Ở Việt Nam các nghiên cứu về hội chứng ống cổ tay còn đơn lẻ, chỉ tập trung vào khảo sát lâm sàng và điện sinh lý thần kinh, chưa có các nghiên cứu hệ thống và đầy đủ về siêu âm dây thần kinh giữa và các thành phần của ống cổ tay. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện cơ và siêu âm doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tay nguyên phát với hai mục tiêu sau: 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện cơ và siêu âm Doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tay nguyên phát. 2 Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay nguyên phát.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay hội chứng có tổn thương thần kinh ngoại vi thường gặp thực hành lâm sàng nhiều chuyên khoa khác (Thần kinh, Cơ Xương Khớp, Ngoại khoa…) Ở Mỹ khoảng 3% người trưởng thành có biểu hội chứng Ở Pháp hàng năm có tới 120.000 ca phải phẫu thuật Nguyên nhân hội chứng ống cổ tay (HCOCT) thần kinh bị chèn ép ống hẹp Thần kinh bị chèn ép thời gian đầu phù nề, xung huyết sau xơ, myelin thể viêm cũ Đây bệnh nghề nghiệp thường gặp (người làm việc máy tính; bán hàng; nội trợ; lái xe…) Bệnh thường tự phát khoảng 30% trường hợp tìm thấy nguyên nhân chèn ép thực trong ống cổ tay (kén bao hoạt dịch, u mỡ, u dây thần kinh, viêm bao gân gấp cổ tay, hạt Tophie, nhiễm amylosis…) Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay trước dựa vào triệu chứng lâm sàng Test khám Từ đầu kỷ 19, điện phương pháp cận lâm sàng để khảo sát tổn thương dây thần kinh Điện coi tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCOCT, điện thường dùng để phân loại mức độ nặng bệnh định lựa chọn phương pháp điều trị Tuy nhiên, tỉ lệ âm tính giả điện cao từ 10-33% Hơn điện không cung cấp thông tin giúp cho chẩn đoán nguyên nhân Siêu âm, siêu âm Doppler lượng với tần số cao cộng hưởng từ phương pháp cho phép quan sát hình thái, đo diện tích dây thần kinh giữa; giúp chẩn đoán xác định viêm dây thần kinh với độ nhạy độ đặc hiệu dao động từ 45-96,3% 57-97% tùy theo tác giả Siêu âm góp phần chẩn đoán nguyên nhân tổn thương dây thần kinh như: viêm bao gân; kén bao gân; kén hoạt dịch; u dây thần kinh giữa, u phần mềm, hạt Tophi bao gân gấp; dày mạc chằng cổ tay gây chèn ép dây thần kinh Siêu âm hướng dẫn tiêm corticoid để điều trị hội chứng ống cổ tay Siêu âm phương pháp dễ thực hiện; giá thành không cao, dễ chấp thuận người bệnh Ở Việt Nam nghiên cứu hội chứng ống cổ tay đơn lẻ, tập trung vào khảo sát lâm sàng điện sinh lý thần kinh, chưa có nghiên cứu hệ thống đầy đủ siêu âm dây thần kinh thành phần ống cổ tay Vì tiến hành đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện siêu âm doppler lượng hội chứng ống cổ tay nguyên phát" với hai mục tiêu sau: 1/ Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện siêu âm Doppler lượng hội chứng ống cổ tay nguyên phát 2/ Xác định độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm chẩn đoán hội chứng ống cổ tay nguyên phát Chương TỔNG QUAN 1.1 §¹i c¬ng 1.1.1 Khái niệm Hội chứng ống cổ tay gọi hội chứng đường hầm cổ tay hay hội chứng chèn ép thần kinh (tên tiếng Anh: Carpal tunnel syndrome) tập hợp triệu chứng bệnh thần kinh ngoại biên thường gặp nhất, đặc biệt phụ nữ (tỉ lệ nữ/nam = 4/1) nhiều nguyên nhân khác gây nên, có nguyên nhân nghề nghiệp Hội chứng thường thấy người làm việc văn phòng, sử dụng bàn tay liên tục trì tư gập cổ tay thời gian dài Nguyên nhân hội chứng thần kinh bị chèn ép vùng cổ tay, phần lớn vô Thần kinh bị dây chằng ngang cổ tay chèn ép qua sợi dây chằng này, làm đau yếu bàn tay Hội chứng ống cổ tay không nguy hiểm đến tính mạng lâu dài dẫn đến tàn tật tổn thương thần kinh mạch máu, teo « m« 1.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh Dây thần kinh nằm ống cổ tay, chung với gân gấp ngón tay Ống cổ tay tạo mạc giữ gân gấp vách chung quanh bờ xương cổ tay Chính nằm cấu trúc không co giãn nên có tăng thể tích gân bị viêm (do bị lực nén ép kéo dài) khiến cho dây thần kinh bị thiểu dưỡng Lúc xuất triệu chứng tê bàn tay sợi thần kinh cảm giác bị ảnh hưởng trước Sau nhánh vận động bị tác động tạo yếu hay liệt ô mô cái, đối ngón, gấp ngón ngắn Người bệnh cầm nắm đồ vật lòng bàn tay bị yếu, dễ rơi Nếu tình trạng chèn ép kéo dài làm tổn thương thần kinh không hồi phục Điều có nghĩa dù có giải ép cử động cầm nắm không phục hồi trở lại ban đầu Chính định phẫu thuật tuyệt đối bệnh nhân có tình trạng yếu ô mô