9 nguyen ly cua hoi suc so sinh

Chuyển bình thường Nguyên lý hồi sức sơ sinh Qui trình thực hành thường ngày hồi sức sơ sinh Nguyên lý hồi sức sơ sinh Qui trình thực hành thƣờng ngày hồi sức sơ sinh Phạm Văn Đức 1, Âu Nhựt Ln © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: phamvanduc1998@gmail.com Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Phân tích thay đổi hơ hấp tuần hồn thai nhi để thích ứng với sống ngồi tử cung Đánh giá tình trạng hơ hấp tuần hoàn sơ sinh bảng điểm Apgar Phân tích ngun lý chăm sóc thường qui trẻ vừa sanh mặt hơ hấp-tuần hồn TUẦN HOÀN BÀO THAI VÀ SỰ CHUYỂN ĐỔI TỪ TUẦN HOÀN BÀO THAI SANG TUẦN HOÀN CỦA ĐỜI SỐNG NGOÀI TỬ CUNG Đặc điểm tuần hoàn bào thai hệ tuần hoàn với shunt phải-trái, với tiểu tuần hồn khơng chức Hình 1: Tuần hồn bào thai (trái) tuần hoàn sơ sinh (phải) Tuần hoàn bào thai đặc trưng bởi: Trao đổi khí qua Một tiểu tuần hồn trở kháng cao, khơng chức hô hấp Tồn shunt vị trí lỗ Botal ống động mạch Tuần hồn sơ sinh đặc trưng Thiết lập tiểu tuần hồn chức Thực trao đổi khí qua phổi Đóng shunt Phổi bào thai quan khơng có hoạt động sinh lý cách thực thụ Tiểu tuần hoàn tuần hồn giải phẫu, khơng có vai trị trao đổi khí Vì thế, trở kháng tiểu tuần hồn cao Chỉ lượng máu nhỏ lưu thông tiểu tuần hồn, nhằm đảm bảo ni dưỡng phổi mà thơi Trong thời kỳ này, trao đổi khí thực qua Máu bão hòa oxygen từ hồ máu theo tĩnh mạch rốn tâm nhĩ phải Do trở kháng cao tiểu tuần hoàn diện lỗ bầu dục (Botal) nên máu bão hòa oxygen theo đường từ tâm nhĩ phải qua lỗ Botal vào tâm nhĩ trái mà không qua tâm thất phải động mạch phổi để lên phổi Lúc phổi ni dưỡng nguồn máu ỏi đến dược thông qua động mạch phổi Một phần lượng máu qua động mạch phổi lại theo ống động mạch để quay đại tuần hoàn Từ tâm nhĩ trái, máu theo động mạch chủ để nuôi dưỡng quan bào thai Máu mang CO2 theo tĩnh mạch rốn thực trao đổi khí hồ máu Giường (placental bed) hệ thống hồ máu với vi shunt động mạch tĩnh mạch nhỏ tạo nên hệ thống trở kháng thấp Như vậy, tuần hồn bào thai có đặc điểm sau: Tiểu tuần hồn khơng chức với trở kháng cao Tồn shunt phải-trái chức lỗ Botal ống động mạch Kiểu tuần hồn thích hợp với sống tử cung mà trao đổi khí thực qua thai Tiểu tuần hoàn chức thiết lập tức khắc sau sanh Cơ chế thiết lập tiểu tuần hoàn chức là: Động tác hít vào làm phổi nở giảm trở kháng tiểu tuần hoàn Động tác cắt rốn làm tăng trở kháng ngoại vi Trong sanh, lồng ngực thai bị bóp chặt âm đạo, đẩy dịch phế quản phế nang khỏi đường hơ hấp Ngay sau âm, thay đổi vật lý môi trường chênh lệch nhiệt độ, áp suất khởi động cho hoạt động hô hấp đầu tiên: động tác hít vào Động tác hít vào làm cho khơng khí tràn vào phế nang Phế nang, trước trang bị surfactant làm giảm sức căng bề mặt chúng, nở Phổi nở làm giảm tức khắc trở kháng tiểu tuần hoàn Mặt khác, hệ thống trở kháng thấp giường bị tách rời khỏi thai nhi động tác cắt rốn, gây tăng đột ngột trở kháng ngoại vi Giảm trở kháng tiểu tuần hoàn tăng trở kháng ngoại vi hai tượng song hành, tức khắc tái định hướng lại lưu thông máu Chuyển bình thường Nguyên lý hồi sức sơ sinh Qui trình thực hành thường ngày hồi sức sơ sinh Máu nhĩ phải khơng cịn theo lỗ Botal nữa, áp suất nhĩ trái tăng Lúc này, dòng máu từ nhĩ phải qua van vào thất phải vào động mạch phổi, nơi