Đang tải... (xem toàn văn)
Bài 16 - Khám lâm sàng thận tiết niệu. Bài giảng này giúp người học có thể: Phát hiện được các triệu chứng cơ năng thận, tiết niệu qua hỏi bệnh sử, sử dụng được các biện pháp khám thực thể thận, tiết niệu một cách thành thạo, áp dụng các kết quả khám để chẩn đoán bệnh lý thận, tiết niệu.
Khám lâm sàng thận tiết niệu KHÁM LÂM SÀNG THẬN TIẾT NIỆU Mục tiêu Phát hiện được các triệu chứng cơ năng thận, tiết niệu qua hỏi bệnh sử. Sử dụng được các biện pháp khám thực thể thận, tiết niệu một cách thành thạo Áp dụng các kết quả khám để chẩn đốn bệnh lý thận, tiết niệu Khám lâm sàng hệ tiết niệu gồm có khám thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo, ở nam giới có thêm tiền liệt tuyến. Khám hệ tiết niệu cần khám có hệ thống từ trên xuống dưới theo thứ tự giải phẩu. Ngồi ra, cũng như các cơ quan khác, khám hệ tiết niệu phải phối hợp với thăm khám tồn thân. I.KHÁM LÂM SÀNG TIẾT NIỆU 1.Hỏi bệnh sử và các triệu chứng cơ năng Bệnh sử có vai trị rất quan trọng trong chẩn đốn, nhiều khi nhờ bệnh sử người khám có các dữ kiện cần cho phát hiện bệnh. Cần nhấn mạnh các điểm sau : 1.1. Yếu tố gia đình Có những bệnh lý có tính chất gia đình như thận đa nang, sỏi niệu nhất là sỏi Cystin, Xanthin, các dị tật bẩm sinh như tinh hồn ẩn, bất thường lỗ tiểu. 1.2. Yếu tố tiền sử Có những bệnh hiện tại là dạng tái phát của một bệnh trước đó như sỏi thận, lao thận, tinh hồn teo do quai bị. 1.3. Yếu tố nghề nghiệp Một số bệnh lý có liên quan với nghề nghiệp như u độc bàng quang ở những người tiếp xúc với hóa chất độc. 1.4. Triệu chứng Thường gặp các triệu chứng sau: 1.4.1. Rối loạn đi tiểu Tiểu khó: mỗi lần đi tiểu phải gắng sức nhiều, tiểu chậm, tia tiểu yếu và cịn dị rỉ nước tiểu sau khi đi tiểu, thường gặp trong u tuyến tiền liệt Khám lâm sàng thận tiết niệu Tiểu láu: do cịn phần thừa sau khi đi tiểu ( tắc nghẽn niệu đạo, tuyến tiền liệt) hoặc do bàng quang có kích thước nhỏ ( lao, sau xạ liệu pháp) hoặc do kích thích bàng quang ( viêm, u, dị vật ) Tiểu đêm: là bệnh lý khi nó có tính đều đặn,làm đánh thức người bệnh dậy hoặc nó đi theo sau tiểu dầm. Đa niệu ban đêm: thường thấy trong suy thận mạn, tăng huyết áp. Tiểu ngắt qng: Do có vật lạ ( sỏi, u ) trong lịng bàng quang, làm tiểu bị ngắt qng giữa dịng. Tiểu dầm: Có thể gặp do những bất thường ở phần thấp của hệ tiết niệu như cổ bàng quang, ở người lớn tiểu dầm thường được thay bằng tiểu đêm Bí tiểu: có thể hồn tồn hay khơng hồn tồn Tiểu khơng tự chủ: thường xảy ra khi đứng hoặc khi gắng sức, hay gặp trong sa sinh dục ở phụ nữ, có thể gặp trong một vài hội chứng thần kinh. 1.4.2. Đau ở vùng thận, tiết niệu Cần phân tích vị trí và hướng lan truyền, mức độ đau, đau từng cơn hay liên tục, thời gian kéo dài, tiền sử đã bị chưa, đau có liên hệ với đi tiểu và thay đổi dạng nước tiểu khơng. Cơn đau quặn thận điển hình: thường khởi phát đột ngột sau khi làm việc nặng hay gắng sức, đau ở vùng hơng sau lưng, đau dữ dội vặn xoắn (tương ứng góc sườn lưng) lan ra trước xuống dưới vùng hơng tới hố chậu mặt trong đùi và cơ quan sinh dục ngồi. Đau thường từng cơn, ngày có thể vài ba cơn, ngồi cơn cịn đau âm ỉ vùng hơng. Đi tiểu số lượng nhiều hơn sau cơn đau. Cơn đau được giải