Lượng giá sức khỏe thai Khảo sát động học dòng chảy siêu âm ứng dụng hiệu ứng Doppler Khảo sát động học dòng chảy siêu âm ứng dụng hiệu ứng Doppler Trần Nhật Huy 1, Võ Minh Tuấn 2, Âu Nhựt Ln © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: tranhuykmf@yahoo.com Giảng viên, Phó trưởng Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: drVo_obgyn@yahoo.com.vn Giảng viên, phó trưởng mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Phân tích giá trị siêu âm Doppler động mạch tử cung việc phát sớm thai kỳ kết cục xấu Phân tích kết siêu âm Doppler động mạch rốn việc đánh giá sức khỏe thai Phân tích kết siêu âm Doppler động mạch não việc đánh giá sức khỏe thai CĂN BẢN VỀ SIÊU ÂM KHẢO SÁT ĐỘNG HỌC DÒNG CHẢY DỰA TRÊN HIỆU ỨNG DOPPLER Dòng chảy mạch máu tuân theo định luật động học chất lưu Theo lý thuyết động học chất lưu tốc độ dòng chảy ống tròn thay đổi tùy theo (1) chênh lệch áp suất, (2) độ nhớt chất lưu, (3) kính lịng ống, (4) khoảng cách tời thành ống Dịng huyết tương lưu thơng mạch máu theo huyết cầu Tốc độ huyết cầu phản ánh tình trạng dịng chảy Phổ Doppler khảo sát động học dòng chảy phổ ghi lại biến thiên tốc độ lưu thông thành phần dòng chảy dòng chảy theo thời gian thực Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Trong sản khoa, khảo sát động học dòng chảy mạch máu cho phép có ý niệm trở kháng mạch máu khảo sát, thơng qua việc khảo sát tốc độ dịng chảy Tốc độ thành phần dịng chảy tính toán sở hiệu ứng Doppler, so sánh độ chênh tần số âm gửi tần số hồi âm đến từ thành phần dòng chảy, Các trở kháng thể nhiều cách Phổ biến thể số kháng trở số Pourcelot Nhưng đánh giá trở kháng, người ta thường đánh giá số trở kháng có theo bách phân vị phải so sánh với trở kháng mạch máu khác PHỔ DOPPLER CỦA DÒNG CHẢY Ở ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG Siêu âm khảo sát động học dòng chảy động mạch tử cung Doppler phương pháp không xâm lấn đánh giá trở kháng cùa mạch máu cung cấp cho bánh Trong thai kỳ bình thường, động mạch tử cung có trở kháng thấp Tăng vận tốc dòng chảy giảm trở kháng hệ thống động mạch tử cung đặc điểm phổ Doppler dịng chảy thai kỳ bình thường Hình 1: Phổ dòng chảy mạch máu Mỗi điểm trục hoành ứng với thời điểm t Tại thời điểm t có tất n hồng cầu di chuyển lòng mạch Do hồng cầu di chuyển nên hồng cầu cho hồi âm với độ chênh tần số so với âm gửi Δf Từ Δf máy tính vận tốc di chuyển v hồng cầu Mỗi điểm trục tung thể tốc độ v Những hồng cầu di chuyển với tốc độ v thời điểm t cho tín hiệu tọa độ phổ Doppler Độ trắng (trên thang xám) điểm P(x,y) hệ trục tọa độ lệ thuộc vào số lượng hồng cầu lưu thông với vận tốc v = y thời điểm t = x Điểm A(x,y1) có mức tín hiệu mạnh (càng trắng) có nhiều hồng cầu di chuyển tốc độ y1 thời điểm x Điểm B(x,y2) có mức tín hiệu yếu (càng xám hay đen) có hồng cầu di chuyển tốc độ y2 thời điểm x Tập hợp tất điểm ghi theo thời gian tạo thành phổ cho phép đánh giá tốc độ dòng chảy từ cho phép tính trở kháng tác động lên dịng chảy Trong thai kỳ bình thường, bánh phát triển sâu