Chảy máu trong sản khoa

Chảy máu trong sản khoa, Chảy máu trong sản khoa,Chảy máu trong sản khoa,Chảy máu trong sản khoa,Chảy máu trong sản khoa,Chảy máu trong sản khoa,Chảy máu trong sản khoa,Chảy máu trong sản khoa,Chảy máu trong sản khoa,Chảy máu trong sản khoa,Chảy máu trong sản khoa,Chảy máu trong sản khoa,Chảy máu trong sản khoa,Chảy máu trong sản khoa,Chảy máu trong sản khoa,Chảy máu trong sản khoa,Chảy máu trong sản khoa,Chảy máu trong sản khoa,Chảy máu trong sản khoa,

CHẢY MÁU ÂM ĐẠO TRONG QUÝ I

THAI KỲ

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CHẢY MÁU ÂM ĐẠO

Tiền sử

Tiền Sử Sản Khoa: Kinh nguyệt, PARA, Biện pháp tránh thai

Bệnh phụ khoa

Lần Mang Thai Này

Bệnh Lý Nội Ngoại Khoa

Thuốc

CƠ NĂNG

THỰC THỂ

CLS

KHÁM LÂM SÀNG- CẬN LÂM SÀNG

Thời điểm xuất hiện chảy máu, tần suất, diễn

biến, lượng máu , màu sắc

Đau bụng Đau vùng tầng sinh môn

Sốt (Nhiễm trùng, Biến chứng nhiễm trùng

trong sảy thai)

KHÁM MỎ VỊT: Có thể tìm thấy vị trí chảy máu

KHÁM TRONG: Đánh giá cổ TC, Lỗ CTC, Khối U

CTM: Đánh giá mức độ mất máu, nhiễm trùng

Beta HCG

CRP

Chức năng đông cầm máu, Men gan, Chức năng thận

XN nước tiểu, nhuộm Gram dịch âm đạo

Siêu âm sản khoa

Khác: Chấn thương, nhiễm trùng

CNhóm nguyên nhân tại CTC

Chửa trứng Thai lưu Sẩy thai, dọa sẩy thai

Thai ngoài TC

NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP:

I Thai ngoài tử cung

Định nghĩa:

• Thai ngoài tử cung là hình thức thai phát triển bất thường do trứng thụ tinh không làm tổ và phát triển trong buồng tử cung.

Phân loại: Các loại vị trí TNTC:

Đoạn bóng vòi TC: chiếm 80% là phần tương đối rộng nên vỡ muộn

Viêm nhiễm(50%):

•Bệnh lây truyền qua đường tình dục

•Nhiễm trùng sau nạo hút thai

•Nhiễm trùng hậu sản.

2

Phẩu thuật liên quan đến vòi tử cung:

•Triệt sản, điều trị bảo tồn TNTC

1 Vỡ vòi tử cung, do:

- Gai nhau ăn vào lớp cơ  Thủng

- Vòi bị căng to  Vỡ

2 Sẩy thai gây chảy máu:

- Máu khu trú ở vòi  Tự tiêu

- Chảy máu ít môt  đọng lại ở túi cùng Douglas  Khối huyết tụ

- Chảy máu ồ ạt  Ngập máu ổ bụng

THỰC THỂ

CLS

ĐIỀU TRỊThai ngoài tử cung chưa vỡ

Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín, có máu

đen từ trong lòng tử cung ra.

Tử cung lớn hơn bình thường, mềm, nhưng

không tương xứng với tuổi thai.

Có khối u cạnh tử cung mềm, bờ không rõ,

di động, chạm đau

hCG: Thấp hơn so với thai nghén bình

thường

Siêu âm: Không có túi thai trong buồng TC

Có thể có khối âm vang hỗn hợp hoặc có hình ảnh túi thai ngoài buồng tử cung Tụ dịch ở cùng

Khối thai ngoài tử cung chưa vỡ

Lượng dịch trong ổ bụng dưới 100ml

Đường kính khối thai dưới 4cm

Chưa thấy tim thai trên siêu âm

Nồng độ hCG không vượt quá 6000 mIU/ml

Bệnh nhân không có chống chỉ định với Methotrexate

Phẫu thuật: Tận gốc, bảo tồn

CƠ NĂNG:

Thai ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang

-hCG có thể âm tính: chứng tỏ thai đã chết

- Chọc dò qua túi cùng Douglas thấy máu đen, lẫn máu cục.

-Siêu âm: khối cạnh TC, âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ.

-Phẫu thuật để tránh vỡ thứ phát và nhiễm khuẩn.

