GIÁO ÁN GÂY MÊ TRONG SẢN KHOA

Kỹ thuật vô cảm trong sản khoa phải đạt các yêu cầu :1.Nhanh, hiệu quả, giảm đau an toàn trong mọi giai đoạn của chuyển dạ 2.Không có ảnh hưởng xấu đến dấu hiệu sinh tồn của sản phụ 3.Không có ảnh hưởng xấu đến dấu hiệu sinh tồn cũng như tiến trình chuyển dạ của bé 4.Không ngăn cản chuyển dạ bình thường 5.Phương pháp vô cảm phải đủ linh hoạt khi cần cho mổ sanh cấp cứu hay các thủ thuật xâm lấn khác như bóc nhau bằng tay Tần suất gây mê toàn diện để mổ lấy thai rất khác nhau giữa các bệnh viện. Vài yếu tố ảnh hưỡng đến gây mê toàn diện :1.Phương pháp giảm đau chuyển dạ : áp dụng tê ngoài màng cứng rộng rãi làm giảm việc gây mê toàn diện để mổ lấy thai 2.Quần thể bệnh nhân: các trung tâm sản khoa lớn có nhiều nguy cơ tiếp nhận thai bị stress hay mổ cấp cứu gấp có thể dùng gây mê toàn diện hơn 3.Do phương pháp thực hành của bác sĩ gây mê và sản khoa

Gây mê trong sản khoa

Kỹ thuật vô cảm trong sản khoa phải đạt các yêu cầu :

1 Nhanh, hiệu quả, giảm đau an toàn trong mọi giai đoạn của chuyển dạ

2 Không có ảnh hưởng xấu đến dấu hiệu sinh tồn của sản phụ

3 Không có ảnh hưởng xấu đến dấu hiệu sinh tồn cũng như tiến trình chuyển dạ của

bé

4 Không ngăn cản chuyển dạ bình thường

5 Phương pháp vô cảm phải đủ linh hoạt khi cần cho mổ sanh cấp cứu hay các thủ thuật xâm lấn khác như bóc nhau bằng tay

Tần suất gây mê toàn diện để mổ lấy thai rất khác nhau giữa các bệnh viện Vài yếu tố ảnh hưỡng đến gây mê toàn diện :

1 Phương pháp giảm đau chuyển dạ : áp dụng tê ngoài màng cứng rộng rãi làm giảm việc gây mê toàn diện để mổ lấy thai

2 Quần thể bệnh nhân: các trung tâm sản khoa lớn có nhiều nguy cơ tiếp nhận thai bị stress hay mổ cấp cứu gấp có thể dùng gây mê toàn diện hơn

3 Do phương pháp thực hành của bác sĩ gây mê và sản khoa

Chỉ định

1 Trong thực hành hiện nay, gây mê toàn diện chỉ dành cho các trường hợp hạn chế.Bệnh kèm theo của mẹ làm chống chỉ định gây tê vùng, suy thai cấp cũng là chỉ định thông thường nhất Thêm vào đó, không phải gây tê vùng nào cũng đáp ứng toàn bộ quá trình phẫu thuật

2 Vài sản phụ đặc biệt đòi hỏi gây mê toàn diện Các bệnh nhân này thường hơi lớn tuổi, đa sản, và

trong tầng lớp nghèo , hay đã mất thai lần trước

Các chỉ định gây mê toàn diện mổ lấy thai

1 Suy thai cấp : khi thông ngoài màng cứng không cài đặt sẵn

2 Chống chỉ định tương đối và tuyệt đối gây tê vùng

3 Sản phụ từ chối gây tê vùng

4 Gây tê vùng không thích hợp để mổ

Thuận lợi

1 Gây mê tạo điều kiện nhanh chóng dễ lặp lại để mổ lấy thai

2 Gây mê toàn diện đã có những ghi nhận lâu dài về an toàn tương đối cho mẹ và con

3 Kết quả gây mê toàn diện không tuỳ thuộc vào tâm lý sản phụ

2 Sai sót về trang bị và thuốc

- Hầu hết những máy gây mê đặt ở phòng mổ sanh ít chuyên dụng hơn ở khu phẫu thuật Do đó, khả năng hoạt động kém hơn,càng không thể phát hiện được

- Các thuốc đã được chuẩn bị sẵn, dán nhãn, để trên xe gây mê không có ai chú ý Sau đó, nó có thể được dùng ngay để dẫn đầu gây mê toàn diện

3 Cuối cùng, hậu quả sinh lý sau dẫn đầu gây mê toàn diện và thông nội khí quản cóthể gây nguy hại cho mẹ nếu có bệnh nội khoa kèm theo ( ví dụ bệnh tim hay bệnh thần kinh)

Thăm khám bệnh nhân trước gây mê là những việc làm cần thiết đầu tiên cho tất cả các hoạt động gây mê hồi sức, nhằm đề phòng, hạn chế và xử trí các tai biến có thể xảy ra trong quá trình mổ và thời kỳ sau mổ

• Biết được tiền sử gia đình

• Biết được tiền sử bản thân của bệnh nhân về bệnh tật, thói quen và tình trạng hiện tại

• Hiểu rõ về bệnh cảnh ngoại khoa cũng như các hoạt động phẫu thuật sẽ xảy ra

• Đề xuất các xét nghiệm chuyên khoa bổ sung nếu cần thiết

• Dự kiến, kế hoạch gây mê và hồi sức tốt nhất cho bệnh nhân

• Giải thích và động viên giúp cho bệnh nhân hiểu, tin tưởng và hợp tác với thầy thuốc

