BÀI 1. GIỚI THIỆU VỀ QUẢN LÝ VÀ ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ SỨC KHOẺ MÔI TRƯỜNG-NGHỀ NGHIỆP

Ví dụ, ‘sự phun trào của núi lửa có thể không là một nguy cơ với tôi do tôi sống ở Hà nội; hay “sốt xuất huyết có thể không là một nguy cơ đối với những người dân Châu Âu do họ không ph

BÀI 1 GIỚI THIỆU VỀ QUẢN LÝ VÀĐÁNH GIÁ NGUY CƠ SỨC KHOẺ

MÔI TRƯỜNG-NGHỀ NGHIỆP

Ths Trần Thị Tuyết Hạnh, Ths Nguyễn Thúy Quỳnh

Thời gian: 4 tiết lý thuyết

MỤC TIÊU

Khi học xong phần này, sinh viên cần có khả năng:

1 Hiểu khái niệm nguy cơ, yếu tố nguy cơ, đánh giá nguy cơ, quản lý nguy cơ v.v

2 Hiểu được các mô hình đánh giá nguy cơ khác nhau và vai trò của đánh giá nguy cơ trong quản lý nguy cơ

3 Trình bày được các bước chính của Khungđánh giá nguy cơ Sức khỏe môi trường-nghề nghiệp (SKMT-NN)

I GIỚI THIỆU CÁC KHÁI NIỆM SỬ DỤNG TRONG ĐÁNH GIÁ VÀ

QUẢN LÝ NGUY CƠ

1 Khái niệm nguy cơ và yếu tố nguy cơ

Theo Ropeik và Grey (2002): “nguy cơ được định nghĩa là xác suất mà việc phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ sẽ để lại một hậu quả xấu” Một khái niệm tương tự khác về nguy cơ sức khỏe môi trường: “Nguy cơ Sức khỏe môi trường là xác suất một hậu quả xấu sẽ xẩy

ra trong một khoảng thời gian nào đó, trên một người, một nhóm người, hay trên cây cối, động vật hay hệ sinh thái của một vùng nào đó do phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ ở một liều hay nồng độ nhất định” (enHealth Council, 2004) Có nghĩa là nguy cơ phụ

thuộc vào mức độ độc hại của chất phơi nhiễm và mức độ phơi nhiễm Vì vậy, các khái niệm này có thể được mô tả bằng công thức sau đây:

Nguy cơ = Xác suất x Hậu quả x Yếu tố nguy cơ x Phơi nhiễm

Cán bộ thực hiện công tácđánh giá và quản lý nguy cơ cần hiểu rõ các yếu tố quyết định

nguy cơ được nêu ở công thức trên Xác suất là một yếu tố mang tính thống kê nhằm mô

tả khả năng một việc gì đó sẽ xẩy ra, ví dụ ‘Nguy cơ mắc bệnh ung thư do phơi nhiễm nghề nghiệp với chất hóa học X ở nồng độ Y là một phần triệu’, ‘Nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy do khuẩn Salmonella có trong nem chua nếu bạn ăn 100 g nem chua mỗi tuần là Z” Xác suất “Z” phụ thuộc vào nhiều yếu tố như lượng khuẩn Salmonella có trong thịt, mức

độ nhạy cảm của từng cá nhân, lượng nem chua đã ăn, nem chua được ăn ngay hay rán lên rồi mới ăn v.v

Hậu quả là những tác động xấu tới sức khỏe do việc tiếp xúc với yếu tố hay chất ô nhiễm

môi trường và có tác động rất lớn đến nhận thức nguy cơ của người dân, ví dụ, ‘khả năng (xác suất) một tai nạn xảy ra tại một nhà máy điện nguyên tử là rất thấp, nhưng nó vẫn tiềm ẩn một nguy cơ do có thể dẫn đến những hậu quả thảm khốc nếu điều đó xảy ra’ hay

“khả năng bị cá mập tấn công khi bơi ở các bãi biển Việt Nam là thấp, tuy nhiên mọi

người vẫn sợ bị cá mập tấn công do họ đã được xem trên truyền hình một vài trường hợp

tử vong do cá mập tấn công ở những nơi khác Vì vậy, với nhiều nguy cơ, mặc dù xác suất là khá thấp nhưng hậu quả lại khá nghiêm trọng và mọi người vẫn nhận thức chúng tiềm ẩn những nguy cơ cao Do vậy, “hậu quả” là một yếu tố quan trọng tạo nên nguy cơ Hậu quả có thể có nhiều cấp độ từ không đáng kể, nhỏ, không nghiêm trọng, nghiêm trọng cho đến thảm khốc

