3 qua n ly HIP revised oct 2018

Rối loạn chuyển hóa carbohydrate thai kỳ Quản lý tình trạng tăng đường huyết thai kỳ Quản lý tăng đường huyết thai kỳ (Hyperglycemia In Pregnancy) Trương Ngọc Diễm Trinh 1, Đỗ Thị Ngọc Mỹ © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: bsdiemtrinh.noitrusan@gmail.com Giảng viên Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: ngoccmy@ump.edu.vn Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày cách theo dõi thai kỳ có tình trạng tăng đường huyết Trình bày cách theo dõi chuyển thai kỳ có tình trạng tăng đường huyết Trình bày cách theo dõi hậu sản thai kỳ có tình trạng tăng đường huyết MỤC TIÊU CỦA QUẢN LÝ HIP Tăng đường huyết thai kỳ (Hyperglycemia In Pregnancy) (HIP) tình trạng ảnh hưởng xấu đến cục mẹ thai-sơ sinh HIP bao gồm đái tháo đường thai kỳ (Diabetes In Pregnancy - DIP) đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Pregnancy - GDM) Các nghiên cứu so sánh kết cục thai sản thai phụ bình thường thai phụ có HIP kiểm sốt tốt chưa đủ mạnh để chứng minh khác biệt có, trái lại, có khác biệt lớn kết cục sản khoa người có HIP kiểm sốt tốt khơng kiểm sốt tốt Vì thế, quản lý hiệu HIP mục tiêu sau thực tầm sốt thành cơng HIP Quản lý HIP gồm chăm sóc trước sanh, chuyển thời kỳ hậu sản Chiến lược quản lý cần thiết kế phù hợp với nguồn lực sở hạ tầng quốc gia, địa phương Mục tiêu chăm sóc trước sanh ổn định glycemia, nhờ hạn chế khả xảy kết cục xấu cho thai kỳ LỊCH KHÁM THAI ĐỊNH KỲ KHUYẾN CÁO CHO THAI PHỤ VỚI HIP Khám lâm sàng siêu âm đánh giá tăng trưởng Ở sở y 2-4 tuần đến đủ tháng tế có nguồn lực cao 1A Bảng 1: Mục tiêu glycemia quản lý HIP Khám lâm sàng siêu âm đánh giá tăng trưởng Ở sở y từ chẩn đốn đến đủ tháng tế có nguồn lực thấp đến trung bình 2A Đái tháo đường thai kỳ (GDM) Đái tháo đường type type thai kỳ (DIP) Trước ăn: ≤ 95 mg/dL (5.3 mmol/L) hai Buổi sáng, lúc đói với nhịn suốt đêm: 60-99 mg/dL (3.3-5.4 mmol/L) sau ăn: ≤ 140 mg/dL Đỉnh glucose sau ăn: 100-129 mg/dL (7.8 mmol/L) (5.4-7.1 mmol/L) sau ăn: ≤ 120 mg/dL HbA1C: < 6.0% (6.7 mmol/L) Theo khuyến cáo FIGO, để đạt mục tiêu ổn định glycemia DIP/GDM, quy trình chăm sóc trước sinh cần phải đảm bảo điều kiện sau: Theo dõi thường xuyên Chăm sóc trước sinh với nhân viên y tế huấn luyện đái tháo đường thai kỳ Thai phụ bị đái tháo đường tự theo dõi đường huyết Working group in Hyperglycemia In Pregnancy FIGO declaration Vancouver 2015 and Rio de Janeiro 2018 Khuyến cáo Nguồn lực Mức khuyến cáo Khuyến cáo lịch khám thai định kỳ Khám thai định kỳ cần bao gồm: Ở sở y Khám với nhân viên y tế có kỹ chăm tế có nguồn sóc cho thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ lực cao (bác sĩ sản khoa, chuyên gia tiền sản, chuyên gia đái tháo đường, chuyên gia giáo dục đái tháo đường, chuyên gia dinh dưỡng v.v…) 1-3 tuần cần Khám với nữ hộ sinh: cân nặng, huyết áp, đạm niệu que nhúng: 1-2 tuần cần 1A Tối thiểu tháng lần với nhân viên y tế có Ở sở y kiến thức đái tháo đường thai kỳ tế có nguồn lực thấp đến trung bình 2A Khuyến cáo theo dõi phát triển thai thai phụ đái