I Thăm khám tiền phẫu

1 Khai thác tiền sử và đánh giá toàn trạng

2 Khám toàn thân

3 Khám các hệ cơ quan

4 Xác định các yếu tố nguy cơ của cuộc phẫu thuật

Khai thác tiền sử, cần chú ý đến

1 Các bệnh lý về thần kinh ( tai biến mạch máu não, co giật, tâm thần )

2 Các rối loạn đông máu

3 Các bệnh lý nội khoa :

Bệnh tim mạch ( tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, bệnh van tim)

Bệnh hô hấp ( suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn)

Bệnh gan ( viêm gan, suy gan)

Viêm đường hô hấp trên

Nhiễm trùng ngoài da ( Herpes simplex virus)

Nhiễm trùng tiểu

5 Sản phụ khoa ( thai kỳ, kinh nguyệt)

6 Vấn đề dinh dưỡng ( chán ăn, sụt cân)

7 Hiện tượng ngáy hay ngưng thở trong lúc ngủ

8 Tiền sử phẫu thuật ( chẩn đoán và phương pháp phẫu thuật, các biến chứng xảy ratrong và sau mổ)

9 Các thiết bị nhân tạo : trong cơ thể có mảnh ghép ( mạch máu), có đặt máy tạo nhịp tim hay van tim nhân tạo

10 Dị ứng thuốc ( kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc gây tê, latex )

11.4 Các loại thuốc có tác động bất lợi đến cuộc phẫu thuật :

o Aspirin,NSAID ( làm tăng nguy cơ chảy máu )

o Corticoid ( có thể gây suy tuyến thượng thận )

o Hormone tuyến giáp ( việc ngưng sử dụng các chế phẩm của hormone tuyến giáp do bệnh lý hay phẫu thuật sẽ dẫn đến các biến chứng của suy giáp )

Tiền sử đã và đang dùng thuốc: Trước một bệnh nhân đã và đang điều trị một số thuốc kéo dài mà cần phải mổ thì chúng ta cần cân nhắc cẩn thận nên dùng loại thuốc nào và cần phải duy trì loại nào dựa trên cơ chế và thời gian bán huỷ của từng loại thuốc

o Bệnh nhân tăng huyết áp (HA) đang điều trị thuộc chẹn (-adrenegic cần tiếp tục điều trị hoặc có thể giảm liều để tránh gây cường giao cảm làm nhịp tim nhanh, tăng HA hoặc nhồi máu cơ tim Các thuốc ức chế canxi (nifedipin, nicardipin) dùng điều trị suy vành cao HA Cần duy trì trước,trong và sau mổ do có tác dụng giảm hậu gánh

o Các thuốc ức chế men chuyển nên ngừng trước mổ 24 giờ để tránh tụt HA

và mạnh chậm khi khởi mê Nhất là khi bệnh nhân có thiếu khối lượng tuần hoàn hoặc khi gây tê tuỷ sống

o Thuốc lợi tiểu nên ngừng trước mổ 24 giờ để tránh giảm khối lượng tuần hoàn và mất kali máu

o Các thuốc điều trị đái đường thể uống nên ngừng trước mổ 24 giờ, sau mổ tiếp tục duy trì để đường huyết ổn định Nếu điều trị bằng Insulin thì cần phải duy trì trước và trong sau mổ

o Thuốc chống đông loại antivitamin K hoặc aspégic nên ngừng trước mổ vì

có thể gây chảy máu nếu buộc phải dùng thì nên chuyển sang Heparin và duy trì theo kết quả đông máu

o Các bệnh nhân bị bệnh hệ thống hoặc các bệnh khác cần điều trị corticoid kéo dài thì cần phải duy trì

Việc đánh giá toàn trạng nhằm xác định khả năng thích nghi và mức độ chịu đựng của

BN đối với cuộc phẫu thuật , đồng thời góp phần vào việc đánh giá các yếu tố nguy cơ của các hệ cơ quan, đặc biệt nguy cơ trên hệ hô hấp và tim mạch

II Phân loại phẫu thuật

2.1 Phẫu thuật cấp cứu

• Trong bối cảnh cấp cứu không thể chuẩn bị bệnh nhân như mổ có chuẩn bị, do yêu cầu cấp bách của phẫu thuật Vì thế những biện pháp chuẩn bị bệnh nhân cho cuộc mổ ở mức độ tối thiểu có thể được, như thực hiện bồi phụ nước điện giải, thăng bằng kiềm toan

2.2 Phẫu thuật có chuẩn bị (mổ kế hoạch)

• Các phẫu thuật này có thời gian để chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, giúp bệnh nhân

ở trạng thái tốt nhất trên cả hai phương diện tinh thần và thể chất Sự thành công của phẫu thuật một phần nhờ vào sự chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, và nếu chuẩn

bị tốt có thể xử trí kịp thời những tai biến có thể xảy ra trong và sau mổ

III Y lệnh tiền phẫu

- Thuốc lá : ngưng thuốc tối thiểu 8 tuần trước phẫu thuật, vì thuốc lá làm tăng tính kích thích của phế quản, tăng nguy cơ co thắt phế quản và tăng tiết đàm trong và sau phẫu thuật Tình trạng tăng tiết đàm có thể dẫn đến xẹp phổi, viêm phổi