Cơ năng:

Thai ngoài tử cung vỡ máu tràn ngập ổ bụng

 Chọc dò túi cùng Douglas chi thưc hi n khi không co siêu âm ho c nghi ngơ chân đoan Hut ra mau đen, ê ă

loãng, không đông

CƠ NĂNG:

Thai trong ổ bụng

CƠ NĂNG THỰC THỂ

ĐIỀU TRỊ

-Đau bụng, đau tăng khi có cử động thai.

-Có thể có hiện tượng bán tắc ruột: (nôn – bí

– chướng)

-Ra huyết, lượng ít

-Cảm giác thai ở nông ngay -dưới da bụng -Không có cơn co TC

-Khám âm đạo: kích thước TC bình thường, tách biệt với khối thai Ngôi thai bất thường 50-60%

- Nếu rau bám chặt tổ cơ quan thì không bóc bánh rau Cho thuốc Methotrexate

C N LÂM SANG: Â

Siêu âm: Thai năm ngoai TC xen ke cac quai ru t non, kich thươc nho hơn tuôi thai, bơ khôi thai không ô

đêu, nươc ôi it Hinh anh mac nôi, ru t, tư cung, rau tao thanh 1 vo day kho phân bi t vơi cơ TC.ô ê

II Dọa sẩy thai

Phôi thai con sống, chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tử cung.

CƠ NĂNG

THỰC THỂ

CLS

LÂM SÀNG

+ Ra máu âm đạo: máu đỏ tươi, lẫn ít nhầy, có

khi máu đó sẫm hay đen; máu ra ít một, liên

tiếp.

+ Cảm giác tức, nặng bụng dưới hoặc đau

lưng

+ Khám ngoài: ít có giá trị.

+ Đặt mỏ vịt: phát hiện máu chảy từ buồng tử cung

và loại trừ nguyên nhân chảy máu từ cổ tử cung, âm đạo

+ Khám âm đạo: CTC dài, đóng kín, thân TC mềm,

kích thước CTC to tương ứng với tuổi thai

+hCG dương tính

+Siêu âm: có hiện tượng bóc tách một

phần nhỏ của bánh rau hay màng rau, có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung bờ đều

và rõ, có âm vang phôi và tim thai (khi thai

> 6 tuần bằng siêu âm đầu dò âm đạo)

- Có thai.

Điều trị

-Nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn nhẹ, chống táo bón.

-Bổ sung sinh tố, nhất là vitamin E, có thể sử

dụng acid folic và vitamin B6

- Thuốc giảm co thắt cơ trơn như Papaverin, Spasmaverin Không dùng

khi thai > 20 tuần vì làm mềm cổ tử cung.

- Điều trị nội tiết:

+ Progesteron tự nhiên hoặc bán tổng hợp:

Duphaston 10mg-20mg: 2 viên/ ngày

Utrogestan 100mg (Đặt ÂĐ,uống) tối đa 400mg/ngày

Cyclogest 400mg: 400mg x2 lần/ngày,Đặt âm đạo hoặc hậu môn

+ hCG : có thể được chỉ định trong các trường họp kháng thể yếu, kém???

- Kháng sinh: khi nghi ngờ nhiễm trùng

- Khâu vòng cổ tử cung cấp cứu : chỉ định trong trường hợp thai trên 3 tháng dọa sẩy Nếu đã có hiện tượng biến đổi cổ tử cung Thì sau khi khống chế nhiễm trùng âm đạo, cổ tử cung và cơn co tử cung thì khâu vòng cổ tử cung trong cấp cứu

III SẨY THAI

ĐỊNH NGHĨA

 Sẩy thai là khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung, chấm dứt thai kì trước tuổi thai có thể sống được một cách độc lập bên ngoài tử cung (ngay cả khi có sự can thiệp của y tế)

 Theo Tổ chức y tế Thế giới(WHO) thì sẩy thai là khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng

TC trước tuần thứ 22 tuần hoặc trọng lượng thai <500g.

 Phân loại Gồm :

 Sẩy thai tự nhiên: đột nhiên xảy ra trên người bình thường

 Sẩy thai liên tiếp: Sẩy từ 3 lần liên tiếp trở lên.

SẨY THAI

ĐANG SẨY THAI

SẨY THAI SÓT RAU

SẨY THAI BĂNG HUYẾT

SẨY THAI NHIỄM KHUÂN

SẨY THAI KHÓ TRÁNH

Về lâm sàng:

TRIỆU CHỨNG RA MÁU ÂM ĐẠO ĐAU BỤNG THỰC THỂ CLS

Cổ tử cung đã xóa mỏng, hé mở Phần dưới tử

cung phình to do bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử

cung làm cổ tử cung có hình như con quay

SA: boc tach mang ôi

do cơn co tử cung.