tháo đường thai kỳ Đánh giá sức khoẻ thai thai phụ đái tháo đường thai kỳ Đánh giá sức khoẻ thai biểu đồ tim thai- Ở gò và/hoặc trắc đồ sinh vật lý cử động sở y tế thai tuỳ tình hình địa phương 1A Mục tiêu glycemia quan trọng Mục tiêu glycemia thay đổi tùy theo có hay khơng có rối loạn đường trước mang thai (tức DIP hay GDM) Mục tiêu ổn định glycemia đạt phương thức sau: Liệu pháp dinh dưỡng nội khoa Thuốc kiểm soát đường huyết Ở thai phụ với HIP, glycemia báo quan trọng Các chứng xác nhận kiểm soát glycemia mục tiêu quan trọng để cải thiện kết cục thai kỳ Ổn định glycemia mục tiêu chăm sóc thai phụ với HIP Rối loạn chuyển hóa carbohydrate thai kỳ Quản lý tình trạng tăng đường huyết thai kỳ Mục tiêu thay đổi tùy theo thai phụ biết có rối loạn glycemia trước mang thai hay khơng (DIP hay GDM) Thai phụ với DIP Các thai phụ có DIP cần tiếp tục điều trị biện pháp hiệu dùng hay chuyển đổi sang chiến lược can thiệp hiệu khác trường hợp chiến lược kiểm soát với điều trị trước bị thất bại Thai phụ với DIP điều trị với tiết chế nội khoa, hay với tác nhân tăng nhạy insulin đường uống (đái tháo đường type 2) hay với insulin (đái tháo đường type 1) Họ cần tiếp tục điều trị hữu Dù đồng thuận FIGO kết luận metformin chứng minh an toàn cho thai kỳ, với hiệu kiểm soát tốt kết cục thai kỳ, số tổ chức, lý thận trọng, chưa cho phép (approve) cho việc tiếp tục dùng thai kỳ (trong có Bộ Y tế Việt Nam) Vì thế, thai phụ với DIP, bà ta cần tiếp tục điều trị hữu hay chuyển sang insulin Thai phụ với GDM Liệu pháp dinh dưỡng nội khoa can thiệp sơ cấp cho thai phụ GDM Nếu thực tốt MNT, nhiều thai phụ mắc GDM không cần thiết phải dùng thuốc kiểm sốt đường huyết có kết cục chu sinh tốt Khơng có nghiên cứu chun biệt xác định mức lượng lý tưởng cho thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ hay gợi ý nhu cầu lượng họ khác với thai phụ không bị đái tháo đường thai kỳ Tuy nhiên, chế độ dinh dưỡng cần cung cấp tối thiểu 175 gr carbohydrate, 71 gr protein 28 gr chất xơ ngày theo mức ấn định hướng dẫn Dietary Reference Intakes cho thai phụ Theo ACOG FIGO, lượng tiêu chuẩn cần cung cấp ngày tùy thuộc vào cân nặng trước có thai Đối với thai phụ GDM có cân nặng trước có thai gấp 1.5 lần cân nặng lý tưởng cần cung cấp 12-15 kcal/kg/ngày Đối với thai phụ GDM có cân nặng trước có thai 1.2-1.5 lần cân nặng lý tưởng cung cấp 24 kcal/kg/ngày Đối với thai phụ GDM có cân nặng trước có thai 0.8-1.2 lần cân nặng lý tưởng cung cấp 30 kcal/kg/ngày Hoặc ước lượng cách tổng quát nhu cầu lượng 30 kcal/kg/ngày X cân nặng lý tưởng Đối với thai phụ béo phì mắc GDM, khơng có đủ chứng để khuyến khích hay chống lại việc hạn chế lượng nhập vào Không nên hạn chế đáng cung cấp lượng nhập LIỆU PHÁP DINH DƯỠNG NỘI KHOA Nguyên lý chung MNT Nền tảng điều trị đái tháo đường thai kỳ phải ổn định đường huyết (chế độ euglycemie) Vì vậy, điều trị cốt yếu GDM thay đổi lối sống, điều chỉnh chế độ ăn theo dõi diễn biến đường huyết Liệu pháp dinh dưỡng nội khoa (Medical Nutrition Treatment - MNT) chế độ dinh dưỡng riêng dành cho cá nhân, thiết