- Các xét nghiệm tiền phẫu : Bn khoẻ mạnh thì các XN thường qui như sau

o Tổng phân tích nước tiểu

o Test thai nhanh ( QT) : cho tất cả phụ nữ trong tuổi sanh đẻ

- Ăn uống (mổ chủ động)

o Ngày trước mổ: chế độ ăn không có chất bã

o Không ăn thức ăn đặc ( bao gồm cả nước cam, soda, sữa) tối thiểu 6 giờ trước phẫu thuật

o Không uống dịch trong ( bao gồm nước và nước táo) tối thiểu 2 giờ trước phẫu thuật

IV Dự kiến đặt nội khí quản khó

1 Các yếu tố dự kiến đặt nội khí quản khó

• Khám đầu, mặt, cổ, răng miệng: Đây là khâu khám rất quan trọng, nó giúp cho người gây mê hồi sức tiên lượng được việc đặt nội khí quản khó hay dễ

1.1 Tiêu chuẩn đánh giá theo Mallampati

• Được đánh giá ở bệnh nhân với tư thế ngồi, cổ ngửa thẳng, há miệng, thè lưỡi và

phát âm “A” Có 4 mức độ như sau

o I: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước vàtrụ sau Amygdales

o II: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà và thành sau họng

o III: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm và nền của lưỡi gà

o IV: Chỉ thấy khẩu cái cứng

Nếu ở mức độ III và IV là đặt nội khí quản khó

1.2 Khoảng cách cằm-giáp

• Là khoảng cách từ bờ trên sụn giáp đến phần giữa cằm Đo ở tư thể ngồi, cổ ngửa thẳng, hít vào Nếu khoảng cách này < 6cm (3 khoát ngón tay) là đặt nội khí quản khó

1.3 Khoảng cách giữa 2 cung răng

• Khoảng cách giữa 2 cung răng đo ở vị trí há miệng tối đa, nếu < 3cm là đặt nội khí quản khó

• Ngực, vú quá to, béo bệu (phì)

• Hạn chế vận động khớp thái dương - hàm, cột sống cổ - U sùi vòm miệng, họng, thanh quản

2 Thái độ xử trí khi gặp đặt nội khí quản khó

Cần lưu ý rằng bệnh nhân không chết vì nội khí quản khó mà sẽ chết vì những biến chứng của nó như thiếu oxy, trào ngược Vì vậy đứng trước một trường hợp đặt nội khí quản khó cần tính đến các yếu tố sau:

• Bệnh nhân có khả năng thông khí bằng mask không - Các trang thiết bị hiện có

để đặt nội khí quản khó - Kinh nghiệm của người gây mê

• Nguyên nhân đặt nội khí quản khó

• Thể trạng của bệnh nhân, các bệnh lý kèm theo

Cần tôn trọng nghiêm ngặt những nguyên tắc sau:

• Không thực hiện một mình, phải luôn có ít nhất một người hỗ trợ - Chuẩn bị sẵn sàng đầy đủ mọi dụng cụ cần thiết có sẵn

• Chuẩn bị hệ thống theo dõi liên tục độ bão hoà oxy, huyết áp động mạch, điện tim, mạch, tần số thở

• Để bệnh nhân tỉnh táo và tự thở

• Cung cấp oxy 100% cho bệnh nhân vài phút trước đặt nội khí quản

• Gây tê tại chỗ tốt, nếu bệnh nhân phải cho ngủ thì vẫn phải giữ thông khí tự nhiên Trường hợp ngoại lệ có thể dùng giãn cơ ngắn nhưng với điều kiện là bệnhnhân phải thông khí được bằng mask

3 Một số kỹ thuật đặt nội khí quản khó

3.1 Thay đổi tư thế bệnh nhân

• Có thể kê cao đầu bằng một gối nhỏ khoảng 10cm, để làm cho trục khoang miệng

và thanh quản thành một đường thẳng

• Nhờ người phụ ấn vào sụn thanh quản ra sau và lên trên

• Nhờ người phụ kéo môi trên ra sau để thấy thanh quản rõ hơn

3.2 Dùng nòng nội khí quản hoặc que dẫn đường

• Dùng nòng nội khí quản (Mandrin hay Stylet) cho vào ống nội khí quản để uốn cong nội khí quản theo hình cây gậy hoặc chữ S để đặt dễ dàng hơn

• Dùng que dẫn đường (guide) có một đầu mềm, đặt vào trong khí quản trước sau

đó luồn ống nội khí quản theo que này

3.3 Đặt nội khí quản mò qua mũi

• Đưa ống nội khí quản qua mũi khoảng 10cm sau đó vừa đẩy nhẹ nhàng vào ở thì bệnh nhân hít vào, vừa kiểm tra hơi thở ra của bệnh nhân qua lỗ ngoài ống nội khíquản ở thì thở ra Khi ống nội khí quản qua dây thanh âm, bệnh nhân sẽ có phản

xạ ho, và có hơi thoát ra khỏi ống Kiểm tra vị trí của ống bằng bóp bóng và nghe phổi rồi cố định ống

3.4 Các phương pháp khác

• Đặt nội khí quản ngược dòng

• Đặt nội khí quản bằng ống soi mềm

• Dùng mask thanh quản

• Chọc kim qua màng nhẫn giáp để thông khí - Mở khí quản

4 Kiểm tra toàn bộ các xét nghiệm có liên quan đến cuộc mổ

4.1 Xét nghiệm cơ bản theo bệnh và tính chất cuộc mổ

• Huyết học: Công thức máu (CTM), hồng cầu, bạch cầu, Hematocrit, huyết sắc tố, máu chảy, máu đông, nhóm máu

• Sinh hoá: urê huyết, creatinin, đường máu, điện giải, protide , nước tiểu tìm hồng cầu, bạch cầu, cặn tinh thể, cấy tìm vi trùng v.v