vào màng rụng tử cung Các nguyên bào nuôi xâm nhập, công động mạch xoắn, biến mạch máu thành shunt Sự diện shunt tiểu động mạch-tiểu tĩnh mạch hồ máu triệt tiêu trở kháng hệ thống động mạch tử cung Hình thành shunt điều kiện tiên cho tưới máu nuôi dưỡng bào thai Thai kỳ tiến triển, xâm nhập tế bào nuôi mãnh liệt Trở kháng động mạch tử cung giảm dần, cấu trúc thành tiểu động mạch bị phá hủy Tăng vận tốc dòng chảy giảm trở kháng hệ thống động mạch Các số thông dụng: S: Peak systolic velocity, đỉnh tâm thu D: End diastolic velocity, vận tốc cuối tâm trương RI: Resistance Index, số kháng RI = (S-D)/S PI: Pulsatility Index, số đập, PI = (S-D)/A (A=Vm Mean velocity, vận tốc trung bình) Lượng giá sức khỏe thai Khảo sát động học dòng chảy siêu âm ứng dụng hiệu ứng Doppler tử cung đặc điểm phổ Doppler dịng chảy thai kỳ bình thường Trong thai kỳ bệnh lý, động mạch tử cung có trở kháng cao với tồn khuyết đầu tâm trương (notch) Trong thai kỳ với bệnh lý có xâm nhập khơng hồn tồn tế bào ni vào hệ thống mạch máu màng rụng (tăng huyết áp, thai chậm tăng trưởng tử cung), mạch máu khơng bị phá hủy hồn tồn, cịn giữ kính hẹp, làm cho trở kháng tồn hệ thống động mạch tử cung không giảm Trở kháng giữ mức cao, đồng thời giữ nguyên notch, xác nhận cấu trúc thành mạch máu không bị phá vỡ mức cần thiết, giảm tốc độ dòng chảy tâm trương đặc trưng thai kỳ với rối loạn tăng huyết áp Hình 2a: (trái) Thay đổi trở kháng động mạch tử cung thai kz Trong giai đoạn sớm thai kz, tế bào ni chưa xâm nhập hồn toàn, động mạch tử cung thống trở kháng cao, với dòng chảy tốc độ thấp tâm trương diện notch đầu tâm trương Trong giai đoạn thai kz, tế bào nuôi xâm nhập tốt hơn, phá vỡ thành mạch Tốc độ dịng tâm trương có tăng lên Các trơn tồn tại, chưa bị xâm nhập Notch cịn diện 28 tuần vơ kinh Cuối thai kz, hệ thống thể thống trở kháng thấp, dòng chảy tốc độ cao tâm trương với biến notch đầu tâm trương thể biến hoàn toàn thành Nguồn: image.slidesharecdn.com Hình 2b 2c: (phải): Notch diện sau 28 tuần dấu hiệu bệnh l{ Notch bệnh l{ thường gặp tiền sản giật Nguồn: images.slideplayer.com thai kỳ trước, thai chậm tăng trưởng tử cung thai kỳ trước) Ở dân số xác định này, thực khảo sát dòng chảy Doppler phát thấy trở kháng động mạch tử cung cao bất thường và/hoặc có ngấn tiền tâm trương sau 26 tuần, khả có tăng huyết áp thai kỳ, thai chậm tăng trưởng tử cung tăng cao gấp đến lần Cũng dân số xác định này, diện trở kháng bình thường liên quan đến giảm cách có ý nghĩa biến chứng thai kỳ Ở thai phụ thuộc dân số nguy Doppler động mạch tử cung bất thường có giá trị tiên đốn khởi phát tăng huyết áp thai kỳ tốt giá trị tiên đốn đặc tính lâm sàng khác tuổi, chủng tộc, cân nặng, chiều cao, tiền sản khoa Hình 3: Các percentile PI động mạch tử cung theo tuổi thai Khi đánh giá trở kháng, người ta thường đánh giá số trở kháng có theo bách phân vị Trên hình, PI động mạch tử cung Với percentile 97th, 50th 3rd Trở kháng động mạch tử cung giảm dần qua giai đoạn thai kz Trở kháng giảm dần đến mức thấp sau mạch máu