để tránh tình trạng không phục hồi hay tổn thương thêm dây thần kinh Nguyên nhân yếu tố thúc đẩy Bệnh thường gặp độ tuổi 35, phụ nữ mắc bệnh nhiều nam giới gấp 3-4 lần sử dụng đôi bàn tay nhiều Đặc biệt phụ nữ thời kỳ mãn kinh, dùng thuốc tránh thai đường uống, phụ nữ có thai với tăng cân nhanh làm gia tăng phát triển hội chứng Ngoài số bệnh lý gây chèn ép thần kinh như: • Dị dạng xương gãy cổ tay • Viêm khớp dạng thấp có viêm bao gân • Bệnh Gút có hạt Tophie quanh bao gân • Bệnh chuyển hóa: đái tháo đường, to đầu chi, nhiễm bột, suy tuyến giáp • Bệnh gây tăng thể tích: phù; suy tim xung huyết; béo phì • Các khối u OCT: u nang bao hoạt dịch, u dây thần kinh, u mỡ… Nhóm nguy cơ: Hội chứng ống cổ tay gặp độ tuổi thường gặp người lao động nghề nghiệp mang tính chuyên biệt cao sử dụng số bắp nhỏ bàn tay liên tục kéo dài Những người làm việc tư cổ tay gập, dùng nhiều động tác lắc cổ tay, làm nghề đòi hỏi phải cử động tay liên tục, người sử dụng máy có rung chuyển vận hành Những người thường xuyên sử dụng máy tính Một thống kê cho thấy có đến 50% trường hợp hội chứng ống cổ tay xảy người lao động phải sử dụng tay nhiều động tác lặp lặp lại thường xuyên Một số nghề nghiệp thường gặp: nhân viên văn phòng, nhân viên đánh máy, nhân viên vi tính, nhà văn, nhà báo, biên tập viên, người thu tiền quầy tạp hóa, nhân viên thu ngân, người buôn bán, công nhân làm việc dây chuyền công nghiệp, công nhân làm đường, cắt đường máy rung, người làm việc dây chuyền thực phẩm, thợ mộc, thợ khí, vận động viên bóng bàn, nghệ sĩ chơi đàn… 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng năng: Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ba ngón rưỡi thần kinh chi phối, có lúc tê bàn tay Triệu chứng thường xuất đêm, làm bệnh nhân thức giấc, giảm nâng tay cao vẫy cổ tay Đau tê tay lan lên cẳng tay, khuỷu vai Các dấu hiệu xuất có yếu tố khởi phát vận động cổ tay, ngón tay nhiều (lái xe máy, nội trợ, làm việc bàn giấy văn phòng…) Lúc đầu tê có tự hết mà không cần điều trị Sau tê ngày kéo dài Có bệnh nhân bị tê rần suốt ngày Sau thời gian tê, người bệnh bớt tê bắt đầu thấy việc cầm nắm yếu dần bị run tay, viết khó, dễ làm rơi đồ vật Những triệu chứng kể điển hình cho tình trạng dây thần kinh bị chèn ép ống cổ tay Thường triệu chứng điển hình gặp tay, gặp tay Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình Mỹ đưa danh sách triệu chứng phổ biến sau: tê rần, nóng rát đau ngón tay, đặc biệt đau ngón tay cái; có cảm giác bị tê giật, đặc biệt ảnh hưởng đến ngón tay ngón tay gần đó; đau tê lan phía vai; trường hợp nặng, gặp teo ô mô Một số triệu chứng thường gặp khác tê rần ngón tay, đau ngón cái, nóng rát từ cổ tay đến ngón tay, thay đổi cảm giác nhiệt xúc giác bàn tay, bàn tay trở nên vụng về, sức cầm nắm giảm, rối loạn tiết mồ hôi Nếu không điều trị, triệu chứng tiến triển thành đau cấp tính đau kéo dài, nghiêm trọng đến mức người bệnh làm việc đơn giản gia đình chức bàn tay bị tổn thương nghiêm trọng phục hồi Khi tiến triển nặng phải phẫu thuật - Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu lâm sàng cổ điển hội chứng ống cổ tay là: dấu hiệu Tinel, nghiệm pháp Phalen Dấu hiệu Tinel, gõ ống cổ tay tư duỗi cổ tay tối đa gây cảm giác đau hay tê giật lên ngón tay Nghiệm pháp Phalen, gấp cổ tay tối đa (đến 90º) thời gian phút gây cảm giác tê tới đầu ngón tay, giảm cảm giác châm chích vùng da thần kinh chi phối Những triệu chứng teo mô cái, cử động đối ngón yếu, cầm nắm yếu dấu hiệu muộn có tổn thương thần kinh 1.1.4 Xét nghiệm Các xét nghiệm sinh hóa huyết học bình thường phần lớn trường hợp Các xét nghiệm thay đổi bệnh nhân tiểu đường, béo phì, bệnh lý tuyến giáp, bệnh Gút, Viêm khớp dạng thấp 1.1.5 §iÖn c¬ Điện phương pháp đánh giá chức dẫn truyền dây thần kinh cảm giác vận động vùng da mà chi phối Người ta dùng dòng điện cường độ nhỏ kích thích đo thời gian đáp ứng cảm giác vận động vùng thần kinh chi phối Điện giúp đánh giá mức độ suy giảm tốc độ dẫn truyền vận động cảm giác thần kinh ống cổ tay Tiêu chuẩn chẩn đoán HCOCT dựa vào điện là: tăng thời gian tiềm vận động thời gian tiềm cảm giác chi; tăng hiệu số tiềm vận động tiềm cảm giác giữa-trụ Trong hiệu số thời gian tiềm cảm giác thông số nhạy cảm nhất, xuất sớm bệnh giai đoạn nhẹ Ngoài dựa vào thông số tỉ lệ vận tốc dẫn truyền để chẩn đoán HCOCT Dựa vào điện phân mức độ nặng bệnh Có bốn giai đoạn bệnh theo phân loại Padua L Khi điện chuyển từ nhẹ sang