Yếu tố nguy cơ là khả năng một chất hay một yếu tố sẽ gây ra một tác động tiêu cực lên

sức khỏe nếu có sự tiếp xúc Ví dụ, ‘loại vi rút này là một yếu tố nguy cơ vì có thể gây ra sốt xuất huyết ở người; hay vi khuẩn này là một yếu tố nguy cơ vì có thể gây ra dịch tả ở người; dioxit Silic (SiO2) hoặc Silic tự do dạng tinh thể là yếu tố nguy cơ vì có khả năng làm hình thành các hạt xơ ở phổi, gây tổn thương ở mô kẽ, gây xơ hóa lan tỏa ở phổi và dẫn đến bệnh bụi phổi Silic ở công nhân do tiếp xúc nghề nghiệp v.v.” Tuy nhiên, nếu chúng ta không phơi nhiễm với một tác nhân nào đó, thì cho dù rằng yếu tố nguy cơ này

có thể tạo ra những mối nguy hiểm tiềm ẩn nhưng nguy cơ hiện hữu là tối thiểu Ví dụ, một người sẽ không mắc bệnh sốt xuất huyết nếu không bị muỗi Aedes (muỗi vằn) đốt, không bị bụi phổi Silic nếu không hít phải bụi chứa dioxit Silic hay Silic tự do dạng tinh thể Bảng 1 và Hình 1 dưới đây mô tả một số yếu tố nguy cơ vi sinh vật phổ biến trong thực phẩm và nước

Bảng 1 Các vi sinh vật có trong thực phẩm quan trọng

Phân loại sản phẩm thực

phẩm Các vi sinh vật có trong thực phẩm ôi thiu, kém chất lượng

Hạt ngũ cốc (hydrat-cacbon) Aspergillus, Fusarium, Penicillium ,Monilia,Rhizopus Bánh mì (hydrat-cacbon) Bacillus, Aspergillus, Penicillium, Endomyces, Rhizopus,

Neurospora

Rau (hydrat-cacbon) Achromobacter, Pseudomonas, Flavobacterium,

Lactobacillus, Bacillus

Hoa quả và nước trái cây Acetobacter, Lactobacillus, Saccharomyces,Torulopsis Thịt tươi (chất đạm và chất

béo)

Micrococcus, Cladosporium, Thamnidium, Achromobacter, Pseudomonas, Flavobacterium

Xúc xích, thịt xông khói,

giăm bông v.v Micrococcus, Lactobacillus, Streptococcus, Debarmyces, Penicillium Thịt gia cầm (chất đạm và

chất béo)

Achromobacter, Pseudomonas, Flavobacterium, Micrococcus, Salmonella

Cá, tôm (chất đạm) Achromobacter, Pseudomonas, Flavobacterium,

Micrococcus, vibrio Sữa, các sản phẩm sữa Streptococcus, Lactobacillus, Microbacterium,

Achromobacter, Pseudomonas, Flavobacterium, Bacillus Trứng (chất đạm, chất béo) Pseudomonas, Cladosporium, Penicillium, Sporotrichum

Nguồn: http://www.microbiologyprocedure.com/food-microbiology/microorganisms-of-important-foods.htm

Hình 1 Các ví dụ về các yếu tố nguy cơ vi sinh vật có trong thực phẩm và nước sinh hoạt:E coli 0157:H7; Khuẩn lỵ amip; vi rút viêm gan A, khuẩn salmonella; vi khuẩn Campylobacter; phẩy khuẩn tả; khuẩn liên cầu; trực khuẩn mủ xanh, vi cầu khuẩn.

Phơi nhiễm là sự tiếp xúc giữa chất hay yếu tố ô nhiễm môi trường-nghề nghiệp với đối

tượng đích, dẫn đến sự thấm nhiễm; ví dụ trẻ em tiếp xúc với chì trong đất dẫn đến bị nhiễm độc chì; công nhân khai thác than, công nhân xây dựng v.v thường tiếp xúc và bị phơi nhiễm với bụi chứa silic dẫn đến nguy cơ bị bệnh bụi phổi silic; thợ gò thường

xuyên tiếp xúc với tiếng ồn dẫn đến nguy cơ mắc bệnh điếc nghề nghiệp Hậu quả là những tác động xấu tới sức khỏe do việc tiếp xúc với yếu tố hay chất ô nhiễm môi trường Nếu một người không phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ thì sẽ không có nguy