kế thai phụ chuyên gia dinh dưỡng có kinh nghiệm quản lý đái tháo đường thai kỳ Chế độ dinh dưỡng phải phù hợp với BMI trước mang thai thai phụ, hoạt động thể lực, thói quen, văn hoá quốc gia cá nhân Đề nghị với thai phụ chế độ tập luyện, giáo dục, hỗ trợ theo dõi nhân viên y tế có kinh nghiệm chứng nhận chăm sóc thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ Các vấn đề cần thảo luận thăm khám bao gồm: khống chế cân nặng, ghi nhận bữa ăn, tính tốn lượng carbohydrate nhập, phịng tránh hạ đường huyết, thực phẩm tốt cho sức khoẻ tập luyện thể lực Chế độ dinh dưỡng cần đáp ứng mục tiêu sau: Ổn định đường huyết mức mục tiêu Cung cấp đủ lượng đảm bảo sức khoẻ cho mẹ giúp thai phụ tăng cân hợp lý thai kỳ Đảm bảo sức khoẻ thai Ngăn ngừa tình trạng nhiễm cetone Tổng lượng Tổng lượng cung cấp khuyến cáo 1800-2500 kcal/ngày, tùy thuộc vào cân nặng trước có thai Tuy nhiên, khơng nên hạn chế 33% tổng số calories cần thiết ngày, không nên cung cấp mức 1200 kcal/ngày, gây xuất cetone máu dẫn đến hệ xấu phát triển tâm thần vận động trẻ Phân bố bữa ăn Người thực MNT nên ăn 5-7 bữa ngày Các bữa ăn khơng hồn tồn giống Trong số có bữa ăn 2-4 bữa ăn nhẹ, cách 2-3 Việc điều chỉnh chế độ ăn cần dựa vào kết theo dõi đường huyết, ngon miệng diễn biến cân nặng thai phụ Phân bố đại chất Sự phân bố tỉ lệ đại chất 33-40% carbohydrate, 40% chất béo 20% chất đạm Carbohydrate: cần ý đến lượng dùng, phân phối bữa ăn loại carbohydrate sử dụng Khuyến khích sử dụng loại thực phẩm chưa đường phức đường đơn làm tăng đường huyết sau ăn Cần lưu ý vào buổi sáng, cortisol tăng vọt gây phóng thích glucose từ nguồn dự trữ glucose giải phóng từ gan, dẫn đến làm tăng đường huyết Vì vậy, cần giảm lượng carbohydrate bữa sáng Việc hạn chế carbonhydrate cần thiết để hạ nồng độ đường huyết sau ăn, nhiên hạn chế đường mức làm tăng tiêu thụ chất béo Điều làm tăng ảnh hưởng bất lợi đến tình trạng đề kháng insulin cấu trúc thể thai Rối loạn chuyển hóa carbohydrate thai kỳ Quản lý tình trạng tăng đường huyết thai kỳ Trong giai đoạn đầu thực MNT, khuyến khích thai phụ tự theo dõi thường xuyên đường huyết đói đường huyết 3-4 lần/ngày:  Đường huyết đói: lần/ ngày, sau nhịn đói  Đường huyết sau ăn: sau ăn 1-2 giờ, 2-3 lần/ ngày, xoay vòng cho bữa ăn khác tuần  Với địa phương có nguồn lực thấp, cần theo dõi đường huyết lần/ngày phải ghi nhận tương quan với thời điểm bữa ăn Cần có kế hoạch theo dõi định kỳ điều chỉnh chế độ ăn thông qua kết đạt ban đầu trì mục tiêu điều trị Khi đảm bảo đạt mục tiêu đường huyết MNT, việc theo dõi đường huyết nới lỏng Nếu thực tốt MNT, nhiều thai phụ mắc GDM không cần thiết phải dùng thuốc hạ đường huyết có kết cục chu sinh tốt Hình trình bày ví dụ cách phân phối bữa ăn phân phối lượng carbohydrate khuyến cáo: Hình 1: Ví dụ phân phối bữa ăn carbohydrate khuyến cáo Nguồn: Textbook of Diabetes and Pregnancy Moshe Hod 3rd Ed 2016 Hoạt động thể lực thai phụ mắc GDM Ngoài thay đổi chế độ ăn, thai phụ mắc GDM nên có chế độ vận động phù hợp với cá nhân:  Vận động khoảng 30 phút/ngày  Đi nhanh tập thể