Cổ tử cung xóa mỏng, hé mở Phần dưới tử cung phình to do bọc thai bị bong khỏi thanh CTC mở, có

thể thấy khối rau thai nằm lấp ló ở CTC

Cô tư cung vân con he mơ ho c đã đong kin, tuy nhiên ă thân tư cung con to hơn so vơi binh thương B nh nhân ê

co thê co biêu hi n nhiêm trung ê

Siêu âm :hinh anh sot

rau trong buồng tư cung

SẨY THAI NHIỄM

KHUÂN

Ra mau keo dai kèm h i chưng nhiêm trung ô(sôt,mach nhanh, vẻ mặt nhiêm trung, CRP tăng)

Thăm âm đao thấy cô tư cung he mơ, mau âm đao sâm mau, hôi Tư cung mêm, ấn đau

CTM: BC tăng, CRP tăng

-Nong CTC,gắp bọc thai ra,hút hay

nạo buồng tử cung

-Sau nạo, TB 10UI oxytocin

MỚI SẨY KHÔNG BH:

-Kháng sinh-Siêu âm buồng TC,nếu sạch không cần hút nạo Nếu sót phải nạo lấy hết tổ chức rau

SẨY THAI NHIỄM KHUẨN

-Kháng sinh liều cao phối hợp

và dùng Oxytocin-Nạo buồng TC sau ít nhất 12-24h

-Nhiễm khuẩn nặng: Cắt TC

ĐIỀU TRỊ

SẨY THAI LIÊN TIẾP

 Xác định nguyên nhân bằng các phương pháp thăm dò và xét nghiệm như định lượng hormon, xn giang mai, yếu tố Rh, nhiễm sắc đồ,chụp buồng TC.

 Mổ bóc nhân xơ TC, mổ cắt vách ngăn TC

 Khâu vòng CTC cho các trường hợp hở eo TC

 Điều trị nguyên nhân toàn thân: giang mai, ĐTĐ, viêm thận

 Điều trị rối loạn nội tiết: Thiểu năng giáp, điều trị thiếu hụt estogen,progesteronthì điều trị ngay khi mới có thai và liên tục trong 12 tuần đầu thai kì.

THAI LƯU

Định nghĩa:

- Thai chêt lưu la tất ca những trương hơp thai bị chêt ma con lưu lai trong buồng tư cung.

- Co tac gia coi thai chêt lưu la những trương hơp thai bị chêt sau 20 tuân tuôi, co trọng lương > 400g

I Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán

1.Thai chết trước 20 tuần:

-Bệnh nhân có dấu hiệu có thai

-Ra máu âm đạo tự nhiên, không đau bụng

-Tử cung không lớn lên mà nhỏ lại

-Siêu âm: không có hoạt động của thai và tim thai, túi ối

rỗng, méo mó không đều

2.Thai chết sau 20 tuần:

-Bệnh nhân có dấu hiệu có thai

-Xuất hiện dấu hiệu thai chết: không thấy cử động của thai, bụng nhỏ dần, vú tiết sữa non

-Thăm khám:

+ Chiều cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai

+Nắn bụng không rõ phần thai

+Không nghe được tim thai

Chẩn đoán được khẳng định qua siêu âm: dấu hiệu thai không hoạt động

Thời gian thai lưu trong tử cung từ 3-8 ngày,có thể đến 15 ngày, thai thường được tống xuất ra tự nhiên sau khi chết 2-3 tuần

Với trường hợp thai <4 tháng: như một sẩy thai tự nhiên, không mất máu

nhiều

Với thai >4 tháng: thai và nhau bị tống xuất với đặc điểm:

+Cơn go tử cung yếu

+Ngôi thai bất thường.

II Tiến triển

III Biến chứng

Khi thai bị chết lưu gây ra hai nguy cơ lớn cho người mẹ:

1 Rối loạn đông máu Kích hoạt sản sinh nhiều plasminogen

gây tiêu sợi huyết Nguy cơ RLĐM xảy ra khi thời gian thai lưu lâu

(>4-5 tuần ) Các sp nhau thai thoái hóa sẽ gây:

1 Rối loạn đông máu Kích hoạt sản sinh nhiều plasminogen

gây tiêu sợi huyết Nguy cơ RLĐM xảy ra khi thời gian thai lưu lâu

(>4-5 tuần ) Các sp nhau thai thoái hóa sẽ gây:

Hoạt hóa quá trình sinh thromboplastin

dẫn đến tăng quá trình đông máu 

CIDV

Kích hoạt sản sinh nhiều plasminogen gây tiêu sợi

huyết

IV Điều trị

Nguyên tắc: đảm bảo không có RLĐM trước khi can thiệp.