cơ sức khỏe Ví dụ, ‘sự phun trào của núi lửa có thể không là một nguy cơ với tôi do tôi sống ở Hà nội; hay “sốt xuất huyết có thể không là một nguy cơ đối với những người dân Châu Âu do họ không phơi nhiễm với vi rút sốt xuất huyết vì muỗi Aedes không lưu hành ở Châu Âu; hay “nguy cơ mắc bệnh ung thư của người dân sống tại Hà nội do phơi nhiễm với TCDD – chất độc nhất thuộc nhóm dioxin- là tối thiểu bởi vì họ không phơi nhiễm với TCDD trong môi trường, trong khi nguy cơ của người dân địa phương sống tại các điểm nóng dioxin ở Việt nam là khá cao nếu họ tiêu thụ các thực phẩm có nguy cơ cao được nuôi trồng tại địa phương”; “nguy cơ bị bệnh tiêu chảy nếu sử dụng nước sạch trong ăn uống sinh hoạt, thực hiện tốt vệ sinh cá nhân và đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm là rất thấp”; “nguy cơ bị bệnh bụi phổi silic đối với những người làm nghề diễn viên là rất thấp, trong khi đó nguy cơ bị bụi phổi silic ở công nhân khai thác than và công nhân xây dựng ở Việt Nam thường là khá cao vì thường xuyên phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ ở mức cao trong môi trường làm việc với thời gian phơi nhiễm dài”, “nguy cơ bị điếc nghề nghiệp ở công nhân làm việc trong lĩnh vực chế biến thực phẩm là khá thấp, còn nguy cơ bị bệnh điếc nghề nghiệp ở công nhân đóng tàu là khá cao do thường xuyên phải phơi nhiễm với tiếng ồn ở nơi làm việc”

Như vậy, một nguy cơ SKMT-NN được quyết định bởi bốn yếu tố đã mô tả ở trên Ví dụ, nguy cơ mắc bệnh ung thư nếu phơi nhiễm với dioxin có trong thực phẩm ở liều lượng

1-4 pg/kg/ngày trong suốt cuộc đời là một phần triệu Trong đó, xác suất là “một phần triệu”, hậu quả là “bệnh ung thư”, yếu tố nguy cơ là “dioxin” và phơi nhiễm là “ăn thực phẩm nhiễm dioxin trong suốt cuộc đời” Tương tự, nguy cơ mắc bệnh sốt xuất huyết nếu sống tại Việt nam và bị muỗi Aedes đốt là xấp xỉ một phần nghìn Ở đây, xác suất là “một phần nghìn”, hậu quả là “mắc bệnh sốt xuất huyết”, yếu tố nguy cơ là “vi rút dengue”và phơi nhiễm là “sống ở Việt Nam, nơi bạn có thể bị muỗi Aedes đốt” Khi bất kỳ một trong bốn yếu tố ở trên bằng 0, thì khi đó sẽ không có nguy cơ Giảm bất kỳ hoặc tất cả bốn yếu tố trên sẽ giúp làm giảm mức độ nguy cơ

Ngoài những khái niệm ở trên, còn có những khái niệm nguy cơ liên quan đến các nguy

cơ sức khỏe môi trường Ví dụ, theo Ủy ban Quốc hội Mỹ về Đánh giá và Quản lý Nguy

cơ (Presidential/Congressional Commission on Risk Assessment and Risk Management

1997): Nguy cơ được định nghĩa như là xác suất mà một chất hay một tình huống nào đó, trong một số điều kiện nhất định, sẽ để lại tác hại.Nguy cơ được tạo thành bởi hai yếu tố:

đó là xác suất một tác động có hại sẽ xẩy ra (ví dụ xác suất một bệnh hay một chấn thương nào đó sẽ xẩy ra) và hậu quả của tác động đó(ví dụ chấn thương sọ não, tử vong).Theo định nghĩa này, nguy cơ được mô tả bằng công thức sau:

Nguy cơ = Xác suất một tác động có hại xẩy ra x hậu quả của tác động có hại

Trong khi theo McColl và cộng sự(2000), nguy cơ được định nghĩa như khả năng những tác động có hại cho sức khỏe có thể xảy ra do phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ trong

một cộng đồng dân cư và là tổng hợp của hai yếu tố: Xác suất phơi nhiễm và mức độ

nghiêm trọng của hậu quả Nguy cơ = Xác suất phơi nhiễm x Mức độ nghiêm trọng của hậu quả.

