hơ hấp Chẩn đốn sốc phản vệ khơng phải lúc dễ dàng Mặc dầu phản ứng dị ứng nặng khó phát gây mê, bệnh nhân sốc phản vệ lúc lại điều kiện lý tưởng để cấp cứu kịp thời Tất trang thiết bị thuốc men cần thiết tầm tay bác sĩ gây mê hồi sức Bác sĩ gây mê hồi sức lại chuyên gia điều trị loại phản ứng Việc điều trị bao gồm đặt ống nội khí quản để giúp thở, dịch truyền tĩnh mạch, dùng số thuốc cấp cứu mà quan trọng epinephrine (adrenaline) Cấp cứu sớm cách đem đến kết tốt đa số trường hợp Cũng cần ý thêm thuốc nguyên nhân gây phản ứng dị ứng Gần cao su thiên nhiên (latex) nguyên nhân gây sốc phản vệ nhận diện Phản ứng dị ứng với latex vấn đề đặc biệt gây mê găng tay phẫu thuật thường sản xuất nguyên liệu Thêm điều sau dị ứng: Thứ nhất, nhiều phản ứng dị ứng thường không gây nguy hiểm đến tính mạng, đa phần sẩn ngứa thoáng qua da triệu chứng buồn nơn ói mửa Thứ nhì, nhiều phản ứng thuốc dị ứng thực mà biểu tăng tính nhạy cảm tác dụng phụ thông thường thuốc GÂY MÊ VÀ SUY THAI CẤP ĐỊNH NGHĨA “Suy thai” danh từ không rõ ràng, xác định, áp dụng không phân biệt vào số tượng chuyển tình trạng thai nhi • Các dạng tim thai bất thường “khơng an tòan” • Chậm tăng trưỡng tử cung • Thiểu ối • Nước ối tẩm phân xu • Sơ sinh đời với số Apgar thấp pH máu cuống rốn thấp Khơng có tình trạng nêu mang nhiều ý nghĩa có Đa số thai với chẩn đoán nầy sổ thai khỏe mạnh lúc sanh khơng có hậu bất lợi lâu dài Ngạt chu sinh gây tổn thương đến sơ sinh • Ngạt xãy có gián đọan cung cấp oxy cho thai trao đổi khí hơ hấp • Ngạt đưa đến thiếu oxy huyết thai thừa CO2 máu thai.Thiếu Oxy huyết kéo dài lấy Oxy mô thai (thiếu Oxy) đưa đến phân ly glucose yếm khí, sản xuất acid Lactic toan chuyển hóa • Tuy vậy, tất thai nhi sinh thiếu Oxy với toan hổn hợp hô hấp biến dưỡng ý nghĩa “bị ngạt” Chỉ có ngạt nặng kéo dài xem có hậu Như thách thức áp dụng danh từ “suy thai” vào “ngạt chuyển kéo dài”, đưa đến tổn thương thần kinh vĩnh viễn tử vong không điều trị không vượt qua XỬ TRÍ GÂY MÊ NGUYÊN TẮC TỔNG QUÁT Tiên liệu a Suy thai cấp xảy mà khơng có dấu hiệu cảnh báo f Mặc dù TATW thấp có diện tăng ALBĐMP, trị số TATW cao khó diễn giải Catheter động mạch phổi cung cấp nhiều thơng tin tình trạng khối lượng tuần hồn a TATW khơng rõ cung lượng tim b Đo cung lượng tim không xâm lấn (tổng trở tim đo vận tốc lưu thơng doppler) cung cấp ước lượng áp lực làm đầy c Áp lực thẩm thấu chất keo: _ Áp lực thấp sản phụ TSG sản phụ bình thường đạm niệu (1) Sự cân lực Starling xuyên qua màng mao mạch chế phù phổi TSG nặng (2) Hiệu số ALBĐMP/ áp lực keo thường < 4mmHg có cho phép lượng dịch dư ngồi hệ thống mạch máu (3) Áp lực keo đạt trị số thấp sau sanh, áp lực làm đầy thường tăng lên trước bắt đầu thải nước tiểu sau