• X quang phổi: Các bất thường có thể phát hiện đó là tim to hoặc các bệnh phế quản phổi mạn tính tắc nghẽn, các di căn, lao phổi

• Điện tim (ECG): Cho tất cả bệnh nhân có tiền sử tim mạch, cao huyết áp, lao phổi, loạn nhịp, đái đường, rối loạn nước điện giải để điều chỉnh trước mổ

4.2 Xét nghiệm bổ sung theo bệnh

• Các bệnh nhân mạch vành: làm ECG, X quang phổi bắt buộc ở mọi lứa tuổi, siêu

âm tim Nếu nghi có nhồi máu cơ tim phải tìm SGOT, SGPT, CPK, LDH các thăm dò tim để đánh giá tình trạng của tim

• Các bệnh nhân phổi: Như ung thư, lao, hen phế quản phải chụp phổi, thăm dò chức năng hô hấp hoặc chụp phế quản, soi đờm tìm vi trùng, phản ứng mantoux, nếu cần thì chụp cắt lớp để chẩn đoán

• Các bệnh nhân gan mật, dạ dày, đại tràng v.v xét nghiệm bilirubin, transaminase máu và nước tiểu, SGOT, SGPT, siêu âm đường mật, tìm HBsAg, protid máu, albumin, v.v

• Các bệnh nhân tiết niệu: siêu âm, soi bàng quang, cấy nước tiểu tìm vi trùng

• Các bệnh nhân nội tiết: Đái đường làm xét nghiệm đường máu, đường niệu, chức năng gan, thận, tim mạch Bướu cổ (Basedow) đo chuyển hoá cơ bản, định lượng

độ tập trung iod 131, điện tim, định lượng cholesteron máu, đường máu

• Các xét nghiệm tìm HIV nếu có dấu hiệu nghi ngờ hoặc ở những vùng có nguy cơcao

5 Xếp loại sức khoẻ của bệnh nhân theo tiêu chuẩn ASA (American Society of

Anesthesiologists)

• ASA1: Tình trạng sức khỏe tốt

• ASA2: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân Ví dụ: cao huyết áp nguyên phát, thiếu máu, béo phì tuổi già, viêm phế quản mạn

• ASA3: Có bệnh có ảnh hưởng tới sinh hoạt của bệnh nhân Cao huyết áp nguyên phát ít đáp điều trị, đái đường kèm biến chứng mạch máu

• ASA4: Có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng Phình động mạch chủ, suy tim xung huyết, hen phế quản nặng, bệnh van tim

• ASA5: Tình trạng bệnh quá nặng, hấp hối khó có khả năng sống được 24 giờ dù

có được mổ hay không Chảy máu do vỡ phình mạch chủ bụng không kiểm soát, chấn thương sọ não

6 Đánh giá theo bệnh hiện tại có hay không có bệnh kết hợp kèm theo

• Nếu bệnh nhân có bệnh hiện tại mà không có bệnh kèm theo, thì tùy theo thể trạng mà đánh giá để có kế hoạch gây mê hồi sức cho phù hợp Nếu có các bệnh kèm theo thì phải đánh giá cụ thể

• Loét hành tá tràng lâu đã có biến chứng như hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa nhiều lần làm suy kiệt, rối loạn nước điện giải, thiếu máu cần phải hồi sức trước

mổ

• Có kèm bệnh tim phải xem chức năng tim có bị ảnh hưởng chưa Suy tim hay không Nếu có phải điều trị Khi mổ tránh dùng các thuốc ức chế cơ tim, gây mạch nhanh, giảm lưu lượng tim, tránh thiếu Oxy, tăng CO2 máu trong và sau mổ

• Nếu có kèm theo sốc nhiễm trùng, sốc nhiễm độc, suy tim cần phải hồi sức trước

• Nếu có cao huyết áp phải thận trọng, cố gắng đưa huyết áp xuống dưới 160/100 mmHg, nếu trên 200/120 mmHg nên điều trị nội nếu trì hoãn được cuộc mổ

Tiền mê

• Vấn đề tiền mê hiện nay không còn được áp dụng một cách thường quy như trướcđây Do có các thuốc gây mê mới tác dụng nhanh, mạnh và ít tác dụng phụ lên hệ thần kinh tự động hơn Sự lựa chọn tiền mê hay không tùy thuộc tình trạng tinh thần của bệnh nhân, tình trạng sinh lý, phương pháp gây mê và phẫu thuật Giải thích, động viên trấn an của thầy thuốc nhiều lúc còn hiệu quả hơn cả tiền mê

1 Mục đích tiền mê

Tiền mê chỉ còn được áp dụng trong các trường hợp cần thiết với mục đích sau:

• Giúp bệnh nhân yên tĩnh, giảm hoặc mất cảm giác lo lắng sợ hãi

• Giúp giảm đau, an thần cho các trường hợp bệnh nhân có đau đớn trước mổ

• Giúp giảm tiết dịch, nhất là các trường hợp dùng ketamin

• Đề phòng nguy cơ trào ngược nhất là ở phụ nữ có thai

2 Các thuốc tiền mê thường dùng

Các thuốc tiền mê thường được sử dụng tuỳ theo cân nặng, tình trạng chung của bệnh nhân Đường dùng là tiêm bắp 1 giờ hoặc uống 2 giờ trước gây mê