bị phá vỡ hoàn toàn sau tuần lễ thứ 28th thai kz Nguồn: womensandinfantshealth.ca Giá trị khảo sát phổ Doppler dòng chảy động mạch tử cung cao áp dụng cho đối tượng nguy cao Khảo sát động học dòng chảy Doppler khảo sát có giá trị dự báo cao thực dân số có nguy cao biến chứng liên quan đến suy yếu bánh (như tăng huyết áp mãn tính, tăng huyết áp Ở trung tâm mà việc thực siêu âm Doppler dễ dàng Doppler động mạch tử cung thực cho thai phụ có yếu tố nguy Thời điểm thực đề nghị vào khoảng 17-22 tuần tuổi thai, với siêu âm hình thái Khi tầm sốt Doppler bất thường nên khảo sát thêm alpha feto-protein free β-hCG thời điểm thai 18 tuần, khuôn khổ triple test Cũng nên thực lại Doppler động mạch tử cung lúc thai 24-26 tuần Khi khảo sát lần thứ hai cho thấy bất thường việc quản lý thai kỳ nên diễn trung tâm chăm sóc chuyên biệt Giá trị khảo sát phổ Doppler dòng chảy động mạch tử cung chưa xác định áp dụng cho dân số nguy thấp Ở thai phụ khỏe mạnh, khơng có yếu tố nguy cơ, lợi ích việc dùng khảo sát động học dòng chảy Doppler động mạch tử cung để tầm soát kết cục xấu thai kỳ chưa chứng minh rõ ràng Một điều chắn thực thường qui cho đối tượng thuộc dân số nguy thấp tăng gánh nặng chăm sóc tiền sản3 Người ta kết hợp khảo sát dịng chảy động mạch tử cung Doppler với siêu âm thường quy khảo sát hình thái thai nhi lúc 18-22 tuần Khi phát bất thường phổ Doppler thai Lượng giá sức khỏe thai Khảo sát động học dòng chảy siêu âm ứng dụng hiệu ứng Doppler Bảng 1: Các định siêu âm Doppler khảo sát dòng chảy động mạch tử cung lúc thai 17-22 tuần Tăng huyết áp thai kỳ với khởi phát thai kỳ sớm Tiền thai kỳ trước Nhau bong non Thai chậm tăng trưởng tử cung Chết chu sinh Tăng huyết áp tồn trước mang thai Tăng huyết áp thai kỳ Yếu tố nguy cho thai kỳ lần Bệnh thận tồn trước mang thai Đái tháo đường type lâu ngày với biến chứng mạch máu, bệnh cầu thận, bệnh lý võng mạc Bất thường huyết tầm soát free β-hCG AFP > 2.0 MoM PAPP-A thấp KHẢO SÁT PHỔ DOPPLER CỦA DỊNG CHẢY Ở ĐỘNG MẠCH RỐN Lợi ích việc khảo sát phổ Doppler dòng chảy qua động mạch rốn thường qui không chứng minh Ngược lại, tạo thơng tin gây nhiễu cho qui trình theo dõi thường qui đối tượng khơng có nguy Suy chức đơn vị mạch máu biểu tăng trở kháng dịng chảy tuần hồn rốn Các bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ, thai chậm tăng trưởng tử cung gây nên suy thoái chức tuần hoàn thai hậu kết tập tiểu cầu, lắng đọng fibrin hay xơ hóa bánh Bệnh lý đơn vị mạch máu bánh biểu tăng trở kháng dịng chảy tuần hồn rốn Khi đó, số đo phổ Doppler bất thường tăng tỷ lệ vận tốc tâm thu tâm trương (S/D), số kháng (RI) số đập (PI) cao bách phân vị 95 th Trong thai kỳ bình thường, động mạch tử rốn có trở kháng thấp giảm dần thêm cuối thai kỳ Động mạch rốn có đích đến tận vi nhung mao Hệ thống phát triển tăng dần theo tuổi thai Tuổi thai lớn, cấu trúc mạch máu bánh phát triển, chia nhánh nhỏ dần Hiện tượng làm giảm trở kháng giường (placenta bed) Do đổ vào giường nên trở kháng động mạch rốn phản ánh trở kháng giường Càng cuối