sanh _ Nếu đo áp lực keo, kết hợp với ALBĐMP để hướng dẫn truyền dịch dùng lợi tiểu Nguy a Đa số nguy theo dỏi TATW ( vd chọc dò động mạch cảnh đòn, tràn khí màng phổi, loạn nhịp tim, khối huyết tụ, nhiễm trùng) liên quan đến việc tiếp cận tĩnh mạch trung ương thường thấy hai đặt catheter tĩnh mạch trung ương động mạch phổi b Nguy thêm vào đặt catheter động mạch phổi nhồi máu phổi vỡ động mạch phổi, bệnh nhân c Vì nguy tiếp cận giống nhau, thông tin đầy đủ từ thông ĐM phổi cho ta tỉ lệ nguy cơ/ lợi ích thuận lợi d Nếu ta xem xét đường tiếp cận TATW sản phụ có bất thường đơng máu, ta nên đặt catheter TATW ĐM phổi qua TM nên trước cánh tay TM cảnh ngồi Khái qt huyết động học Khơng có khái qt huyết động học mơ tả tất sản phụ có TSG a Một số sản phụ có tình trạng tăng động với áp lực làm đầy từ thấp đến bình thường trước cản lực tồn thân cao b Những sản phụ khác có số tim giảm với áp lực làm đầy thấp sức cản mạch máu tăng c Một số sản phụ có áp lực làm đầy cao suy tim d Nhiều khái quát huyết động học khác tiên lượng dự hậu khác (Bảng 21.1) Bảng 21.1 : Các thông số mẹ thai dựa vào cản lực toàn thân người mẹ trước điều trị TSG nặng Thông số Cản lực (dynes/ S/ cm2) Thấp < 800 Bình thường 800 Cao >1500 Chỉ số tim (l/ phút/ m ) 6.0 - 1500 6.0 Chỉ số công tim trái (g/ m/ m2) 83.3 50.5 20.5 Cân nặng sanh (g) 3.591 2.645 1.740 Tần suất lấy thai khẩn (%) 50 66.7 Tần suất pH < 7.2 sơ sinh (%) 33.3 50 2.0 Các lần đo liên tiếp sản phụ tiến đến biểu TSG cho thấy cung lượng cao nhiều cản lực toàn thân thấp vào đầu thai kì so với sản phụ có HA bình thường Các tiểu ĐM tận dãn làm tăng nguy tổn thương quan trước đích cách phô bày hệ thống mao mạch, đặc biệt vi cầu, ta ước đốn áp lực tồn thân Kết tổn thương nội bì kích thích tiểu cầu kết dính, co thắt mạch máu bệnh lý tiểu nhiều biểu lâm sàng điều ta thấy sản phụ TSG nặng Như sản phụ có TSG biểu loạt cung cách huyết động học, phản ánh mức độ thay đổi tổn thương nội bì quan đích Bảng 21.2: Tác dụng phụ thuốc hạ áp dùng thai kỳ: Thuốc ESMOLOL (Brevibloc) _ Tác dụng phụ Giảm pO máu ĐM thai _ Tác dụng phong bế ß giống mẹ thai _ _ Giảm sức chịu đựng thai ngạt Làm giảm Oxy huyết thai _ Tăng trương lực tử cung _ _ Giảm lưu lượng máu tử cung Giảm gò _ Tác dụng ức chế thần kinh – với Mg _ Với Magné thêm tác dụng ức chế tim THuốc ức chế men chuyển _ _ Giảm Oxy huyết thai truyền Nicardipine ? Hạ huyết áp sơ sinh (Enalapril) _ Suy thận sơ sinh _ Gây quái thai CLONIDINE (Catapressant) NIPEDIPINE (Adalat) Gây mê tồn diện Khí đạo Phù tồn thân thấy TSG làm sung hầu, điều làm cho thơng khí quản vơ khó khăn Phải chuẩn bị thơng khí quản khó Mặt phù nhiều, khàn tiếng, khó nuốt suy thở cảnh báo vấn đề tiềm tàng Phù hầu đánh giá theo