nặng xem yếu tố định thay đổi phương pháp điều trị từ bảo tồn sang phẫu thuật 1.1.6 Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định: theo tiêu chuẩn Viện nghiên cứu thần kinh học Hoa Kỳ (AAN) tiêu chuẩn viện quốc gia Hoa Kỳ sức khỏe an toàn nghề nghiệp Có triệu chứng triệu chứng thực thể + Triệu chứng năng: dị cảm, giảm cảm giác, đau, tê cứng + Triệu chứng thực thể: dấu hiệu Tinel, nghiệm pháp Phalen, giảm cảm giác vùng da thần kinh chi phối, thay đổi test dẫn truyền thần kinh - Chẩn đoán nguyên nhân: siêu âm cộng hưởng từ tìm nguyên nhân chèn ép - Chẩn đoán phân biệt: hội chứng ống cổ tay dễ nhầm lẫn với bệnh khác Giai đoạn đầu thường dễ nhầm sang bệnh xương khớp bệnh thần kinh: + Bệnh lý rễ C6-C7 + Bệnh lý tủy cổ + Bệnh lý đám rối + Bệnh lý thần kinh ngoại biên + Dị cảm chức không rõ nguyên nhân 1.1.7 Điều trị - Nguyên tắc điều trị Cần điều trị bệnh lý nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây hội chứng ống cổ tay Điều trị nội khoa, kết hợp với vật lý trị liệu Nếu có chèn ép học, định mổ tuyệt đối - Điều trị bảo tồn + Điều trị bảo tồn cách nghỉ ngơi, tránh hoạt động gập cổ tay lặp lặp lại Dùng thuốc giảm đau thông thường paracetamon kháng viêm không steroide hay tiêm corticoide chỗ để giảm tượng viêm gân gấp ống cổ tay + Nẹp cổ tay: để giữ bàn tay vị trí trung gian, giảm hoạt động gập xoay cổ tay liên tiếp giảm viêm gân gấp dây thần kinh Nẹp cố định cổ tay vào ban đêm cải thiện đáng kể triệu chứng đau, tê đầu chi (khoảng 70% trường hợp) + Vật lý trị liệu: chườm đá 10-12 phút, thực 2-3 lần ngày giảm cảm giác nóng, bỏng dát Thủy trị liệu: ngâm tay phút bình nước ấm, sau 30s bình nước lạnh Lặp lại tập lần liên tiếp + Khởi động cổ tay trước lao động công việc phải thường xuyên sử dụng động tác lắc cổ tay như: băm, chặt, quay cổ tay để guồng dây câu cá, lái xe máy xa Cần lưu ý đến tư làm việc: • Giữ cho bàn tay mặt phẳng với cẳng tay • Không nắm dụng cụ chặt • Không gõ bàn phím mạnh • Đổi tay đuợc • Nghỉ thư giãn 15-20 phút • Giữ tay ấm • Không gối đầu tay ngủ • Thư dãn, tránh căng thẳng + Kết hợp điều trị bệnh tổng quát có viêm khớp dạng thấp, suy giáp, béo phì, tiểu đường… - Phẫu thuật Chỉ định trường hợp có nguyên nhân chèn ép học điều trị nội khoa nhiều tháng thất bại Phẫu thuật thực cắt chằng vòng cổ tay để giải phóng chèn ép thần kinh Có hai phương pháp phẫu thuật thường áp dụng mổ mở mổ nội soi Mổ nội soi có ưu điểm mổ mở vết mổ nhỏ, hạn chế nguy nhiễm trùng 1.2 Siêu âm ống cổ tay 1.2.1 Giải phẫu ống cổ tay thần kinh - Ống cổ tay ống xơ xương hình bầu dục, đáy đươc tạo mặt gan tay khối xương cổ tay, bề mặt tạo thành mạc chằng gân gấp Mạc chằng gân gấp lớp liên kết dày dai Bờ gần từ củ xương thuyền tới xương đậu Bờ xa từ xương thang tới xương móc Chiều rộng ống cổ tay trung bình 25mm, đầu gần 20mm, vùng hẹp ngang mức mỏm xương móc, đầu xa 26mm Chiều sâu khoảng 12mm đầu gần 13mm đầu xa Chiều sâu điểm hẹp 10mm ngang mức xương móc, vùng vùng gồ lên xương cổ tay mặt sau phần dày dây chằng vòng cổ tay trước Chiều dài khoảng từ đến 2,5mm Thể tích ống cổ tay khoảng 5ml thay đổi tùy theo kích thước bàn tay, thường nhỏ nữ giới Khu vực cắt ngang qua ống cổ tay có diện tích khoảng 185mm vuông chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang cổ tay - Thần kinh rễ tách từ bó rễ tách từ bó đám rối thần kinh cánh tay hợp lại đoạn trước động mạch nách tạo nên Vùng cánh tay thần kinh xuống dọc bên động mạch cánh tay (đôi bắt chéo sau) khoảng xương cánh tay để tiếp tục xuống bên động mạch Vùng cẳng tay thần kinh hai bó sấp tròn, bó sâu sấp tròn ngăn cách thần kinh với động mạch trụ Tại thần kinh tách nhánh gian cốt trước 10 tiếp tục xuống mặt sâu gấp ngón nông nằm cân - Ở cổ tay thần kinh nằm nông bờ gấp cổ tay quay, đường Sau mạc giữ gân gấp, tách nhánh quan trọng cho mô cái, nhánh vào hai bên giun bên nhánh bì chạy vào mặt gan tay ba ngón rưỡi bên Các nhánh dây thần kinh gồm: + Các nhánh cơ: tất khu cẳng tay trước trừ gấp cổ tay trụ nửa gấp ngón sâu, mô hai giun bên + Các nhánh bì: cho da nửa bên gan tay, mặt gan tay (và phần mu tay) ba ngón rưỡi bên - Thần kinh gồm nhiều sợi xếp bó bao quanh tổ chức liên kết gọi nhú (nụ) thần kinh Sợi thần kinh giới hạn bao thần kinh Cấp máu cho dây thần kinh hệ tiểu tuần hoàn Dây thần kinh thích nghi tốt với thiếu máu Động mạch xuất thân từ quanh bao dây thần kinh thẩm thấu vào quanh sợi thần kinh lan trung tâm bó giàu mạng lưới mao