dục vùng cánh tay ngồi ghế 10 phút sau bữa ăn  Những thai phụ vận động tích cực trước mang thai khuyến khích trì chế độ vận động họ thai kỳ THUỐC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Thuốc hạ đường huyết định MNT thất bại Có hai nhóm thuốc kiểm sốt đường huyết dùng không đạt mục tiêu glycemia với MNT: Insulin Tác nhân tăng nhạy Insulin đường uống Insulin, glyburide metformin liệu pháp an toàn hiệu GDM tam cá nguyệt 3, khởi đầu sau thất bại việc khống chế đường huyết thay đổi lối sống Điều trị qui ước, cổ điển điều trị với Insulin Insulin thuốc an toàn Insulin Insulin thuốc chọn GDM trường hợp thất bại MNT, tức không đạt mục tiêu điều trị Liều insulin thay đổi tùy theo giai đoạn thai kỳ Insulin dùng lần ngày Mỗi lần cần phối hợp NPH insulin regular insulin  Tam cá nguyệt 1: 0.7-0.8 U/kg/ngày  Tam cá nguyệt 2: 0.8-1.0 U/kg/ngày  Tam cá nguyệt 3: 0.9-1.2 U/kg/ngày Tổng liều insulin chia sau: 2/3 buổi sáng 1/3 buổi tối Trong đó, liều buổi sáng chia 2/3 NPH insulin 1/3 regular hay lispro insulin Liều buổi tối 1/2 NPH insulin 1/2 regular hay lispro insulin Các loại insulin sau xem an tồn hiệu thai kỳ: regular insulin, NPH, lispro, aspart detemir Tác nhân kiểm soát đường huyết uống Metformin biện pháp xem lựa chọn thay (alternative) Thuốc kiểm soát đường huyết uống dễ dung nạp, rẻ tiền, ổn định đường huyết khống chế tăng cân mẹ tốt sử dụng insulin Khoảng 15 năm trở lại đây, thuốc hạ đường huyết uống xem xét trở thành lựa chọn phù hợp để thay cho insulin thai phụ GDM cần phối hợp thuốc hạ đường huyết (alternative treatment) So sánh insulin thuốc tăng nhạy insulin đường uống (metformin gluburide) cho thấy thuốc tăng nhạy insulin đường uống dễ dung nạp, rẻ tiền, ổn định đường huyết khống chế tăng cân mẹ tốt sử dụng insulin Bên cạnh đó, kết cục sơ sinh thai to hạ đường huyết sơ sinh tương đương hai nhóm Theo dõi sau năm cho thấy, phân bố mỡ toàn thân phân bố mỡ trung tâm trẻ không khác biệt hai nhóm Trong thuốc tăng nhạy insulin đường uống, metformin lựa chọn tốt so với glyburide Hầu hết tổng quan hệ thống thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh metformin glyburide khơng tìm thấy khác biệt rõ ràng kết cục mẹ thai thai to, hạ đường huyết sơ sinh tăng bilirubin máu Tuy nhiên, tỉ lệ hạ đường huyết mẹ hạ đường huyết sơ sinh có khuynh hướng cao nhóm sử dụng glyburide Vì vậy, thuốc tăng nhạy insulin đường uống, FIGO khuyến cáo metformin lựa chọn tốt so với glyburide Tỉ lệ thai phụ cần bổ sung chuyển sang insulin để khống chế đường huyết điều trị với metformin glyburide 46% 15-20% Những thai phụ béo phì đái tháo đường sẵn có có đường huyết đói cao (≥ 115 mg/dL) người dễ thất bại với thuốc tăng nhạy insulin đường uống Rối loạn chuyển hóa carbohydrate thai kỳ Quản lý tình trạng tăng đường huyết thai kỳ Insulin xem xét định điều trị hàng đầu với thai phụ có nguy cao thất bại với thuốc tăng nhạy insulin đường uống, nhóm thai phụ có yếu tố sau: Được chẩn đoán đái tháo đường trước thời điểm 20 tuần tuổi thai Cần điều trị thuốc sau 30 tuần tuổi thai Đường huyết đói > 110 