cách khám thơng thường Nên có sẵn ống NKQ nhỏ (vd 5.5mm) Thơng khí quản tỉnh Mạch máu khí đạo tăng nhiều lúc có thai / miễn cưỡng phải tiền mê nặng sản phụ trước mổ gây tổn thương cho thơng khí quản tỉnh đường mũi đường miệng vấn đề có liên quan Ta có phương pháp đơn giản dễ chịu để làm cảm giác khí đạo thơng mũi: a.Phun Lidocaine 4% khoảng 4ml ml 1% Phenylephrine mặt nạ b Nhỏ mũi Ephedrine để cải thiện thở mũi c.Cho liều nhỏ TM Fentanyl để ngừa ho d Căng lỗ mũi nhẹ nhàng ống mũi có bơi trơn e.Đưa ống NKQ có kích thước phù hợp qua ống soi phế quản sợi mềm Một cách tiếp cận thông NKQ tỉnh qua miệng sợi mềm a Dùng Glycopyrrolate 0.4 mg/ TM để giảm bớt tiết dịch họng b Nhỏ Lidocaine 1% chậm chậm dọc theo lưỡi đến thành sau hầu c Giữ miệng hở với miếng chặn d Đưa ống soi phế quản sợi mềm vào đường thấy dây âm Huyết áp HA tăng cao đột ngột nguy hiểm gây biến chứng cho thơng NKQ gây phù phổi xuất huyết não Nitroglycérine a Có thể làm giảm HA trước thơng NKQ hạn chế đáp ứng tăng HA thơng NKQ b Ít hiệu bệnh nhân có làm đầy thể tích Labetalol a.Có thể dùng đến mg/ kg b.Khơng có phản xạ tăng nhịp tim c.Labetalol làm lu mờ đáp ứng soi quản thông NKQ d Đôi không hữu hiệu Adalat nhỏ lưỡi làm giảm tăng huyết áp soi quản thông NKQ khơng ngừa tăng nhịp tim người mẹ Thuốc nghiện a.Fentanyl 100mcg/ kg/ TM: an toàn không đủ tin cậy để ổn định huyết động người mẹ b.Alfentanil (10 mcg/ kg) dung trước dẫn đầu, kiểm soát hữu hiệu đáp ứng HA thơng khí quản mà khơng làm ảnh hưởng đến đến số Apgar c.Tuy chưa có liệu, Remifentanil kiểm sốt huyết động giống lúc dẫn đầu Duy trì Việc chọn thuốc mê bay để trì sản phụ có TSG nặng khơng phải vấn đề khó khăn: a Cũng vấn đề độc cho thận Enflurane lại rối loạn chức gan Halothane báo cáo sản phụ TSG b Isoflurane, Sevoflurane Desflurane dung an toàn Nên nhớ p50 lệch trái TSG Tăng thơng khí máy làm cho đường phân ly Oxy hemoglobine lệch trái thêm Thở máy làm giảm hồi lưu TM cung lượng tim Cả hai tượng làm giảm phóng thích Oxy cho thai vốn bị tổn thương Magnésium dãn Nồng độ huyết điều trị Mg làm tăng tác dụng thuốc dãn không khử dụng Mg làm cản trở dẫn truyền thần kinh nhiều vị trí a Giảm phóng thích Acétylcholine tiền synap b Giảm nhạy cảm động sau tiếp hợp c Giảm kích thích màng sợi Trên lâm sàng, Mg làm tăng độ rộng thời gian phong bế dãn không khử cực Tương tác Mg với dãn khử cực phức tạp a Mg khơng có tác dụng thời gian bắt đầu thời gian kéo dài với liều succinylcholine b Liều lặp lại truyền liên tục succinylcholine gây phong bế thần kinh dạng tranh giành (phong bế 2) , Mg làm cho biểu rõ 5.Theo dõi cẩn thận chức thần kinh máy kích thích thần kinh dùng thuốc dãn cho sản phụ TSG có dùng Mg Kỹ thuật đề nghị Cho thuốc ngừa hít dày