có trở kháng thấp nhiều so với trở kháng tuần hồn trái, tức đại tuần hồn Sau đó, máu đến phế nang thực trao đổi khí nơi Như tiểu tuần hoàn chức thiết lập Máu bão hòa oxygen theo tĩnh mạch phổi tâm nhĩ trái, qua van vào tâm thất trái vào đại tuần hoàn Điểm thiết yếu hồi sức sơ sinh giúp chúng thiết lập tiểu tuần hoàn chức Để thiết lập tiểu tuần hoàn chức năng, việc quan trọng phải thực được, giá, làm giảm trở kháng tiểu tuần hoàn Điều đạt tạo thơng khí tốt phổi, làm nở phế nang, làm giảm trở kháng hệ thống giường mao mạch phổi Thao tác quan trọng hồi sức sơ sinh đánh giá tình trạng hơ hấp hỗ trợ thơng khí phổi Thơng khí áp lực dương biện pháp ưu tiên thực sơ sinh không tự thực động tác hít vào ĐÁNH GIÁ SƠ SINH SAU SANH GIÁ TRỊ CỦA ĐIỂM SỐ APGAR TRONG NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG CỦA TRẺ SƠ SINH Người ta thường quen dùng điểm số APGAR để đánh giá tình trạng trẻ sau sanh Đánh giá theo APGAR thực thời điểm phút, phút, 10 phút sau sanh Các thông số dùng để đánh giá gồm: Nhịp tim Hô hấp Trương lực Phản xạ Màu da Bảng điểm số Apgar Dấu hiệu đánh giá Như vậy, cần quan tâm trước tiên đến tình trạng hơ hấp sơ sinh Nhịp tim thông số khác điểm APGAR, với giá trị thể gián tiếp tình trạng thăng kiềm toan, tổn thương hành não Nhịp tim chậm có liên quan đến tình trạng toan hóa máu Một trẻ sơ sinh bình thường chịu đựng tốt tình trạng thiếu oxy huyết tạm thời toan hô hấp Ở trẻ này, can thiệp sớm hô hấp giúp trẻ vượt qua thường không để lại hậu vĩnh viễn Cũng nên lưu ý trường hợp thiếu oxy huyết toan hóa kéo dài làm cản trở chuyển tiếp từ tuần hoàn bào thai sang tuần hồn sơ sinh, gây khó khăn thêm cho hồi sức sơ sinh QUI TRÌNH TIẾP ĐĨN THƢỜNG QUI MỘT TRẺ SƠ SINH TẠI PHỊNG SANH Ln trạng thái sẵn sàng Chuẩn bị quan trọng: Nhân viên y tế phải thục hồi sức sơ sinh Đảm bảo trang thiết bị hồi sức Trước hồi sức ln ln đảm bảo có người thành thạo hồi sức sơ sinh có mặt sanh Cần dự trù thêm người dự đốn sanh có nguy cao Trang thiết bị hồi sức sơ sinh thuốc phải đặt nơi thuận tiện, kiểm tra thường xuyên hoạt động tốt ngày hết hạn Chúng phải bù số hay thay sau dùng Ngay sau sanh, trẻ cần chăm sóc theo bước: Giảm thiểu nhiệt Đánh giá tình trạng hô hấp Đánh giá nhịp tim Điểm Do tình trạng ngạt tử cung tiếp tục giai đoạn sơ sinh, nên để giảm thiểu tổn thương não ngạt gây ra, cần tiến hành hồi sức có chứng cho thấy trẻ thở khơng hiệu Nhịp tim < 80 lần/phút 80-100 lần/phút > 100 lần/phút Hơ hấp Khơng thở Thở khơng đều, khóc yếu Thở đều, khóc to Trương lực Mềm nhũn Vận động yếu Vận động tốt Phản xạ Khơng có Phản ứng yếu, nhăn mặt Phản ứng tốt, cử động tốt Màu da Tồn thân tím tái Thân hồng, tay chân tím Tồn thân hồng hào Điểm số APGAR cung cấp ý niệm tình trạng thích nghi sơ sinh Điểm số không định hướng cho hồi sức Có liên quan định điểm số APGAR tử vong sơ sinh đánh giá thật Tuy nhiên, liên quan APGAR với dự hậu lâu dài khơng rõ ràng  < 3: tình trạng ngạt nguy kịch, phải hồi sức tích cực  4-7: trẻ bị ngạt, cần hồi sức tốt  > 7: tình trạng tốt, cần theo dõi, chưa cần hồi sức Bước hồi sức sơ sinh giảm thiểu nhiệt trẻ Stress lạnh đưa đến thiếu oxy huyết, thừa CO2 máu toan chuyển hóa, tạo thuận lợi cho tồn tuần hoàn thai nhi cản trở hồi sức Trong vòng 20 giây đầu sống, sơ sinh phải làm