thích do giãn cấp đường bài niệu. Cơn đau thường kèm dấu cơ năng và tồn thể như hốt hoảng, xanh tái, lo lắng nhưng khơng sốt, có thể buồn nơn, nơn Ngun nhân thường gặp của cơn đau là do sỏi niệu quản, ngồi ra có thể do cục máu đơng, hoại tử tiểu đài thận, u ở bể thận, hẹp do lao hoặc do bẩm sinh, đơi khi có thể do chèn ép từ bên ngồi như xơ hóa sau phúc mạc, ung thư hạch vùng thắt lưng, các khối u ở tiểu khung Cơn đau quặn thận cần chẩn đốn phân biệt với: +Cơn đau quặn gaN +Viêm ruột thừa ở bên phải. +Thai ngồi tử cung, thủng tạng rỗng, tắc ruột, viêm tụy cấp. Đau thắt lưng: một hoặc hai bên, ít ảnh hưởng bởi tư thế người bệnh, đơi khi giảm đau sau khi tiểu xong, cơn đau xảy ra là do giãn đường bài niệu ( tắc, trào ngược ) hoặc do viêm ( thận to, tụ máu, nhồi máu thận, abces) Đau của viêm thận bể thận cấp: đau vùng thận, thường một bên, khơng lan, kèm sốt, rét run và những triệu chứng về bàng quang. Khám lâm sàng thận tiết niệu Đau do trào ngược bàng quang niệu quản: Đau dữ dội vùng thắt lưng hoặc trên đường niệu quản lúc đi tiểu hoặc đau tăng lên dần giữa hai lần tiểu trong vùng thắt lưng, biến mất khi đi tiểu. 1.4.3. Sốt Mức độ nặng nhẹ, liên hệ với đau, rối loạn đi tiểu, thay đổi dạng nước tiểu không. 1.4.4. Thay đổi nước tiểu Hỏi màu sắc, số lượng nước tiểu trong 24 giờ, rối loạn bài xuất đường tiểu. Có thể gặp: tiểu máu, tiểu đục, tiểu ra sỏi hay nước tiểu màu mận chín trong đái huyết sắc tố. Có thể tìm Protein niệu sơ bộ bằng cách đốt nước tiểu. 2.Khám thực thể 2.1. Khám thận Nhìn hố thắt lưng, vùng bụng có sưng nề, có u hay khơng. Sờ: là phương pháp quan trọng nhất để phát hiện thận to. + Tư thế bệnh nhân nằm ngữa: chân duỗi thẳng, thở đều, sờ lúc bệnh nhân thở ra, người khám ngồi gần bên bệnh nhân, thường ngồi bên phải bệnh nhân. Đặt bàn tay trái dưới hố thắt lưng phải bệnh nhân ( khám thận phải, tay phải phía trên bụng bệnh nhân) nếu ngồi bên trái bệnh nhân thì ngược lại Tìm dấu chạm thắt lưng: Dùng một bàn tay đặt phía sau vùng hố thắt lưng cịn bàn tay kia sờ nhẹ và ấn lên vùng bụng phía trước. Nếu thận to sẽ thấy cảm giác chạm ở bàn tay Tìm dấu bập bềnh thận: Một tay đặt dưới hố thắt lưng, một tay để trên bụng vùng mạn sườn. Tay trên để n, tay dưới dùng đầu ngón tay hất mạnh lên. Khi thận to, tay trên có cảm giác như có một cục đá chạm vào rồi mất đi + Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng: nghiêng người về phía đối diện với thận định khám, người khám ngồi sau lưng, hai tay đặt trên và dưới hố thắt lưng. Khi bệnh nhân hít vào sâu, thận bị đẩy xuống, hai bàn tay người khám ấn sát vào nhau. Khi thận lớn thì sờ được thận 2.2. Tìm điểm đau thận, niệu quản Phía trước: Điểm niệu quản trên: điểm của đường ngang rốn gặp bờ ngồi cơ thẳng to. Điểm niệu quản giữa:hai đầu của đoạn 1/3 giữa đường nối hai gai chậu trước Điểm niệu quản dưới: Bệnh nhân nằm ngữa, thăm trực tràng hay âm đạo mới ở vị trí 10 và 2 giờ. Nếu bệnh nhân nằm tư thế chổng mơng lhám ở vị trí 4 và 8 giờ. Khám lâm sàng thận tiết niệu Phía sau: Điểm sườn lưng: giao của bờ dưới xương sườn 12 và bờ ngồi cơ lưng to. Điểm sườn sống: góc xương sườn 12 và cột sống. Dấu rung thận:Một bàn tay để trên vùng thận, dùng mép bàn tay kia vỗ lên. Khi có bệnh lý