Xác định có cần theo dõi xâm lấn khơng Thêm đường truyền TM G16 lớn,tách rời khỏi đường truyền thuốc Đánh giá khí đạo Phải có ống NKQ nhỏ ( 5.5 – mm) sẵn phòng mổ Trong phòng mổ, đặt sản phụ tư nghiêng trái cho thở trước oxy 100% Dùng liều Labetalol tăng dần ( 5, 10, 20 mg) để giúp HA trung bình gần 105 – 110 mmHg ( HA tâm trương gần 90 – 95 mmHg) a Nếu dùng Labetalol 1mg/ kg khơng thành cơng kiểm sốt HA phù hợp dùng Nitroprusside, phài chuẩn cẩn thận b Ngưng thuốc loại đường ghi nhịp tim thai khơng an tồn xuất Dẫn đầu nhanh với ấn sụn nhẫn a Fentanyl 100 mcg b Thiopental 5mg/ kg c Succinylcholine 1.5 mg/ kg Duy trì a Trước lấy thai _ N2O 50% + O2 50% + Isoflurane 0.75% _ Nếu thai suy dùng O2 100% + Isoflurane 1.0% đến 1.5% _ Tránh tăng thơng khí b Sau lấy thai _ Tăng N2O lên 60% đến 70% chịu _ Định chuẩn Morphine 0.2 – 0.3 mg/ kg Fentanyl -5 mcg/ kg/ TM _ Giảm Isoflurane c Thuốc dãn _ Dùng máy kích thích thần kinh _ Định chuẩn Cisatracurium lần tăng 10 mg để trì phong bế 80% đến 90% Điều trị hạ HA lúc lấy thai theo thay đổi huyết động ( từ tăng khối lượng tuần hoàn sang thuốc co mạch đến thuốc hỗ trợ co bóp tim) 10 Truyền Oxytocin sau lấy thai Tránh dùng Ergot làm tăng HA 11 Hồi tỉnh a Hoá giải phong bế TK b Ngưng N2O c Điều trị tăng HA hồi tỉnh với loại thuốc dùng lúc dẫn đầu d Rút NKQ bệnh nhân tỉnh nhấc đầu lên giây Các vấn đề sau sanh Chăm sóc sản phụ TSG khơng chấm dứt với hồi tỉnh rút NKQ Phải theo dõi tiếp tục 24 sau lấy thai bắt đầu có nước tiểu a Sự chuyển dịch dịch thể bắt đầu 24 b Nếu nước tiểu không tự nhiên, áp lực làm đầy tim tăng c Nếu theo dõi xâm lấn chỗ, theo dõi sát TATW áp lực động mạch phổi bít Nếu tăng mà nước tiểu chưa có, dùng liều nhỏ thuốc lợi tiểu Dopamine liều thấp Trong hội chứng HELLP, hạ tiểu cầu chưa bình thường – ngày sau sanh a Một loạt đếm tiểu cầu tăng lên biểu vào ngày thứ sau sanh b Trở với tiểu cầu > 100.000 cần đến – ngày Từ 14 % đến 27% giật sản giật xảy sau sanh, sản phụ có hội chứng HeELLP đặc biệt có nguy cao sản giật sau sanh Sản phụ cần chuyển từ thuốc hạ áp tác dụng ngắn ( dạng tiêm) sang dạng tác dụng dài (uống) a Đa số sản phụ cần điều trị bệnh cao HA tuần sau sanh b Sự hữu hiệu thuốc uống phải chứng minh trước cho xuất viện GÂY MÊ VÀ BỆNH TIM Bệnh lý tim mạch mẹ chiếm 1% - 2% nguyên nhân gây tử vong sản phụ Phương pháp có giá trị để đánh giá mức độ bệnh tim xếp loại NYHA theo tổn thương chức (Bảng 1.1) Bảng 1.1: Bảng phân loại NYHA Nhóm I Nhóm II Khơng triệu chứng Hoạt động thân thể hạn chế nhẹ, thoải mái nghỉ ngơi Nhóm III Hoạt động bình thường bị hạn chế nhiều gây mệt, hồi hộp, khó thở đau nhói ngực, thoải mái nghỉ ngơi Vẫn có triệu chứng nghỉ ngơi Nhóm IV Từ đến 10 % sản phụ bệnh tim rơi vào