thai kỳ, trở kháng dòng chảy qua động mạch rốn giảm Trong thai kỳ bình thường, lưu thơng máu qua động mạch rốn thai nhi đặc trưng dòng chảy với trở kháng thấp, liên tục phía bánh Trên phổ Doppler, tỷ lệ vận tốc tâm thu vận tốc tâm trương (S/D) giảm dần cuối thai kỳ Hình 5: Diễn biến trở kháng động mạch rốn (theo PI) thai kz Chỉ số PI động mạch rốn theo percentile 5th 95th Nguồn: womensandinfantshealth.ca Hình 4: Phổ Doppler động mạch rốn (trên) tĩnh mạch rốn (dưới) Nguồn: sonoworld.com Khơng nên tầm sốt thường qui Doppler động mạch rốn thai kỳ khỏe mạnh, phát triển bình thường phụ khảo sát lại lần thứ hai vào lúc 24-26 tuần Nếu bất thường tiếp tục tồn việc đánh giá sức khỏe mẹ thai cần phải thực sát suốt thai kỳ Ở thai kỳ có nguy cao suy tuần hoàn thai, sử dụng Doppler động mạch rốn để đánh giá, trường hợp cho kết bình thường có kết cục thai kỳ tương đối tốt, với tử suất chu sinh giảm đáng kể Như vậy, nên sử dụng khảo sát dòng chảy động mạch rốn Doppler để đánh giá chức tuần hoàn thai thai kỳ nghi ngờ có suy yếu chức bánh Nên bắt đầu khảo sát dòng chảy động mạch rốn Doppler nghi ngờ thai chậm tăng trưởng tử cung sau nghi ngờ bệnh lý từ bánh Trở kháng động mạch rốn tăng cao, cuối dẫn đến tình trạng nặng tượng dòng chảy cuối tâm trương đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương Tầm soát phổ Doppler động mạch tử cung xem bất thường số kháng (RI) > 0.57, số đập (PI) > 95th percentile và/hoặc diện notch động mạch tử cung Lượng giá sức khỏe thai Khảo sát động học dòng chảy siêu âm ứng dụng hiệu ứng Doppler Khi xuất giảm, đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương Doppler động mạch rốn cần xem xét cụ thể yếu tố lại lâm sàng để định chấm dứt thai kỳ hay tiếp tục theo dõi đánh giá thai kỳ cách chặt chẽ Trong tình cần trì hỗn việc chấm dứt thai kỳ phải theo dõi sát lúc định chấm dứt thai kỳ KHẢO SÁT PHỔ DOPPLER CỦA DÒNG CHẢY Ở ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA Ở thai kỳ bình thường trở kháng động mạch não cao trở kháng động mạch rốn Hình 6: Vắng mặt dòng chảy tâm trương động mạch rốn Nguồn: iame.com Đảo ngược sóng tâm trương phổ dịng chảy động mạch rốn liên quan với tiên lượng xấu cho thai Trong trường hợp thiếu oxy trường diễn, với tượng giãn mạch não, số trở kháng đảo ngược Khi số kháng động mạch rốn cao động mạch não Đỉnh tâm thu động mạch não có liên quan chặt chẽ với tình trạng thiếu máu nặng bào thai Nhiều tác giả kết luận đỉnh tâm thu động mạch não có liên quan chặt chẽ với tình trạng thiếu máu nặng bào thai (độ nhạy lên đến gần 100%) Khi tình trạng thiếu máu bào thai mức độ trung bình nhẹ mức độ dương giả tăng lên dần Trong trường hợp phù thai không miễn dịch thiếu máu thai gây Parvovirus B19 khảo sát đỉnh tâm thu động mạch não phương tiện hữu ích việc đánh giá độ nặng thiếu máu để xem xét việc truyền máu tử cung Hình 7: Dịng chảy đảo ngược tâm trương động mạch rốn Nguồn: iame.com TÀI LIỆU ĐỌC THÊM SOGC Fetal health surveillance: Antepartum and intrapartum consensus guideline, September, 2007