• Thuốc giảm đau họ morphin:

o Morphin 0,1 - 0,2mg/kg tiêm bắp

o Pethidin (Dolosal) 1 -1,5mg/kg tiêm bắp

• Thuốc an thần:

o Thuốc họ barbituric (phenobarbital): 1 - 4mg/kg

o Thuốc họ Bezodiazepin: Diazepam 0,15mg/kg tiêm bắp hoặc uống, Lorazepam (Temesta): 0,05mg/kg uống, Midazolam (Hypnovel) 0,1-0,2mg/kg uống hoặc tiêm bắp

159-o Thuốc kháng acid: Natri citrate 30ml uống

IV Mẫu kiểm soát bệnh nhân trước mổ

• Đồng ý mổ: Làm giấy cam đoan phẫu thuật và gây mê hồi sức

• Chế độ ăn: Tất cả các trường hợp mổ chương trình phải nhịn ăn

o Phẫu thuật ngoài đường tiêu hóa: đêm hôm trước mổ đi cầu cho hết hoặc thụt tháo sạch

• Cho truyền dịch đủ đặc biệt với các bệnh nhân dùng thuốc xổ hay nhịn đói

• Tắm rửa toàn thân, cạo lông, rửa vùng mổ với thuốc sát trùng, băng vùng định mổhoặc mặc quần áo sạch

• Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, cân nặng, chiều cao - Thuốc đặc biệt: Digital,

Insuline, kháng sinh

• Cho bệnh nhân đi tiểu trước khi đi mổ

•

Dị ứng thuốc gây mê

Dị ứng là đáp ứng của hệ thống miễn dịch đối với một chất ngoại lai Chất này, còn gọi làkháng nguyên, thường là một chất vô hại đối với cơ thể, như

Penicillin chẳng hạn

Các phản ứng dị ứng nặng (sốc phản vệ) xảy ra trong khi gây mê thường rất hiếm gặp, với tỉ lệ từ 1/5000 đến 1/25.000 trường hợp gây mê Tuy vậy, các phản ứng này đôi khi cóthể dẫn đến tử vong, với tỉ lệ là 3,4%

Dạng phản ứng dị ứng nặng nhất được biết dưới tên sốc phản vệ Khi bị sốc phản vệ, bệnh nhân sẽ khó thở do tắc nghẽn các đường hô hấp Có thể xảy ra sưng phù mặt và miệng, và đôi khi nổi sẩn đỏ ngoài da Tim và các mạch máu bị ảnh hưởng nặng, biểu hiện chủ yếu bằng nhịp tim nhanh và huyết áp tụt đến mức độ nguy hiểm

Sốc phản vệ xảy ra trong khi gây mê cũng diễn ra theo cách thức tương tự như trên, nhưng có 3 chi tiết riêng biệt

1- Bệnh nhân mê nên không thể báo cho thầy thuốc biết về các triệu chứng sớm là cảm giác choáng váng chóng mặt hoặc khó thở của mình

2- Trong một cas gây mê điển hình, có thể cần phải dùng đến nhiều loại thuốc, do đó thật khó biết chính xác thuốc nào là nguyên nhân gây ra sốc phản vệ

3- Trong lúc gây mê có nhiều nguyên nhân khác có thể gây tụt huyết áp hoặc tắc nghẽn đường hô hấp Chẩn đoán sốc phản vệ do đó không phải lúc nào cũng dễ dàng

Mặc dầu các phản ứng dị ứng nặng có thể hơi khó phát hiện hơn khi gây mê, bệnh nhân sốc phản vệ lúc đó lại ở trong một điều kiện lý tưởng để được cấp cứu kịp thời Tất cả cáctrang thiết bị và thuốc men cần thiết đều trong tầm tay bác sĩ gây mê hồi sức Bác sĩ gây

mê hồi sức lại chính là các chuyên gia trong điều trị loại phản ứng này Việc điều trị bao gồm đặt ống nội khí quản để giúp thở, dịch truyền tĩnh mạch, và dùng một số thuốc cấp cứu mà quan trọng nhất là epinephrine (adrenaline) Cấp cứu sớm và đúng cách đem đến kết quả tốt trong đa số trường hợp

Cũng cần chú ý thêm là thuốc không phải là nguyên nhân duy nhất gây phản ứng dị ứng Gần đây cao su thiên nhiên (latex) là một nguyên nhân gây sốc phản vệ mới được nhận diện Phản ứng dị ứng với latex là một vấn đề đặc biệt trong khi gây mê do găng tay phẫuthuật thường được sản xuất bằng nguyên liệu này

Thêm 2 điều sau cùng về dị ứng: Thứ nhất, nhiều phản ứng dị ứng thường không gây nguy hiểm đến tính mạng, đa phần chỉ là sẩn ngứa thoáng qua trên da hoặc các triệu

chứng như buồn nôn và ói mửa Thứ nhì, nhiều phản ứng thuốc không phải là dị ứng thực

sự mà chỉ là biểu hiện của sự tăng tính nhạy cảm đối với các tác dụng phụ thông thường của thuốc

GÂY MÊ VÀ SUY THAI CẤP

ĐỊNH NGHĨA

1 “Suy thai” là một danh từ không rõ ràng, kém xác định, áp dụng không phân biệt vàomột số hiện tượng trong chuyển dạ và tình trạng thai nhi

• Các dạng tim thai bất thường hoặc “không an tòan”