Những khái niệm nêu trên cho thấy đối với một nguy cơ SKMT-NN, hai yếu tố cơ bản hình thành nguy cơ là phơi nhiễm (bao gồm xác suất) và yếu tố nguy cơ (bao gồm hậu quả) Phần lớn các hoạt động của con người đều có nguy cơ nào đó Nguy cơ thường được các cá nhân đánh giá một cách vô thức Sau khi đánh giá nguy cơ liên quan một cách có ý thức hoặc vô thức, một quyết định sẽ được đưa ra về việc có chấp nhận nguy cơ

đó hay không Các ví dụ về hành vi chấp nhận nguy cơ một cách có ý thức như: đua xe,

đi băng qua đường vào giờ tam tầm, tham gia các môn thể thao mạo hiểm, bơi lội, phơi nắng, đi máy bay, phơi nhiễm với các yếu tố hoá học và vi sinh vật trong môi trường, hút thuốc, uống rượu, tiêu thụ thực phẩm biến đổi gen, làm việc trong môi trường ồn, rung và

có mức ô nhiễm không khícao v.v Một hậu quả sức khỏe có thể ở nhiều mức độ khác nhau, từ những tác hại không đáng kể (có thể chữa trị được, không làm suy nhược cơ thể

và không đe dọa đến tính mạng) như da nổi mụn, ho, đau đầu, đau họng, buồn nôn, chóng mặt v.v đến các ảnh hưởng nghiêm trọng hơn (không thể chữa trị, làm suy nhược cơ thể, thậm chí có thể đe dọa đến tính mạng), chẳng hạn như tiêu chảy, nhiễm vi rút H5N1, sốt xuất huyết dengue, dị tật bẩm sinh, ung thư, bệnh HIV/AIDS v.v

2 Khái niệm đánh giá nguy cơ sức khỏe môi trường-nghề nghiệp

(Environmental health risk assessment)

Đánh giá nguy cơSKMT-NN (Environmental-occupational health risk assessment) là một quy trình đánh giá nguy cơ một cách có hệ thống những ảnh hưởng sức khoẻ do phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ hóa học, sinh học, vật lý, hay tâm lý xã hội Quy trình này bao gồm đánh giá định lượng ví dụ: xác định mức độ phơi nhiễm tối đa cho phép với một chất hóa học hay xác định xác suất xảy ra một tác động có hại ví dụ xác suất mắc bệnh ung thư là 1 phần 100.000 v.v Có nhiều khái niệm khác nhau về đánh giá và quản lý nguy cơ Dưới đây là những khái niệm được sử dụng phổ biến

Đánh giá nguy cơ được tiến hành nhằm đánh giá những ảnh hưởng sức khoẻ do phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ xác định để từ đó đề xuất các giải pháp quản lý nguy cơ (American Chemical Society 1998) Đánh giá nguy cơ sức khỏe môi trường được định

nghĩa như là “Một quy trình có tổ chức nhằm mô tả và ước lượng khả năng của việc phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ sức khỏe môi trường sẽ để lại hậu quả xấu cho sức khỏe Quy trình này bao gồm 4 bước chính, đó là: xác định yếu tố nguy cơ, đánh giá mối quan hệ liều-đáp ứng, đánh giá phơi nhiễm và mô tả nguy cơ” (US Presidential/ Congressional

Commission on Risk Assessment and Risk Management 1997)

Định nghĩa gần đây nhất về đánh giá nguy cơ sức khỏe môi trường là: “Một quy trình và phương pháp nhằm ước lượng những tác động tiềm tàng của việc phơi nhiễm với một yếu

tố nguy cơ hóa học, vật lý, sinh học, hay tâm lý xã hội lên một cộng đồng cụ thể dưới một

số điều kiện và trong một khoảng thời gian xác định” (enHealth Council 2004) Vai trò

của đánh giá nguy cơ là nhằm “cung cấp đầy đủ thông tin đến những nhà quản lý nguy

cơ, cụ thể là những nhà làm luật, hoạch định chính sách, các nhà quản lý để có thể đưa ra những quyết định tốt nhất có thể” (Paustenbach, 1989) Quy trình đánh giá nguy cơ sức khỏe môi trường do enHealth Council (2004) đề xuất bao gồm những bước tương tự như

đề xuất của Ủy ban Quốc hội Hoa Kỳ về Quản lý và Đánh giá nguy cơ (1997) và NRC (1983), bao gồm: xác định vấn đề, đánh giá yếu tố nguy cơ (gồm hai bước: xác định yếu

tố nguy cơ và đánh giá mối quan hệ liều-đáp ứng), đánh giá phơi nhiễm, mô tả nguy cơ,

sự tham gia của các bên liên quan và truyền thông nguy cơ Các bước của Khung Đánh giá nguy cơSKMT-NN sẽ được mô tả ở Phần III và mô tả chi tiết hơn trong Bài 2 đến Bài