mg/dL Đường huyết sau ăn > 140 md/dL Tăng cân > 12kg Ở thời điểm tại, khơng có số liệu thống kê đầy đủ để khuyến cáo thuốc kiểm soát đường huyết uống khác ngoại trừ glyburide metformin Insulin điều trị qui ước, ưu tiên Lưu ý rằng, theo ADA (2018) ACOG (2018), insulin khuyến cáo ưu tiên lựa chọn điều trị đái tháo đường thai kỳ khơng qua thai Bộ Y tế Việt Nam chưa cho phép việc dùng Metformin thai kỳ cho DIP/GDM Lý thiếu số liệu tính an tồn dài hạn Metformin glyburide sử dụng hai qua thai, metformin qua thai nhiều glyburide Cụ thể dùng glyburide, nồng độ thuốc máu cuống rốn khoảng 70% nồng độ thuốc máu mẹ, dùng metformin nồng độ thuốc máu cuống rốn cao gấp lần nồng độ máu mẹ Mặc dù không gây dị tật thai theo dõi đứa trẻ có mẹ dùng metformin thai kỳ đến năm tuổi khơng thây có khác biệt phát triển tâm thần, phân bố mỡ toàn thân mỡ trung tâm Nhưng tất tác nhân hạ đường huyết uống thiếu số liệu tính an tồn dài hạn (chứng mức độ A) Những thai phụ kê toa thuốc hạ đường huyết uống cần phải thông tin việc thuốc qua tác dụng phụ quan sát thấy thai chưa đầy đủ chứng để kết luận kết lâu dài Nếu dùng metformin để điều trị hội chứng buồng trứng đa nang gây phóng nỗn, cần ngưng xác nhận có thai thai phụ chưa có rối loạn dung nạp đường chẩn đốn trước (chứng mức độ A) OGTT thai phụ có tiền đái tháo đường thai kỳ sớm tốt tam cá nguyệt Siêu âm thai xác định tuổi thai độ sinh tồn thai 16 tuần: khám mắt Tự theo dõi đường huyết OGTT đến khám lần đầu lúc tam cá nguyệt 20 tuần: siêu âm hình thái thai đặc biệt siêu âm tim 28 tuần: siêu âm đánh giá phát triển thai AFI Khám mắt trường hợp đái tháo đường trước thai kỳ 32 tuần: tương tự lúc khám thai 28 tuần 36 tuần: siêu âm đánh giá phát triển thai AFI Ngoài ra, cung cấp thảo luận thời điểm, cách thức, xử trí lúc sanh, phương pháp vô cảm, thay đổi điều trị tăng đường huyết sau sinh, chăm sóc bé sau sinh, ngừa thai theo dõi 37-38 tuần: khởi phát chuyển hay mổ lấy thai có định Phụ nữ có thai có đái tháo đường type type khơng có biến chứng, nên khởi phát chuyển hay mổ lấy thai có định tuần 37-38 tuần 38 tuần: thực test đánh giá sức khỏe thai 39 tuần: thực test đánh giá sức khỏe thai, lên kế hoạch chấm dứt thai kỳ Phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ không nên kéo dài 40 tuần ngày Khuyến cáo thời điểm chấm dứt thai kỳ thai phụ mắc GDM Lưu đồ 1: Khuyến cáo FIGO thời điểm chấm dứt thai kỳ đái tháo đường thai kỳ (GDM) Lưu đồ không sử dụng cho DIP Nguồn: FIGO, Working Group in HIP 2018 CHĂM SÓC TRONG THAI KỲ Các mốc quan trọng chăm sóc trước sanh Cần lưu ý điểm mốc chăm sóc thai kỳ với đái tháo đường: 10 tuần: Thảo luận với thai phụ ảnh hưởng đái tháo đường thai kỳ, chuyển giai đoạn hậu sản (cho bú chăm sóc trẻ sơ sinh) Nếu thai phụ tư vấn trước mang thai tiếp tục chế độ ăn để giúp kiểm soát tốt đường huyết Nếu thai phụ chưa tư vấn trước mang thai tư vấn đánh giá biến chứng đái tháo đường: khám mắt thận chưa đánh giá cách 03 tháng Khám nội tiết cách 1-2 tuần thai kỳ Đo HbA1C để đánh giá nguy Hướng dẫn cách tự theo dõi đường huyết thực MỤC TIÊU