nhóm III IV a Vài sản phụ có 70 % đến 90 % nguy tử vong b Sản phụ khơng có tăng áp lực động mạch phổi, bệnh tim bẩm sinh có biến chứng hội chứng Marfan có tổn thương động mạch, bệnh nhân nhóm III, IV có tỉ lệ tử vong từ % đến 15 % nguy chết thai từ 20 % đến 30 % CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRONG THAI KỲ Chỉ dựa vào dấu hiệu triệu chứng chủ quan đưa đến chẩn đoán sai lệch bệnh tim sản phụ Đo liên tục thông số khách quan không xâm lấn chủ thể cung cấp nhiều thơng tin a Đo độ bảo hòa Oxygen ngoại vi đợt Oxy kế mao mạch cho thấy suy tim sớm b Đo dung tích sống phát gia tăng thể tích tuần hồn gây nên ứ đọng mạch máu phổi c Đo điện tim theo dõi Holter phát thiếu máu tim, loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền lệch trục d Chụp Xquang phổi nhiều lần chẩn đốn xác định tình trạng tim sung huyết diễn tiến, tim to tràn dịch màng phổi, màng tim - Xquang phổi làm người mẹ tiếp xúc tối đa 80 mrad xạ , gần 50 mrad cho lồng ngực mrad cho tuyến sinh dục - Liều 0.5 rad liều tối đa tiếp xúc xạ sản phụ Tuy vậy, vài tác giả nêu lên liều tiếp xúc 10 rad an toàn - Dưới 1/1000 trường hợp dị dạng ung thư sản phụ chiếu xạ rad tử cung tháng đầu thai kỳ - Không đo lường nguy kết hợp với Xquang ngực có thai - Kỹ thuật nuclide phóng xạ làm cho mẹ tiếp xúc với xạ từ 500 đến 800 mrad thông tim làm cho sản phụ tiếp xúc đến 20000 mrad e Thông tim đo lưu lượng hướng tim phải thông động mạch phổi khơng dùng màng huỳnh quang đánh giá chức van tim áp lực hướng tim f Siêu âm tương phản chiều đánh giá chức van thất Gây mê tồn diện Tình trạng huyết động đáp ứng với giục sanh đặt khí quản gây tổn thương tim mạch đáng kể a Việc dùng thuốc tác dụng nhanh đường tĩnh mạch khiến mê sâu trước soi quản đặt nội khí quản b Nên dùng đa số thuốc giảm đau gây nghiện bệnh nhân có bệnh tim nặng (Ví dụ: Fentanyl 10 µg/kg sau Thiopental 50 – 100 mg liều nhỏ Etomidate sau dùng thuốc dãn tác dụng nhanh) c Báo cho Dưỡng nhi tình trạng ức chế hô hấp trẻ sơ sinh thuốc giảm đau gây nghiện Giai đoạn trì a Dùng thuốc mê bay thích hợp cho tổn thương tim mạch cuả bệnh nhân để trì mê b Nhớ: Nitrous oxide làm tăng kháng lực mạch máu phổi c Sau sanh, bổ sung thêm thuốc giảm đau gây nghiện làm mê sâu d Rocuronium thuốc dãn khơng khử cực thích hợp Theo dõi Dùng tất biện pháp theo dõi tim mạch không xâm lấn Đo CVP bệnh nhân có triệu chứng tim mạch Dùng catheter động mạch phổi chủ dùng cho ca nặng Tiếp tục theo dõi sau sanh, cần nhập hồi sức tích cực a Nguy cao tải tuần hoàn gia tăng 48 sau sanh tử cung co lại đẩy máu vào hệ thống tuần hồn b Nếu tê NMC tiếp tục bơm thuốc để tình trạng giảm ức chế giao cảm khơng kèm với tăng thể tích máu Thuốc co mạch Chú ý sử dụng thuốc co