6 của giáo trình này

Trong thực tế, tùy thuộc vào tình huống, các loại nguy cơ có thể tương đối khác nhau và

vì vậy cách một chuyên gia Y tế công cộng nhận thức về một nguy cơ sẽ rất khác so với một chuyên gia về xã hội học, chuyên gia về nông nghiệp v.v Trong tài liệu đào tạo này, nội dung sẽ tập trung vào đánh giá các nguy cơ sức khỏe/nguy cơ SKMT-NN, chủ yếu liên quan đến các yếu tố nguy cơ hoá học và vi sinh vật Trong thực tế thì khung đánh giá này chưa được áp dụng nhiều đối với các nguy cơ vật lý hay tâm lý xã hội Phần lớn các nghiên cứu đã được công bố trên các tạp chí khoa học trên thế giới là áp dụng khung này

để đánh giá các yếu tố nguy cơ hoá học và sinh học Đánh giá nguy cơSKMT-NN có thể được sử dụng để (1) Đề ra các hướng dẫn về nộng độ cho phép đối với các chất/yếu tố gây ô nhiễm có trong nước và thực phẩm; (2) Đánh giá các tác hại liên quan đến sức khỏe

do phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ nghề nghiệp; (3) Đánh giá nguy cơ sức khỏe do các tác nhân hóa học và vi sinh khi các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có nguy cơ tiềm ẩn; và (4) Đánh giá nguy cơ mắc bệnh ung thư do phơi nhiễm với một chất gây ô nhiễm trong môi trường

3 Khái niệm quản lý nguy cơ

Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về quản lý nguy cơ Theo Tiêu chuẩn cùa

Ôxtrâylia, quản lý nguy cơ là ‘Quy trình và hệ thống được tạo ra nhằm quản lý một cách hiệu quả các cơ hội tiềm năng và các tác động tiêu cực’– AS4360 Trong khi theo enHealth (2004), đây là ‘Quy trình đánh giá các phương án hành động, lựa chọn và triển khai các giải pháp phù hợp để kiểm soát nguy cơ SKMT-NN dựa trên kết quả đánh giá nguy cơ Quá trình ra quyết định sẽ sử dụng các thông tin chính trị, kinh tế, xã hội, kỹ thuật, khoa học Quá trình này đòi hỏi sự cân nhắc các giá trị và chi phí’ Tương tự, khái

niệm do Ủy ban Quốc hội Hoa Kỳ về Đánh giá nguy cơ và Quản lý nguy cơ (1997) đưa

ra như sau “Quản lý nguy cơ là quá trình xác định, đánh giá, lựa chọn và đưa ra các hành động nhằm làm giảm nguy cơ đối với sức khỏe con người và hệ sinh thái Giá trị cốt lõi của quản lý nguy cơ là phải dựa trên cơ sở khoa học, hiệu quả về mặt chi phí, các hành động có tính kết nối nhằm làm giảm hoặc ngăn ngừa nguy cơ đồng thời cân nhắc các yếu tố văn hóa xã hội, đạo đức, chính trị và luật pháp” Để có được một cái nhìn tổng

quan hơn nữa về các khung khác nhau sử dụng cho đánh giá và quản lý nguy cơ sức khỏe

và nguy cơ SKMT-NN, sinh viên nên đọc thêm bài báo phân tích vể vấn đề này của tác giả Jardine và cộng sự đăng năm 2003

II TỔNG QUAN ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ NGUY CƠ SỨC KHỎE

1 Tổng quan về các mô hình đánh giá và quản lý nguy cơ sức khỏe

Có nhiều nguy cơ và yếu tố nguy cơ tồn tại trong môi trường sống mà phần lớn là do các hoạt động của con người tạo ra Tuy nhiên, mức độ nhận thức và sự quan tâm của cộng đồng về các nguy cơ lại khác nhau rất lớn so với đánh giá của các nhà khoa học Ví dụ, mọi người có xu hướng lo ngại các chất phụ gia trong thực phẩm mặc dù nếu quản lý tốt thì các chất này chỉ tồn tại với hàm lượng rất nhỏ và ít khi để lại các hậu quả sức khoẻ, trong khi đó các yếu tố nguy cơ phổ biến khác như động vật cắn (ví dụ: chó cắn, rắn cắn, hay muỗi đốt) có số ca mắc và tử vong cao hơn nhiều nhưng thường ít được cộng đồng chú ý Vì vậy, để cung cấp các bằng chứng khoa học về một nguy cơ cụ thể do yếu tố hoá học, sinh học, vật lý, tâm lý xã hội v.v.đánh giá nguy cơ là một công cụ và phương pháp quan trọng nhằm đánh giá khoa học về mức độ của nguy cơ, từ đó đưa ra các biện pháp khác nhau để kiểm soát nguy cơ Trong lĩnh vực sức khỏe nghề nghiệp thì nhiều công ty, nhà máy đã và đang áp dụng công cụ đánh giá nguy cơ để từ đó đề xuất các giải pháp quản lý hiệu quả các yếu tố nguy cơ gây ra các bệnh nghề nghiệp Kể từ đầu những năm