ở thận, đặc biệt là ứ nước hoặc ứ mủ thì bệnh nhân rất đau. 2.3. Khám bàng quang Khi ứ nước tiểu sẽ khám thấy cầu bàng quang Nhìn: vùng hạ vị nổi lên một khối u trịn bằng quả cam hay lên tận rốn. Sờ: khối u trịn, nhẵn, cảm giác căng, khơng di động. Gõ: vùng đục hình trịn đỉnh lồi lên trên Thơng tiểu: ra nhiều nước tiểu, khối u xẹp ngay. Ấn điểm trên xương mu bệnh nhân đau trong viêm bàng quang Thăm trực tràng hay âm đạo thấy khối u trịn căng, nhẵn. Cần chẩn đốn phân biệt với có thai, u xơ tử cung, u nang buồng trứng. 2.4. Khám niệu đạo Ở nam giới: nâng qui đầu lên, lấy tay nặn từ phía trong ra.Ở nữ giới: vạch mơi lớn và nhỏ trên lỗ niệu đạo. Có thương tổn nếu thấy viêm đỏ lỗ niệu đạo,lt miệng sáo hoặc có mủ chảy ra. Khi có mủ phải lấy để soi và cấy vi khuẩn. 2.5. Khám tiền liệt tuyến Phải thăm trực tràng, bệnh nhân nằm ngữa hoặc chổng mơng, đưa ngón tay vào trực tràng, quay đầu ngón tay lên phía trên ở 12giờ (nằm ngữa) hoặc ở 6 giờ (nằm sấp), bình thường đầu ngón tay sẽ chạm vào một khối nhỏ hơi lồi lên trên mặt trực tràng,mềm, có hai thùy, có rãnh giữa, đó là tiền liệt tuyến Ung thư tuyến tiền liệt: thấy khối u to, rất cứng, lồi hẳn lên,lớn một hoặc hai thùy, nham nhở, xâm lấn, mất rãnh giữa. U xơ tuyến tiền liệt thấy khối trịn bờ đều nhẵn, cứng, khơng xâm lấn, mất rãnh giữa. Viêm tuyến tiền liệt thấy tuyến tiền liệt to, mềm và đau. II. KHÁM TỒN THÂN 1.Phù Đặc điểm phù do bệnh thận là phù mặt trước, sau đó đến chân, cuối cùng là phù tồn thân,nghỉ ngơi khơng hết phù. 2.Tim mạch Nghe tim nhỏ, nhanh hoặc tiếng cọ màng tim khi tăng Ure máu Khám lâm sàng thận tiết niệu Tăng huyết áp thường gặp trong các bệnh lý cầu thận 3.Thiếu máu Thường gặp trong suy thận mạn. 4.Soi đáy mắt Tổn thương trong bệnh thận mạn có tăng huyết áp Ngồi ra, khi khám thận tiết niệu cần chú ý đến tình trạng tồn thân như gầy yếu, mệt mỏi, ăn uống kém, theo dõi cân nặng, mùi hơi thở, nhịp thở, mạch, nhiệt độ Tài liệu tham khảo 1.Nguyễn Bửu Triều (1998), Thăm Khám lâm sàng thận tiết niệu, Bệnh học tiết niệu, Hội tiết niệu Hà Nội, Nhà xuất bản Y Học 2.Nguyễn văn Xang (2002), Khám phát hiện bệnh thận, Nội khoa cơ sở , Trường Đại Học Y Khoa Hà Nội, Nhà xuất bản Y Học 3.Alain Castaigne (1989), Sémiologie nephrologique, Sémiologie Médicale, Sandoz Editions, pp.132136 4.Maurice Bariety (1990), Sémiologie Uronephrologique, Sémiologie médicale, Masson, pp. 188202 ... 1. Nguyễn Bửu Triều (19 98), Thăm? ?Khám? ?lâm? ?sàng? ?thận? ?tiết? ?niệu, Bệnh học? ?tiết niệu, Hội? ?tiết? ?niệu? ?Hà? ?Nội, Nhà xuất bản Y Học 2.Nguyễn văn Xang (2002),? ?Khám? ?phát hiện bệnh? ?thận, ? ?Nội? ?khoa? ?cơ? ?sở? ?, Trường Đại Học Y Khoa Hà? ?Nội, Nhà xuất bản Y Học... giờ. Khám? ?lâm? ?sàng? ?thận? ?tiết? ?niệu Phía sau: Điểm sườn lưng: giao của bờ dưới xương sườn? ?12 và bờ ngồi? ?cơ? ?lưng to. Điểm sườn sống: góc xương sườn? ?12 và cột sống. Dấu rung? ?thận: Một bàn tay để trên vùng? ?thận, dùng mép bàn tay kia vỗ lên. Khi... Nghe tim nhỏ, nhanh hoặc tiếng cọ màng tim khi tăng Ure máu Khám? ?lâm? ?sàng? ?thận? ?tiết? ?niệu Tăng huyết áp thường gặp trong các bệnh lý cầu? ?thận 3.Thiếu máu Thường gặp trong suy? ?thận? ?mạn. 4.Soi đáy mắt Tổn thương trong bệnh? ?thận? ?mạn có tăng huyết áp