• Chậm tăng trưỡng trong tử cung

• Thiểu ối

• Nước ối tẩm phân xu

• Sơ sinh ra đời với chỉ số Apgar thấp hoặc pH máu cuống rốn thấp

2 Không có tình trạng nào nêu trên mang nhiều ý nghĩa nếu có chăng Đa số các thai vớichẩn đoán nầy sổ thai đều khỏe mạnh lúc sanh và không có hậu

quả bất lợi về lâu dài

3 Ngạt chu sinh có thể gây tổn thương đến sơ sinh

• Ngạt xãy ra khi có sự gián đọan cung cấp oxy cho thai hoặc trao đổikhí hô hấp

• Ngạt đưa đến thiếu oxy huyết thai và thừa CO2 trong máu thai.ThiếuOxy huyết kéo dài lấy đi Oxy của mô thai (thiếu Oxy) và đưa đếnphân ly glucose yếm khí, sản xuất acid Lactic và toan chuyển hóa

• Tuy vậy, tất cả thai nhi sinh ra đều thiếu Oxy với toan hổn hợp hôhấp và biến dưỡng và trong một ý nghĩa nào đó là “bị ngạt” Chỉ cóngạt nặng và kéo dài được xem là có hậu quả

4 Như vậy thách thức là chỉ áp dụng danh từ “suy thai” vào “ngạt trong chuyển dạ kéodài”, nó có thể đưa đến tổn thương thần kinh vĩnh viễn hoặc tử vong nếu không điều trị vàkhông vượt qua được

XỬ TRÍ GÂY MÊ NGUYÊN TẮC TỔNG QUÁT

Tiên liệu

a Suy thai cấp ít khi xảy ra mà không có dấu hiệu cảnh báo

b Đánh giá trước mổ thường quy có thể dự đoán đa số các trường hợp mổ lấy thai khẩncấp.

c Đánh giá trước mổ giúp ta xác định các yếu tố nguy cơ khi mổ lấy thai (Bảng 27.4)

d Sản phụ có bất cứ nguy cơ nào như trên thì nên khuyến cáo sản phụ đặt catheter ngoàimàng cứng sớm lúc chuyển dạ

e Dùng kỹ thuật tê ngoài màng cứng để mổ lấy thai có thể tránh nều biến chứngnghiêm trọng có thể liên quan đến gây mê toàn diện

Bảng 27.4: Đặc điểm của sản phụ có thể cần mổ lấy thai

- Biểu đồ tim thai bất thường

- Nhu cầu cần phân tích pH da đầu

- Đa thai

- Nghi ngờ thai chậm tăng trưởng trong tử cung

- Sanh đường dưới sau mổ lấy thai

- Tiền sản giật.

VÔ CẢM ĐỂ MỔ LẤY THAI

1 Để thiết lập kế hoạch vô cảm mổ lấy thai đang bị nguy hiểm:

 Xác định tính khẩn cấp của tình trạng lâm sàng,

 Đánh giá tình trạng của mẹ và thai

2 Trong tình trạng này, bất cứ trường hợp mổ lấy thai không theo chương trình nó đềuđược xếp loại “khẩn” các khẩn cấp này lại được chia thêm thành “ổn định, chờ được,khẩn và Stat”

a Mổ lấy thai “ổn định” được thực hiện khi không có tình trạng suy thai khẩn cấp:

• Thường các sản phụ này chưa chuyển dạ

• Kỹ thuật vô cảm nào cũng thích hợp

b Mổ lấy thai trở thành “khẩn cấp” khi chuyển dạ đang diễn tiến và /hoặc thai bắtđầu có dấu hiệu suy, hoặc có chống chỉ định sanh thường về phía người mẹ:

• Các trường hợp lấy thai này có thể phải thực hiện trong vòng 30phút

• Các kỹ thuật vô cảm thích hợp:

(1) Tê ngoài màng cứng (nếu sản phụ có catheter NMC sẵn)(2) Tê tủy sống

(3) Gây mê toàn diện

c Mổ lấy thai “Stat” được thực hiện khi mẹ hoặc thai phải đối diện với nguy hiểmđến sự sinh tồn nếu không lấy thai ngay:

• Ví dụ gồm có xuất huyết nặng, vỡ tử cung hoặc nhịp tim thai chậm kéodài và mất dao động nội tại ngắn hạn

• Kỹ thuật vô cảm thích hợp:

(1) Gây mê toàn diện

(2) Trong một số trường hợp :(a) Gây tê ngoài màng cứng (nếu sản phụ có catheter sẵn) (b) Tê tủy sống

3 Khi ghi nhận cần phải mổ lấy thai khẩn cấp, nghiên cứu về chỉ định phẩu thuật và tiếnhành theo chỉ định đó Sự thảo luận công khai và quan hệ làm việc tốt giữa bác sĩ gây mê

và sản khoa là chủ yếu

4.Gây tê so với gây mê

4.1 Khi không có xuất huyết trầm trọng hoặc bệnh lý đông máu, đa số thừa nhận rằnggây tê vùng thích hợp cho mổ lấy thai khẩn “ổn định” và khẩn cấp cứu.