1.Thai <20 tuần:chờ sẩy tự nhiên hay

cần can thiệp, nhưng thường phương

phap can thiệp sẽ được lựa chọn

-Hút hay nong nạo, gắp thai bằng dụng

cụ

Trước khi nạo phải cho thuốc Giảm đau

Dùng thuốc tăng co TC và kháng sinh

2.Thai >20 tuần:

-Nếu thuận lợi (Bisop>6, sanh nhiều lần, tuổi thai gần ngày):

Oxytocin truyền tĩnh mạch

-Nếu không thuận lợi: Sử dprostaglandin để làm chín mùi CTC.Sau khi CTC đã thuận lợi, lấy thai bằng :

+Nong CTC sau đó gắp thai và nhau

+Hút bằng ống hút to

+Gây sẩy thai hoặc chuyển dạ đẻ bằng oxytocin TTM hoặc Prostaglandin-misoprostol(Cytotec)

V CHỬA TRỨNG

Chửa trứng la b nh cua tê bao nuôi, do sư tăng sinh cua cac hơp bao va lơp trong la nuôi cua gai nhau, tao thanh những tui chưa dịch, dinh vao ênhau như chum nho.

TRIỆU CHỨNG

1 Cơ năng:

 Tắt kinh.

 Ra máu âm đạo: Rong huyết chiếm trên 90% trường hơp Máu ra ở âm đạo tự nhiên, máu

sẫm đen hoặc đỏ loãng, ra kéo dài.

 Nghén nặng: gặp trong 25-30% trường hợp, biểu hiện nôn nhiều, đôi khi phù, có protein

niệu.

 Bụng to nhanh, không thấy thai máy.

TRIỆU CHỨNG (tt)

2 Thực thể:

 Toàn thân: mệt mỏi, biểu hiện thiếu máu.

 Tử cung: mềm, bề cao tử cung lớn hơn tuổi thai

 Không sờ được phần thai, không nghe được tim thai.

 Nang hoang tuyến: xuất hiện trong 25 – 30% thường ở 2

bên

 Khám ÂĐ: Có thể thấy ngân di căn ÂĐ, màu tím thẫm, dễ

vỡ gây chảy máu.

3 CLS

ong Có thể thấy nang hoang tuyến hai bên Không thấy phôi thai trong chửa trứng toàn phần.

ĐIỀU TRỊ

 Nạo hút trứng: Hút trứng+ truyền oxytocin+ kháng sinh

+Thường dùng máy hút dưới áp lực âm để hút nhanh, đỡ chảy máu

+Trong khi hút phải truyền dd Glucose 5% pha với 5 đơn vị Oxytoxin để giúp TC co hồi tốt, tránh thủng TC khi nạo và cầm máu

+ Nạo lần 2 sau 2-3 ngày

+ Sau nạo phải dùng KS chống nhiễm trùng

+ Gửi tổ chức làm giải phẫu bệnh

 Phẫu thuật: Cắt TC toàn phần Cho phụ nữ không muốn có con hoặc trên 40 tuổi và trường hợp chửa trứng xâm lấn

Theo dõi sau nạo trứng

Lâm sàng: Toàn trạng, triệu chứng nghén, ra máu âm đạo, sự nhỏ lại của nang hoàng tuyến, sự co hồi TC Cận lâm sàng: Định lượng β-HCG 8 ngày/1 lần (giảm 10%: tốt) Âm tính: sau 3 lần liên tiếp (-) Sau đó

định lượng 2 tháng/lần đến hết thời gian theo dõi (12-18 tháng).

Chức năng gan thận

Siêu âm: Tìm nhân di căn, theo dõi nang hoàng tuyến.

X-quang phổi: Tìm nhân di căn

VI.CÁC NGUYÊN NHÂN TỪ CTC

Kham phat hi n tôn thương CTC ê

1 Lâm sàng:

 Khám mỏ vịt: Quan sát tổn thương như viêm, polyp CTC, viêm lỗ trong CTC Ngoài ra có thể lấy bệnh phẩm để nhuộm

Gram, cấy, làm phiến đồ âm đạo, phết mỏng CTC để tầm soát ung thư.

 Khám ÂĐ: Sờ được CTC, đánh giá độ lớn CTC, mật độ CTC và phát hiện đau khi lay CTC Tuy nhiên cần hạn chế khám

ÂĐ và các xét nghiệm xâm nhập vì dễ gây sẩy thai.

2 Cận Lâm Sàng:

- Phiến đồ âm đạo- CTC

- Sinh thiết trực tiếp

- Soi CTC

ĐIỀU TRI

 Các tổn thương đặc hiệu ( Viêm CTC, viêm ống CTC) Điều trị tại

chỗ tùy theo nguyên nhân ( Kháng sinh, kháng nấm, thuốc chống đơn bào)

 Lao CTC, Săng giang mai: Điều trị theo nguyên nhân.

 Polyp CTC cuống nhỏ: Có thể xoắn bằng kẹp