mạch thông thương rộng [28-29-30] 1.2.2 Giải phẫu siêu âm thần kinh Mặt cắt ngang thần kinh hình ovan, mỏng dần cổ tay Mặt cắt dọc xen kẽ dải tăng âm giảm âm Trên siêu âm bó thần kinh thường giảm âm bao xung quanh nụ thần kinh (nhú thần kinh tăng echo) Cần phân biệt gân dây thần kinh nằm kề sát Ở trạng thái bình thường tưới máu thần kinh không quan sát siêu âm Doppler lượng Siêu âm thăm khám động cho phép thấy đặc điểm biến dạng chuyển động dây thần kinh chuyển động gấp duỗi ngón tay Một biến thiên giải phẫu biết: phía hội chứng đường hầm dây thần kinh chia làm hai thân Tỉ lệ chiếm 11,7% ca Sự thay đổi giải phẫu 34 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng hội chứng ống cổ tay gồm triệu chứng: dị cảm, giảm cảm giác, cảm giác, teo Các triệu chứng thường xuất ban đêm có yếu tố khởi phát: xe, cầm nắm vật Trong nghiên cứu chúng tôi, dị cảm chiếm tỉ lệ cao, 97,8% số bệnh nhân có hội chứng ống cổ tay Giảm cảm giác 44,8% Hai bệnh nhân cảm giác (1,5%) 19 bệnh nhân có yếu (14,2%) Các triệu chứng dị cảm, giảm cảm giác, yếu xuất thường xuyên có yếu tố khởi phát Trong nghiên cứu tỉ lệ bệnh nhân xuất triệu chứng có yếu tố khởi phát 91,8% Các bệnh nhân nghiên cứu phần lớn đến khám giai đoạn sớm bệnh Triệu chứng thường gặp bệnh nhân dị cảm Đây biểu sớm hội chứng ống cổ tay lý khiến bệnh nhân phải đến khám bệnh Các dị cảm hay gặp cảm giác tê bì, kiến bò, đau dát, đau kim châm Các triệu chứng tăng đêm xe máy, xe đạp Tùy theo mức độ tổn thương dây thần kinh mà người bệnh xuất triệu chứng xe thông thường sau 5km, nhẹ khoảng 15-20km Khi bệnh nhân nghỉ ngơi, vẫy tay triệu chứng đỡ Nguyên nhân tăng áp lực ống cổ tay tỳ đè phối hợp với động tác rung xe Kết nghiên cứu tương tự tác giả khác Đồng Thị Thu Trang, tỉ lệ dị cảm 92,5% [24] 35 Các test khám sử dụng nhiều thực hành lâm sàng để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay Test Tinel, nghiệm pháp Phalen nghiệm pháp Ducan Trong nghiên cứu Test Tinel có độ nhạy cao 78,4%; Phalen (69,4%) Ducan (64,9%) Kết tương tự nghiên cứu số tác giả nước Độ nhạy Test Phalen nghiên cứu Đồng Thị Thu Trang 68,4% [24] Cả hai Test Tinel Phalen sử dụng nhiều chẩn đoán lâm sàng hôi chứng ống cổ tay có độ nhạy độ đặc hiệu tương tự 4.2 ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN CƠ CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 4.2.1 Thời gian tiềm vận động cảm giác Thời gian tiềm vận động, cảm giác hiệu số tiềm cảm giác – trụ thông số có độ nhạy cao thường dùng để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay Thời gian tiềm vận động trung bình nhóm nghiên cứu là: 4,7 ± 1,5; tiềm cảm giác 3,3 ± 0,9; hiệu số tiềm cảm giác - trụ: 1,2 ± Chúng áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay điện tác giả Wong 2002 đặc điểm nhân chủng học nhóm nghiên cứu có điểm tương đồng (cùng người châu Á) Máy điện sử dụng nghiên cứu có thông số kỹ thuật tương tự [14] Hầu hết bệnh nghiên cứu đo thời gian tiềm cảm giác, vận động để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay Chỉ có 14 ống cổ tay (trong 290 ống cổ tay) khảo sát không đo đáp ứng dẫn truyền cảm giác tổn thương thần kinh mức độ nặng 4.2.2 Phân loại mức độ tổn thương ống cổ tay Chúng phân loại mức độ nặng hội chứng ống cổ tay theo hiệu số tiềm cảm giác Phần lớn bệnh nhân tới khám giai đoạn nhẹ bệnh (64,5%) Trong thời gian tới tiếp tục khảo sát mức độ nặng hội chứng ống cổ 36 tay dựa thông số đáp ứng vận động cảm giác tác giả Padual – L [26] 4.3 ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM, ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY Các dấu hiệu thay đổi hình thái dây thần kinh (dấu hiệu Noth, phù dây thần kinh) có giá trị chẩn đoán hội chứng ống cổ tay Tuy nhiên độ đặc hiệu không cao Phần lớn tác giả dựa vào thay đổi tính chất dây thần kinh để đưa giá trị chẩn đoán siêu âm hội chứng ống cổ tay Theo guilinne hiệp hội điện thần kinh Hoa Kỳ (AANEM) năm 2012 độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm HCOCT, diện tích dây thần kinh đo đầu gần OCT giá trị Delta S đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán [13] Theo Guilinne này, diện tích dây thần kinh > 8.5 mm2 có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 97% độ đặc hiệu 98% (A.Mohamadi 2010) Giá trị Delta S = 4mm 2, có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 92,5% độ đặc hiệu 96,4% [13] Năm 2012, Alexis Descatha thực nghiên cứu gộp đánh giá vai trò siêu