4.2 Còn nhiều bất đồng chung quanh chọn lựa kỹ thuật cho mổ lấy thai “Stat”(tối khẩn)

a Tiên lượng người mẹ: nguy cơ tử vong của mẹ liên quan đến gây mê toàn diệnlớn hơn gấp 16,7 lần so với gây tê vùng

b.Tiên lượng sơ sinh: đối với mổ lấy thai khẩn, kéo dài tác dụng của tê ngoài màngcứng có sẵn hoặc dẫn đầu gây tê tủy sống có dự hậu sơ sinh giống

nhau với gây mê toàn diện bằng dẫn đầu nhanh Bé sơ sinh của người mẹ đượcgây tê vùng có thể có chỉ số APGAR tốt hơn và ít cần thở máy ngay

sau lấy thai

5.Chuẩn bị tiền phẩu

1 Trong phòng mổ lúc nào cũng phải có:

a Máy gây mê với máy thở và mặt nạ

b Máy hút

c Trang bị cho việc thông nội khí quản, kể cả đèn thông nội khí quản cán ngắn vớinhiều lưỡi đèn phù hợp, các ống nội khí quản có bóng nhỏ, có thông

nòng từ 5.5 đến 7.0mm, mặt nạ số 3 và số 4, airway và bộ mở khí quản khẩn cấp và

bộ giúp thở qua xuyên qua khí quản

d Thuốc để dẫn đầu và gây mê toàn diện

2 Sản phụ phải có ít nhất một đường truyền có catheter lớn

3 Để tiền mê, cho uống 30ml thuốc chống acid không có hạt trên đường đến phòng mổ

4 Cho thở oxy khi đang sửa soạn gây mê cho đến khi lấy thai

5 Theo dõi nhip tim thai liên tục cho đến khi lấy thai, thông thường bất thường về nhịp timthai sẽ được chấm dứt hoặc cải thiện, và cuộc mổ có thể được huỷ bỏ hoặc thực hiệntrong phong cách yên lặng và sắp đặt Đánh giá tình trạng thai liên tục có thể tác độngđến tốc độ thực hiện mổ lấy thai Ta cũng có thể có những thông tin quý giá khi có khókhăn về khí đạo lúc dẫn đầu gây mê toàn diện

6

Gây mê toàn diện

1 Chỉ định:

a Yêu cầu của người mẹ

b Bệnh lý đông máu của người mẹ

c Tình trạng huyết động học của người mẹ bất ổn

d Bất thường về nhịp tim thai trầm trọng ở sản phụ có gây tê vùng không hữu

hiệu:

Cho thở oxy trước

Cho thở sâu 4 lần với 100% oxygen sẽ bằng với giúp thở 3 phút với khí thường lưu

• Thuốc tái phân bố nhanh trong tuần hoàn người mẹ

• Được pha loãng ở tĩnh mạch chủ dưới của thai

• Hấp thu ở gan của thai

b Không có lý do nào thúc giục hoặc làm chậm trễ lấy thai sau khi dẫn đầu gây mê

a Qua nhau nhanh, và đạt đỉnh cao huyết tương của thai từ 1 – 2 phút

b HA trung bình của người mẹ và lưu lượng máu tử cung được bảo toàn tốt vìKetamine có tác dụng giao cảm Như vậy Ketamine là sự chọn lựa đúng đối

với bà mẹ có HA thấp

c Thêm Benzodiazepine sau khi sổ thai để gỉam nguy cơ xuất hiện ảo giác

7 Etomidate 0.3mg/kg ít gây xáo trộn huyết động học hơn Thiopental

• Tăng tối đa lưu lượng máu thai và phóng thích oxy cho thai.

• Duy trì tử cung lệch trái

• Truyền dịch và thuốc co mạch để đảm bảo ổn định huyết động học của mẹ

• Cho thở oxy 100% cho đến khi lấy thai bị ngạt ra để tăng tối đa PaO2 và độ bãohòa oxy của thai

• Dùng đủ thuốc mê bay hơi để đạt độ mê đầy đủ và hạn chế lượng catecholaminengười mẹ được phóng thích (đặc biệt là khi ta đã ngưng N2O) Không có chứng cứnào cho thấy thuốc mê bay hơi này hơn thuốc mê bay hơi kia khi có sự hiện diệncủa suy thai Tiếp xúc ngắn (dưới 15 phút) với nồng độ thuốc mê bay hơi trungbình không làm tổn thương đáp ứng bù trừ một cách có ý nghĩa đối với tình trạngngạt

• Duy trì áp lực PaCO2 bình thường :

a.Nồng độ PaCO2 của người mẹ thấp, làm lệch đường phân ly Oxy-Hemoglobin sangtrái,gây tổn hại việc phóng thích oxy cho thai

b.Thông khí áp lực dương làm giảm hồi lưu tĩnh mạch, gây tổn thương cung lượng timcủa người mẹ và tưới máu tử cung

c.Cũng như thế, ta nên tránh gây toan hô hấp vì nó đưa ứ đọng CO2 ở thai và làm chotình trạng cân bằng kiềm toan xấu hơn

GÂY MÊ VÀ TIỀN SẢN GIẬT VÀ SẢN GIẬT

Đánh gía trước mổ

1.Hemoglobine và huyết sắc tố

1 Cung cấp ước lượng sơ khởi về tình trạng khối lượng tuần hoàn:

a Sự thiếu máu sinh lý ít khi nào cho phép Hct > 36% ở mực nước biển

b Các trị số này cao hơn có thể do giảm khối lượng tuần hoàn

2 10% sản phụ có TSG nặng phát triển tình trạng thiếu máu tán huyết do bệnh lý

vi mạch với hạ tiểu cầu và tăng men gan (hội chứng HELLP)

3 Ngay cả ở TSG mức độ trung bình, tổn thương tế bào nội bì vì co thắt mạchmáu có thể phá hủy hồng cầu:

a Sự gia tăng thoái dưỡng Hb làm tăng sản xuất Carboxyhemoglobin vàlàm cho đường phân ly Hb lệch trái

b Thông thường, thai kỳ di chuyển đường biểu diễn áp lực phân nửa bãohoà (p50) về phía phải khoảng 30 mmHg Ở TSG, p50 là 24.4 mmHgthậm chí di chuyển về phía trái của trị số số người không mang thai

c Sự lệch trái này làm giảm phóng thích Oxy cho thai tại nhau

• Sự phóng thích Oxy bị tổn thương có thể có tác dụng nặng nề trên dựhậu mẹ và thai