1980, mô hình phân tích nguy cơ sức khỏe đầu tiên đã được Viện Khoa học Quốc gia của Hoa Kỳ (NRC, 1983) đề xuất và tập trung vào đánh giá nguy cơ mắc bệnh ung thư do phơi nhiễm với các chất hóa học có trong thực phẩm Trong mô hình này, quy trình đánh giá nguy cơ được phân chia thành ba giai đoạn: xác định vấn đề, phân tích và mô tả nguy

cơ

Quản lý nguy cơ là quá trình ra quyết định bao gồm sự cân nhắc các yếu tố chính trị, kinh tế, xã hội và kỹ thuật cùng với kết quả của quá trình đánh giá nguy cơ nhằm đưa ra, phân tích, lựa chọn và thực hiện những phương án thích hợp làm giảm nhẹ nguy cơ Quản lý nguy cơ bao gồm ba phần: (1)Đánh giá nguy cơ; (2) kiểm soát phát thải và phơi nhiễm;

và (3) quan trắc nguy cơ Cuối những năm 1990, nhiều mô hình khác nhau đã được đưa

ra tập trung vào các loại nguy cơ khác nhau bao gồm các nguy cơ về sức khỏe con người, môi trường, sinh thái, nghề nghiệp và tài chính v.v Những mô hình đánh giá, truyền thông và quản lý nguy cơ áp dụng ở từng quốc gia khác nhau có tên gọi, mục đích và cấu trúc khác nhau, như liệt kê dưới đây:

 Xác định Nguy cơ Sức khỏe: Thách thức trong công tác bảo vệ Sức khỏe (Health and Welfare Canada, 1990),

 Luật Bảo vệ Môi trường Canada: Đánh giá nguy cơ Sức khỏe Con người liên quan tới các chất ưu tiên (Health Canada, 1994),

 Mô hình Quản lý Nguy cơ Sức khỏe Môi trường (Ủy ban Quốc hội về Đánh giá và Quản lý Nguy cơ - US Presidential/Congressional Commission on Risk Assessment and Risk Management, 1997),

 Đánh giá nguy cơ Sức khỏe Môi trường (Ủy ban Sức khỏe môi trường Ôxtrâylia -enHealth Council of Ôxtrâylia 2004),

 Mô hình Đánh giá nguy cơ Sinh thái (CCME, 1996),

 Hướng dẫn Đánh giá nguy cơ Sinh thái (US EPA, 1998b),

 Đề xuất mô hình Đánh giá và Quản lý Nguy cơ Sức khỏe Nghề nghiệp (Rampal & Sadhra, 1999), v.v

Tuy nhiên, những khung đánh giá nguy cơ này nhìn chung có quy trình tương đối giống

nhau, chủ yếu bao gồm ba giai đoạn như trong mô hình của NRC Jardine và cộng sự

(2003) đã phân tích 12 mô hình quản lý và đánh giá nguy cơ được áp dụng phổ biến trên toàn thế giới và đã xác định được bảy yếu tố căn bản cần có trong một mô hình hoàn chỉnh nhằm đánh giá và quản lý các nguy cơ sức khỏe con người, sinh thái, SKMT-NN như được liệt kê dưới đây:

 Giai đoạn xác định vấn đề;

 Sự tham gia của các bên liên quan;

 Truyền thông;

 Cấu phần đánh giá nguy cơ định lượng

 Xem xét và đánh giá

 Đưa ra quyết định dựa trên bằng chứng

 Tính linh hoạt

Năm 2007, WHO đã đưa ra một khái niệm mới về mô hình đánh giá nguy cơ tích hợp là

một cách tiếp cận dựa trên cơ sở khoa học, kết hợp các quy trình đánh giá nguy cơ cho cả con người, sinh vật và các nguồn tài nguyên tự nhiên trong một khung đánh giá Một quy trình như vậy có thể được áp dụng rộng rãi cho nhiều loại hình đánh giá khác nhau, bao gồm 1) đánh giá dự đoán các tác động của hoạt động dự kiến triển khai, 2) đánh giá các tác động hiện hữu của hoạt động đã xảy ra, 3) đánh giá các hoạt động ở những khu vực đặc biệt … Sự tích hợp có trong tất cả các giai đoạn của quy trình đánh giá nguy cơ từ lập kế hoạch đánh giá cho đến giai đoạn ra quyết định

2 Thực trạng công tác đánh giá và quản lý nguy cơ sức khỏe môi trường-nghề nghiệp trên thế giới, trong khu vực và ở Việt Nam