âm chẩn đoán HCOCT thập kỷ qua (2000 - 2009), châu lục khác [14] Kết nghiên cứu cho thấy diện tích dây thần kinh (CSA) khoảng 9,5-10,5 mm2 có độ nhạy 84% (81-87%) độ đặc hiệu 78% (6988%); CSAb từ 7,0-8,5 mm2 độ nhạy 94% CSAb từ 11,5-13 mm độ đặc hiệu 97% Nghiên cứu chúng tôi, dựa vào đường cong ROC tìm giá trị cut-off đo diện tích đầu gần ống cổ tay (CSAb) 8.1 mm với độ nhạy 84% độ đặc hiệu 76% (Bảng 3.12); diện tích đường cong 0,85 Độ nhạy độ đặc hiệu nghiên cứu thấp nghiên cứu nêu phần lớn bệnh nhân đến khám bệnh giai đoạn sớm (chỉ có 12,7% bệnh nhân có teo ô mô cái) Hơn tiêu chuẩn chẩn đoán điện áp dụng theo tác giả Nhật Bản có độ nhạy cao Sự chênh lệch diện tích dây thần kinh (Delta S) có giá trị chẩn đoán HCOCT Nghiên cứu độ nhạy 77% độ đặc hiệu 80% với giá trị cut- 37 off Delta S 4.2 Diện tích đường cong 0,82 Nghiên cứu Klauser et cộng độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 100% với Delta S = 2mm [44] Nghiên cứu Nevbahar Akcar cộng độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 82% với Delta S = 3.65mm [46] Diện tích dây thần kinh bệnh nhân có khác khác biệt BMI Để hạn chế nhược điểm sử dụng phép đo diện tích dây thần kinh để chẩn đoán HCOCT, tính tỉ lệ % diện tích dây thần kinh vị đầu gần OCT ngang sấp (CSAb-CSAa)/CSAb*100 Trong nghiên cứu với phần trăm diện tích 43% độ nhạy 77% độ đặc hiệu 68%, thấp tác giả Nevbahar Akcar (độ nhạy độ đặc hiệu 85%) [46] Đường kính ngang dây thần kinh (D-L) có giá trị chẩn đoán HCOCT Tuy nhiên nghiên cứu đường kính ngang có giá trị chẩn đoán Tỉ số dẹt dây thần kinh đầu xa OCT có giá trị chẩn đoán HCOCT mức độ thấp Độ khum mạc chằng 2,8 mm có độ nhạy 72%, độ đặc hiệu 65% với diện tích đường cong 0,74 Trong vài năm gần đây, siêu âm Doppler màu, đặc biệt siêu âm Doppler lượng áp dụng để chẩn đoán HCOCT Năm 2011 Ahmad Reza nghiên cứu so sánh giá trị chẩn đoán siêu âm so với điện HCOCT Kết độ nhạy siêu âm là 83%, độ đặc hiệu 89% độ nhạy độ đặc hiệu điện 81% 84% Ở nhóm HCOCT mức độ nhẹ (theo phân loại điện Padual-L), có 91,4% bệnh nhân có tăng sinh mạch Doppler lượng 100% nhóm HCOCT mức độ trung bình nặng [12] Năm 2012, nghiên cứu siêu âm Doppler màu Maha K cộng 53 cổ tay có HCOCT cho kết 94% bệnh nhân có tăng sinh mạch Doppler màu [43] Siêu âm Doppler lượng phát tốt dòng chảy nhỏ, không phụ thuộc vào góc nhiễu [43] Siêu âm PD phát điểm mạch Ở nhóm chứng không thấy có tượng tăng sinh mạch Ở nhóm bệnh 57 % bệnh nhân có tăng sinh mạch Giá trị trung bình số điểm mạch nghiên cứu 0.86 Tỉ lệ tăng sinh mạch nhóm nghiên cứu 38 thấp tác giả nêu khác chủng tộc mức độ bệnh Nhóm nghiên cứu có diện tích dây thần kinh nhỏ nghiên cứu tác giả nêu Chúng áp dụng cách phân độ tăng sinh mạch theo nghiên cứu Klauser Shio’[45] Không thấy có mối liên quan mức độ tăng sinh mạch với diện tích dây thần kinh đầu gần ống cổ tay Theo El Miedany khuyến cáo giá trị cut-off để phân độ loại mức độ nặng HCOCT là: 10-13mm 2, mức độ nhẹ; 13-15mm2 mức độ trung bình; > 15mm2 mức độ nặng (dựa theo mức độ nặng điện cơ) [66] Sự tăng sinh mạch với độ rộng dây thần kinh đầu gần OCT có giá trị chẩn đoán mức độ nặng HCOCT theo El Miedany Chẩn đoán mức độ HCOCT có vai trò quan trọng định chọn phương pháp điều trị nội khoa phẫu thuật Nghiên cứu chưa đánh giá mức độ nặng hội chứng ống cổ tay siêu âm chưa có tiêu chuẩn vàng chẩn đoán mức độ nặng điện Chúng đề cập đến vấn đề báo cáo Hạn chế nghiên cứu tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán mức độ nặng HCOCT Số lượng bệnh nhân nghiên cứu hạn chế Trong thời gian tới, với số lượng bệnh nhân lớn phân độ siêu âm Doppler lượng để đánh giá mức độ nặng hội chứng ống cổ tay mối tương quan với tiêu chuẩn vàng điện Độ dày mạc chằng, độ vận động dây thần kinh, tỉ số dẹt dây thần kinh đầu gần đưa vào phân tích đánh giá 39 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng điện bệnh nhân có hội chứng OCT - Đặc điểm chung: nữ gặp nhiều nam, tỉ lệ nữ/nam: 9,3:1 - Tuổi thường gặp: 40 tuổi chiếm tỉ lệ 82,8% - Chỉ số BMI > 23 chiếm 40% - Nghề nghiệp thường gặp nội trợ nông dân - Dấu hiệu lâm sàng sớm dị cảm chiếm 97,8% - Yếu tố khởi phát 91,9% - Test Tinel có độ nhạy cao 78,4% - Đặc điểm điện cơ: phần lớn bệnh nhân có tổn thương mức độ nhẹ 64,5%; có 14 ống cổ tay có tổn thương nặng đáp ứng cảm giác chiếm tỉ lệ 4,5% Độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm chẩn đoán Hội chứng ống cổ tay - Theo dấu hiệu Notch: Độ nhạy 