• Người mẹ thiếu kiềm hơn -8 mEq/ l có thể báo trước toan hoá thai

và gây tổn thương cơ quan cuối cùng cho ngừơi mẹ

2.Đông máu

Đánh giá xét nghiệm

1 Đông máu rải rác nội mạch hiếm ở sản phụ TSG

a Thường nhất là kết hợp với nhau bong non và thai chết

b Không có hạ tiểu cầu (< 100000/ mm3), thật ra không thể xảy ra được

cho sản phụ có TSG nặng có thêm bất thường về Fibrinogen hoặcthời gian prothrombine PTkéo dài hoặc thời gian thromboplastinbán phần PTT kéo dài

2 Lúc đó chỉ cần đếm tiểu cầu là sàng lọc đầu tiên thích hợp về tình trạng đông

b Đặc biệt là phát hiện sự tạn cục máu đông trong cơ thể

c D – Dimer hiện diện ở sản phụ TSG tương quan chắc chắn với sự tăngsản phẩm thoái hoá của Fibrin (FDP) và tiểu cầu dưới 100000/ mm3.Trắc nghiệm này có thể giúp xác định một phần các sản phụ có bệnhnặng

_ So với sản phụ TSG không có D – Dimer, sản phụ có D – Dimer, cóhuyết áp cao hơn, đạm niệu nhiều hơn, Créatinin của huyết tươngcao hơn và xét nghiệm chức năng gan xáo trộn nhiều hơn

_ Sản phụ có D – Dimer cũng có tần suất cao hơn về mổ lấy thai vàsanh non

5 Hạ tiểu cầu

a Là bệnh lý đông máu thông thường nhất

b Xảy ra khoảng 20% trường hợp

c Chức năng tiểu cầu cũng có thể bất thường

6 Mặc dù có những lo lắng về chức năng tiểu cầu bất thường, không có báo cáo xácđịnh nào về huyết tụ NMC ở sản phụ TSG sau khi giảm đau bằng tê NMC

Đánh giá lâm sàng

1 Sử dụng thường ngày thời gian máu chảy để đánh giá lâm sàng tối đa nhất vẫn

là bất tiện Thêm vào đó, xét nghiệm này cũng cung cấp thông tin hữu ích

a Hiện nay không có dữ kiện nào hỗ trợ cho việc dùng nó để tiên lượng sựđiều hoà đông máu phù hợp

b Không có dữ kiện nào cho thấy chảy máu ngoài da có thể tiên lượngchảy máu vùng khác của cơ thể

c Không có bằng chứng cho thấy thời gian kéo dài vừa đủ trong trườnghợp chảy máu trầm trọng để cho thấy ta can thiệp hoặc thay đổi cách xửtrí

2 Hiện tại do sức co cục máu đông chứa nhiều hạn chế giống như thời gian máuchảy

3 Thay vì dựa vào xét nghiệm, khám sản phụ có TSG hết sức cẩn thận để tìm rabất thường về đông máu Tìm chảy máu ở nướu răng, chỗ tiêm TM và ở cácnguồn khác

Aspirin

1 Aspirin ức chế tổng hợp Thromboxane ,và điều chỉnh sự mất cân bằng giữaThromboxane và Prostacyclin mà ta thấy trong TSG Aspirin liều thấp có thểphòng ngừa TSG ở nhóm phụ nữ có nguy cơ về bệnh này tăng

2 Aspirin gây trở ngại cho chức năng tiểu cầu May mắn là Aspirin liều thấpkhông làm tăng nguy cơ biến chứng xuất huyết trong lúc có thai Các sản phụnày có thể gây tê vùng an toàn mà không cần làm xét nghiệm thêm

Hướng dẫn

1 Một nghiên cứu tổng quát gần đây bởi các BS gây mê:

a.Gây tê NMC ở sản phụ dùng 1 viên Aspirine / ngày

b Chỉ đếm tiểu cầu ở TSG trung bình

c.Cũng cần làm TQ và TCK ở TSG nặng

2 Do co cục máu đông không được dùng rộng rãi trong thực hành gây mê sảnkhoa Tuy vậy sản phụ TSG và SG có tiểu cầu > 60000/ mm3 có co cục máu đôngbình thường

3 Khuyến cáo:

a Sàng lọc bằng đếm tiểu cầu tất cả sản phụ có chẩn đoán TSG

b Nếu ta có số đầu tiên > 150000/ mm3 thì không cần nghiên cứu thêm

c Nếu < 150000/ mm3 , làm lại test để loại trừ khuynh hướng giảm nhân

d Giới hạn dưới an toàn về đếm tiểu cầu trước khi gây tê NMC khôngđược rõ

_ Dùng 100000/ mm3 nhưlà điểm giới hạn tự ý thì không có dữ kiệnnào hỗ trợ cho tiên lượng

_ Không có xét nghiệm nào có thể thay thế sự đánh giá bệnh nhân cẩnthận và sự phán xét của người lâm sàng

4 Bệnh tiểu cầu và bệnh đông máu khác ở bệnh nhân đang có catheter NMC tạichổ

a Y văn không có hướng dẫn rõ rệt

b Nên cẩn thận để cho số tiểu cầu trở về bình thường trước khi rút catheterc.Catheter càng để lâu tại chỗ lại càng có dịp may làm tổn thương hoặc dichuyển vào mạch máu