mạch Oxytocine a Xem xét dùng thuốc co mạch khiết Phenylephrine bệnh nhân hẹp van tim b Bệnh nhân hở van tim hơạc suy thất trái đáp ứng tốt với thuốc có hoạt tính tăng trương lực co bóp tim Ephedrine c Nếu cần phải cho Oxytocine sau dùng tiếp Oxytocine tổng hợp i Tránh liều bolus xảy hạ huyết áp tồn thân thống qua ii Dùng Ergot alkaloids làm tăng kháng lực mạch máu hệ thống Dùng thuốc chẹn β dùng nhiều cho sản phụ, đặc biệt xử trí hẹp van a Có thể ngăn phù phổi b Giảm nhu cầu nong van mang thai c Không chống định dùng gây tê NMC tăng liều dần i Cẩn thận cần phong bế cao để mổ lấy thai ii Nhịp chậm xoang nặng có khả tim đáp ứng với hậu tải giảm Kháng sinh dự phòng Kháng sinh dự phòng chống lại viêm nội tâm mạc thường dùng rộng rải cho bệnh nhân có bệnh lý van tim; nhiên, hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo điều trị dùng số bệnh nhân đặc biệt Dự phòng viêm nội tâm mạc không khuyến cáo cho trường hợp: a Mổ lấy thai b Thủ thuật phụ khoa khác thực mô không nhiễm trùng i Đặt sonde tiểu ii Nạo thai iii Nạo thai bệnh lý iv Triệt sản v Đặt rút dụng cụ tử cung Dự phòng viêm nội tâm mạc chọn lựa tốt bệnh nhân có nguy cao sanh ngã âm đạo Bảng A Những điều kiện tim mạch liên quan đến viêm nội tâm mạc Nguy cao − Van nhân tạo bao gồm van sinh học van ghép đồng chủng − Tiền viêm nội tâm mạc − Bệnh lý tim bẩm sinh có tím phức tạp (một tâm thất, hốn vị đại động mạch, tứ chứng Fallot) − Phẫu thuật đặt cầu nối động mạch phổi – chủ đường dẫn riêng Nguy trung bình − Đa số bất thường tim bẩm sinh khác( trừ nguy không đáng kể sau thông liên nhĩ lỗ thứ phát, thông liên thất thông liên nhĩ sửa chữa, sửa chửa ống động mạch khơng có tồn lưu, sa van hai không hở) − Suy van tim mắc phải( bệnh lý thấp tim) − Bệnh tim phì đại − Sa van hai có hở van dày After Dajani AS Taubert KA, Wilson W, et al Prevention of bacterial endocarditis Recommendations by the American Heart Association JAMA 1997; 277:1794 Bảng B Thuốc kháng sinh dự phòng cho thủ thuật niệu sinh dục Tình trạng BN Thuốc Liều Nguy cao Ampicillin + Ampicillin 2g IV/IM + Gentamicin 1.5mg/kg Gentamicin (không 120 mg) vòng 30 phút bắt đầu làm thủ thuật; sau, dùng Ampicillin 1g IM/IV Amoxicillin 1g uống Vancomycin 1g IV 1-2 + Gentamicin Nguy cao dị Vancomycin ứng với + Gentamicin 1.5mg/kg (không 120 mg) truyền TM 30 Ampicillin / phút bắt đầu làm thủ thuật (Không dùng liều Amoxicillin Vancomycin Gentamicin thứ 2) After Dajani AS Taubert KA, Wilson W, et al Prevention of bacterial endocarditis Recommendations by the American Heart Association JAMA 1997; 277:1794 Vô cảm giảm đau bệnh lý van tim Nên tránh nhịp tim nhanh người mẹ a Chênh áp qua van tỉ lệ nghịch với bình phương thời gian đổ đầy tâm thất b Nhịp