87,8%, độ đặc hiệu 56% - Theo dấu hiệu phù dây thần kinh: Độ nhạy 84,9%, độ đặc hiệu 61,5% - Tăng sinh mạch, độ nhạy 57%, độ đặc hiệu 100% - Diện tích đầu gần dây thần kinh 8,1mm 2, độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 76% - Hiệu số chênh lệch diện tích 4,3 mm2, độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 80% - Phần trăm chênh lệch diện tích 44,7%, độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 70% - Độ khum 2,8mm, độ nhạy 72%, độ đặc hiệu 70% 40 KIẾN NGHỊ Siêu âm đo diện tích cắt ngang dây thần kinh có độ nhạy độ đặc hiệu cao chẩn đoán Hội chứng ống cổ tay Đây phương pháp đơn giản, tiện lợi, dễ áp dụng tất tuyến y tế Vì nên sử dụng siêu âm cách thường quy chẩn đoán Hội chứng ống cổ tay, đặc biệt trường hợp mà điện lâm sàng chưa rõ ràng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Đại cương hội chứng ống cổ tay 1.2 Siêu âm HCOCT 1.3 Tình hình nghiên cứu HCOCT giới Việt Nam 13 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .17 2.1 Địa điểm thời gian tiến hành nghiên cứu .17 2.2 Đối tượng nghiên cứu 17 2.3 Phương pháp nghiên cứu……………………………………… ……17 2.3.1 Đặc điểm lâm sàng HCOCT……………………… ……19 2.3.2 Các xét nghiệm…………………………………………… …20 2.3.3 Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh……………………… .……….21 2.3.4 Siêu âm OCT…………………………………………… .……23 2.4 Phân tích xử lý số liệu…………………………………… .….24 2.5 Đạo đức nghiên cứu………………………………………………….24 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .25 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24 3.2 Đặc điểm điện cơ… ……………………………………………………….28 3.3 Đặc điểm siêu âm 29 3.4 Độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm……………………………………….32 Chương 4: BÀN LUẬN .35 4.1 Đặc điểm lâm sàng điện nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35 4.2 Đặc điểm điện cơ………………………………………………………… 37 4.3 Độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm…………………………… …………41 KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO Atroshi, I., et al., Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population JAMA, 1999 282(2): p 153-8 Bland, J.D and S.M Rudolfer, Clinical surveillance of carpal tunnel syndrome in two areas of the United Kingdom, 1991-2001 J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003 74(12): p 1674-9 Seror, P., Syndrome du canal carpien de la grossesse Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, 1997 26 N° 2: p 148 P, S., Échographie, électroneuromyographie et syndrome du canal carpien : concurrence ou complémentarité Rev Rum 2006 73: p 1324-30 (NIOSH), N.I.f.O.S.a.H.o.A., Sentinel Event Notification for Occupational Risks (SENSOR) CTS Program, the California Department of Health Services (CDHS) 1988 Jablecki CK, A.M., Floeter MK, Miller RG, Quartly CA, Vennix MJ, et al , Praticce parameter: electrodiagnostic studies in the carpal tunnel syndrome report of the American Academy of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation Neurology, 2002 58 (11): p 1589-1592 John A Simpson, « Electrical signs in the diagnosis of carpal tunnel and related syndromes » J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1956, vol 19,: p 275280 Santé, A.N.d.A.e.d.É.d.l., Stratégie des examens paracliniques et des indications thérapeutiques dans les syndromes du canal carpien p 1-13 American Academy of Neurology, A.A.o.E.M., and American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome (summary statement) Neurology, 1993 43(11): p 2404-5 10 National Institute for Occupational Safety and Health of American (NIOSH)Sentinel Event Notification for Occupational Risks (SENSOR) CTS Program, the California Department of Health Services (CDHS) 1988 11 Mondelli, M., et al., Diagnostic utility of ultrasonography versus nerve conduction studies in mild carpal tunnel syndrome Arthritis Rheum, 2008 59(3): p 357-66 12 Ahmad Reza Ghasemi-Esfe, M.O.K., MD, MPH Seyed Mehran VaziriBozorg, Color and Power Doppler US for Diagnosis Carpal Tunnel Syndrome and Determining Its Severity: A Quantitative Image Processing Method Radiologie, 2011 261: Number 2: p 499-506 13 Cartwright, M.S., et al., Evidence-based guideline: neuromuscular ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome Muscle Nerve, 2012 46(2): p 287-93 14 Descatha, A., et al., Meta-analysis on the performance of sonography for the diagnosis of carpal tunnel syndrome Semin Arthritis Rheum, 2012 