khô, đặt làm ấm tỏa nhiệt tiến hành hút miệng mũi ối có tẩm phân su Bước thứ nhì đánh giá tình trạng hơ hấp sơ sinh vịng 30 giây sau sanh Nếu bé thở nấc không thở, bắt đầu giúp thở bóng áp lực dương với tần số từ 40 đến 60 lần/phút với O2 100 % Khí trời dùng Áp lực đỉnh hít vào 30 đến 40 cmH2O điều cần thiết để khởi động hô hấp Lưu ý bóng phải có van điều áp Áp lực dương cao làm vỡ phế nang gây tràn khí màng phổi Hầu hết sơ sinh đáp ứng tốt sau hai bước Chỉ có định đặt nội khí quản giúp thở bóng qua mặt nạ khơng hiệu Chuyển bình thường Ngun lý hồi sức sơ sinh Qui trình thực hành thường ngày hồi sức sơ sinh Các bước nên thực vòng phút sống Ít có khả sống sót số Apgar vào phút thứ 10 Tiêu chuẩn đánh giá kết hồi sức tốt bao gồm tiêu chuẩn lâm sàng xét nghiệm sinh hóa Các tiêu chuẩn lâm sàng đánh giá hiệu hồi sức gồm trẻ tự thở sâu, hết tím tái, nhịp tim rõ 100 lần/phút, phản xạ thần kinh hành não tốt, trương lực bình thường Các tiêu chuẩn sinh hóa gồm ổn định tình trạng toan chuyển hóa, với pH máu ≥ 7.3, PaCO2 < 40 mmHg, PaO2 = 60-70 mmHg Hình 2a: Bóng hồi sức sơ sinh Bóng gồm có mặt nạ, với kích cỡ thích hợp, dây nối với nguồn oxygen 100% khí trời, quan trọng phận điều áp để giữ cho áp suất dương không vượt 40 cmH2O (vùng màu vàng van điều áp) Theo dõi trẻ sau hồi sức nhằm dự phòng điều trị biến chứng Tất trẻ trải qua hồi sức sau sanh phải theo dõi 24 Sau hồi sức, dù tình trạng trẻ có khả quan lên, có biến chứng sau Do đó, phải phát kịp thời để xử trí biến chứng thường gặp giảm đường huyết, phù não, giảm calci huyết, hạ thân nhiệt, suy hô hấp thứ phát nhiễm khuẩn bội nhiễm Cần tiếp tục ủ ấm trẻ sau hồi sức Bảo đảm nhiệt độ thích hợp nguồn oxy chuyển trẻ sang khu dưỡng nhi Cần cho kháng sinh ngày để ngừa nhiễm trùng Thoát vị hồnh tình trạng làm cho trẻ sinh khỏe mạnh bị xấu nhanh chóng Phải nghĩ đến vị hồnh trẻ sinh khỏe mạnh, khóc ngay, rơi vào tình trạng tím tái liên tục dù hồi sức, quan sát thấy bụng căng, lồng ngực phồng lên Hình 2b: Bóp bóng giúp thở áp lực dương qua mặt nạ Thao tác quan trọng hồi sức sơ sinh đánh giá tình trạng hơ hấp hỗ trợ thơng khí phổi Thơng khí áp lực dương biện pháp ưu tiên thực sơ sinh khơng tự thực động tác hít vào Bước thứ ba đánh giá nhịp tim Xoa bóp tim ngồi lồng ngực cần thiết 0.03% số trường hợp sanh Ngưng tim sơ sinh thường kết suy hô hấp, thiếu oxygen máu kéo dài nhiễm toan chuyển hóa Xoa bóp tim ngồi lồng ngực nên thực tần số 120 lần/phút Sau giúp thở áp lực dương 30 giấy, nhịp tim 60 khơng cải thiện hỗ trợ xoa bóp tim Ở đa số sơ sinh với giúp thở thích hợp chức tim trở lại bình thường nhanh chóng Ngưng xoa bóp tim nhịp tim 80 lần/ phút Do 90% trường hợp bị thoát vị hoành bên trái nên tiếng tim nghe rõ phía phải lồng ngực Chẩn đốn xác định X-quang ngực thẳng nghiêng Điều quan trọng cần nhớ vị hồnh chẩn đốn trước sanh chẩn đốn khơng viện trợ hơ hấp mặt nạ làm dày chướng nhiều Khi vào chuyển dạ, cần thơng báo cho ngoại nhi biết để có kế hoạch tiếp đón sau sanh Trong trường hợp cần thiết, viện trợ hô hấp thực qua nội khí quản Đặt ống sonde vào dày để thoát Cho trẻ nằm đầu cao, nghiêng phía vị để tránh chèn ép phổi bên lành Chuyển bệnh nhi tới sở ngoại khoa để giải phẫu thuật TÀI LIỆU ĐỌC THÊM WHO Guidelines on basic newborn resuscitation 2012