Mặc dù mô hình phân tích nguy cơ chính thức đầu tiên cho sức khỏe cộng đồng đã được đưa ra tại Hoa Kỳ (NRC, 1983) với sự tập trung chủ yếu vào đánh giá nguy cơ của các chất gây ung thư có trong thực phẩm và có vai trò khởi đầu cho công tác đánh giá nguy

cơ trên toàn thế giới, đánh giá nguy cơ định lượng đã được áp dụngtừ năm 1976 khi EPA đưa ra những hướng dẫn chung và ngắn gọn cho công tác đánh giá nguy cơ ung thư (Hrudey, 1998) Kể từ những năm 1990 cho đến nay, khung đánh giá nguy cơ sức khoẻ/sức khoẻ môi trường đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước phát triển như Hoa Kỳ, Canada, Anh, Ôxtrâylia v.v

Cụ thể, đánh giá nguy cơ đã được ứng dụng nhằm đánh giá (1) một yếu tố nguy cơ/nguy

cơ nào đó (các chất hóa học, vi sinh vật, chất sinh ung thư v.v.) hay (2) một đối tượng nào đó (con người, đất, nước, thực phẩm, không khí…) hay (3) theo những chủ đề (như các khu vực ô nhiễm, các chất ưu tiên; xây dựng các tiêu chuẩn, an toàn thực phẩm, thiết

bị y tế, sử dụng thuốc theo đơn, đáp ứng với tình huống khẩn cấp, giao thông vận tải và truyền thông nguy cơ).Một cách tổng thể, WHO, USEPA và enHealth Council (Ôxtrâylia) đã phát triển và đưa ra những mô hình, khung và hướng dẫn về quản lý nguy

cơ có thể áp dụng trên phạm vi quốc tế Ví dụ, US EPA đã xuất bản một bộ gồm năm hướng dẫn đầu tiên về đánh giá nguy cơ sức khỏe (liên quan đến ung thư, đột biến gen, các tác động lên sự phát triển, đánh giá phơi nhiễm, và các hỗn hợp hóa chất) năm 1986

và các hướng dẫn về đánh giá nguy cơ sinh thái (EPA 1992, 1998) cùng với nhiều phiên bản chỉnh sửa trong những năm tiếp theo Nhiều tổ chức cũng đưa ra hướng dẫn đánh giá định lượng nguy cơ vi sinh vật trong nước và thực phẩm

Nhìn chung, nhiều nước phát triển đã áp dụng khung đánh giá nguy cơ như là một cơ sở giám sát có tính chuẩn mực với đầy đủ những hướng dẫn và quy định hỗ trợ Ở các nước đang phát triển, việc áp dụng khung đánh giá nguy cơ vẫn còn khá hạn chế do không có

đủ những điều kiện cơ sở vật chất, số liệu và cán bộ được đào tạo trong lĩnh vực đánh giá nguy cơ Tuy nhiên, nhiều nước, chẳng hạn như ở khu vực Châu Á – Thái Bình Dương,

đã triển khai các hoạt động liên quan đến bảo vệ sức khỏe và môi trường như tiến hành các nghiên cứu, đưa ra các văn bản pháp lý, quy định và thiết lập hệ thống quản lý môi trường v.v

Tương tự như ở các nước đang phát triển khác trong khu vực, công tác đánh giá và quản lý nguy cơ SKMT-NN ở Việt Nam chưa được thực hiện một cách bài bản và khoa học

Hiện nay, Chính phủ Việt Nam đã ban hành Luật Bảo vệ và Chăm sóc Sức khỏe nhân dân (1989), Luật Bảo vệ Môi trường (1994, sửa đổi năm 2005)… Mặc dù những hướng

dẫn hay khung đánh giá nguy cơ đã không được xây dựng cụ thể cho bối cảnh thực tế ở Việt Nam, các mô hình và tiêu chuẩn quốc tế về đánh giá nguy cơ vẫn có thể áp dụng một cách thích hợp trong những lĩnh vực nhưSức khỏe môi trường, an toàn vệ sinh thực phẩm, an toàn vệ sinh lao động, bảo vệ môi trường và sức khỏe con người v.v