41(6): p 914-22 15 Cardinal, E., R.K Chhem, and C.G Beauregard, Ultrasound-guided interventional procedures in the musculoskeletal system Radiol Clin North Am, 1998 36(3): p 597-604 16 Del Cura, J.L., R Zabala, and I Corta, [Ultrasound-guided interventional procedures in the musculoskeletal system] Radiologie, 2010 52(6): p 525-33 17 (NIOSH), N.I.f.O.S.a.H.o.A., Elements of ergonomic programs: a primer based on workplace evaluation of musculoskeletal disorders Cincinnati, OH: National Institute for Occupational Safety and Health Publication, 1997: p 97-117 18 Hakim, A.J., et al., The genetic contribution to carpal tunnel syndrome in women: a twin study Arthritis Rheum, 2002 47(3): p 275-9 19 Blancher A, K.N., Physiopathogénie des syndromes canalaires In: Les syndromes canalaires vus en rhumatologie Rev Rhum, 2007 74: p 319–26 20 Michael S Cartwright, M., MS, et al, Ultrasound for carpal tunnel syndrome screening in manual laborers Muscle Nerve, 2014 48(1): p 10.1002/mus.23735 21 Piazzini, D.B., et al., A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome Clin Rehabil, 2007 21(4): p 299-314 22 Bruske, J., et al., The usefulness of the Phalen test and the Hoffmann-Tinel sign in the diagnosis of carpal tunnel syndrome Acta Orthop Belg, 2002 68(2): p 141-5 23 Nguyễn Văn Chương “Phương pháp ghi điện thần kinh” Thực hành lâm sàng thần kinh học, 2008 tập IV, : p tr 234 - 263 24 Đồng Thị Thu Trang-Nguyễn Văn Chương “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đo tốc độ dẫn truyền siêu âm dây thần kinh bệnh nhân có hội chứng ống cổ tay” Y học thực hành, 2012 tr 5-9 25 Công, N.L.T.H.-L.M.-N.H., “Khảo sát lâm sàng điện hội chứng ống cổ tay khảo sát tiến cứu 70 trường hợp”, Y học TP Hồ Chí Minh, 2002 tập số 4: p 94-106 26 Padua, L., et al., Neurophysiological classification of carpal tunnel syndrome: assessment of 600 symptomatic hands Ital J Neurol Sci, 1997 18(3): p 145-50 27 Gerritsen, A.A., et al., Conservative treatment options for carpal tunnel syndrome: a systematic review of randomised controlled trials J Neurol, 2002 249(3): p 272-80 28 Marshall, S., G Tardif, and N Ashworth, Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome Cochrane Database Syst Rev, 2007(2): p CD001554 29 Jarvik, J.G., et al., Surgery versus non-surgical therapy for carpal tunnel syndrome: a randomised parallel-group trial Lancet, 2009 374(9695): p 1074-81 30 Adler, R.S and C.M Sofka, Percutaneous ultrasound-guided injections in the musculoskeletal system Ultrasound Q, 2003 19(1): p 3-12 31 Atroshi, I., et al., Open compared with 2-portal endoscopic carpal tunnel release: a 5-year follow-up of a randomized controlled trial J Hand Surg Am, 2009 34(2): p 266-72 32 Peer, S., et al., High-resolution sonography of lower extremity peripheral nerves: anatomic correlation and spectrum of disease J Ultrasound Med, 2002 21(3): p 315-22 33 Peer S, B.G., High-resolution sonography of the peripheral nervous system Springer-Verlag 2008 2nd Ed 34 Martinoli C, B.S., Cohen M, et al, Échographie des nerfs périphériques J Radiol, 2005 86: p 1869-78 35 Bianchi S, M.C., editors, Ultrasound of the musculoskeletal system Springer-Verlag, 2007 36 Creteur, V., et al., [Sonography of peripheral nerves Part II: lower limbs] J Radiol, 2007 88(3 Pt 1): p 349-60 37 Tagliafico, A., et al., Ultrasound measurement of median and ulnar nerve cross-sectional area in acromegaly J Clin Endocrinol Metab, 2008 93(3): p 905-9 38 Propeck, T., et al., Sonography and MR imaging of bifid median nerve with anatomic and histologic correlation AJR Am J Roentgenol, 2000 175(6): p 1721-5 39 Pierre-Jerome C, S.R.J., Shah RK, Moncayo V, Abdelnoor M, Terk MR, MRI of the median nerve and median artery in the carpal tunnel: prevalence of their anatomi-cal variations and clinical significance Surg Radiol Anat, 2010 32(3): p 315–322 40 Kotevoglu, N and S Gulbahce-Saglam, Ultrasound imaging in the diagnosis of carpal tunnel syndrome and its relevance to clinical evaluation Joint Bone Spine, 2005 72(2): p 142-5 41 Wong, S.M., et al., Discriminatory sonographic criteria for the diagnosis of carpal tunnel syndrome Arthritis Rheum, 2002 46(7): p 1914-21 42 Wong, S.M., et al., Carpal tunnel syndrome: diagnostic usefulness of sonography Radiology, 2004 232(1): p 93-9 43 Maha K Abdel Ghaffar, M.A.E.