CỦA CHĂM SÓC TRONG CHUYỂN DẠ LÀ ỔN ĐỊNH GLYCEMIA BẰNG INSULIN TÁC DỤNG NGẮN Thai phụ chuyển có nhiều nguy biến động đường huyết Do biến động xảy nhanh chóng, gây ảnh hưởng thai nhi, nên phải kiểm soát nghiêm ngặt đường huyết chuyển Insulin tác dụng ngắn dùng điều chỉnh cách dễ dàng chuyển Mức đường huyết lí tưởng chuyển để giảm nguy biến chứng trẻ sơ sinh chưa biết rõ Đường huyết lúc sanh cần trì 70-126 mg/dL với insulin tác dụng thời gian ngắn Rối loạn chuyển hóa carbohydrate thai kỳ Quản lý tình trạng tăng đường huyết thai kỳ Theo dõi đường huyết chuyển Mức đường huyết lí tưởng chuyển để giảm nguy biến chứng trẻ sơ sinh chưa biết rõ Điều thực tế khó để đánh giá đường huyết lúc chuyển yếu tố ảnh hưởng đến kết cục chuyển hoá trẻ sơ sinh đời Kiểm soát đường huyết thai kỳ, tuổi thai, cân nặng lúc sinh, biến chứng thai kỳ sơ sinh ảnh hưởng đến chuyển hoá trẻ sơ sinh Trên thực tế này, mức đường huyết cho hợp lý trình chuyển tử > 70 < 126 mg/dL (> 3.9 140 đến 180 mg/dL (7.8 đến 10 mmol/L) liên quan mật thiết đến tình trạng hạ đường huyết sơ sinh làm tăng nguy nhiễm cetone acid mẹ MỤC TIÊU CỦA CHĂM SÓC SAU SANH LÀ TẦM SOÁT VÀ NGĂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE Đái tháo đường thai kỳ (nhóm A1, A2) thường khơng cần điều trị với insulin giai đoạn hậu sản Mục tiêu chăm sóc hậu sản bà mẹ mắc GDM: Phát sớm bệnh lý nhiễm trùng Hỗ trợ nuôi sữa mẹ Lời khuyên khoảng cách lần sinh Xét nghiệm lại rối loạn dung nạp đường sau 6-12 tuần sau sinh Các xét nghiệm đường huyết tương lai Đái tháo đường thai kỳ (nhóm A1, A2) thường khơng cần điều trị với insulin giai đoạn hậu sản Đường huyết hay nghiệm pháp 75 gr đường nên thực tuần 6-12 hậu sản Nhiều thai phụ đái tháo đường không cần thiết điều trị insulin 48 đến 72 đầu sau sinh Cần theo dõi đường huyết để có định điều trị thích hợp Cần dùng insulin trường hợp có đường huyết tăng Liều khởi đầu 2/3 liều trước mang thai Thai phụ bị GDM cần tiếp tục tư vấn chế độ dinh dưỡng lành mạnh sau sinh để giảm nguy mắc đái tháo đường type sau Chế độ ăn cần trì giống với giai đoạn trước mang thai Trong trường hợp cho bú mẹ, cần cộng thêm 500 kcal/ngày Ngừa thai: khơng có chống định phương pháp ngừa thai đái tháo đường thai kỳ Cần cẩn trọng đến yếu tố giới hạn định thuốc viên tránh thai nội tiết phối hợp (nguy thuyên tắc tĩnh mạch hay đột quỵ) TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018 Working group in Hyperglycemia in pregnancy FIGO guidelines on diagnosis, management & care of girls and women with gestational diabetes https://www.figo.org/sites/default/files/uploads/OurWork/FIGO%20HIP%20WG%20%20Gestational%20Diabetes.%20Diagnosis%20and%20Management.pdf Working group in Hyperglycemia in pregnancy Vancouver declaration 2015 & Rio de Janeiro declaration 2018 Bộ Y tế, Aug 2018 Hướng dẫn Quốc gia dự phịng kiểm sốt đái tháo đường thai kỳ http://canhgiacduoc.org.vn/SiteData/3/UserFiles/HDQD%20VE%20DAI%20THAO%20DUONG%20THAI%20KY.pdf ... hoá trẻ sơ sinh Trên thực tế này, mức đường huyết cho hợp lý trình chuyển tử > 70 < 126 mg/dL (> 3.9