Tuy nhiên, các nguyên tắc, các bước và quy trình đánh giá nguy cơ chỉ mới được thực hiện bài bản trong các nghiên cứu khoa học Việc áp dụng khung đánh giá nguy cơ cho những mục đích khác trong thực tế vẫn còn thụ động và mang tính dịch vụ, có nghĩa là đánh giá nguy cơ chỉ được tiến hành khi tác động đã xảy ra, ví dụ khi dịch sốt rét, sốt xuất huyết, tiêu chảy cấp, SARS, cúm gia cầm v.v đã xẩy ra Dù cho khung đánh giá nguy cơ ở các nước phát triển hay đang phát triển cũng đã và đang được áp dụng ở một mức độ nào đó, hiện vẫn còn ba tồn tại cơ bản sau đây: (1) thiếu những số liệu về độc chất học trên quẩn thể người nói chung và các chủng tộc cụ thể nói riêng, phần lớn các thí nghiệm được thực hiện trên các động vật, (2) khung thời gian phơi nhiễm còn hạn chế và (3) sự tồn tại của các yếu tố không chắc chắn Những yếu tố này cùng với những nguyên

nhân khác như thiếu cơ sở vật chất, kiến thức và năng lực đã góp phần tạo nên sự không đồng đều trong việc áp dụng khung đánh giá/quản lý nguy cơ trên thế giới

3 Áp dụng khung đánh giá và quản lý nguy cơ

Đánh giá và quản lý nguy cơ đã và đang được áp dụng rộng rãi tại nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là trong lĩnh vực nước sinh hoạt và thực phẩm vì chất lượng nước và thực phẩm ảnh hưởng trực tiếp tới sức khỏe con người US EPA đã đưa ra những tài liệu cụ thể liên quan đến lĩnh vực này như: Sổ tay về yếu tố phơi nhiễm (US EPA 1989); Hướng dẫn Đánh giá nguy cơ sức khỏe đối với các hỗn hợp chất hóa học (U.S EPA, 1986, 2000); Hướng dẫn Đánh giá nguy cơ đối với các chất gây ung thư (US EPA 1986a, 1999a, 2001b) và nhiều tài liệu hướng dẫn khác cụ thể cho từng nhóm tuổi và giới tính hay cho các loại chất cụ thể như chì hay dioxin; Quy trình đánh giá và quản lý các nguy

cơ sức khỏe liên quan đến thực phẩm (ANZFA, 1996, 2001), Hướng dẫn về Nước uống Ôxtrâylia (NHMRC and ARMCANZ, 1996); Đánh giá an toàn vi sinh vật đối với nước uống – Cải thiện phương pháp đánh giá và cách tiếp cận (OECD, WHO 2003) và nhiều tài liệu khác do WHO và các tổ chức khác phát hành Trong lĩnh vực Y học lao động, phương pháp đánh giá và quản lý nguy cơ cũng được áp dụng rộng rãi tại một số nước, đặc biệt là trong công tác quản lý nguy cơ ở các nhà máy nhằm giảm nguy cơ sức khoẻ cho công nhân do phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ nghề nghiệp

Đánh giá nguy cơ hiện chủ yếu tập trung vào các yếu tố nguy cơ là các chất hóa học và các vi sinh vật Quy trình trên lý thuyết cho đánh giá nguy cơ đối với hóa chất và vi sinh vật là như nhau, tuy nhiên, yếu tố nguy cơ vi sinh vật khác với yếu tố nguy cơ hóa chất ở một vài điểm cơ bản sau đây: (1) khả năng biến đổi của các dạng khác nhau của một mầm bệnh trong khả năng gây bệnh, (2) mức độ nguy hiểm có thể tăng lên khi mầm bệnh truyền qua nhiều cá thể mắc bệnh khác nhau, (3) các mầm bệnh nhìn chung không phân

bố đều trong môi trường nước, không khí, đất, hay thực phẩm (4) các mầm bệnh có thể truyền từ một người sang nhiều người khác, từ người lành mang mầm bệnh hay những đối tượng đang ốm yếu, và (5) xác suất một cá thể bị nhiễm mầm bệnh hay ốm tùy thuộc không chỉ vào tình trạng sức khỏe của người đó mà còn phụ thuộc vào lượng mầm bệnh

và khả năng miễn dịch đã có (Hunter P.R & Payment P, 2003)

Trong đánh giá nguy SKMT-NN, cần xác định các nhân tố cụ thể để có thể xác định các yếu tố nguy cơ và ảnh hưởng sức khỏe Trong nhiều trường hợp, một nguy cơ sức khoẻ

có thể xảy ra do một hay nhiều nhân tố Vì vậy, đánh giá nguy cơSKMT-NN cần xem xét tác động qua lại giữa các nhân tố này Một số yếu tố nguy cơ sức khoẻ thường gặp trong lĩnh vực sức khoẻ môi trường bao gồm tồn dư hóa chất nông nghiệp, các yếu tố liên quan tới quá trình xử lý nước, chế biến thực phẩm, các chất ô nhiễm môi trường, các chất phụ gia thực phẩm, các chất bảo quản thực phẩm, độc tố nấm, các vi sinh vật, các độc tố thực vật, các tồn dư hóa chất thú y (ANZFA, 1996) và các yếu tố nguy cơ nghề nghiệp như tiếng ồn, rung, bụi silic v.v