-S., Hazem Fawzy, Soha Eldessouki Ibrahim, Gray scale and color Doppler sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 2012 43: p 581-587 44 Klauser A, F.F., Schirmer M et al, The value of contrast-enhanced color Doppler ultrasound in the detection of vascularization of finger joints in patients with rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 2002, 2002 46: p 647653 45 Shio K, H.F., Kanno Y et al, Doppler sonographic comparative study on usefulness of synovial vascularity between knee and metacarpophalangeal joints for evaluation of articular inflamation in patients with rheumatoid arthritis treated by infliximab Mod Rheumatol, 2006 16: p 220-225 46 Nevbahar Akcar, M., Cuneyt Calisir, MD Baki Adapinar, MD, Value of Power Doppler and Gray-Scale US in the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome: Contribution of Cross-Sectional Area just before the Tunnel Inlet as Compared with the Cross-Sectional Area at the Tunnel Korean J Radiol, 2010 11: p 632-639 47 Chen, P., et al., Dynamic high-resolution sonography of the carpal tunnel AJR Am J Roentgenol, 1997 168(2): p 533-7 48 Kerasnoudis, A., et al., Cross sectional area reference values for sonography of peripheral nerves and brachial plexus Clin Neurophysiol, 2013 124(9): p 1881-8 49 Erel, E., et al., Longitudinal sliding of the median nerve in patients with carpal tunnel syndrome J Hand Surg Br, 2003 28(5): p 439-43 50 Impink, B.G., et al., Repeatability of ultrasonographic median nerve measures Muscle Nerve, 2010 41(6): p 767-73 51 Afshin Mohammadie MD, A.A.M., Ardeshir Etemadi MD, Diagnostic Value of Cross-Sectional Area of Median Nerve in Grading Severity of Carpal Tunnel Syndrome Archives of Iranian Medicine, 2010 13, Number 52 Aleman, L., et al., Reproducibility of sonographic measurements of the median nerve J Ultrasound Med, 2008 27(2): p 193-7 53 Hobson-Webb, L.D., et al., The ultrasonographic wrist-to-forearm median nerve area ratio in carpal tunnel syndrome Clin Neurophysiol, 2008 119(6): p 1353-7 54 Andrea S Klauser, M.E.J.H., MD Tobias De Zordo, Carpal Tunnel Syndrome Assessment: value of Additional Cross-sectional Area Measurements of the Median Nerve in Patients versus Healthy Volunteers Radiologie, 2009 250, Number 55 Iain Duncan, P.S., Fred Lomas, Sonography in the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome AJR, 1999 173 56 Tarlov, I.M., D Berman, and J Epstein, Experimental neurography Am J Roentgenol Radium Ther, 1950 64(6): p 974-88 57 Blair, D.N., et al., Normal brachial plexus: MR imaging Radiology, 1987 165(3): p 763-7 58 Fornage, B.D, Peripheral nerves of the extremities: imaging with US Radiology, 1988 167(1): p 179-82 59 Fornage, B.D., Sonography of peripheral nerves of the extremities Radiol Med, 1993 85(5 Suppl 1): p 162-7 60 Howe, F.A., et al., Magnetic resonance neurography Magn Reson Med, 1992 28(2): p 328-38 61 Skorpil, M., M Karlsson, and A Nordell, Peripheral nerve diffusion tensor imaging Magn Reson Imaging, 2004 22(5): p 743-5 62 Mohammad Yazdchi, M.K., Tarzemani, Sensitivity and specificity of median nerve ultrasonography in diagnosis of carpal tunnel syndrome International Journal of General Medicine 2012 5: p 99-103 63 Khalil, C., et al., Diffusion tensor imaging and tractography of the median nerve in carpal tunnel syndrome: preliminary results Eur Radiol, 2008 18(10): p 2283-91 64 Kabakci, N., et al., Diffusion tensor imaging and tractography of median nerve: normative diffusion values AJR Am J Roentgenol, 2007 189(4): p 923-7 65 Drape JL, C.A., Chevrot A, Intérêt de l’IRM dans les syndromes canalaires du membre supérieur Chirurgie de la main, 2004 23: p 15-26 66 El Miedany YM, Aty SA, Ashour S Ultrasonography versus nerve conduction study in patients with carpal tunel syndrome: substantive or complementary test? Rheumatology (0xford) 2004; 43:887-895 ... corticoide chỗ để giảm tượng viêm gân gấp ống cổ tay + Nẹp cổ tay: để giữ bàn tay vị trí trung gian, giảm hoạt động gập xoay cổ tay liên tiếp giảm viêm gân gấp dây thần kinh Nẹp cố định cổ tay. .. cho độ nhạy 207 ống cổ tay độ đặc hiệu 264 ống cổ tay Như số lượng ống cổ tay tối thiểu cần nghiên cứu 264 ống cổ tay (132 bệnh nhân) Chọn nhóm chứng theo tỉ lệ 1:1 số ống cổ tay cần khảo sát người... bàn tay Triệu chứng thường xuất đêm, làm bệnh nhân thức giấc, giảm nâng tay cao vẫy cổ tay Đau tê tay lan lên cẳng tay, khuỷu vai Các dấu hiệu xuất có yếu tố khởi phát vận động cổ tay, ngón tay