tim tăng nhẹ (do giảm thời gian đổ đầy thất) gây tăng đáng kể áp lực nhĩ trái c Chẹn β kiểm sốt nhịp tim Mổ lấy thai Mê tồn diện • Hảy làm đáp ứng hệ giao cảm với đặt NKQ ức chế β, thuốc giảm đau gây nghiện, hai • Etomidate thuốc dẫn mê tĩnh mạch thích hợp • Rocuronium thích hợp Succinylcholine (kết hợp ổn định tim mạch bắt đầu nhanh) • Duy trì gây mê Halothane Enflurane với Oxy khơng khí Isoflurane làm giảm kháng lực mạch máu Nitrous oxide làm tăng áp lực động mạch phổi Sau sanh cần cho thuốc nghiện tác dụng dài Các bệnh nhân sau sanh có nguy phù phổi cao a Tăng thể tích tuần hồn tử cung co hồi hiệu dãn mạch gây tê vùng b Do tần suất phù phổi sớm sau sinh cao, nên cho Furocemide 20 – 40 mg IV sau lấy Sau đó, theo dõi sát tình trạng khối lượng tuần hoàn 24 – 48 Liệu pháp kháng đông Việc dùng kháng đông chuyện thường gặp BN có van học Có thể chống định giảm đau NMC Những thuốc chống kết tập tiểu cầu đơn hiệu kháng đơng chúng thường dùng để phụ trợ cho Heparin tiêm da Heparin a Nên ngưng vào buổi tối trước ngày sinh b Bắt đầu dùng lại sau sinh – 24 c Khoảng cách 12 sau liều Heparine cuối thường bảo đảm đơng máu bình thường d Kiểm tra thời gian TCK (PTT) số lượng tiểu cầu trước bắt đầu gây mê e Những bệnh nhân dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp có nguy chảy máu cao Heparin trọng lượng phân thấp nên ngưng 24 trước sinh bắt đầu sau sinh 24 f Rút catheter NMC sớm tốt, trước bắt đầu dùng kháng đông Máu tụ NMC sau rút catheter BN có dùng kháng đơng ghi nhận Sản phụ chuyển có dùng thuốc kháng đơng a Protamine đảo ngược tác dụng Heparin (nhưng khơng có tác dụng với Heparin trọng lượng phân tử thấp) b BN dùng Warfarin nên dùng huyết tương tươi đông lạnh để ngăn biến chứng chảy máu i Trẻ sơ sinh bị tác dụng kháng đông thường sanh mổ để tránh chấn thương đường sinh dục sanh đường ii Mổ lấy thai nên tiến hành mê tồn diện khơng có thời gian để xác định phục hồi đông máu người mẹ dẫn đầu gây tê iii Xử trí băng huyết người mẹ xảy ra;sự chọn lựa có giới hạn điều trị van bị huyết khối thuyên tắc huyết khối TĨM TẮT Xử trí vơ cảm thích hợp cho sản phụ có vấn đề nội khoa cần hiểu biết về: a Bệnh lý sản phụ b Tác động thai bệnh lý c Tác dụng bệnh sản phụ thai d Tác dụng gây mê sản phụ thai Tham khảo BS nội tiết, hô hấp TK để hiểu rõ xử trí vấn đề nội khoa Tham khảo kế hoạch sanh với BS sản khoa Xem xét tác dụng phụ thuốc vô cảm mà ta có dùng thuốc đặc hiệu tốt nên tránh Sau phải có thời gian thảo luận với sản phụ Điều không thực lúc chuyển sau lấy thai kế hoạch xử trí thường thay đổi Nói chuyện với sản phụ trước sanh có thời gian để thu thập thơng tin từ BS gia đình, thảo luận việc chọn lựa phương pháp vô cảm với sản phụ sau vạch kế hoặch gây mê