Bài giảng này giúp người học có thể: Mô tả được cách khám lâm sàng để phát hiện bang, trình bày được các đặc điểm cận lâm sàng của bang, kể được các nguyên nhân thường gặp của báng.
Báng BÁNG Mục tiêu học tập Mơ tả được cách khám lâm sàng để phát hiện báng Trình bày được các đặc điểm cận lâm sàng của báng Kể được các ngun nhân thường gặp của báng MỞ ĐẦU Thuật ngữ báng hay cổ trướng nhằm để chỉ một tình trạng tích tụ dịch bệnh lý trong khoang phúc mạc. Bình thường những người đàn ơng khỏe mạnh khơng có hoặc có rất ít dịch, cịn ở phụ nữ có thể có khoảng 20 ml tùy thuộc vào chu kỳ kinh nguyệt Những ngun nhân gây báng có thể chia làm 2 nhóm sinh lý bệnh chính : báng liên quan với phúc mạc bình thường và báng liên quan với phúc mạc bệnh lý. Ngun nhân thường gặp nhất là tăng áp cửa do xơ gan. Trong các trường hợp báng khơng do tăng áp cửa, ngun nhân thường gặp nhất là lao màng bụng, ung thư, viêm phúc mạc CÁCH KHÁM 1. Hỏi bệnh Đầy bụng, đau bụng, rối loạn tiêu hóa, nơn, khó thở Tốc độ hình thành dịch Tồn thân : sốt, suy kiệt, chán ăn Tiền sử viêm gan, truyền máu, nghiện rượu, nghiện ma túy, lao phổi 2. Khám thực thể 2.1. Báng tự do Nhìn : bụng căng, rốn lồi, tuần hồn bàng hệ Sờ : tìm cảm giác đau, căng tức, tình trạng thành bụng; khám gan, lách, mảng thượng vị, u ổ bụng; làm các dấu sóng vỗ và dấu chạm đá Gõ : gõ theo hình nan hoa từ rốn ra và thay đổi tư thế để phát hiện diện đục vùng thấp, thường chỉ phát hiện được một lượng dịch trên 1000 ml Nghe : âm ruột, gan Gõ kết hợp nghe : dấu hiệu “hồ báng” Khám toàn thân : phù toàn, sốt, nhiễm khuẩn, dấu hiệu gợi ý nguyên nhân như tăng áp cửa, suy tim phải, suy thận, suy dưỡng, u ổ bụng 2.2. Báng khu trú Báng Sờ : vùng căng (dịch) và vùng cứng (dính phúc mạc) Gõ : vùng đục và trong xen kẽ (bàn cờ Dame) Chọc dị vùng đục có dịch 3. Chẩn đốn phân biệt Cần phân biệt với cầu bàng quang, thai lớn, u buồng trứng III. CẬN LÂM SÀNG 1. Chọc dị màng bụng Rất cần thiết để chẩn đốn, nhất là đối với báng xuất hiện lần đầu. Thường lấy từ 2050 ml để chẩn đốn. Ngồi ra cịn có thể chọc tháo báng trong trường hợp báng q căng gây khó thở 1.1. Quan sát dịch báng Dịch mờ hoặc dịch đục gợi ý nhiễm trùng. Dịch máu thường do chấn thường ung thư, dịch đục như sữa thường gặp do báng dưỡng chấp do nồng độ triglyceride tăng 1.2. Các xét nghiệm thường qui 1.2.1. Đếm tế bào Đếm bạch cầu là quan trọng nhất. Dịch báng bình thường có dưới 250 bạch cầu/mm3. Bạch cầu tăng trong các bệnh viêm nhiễm phúc mạc, bạch cầu trung tính tăng cao trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn ngun phát hoặc thứ phát. Bạch cầu lympho chiếm ưu thế gặp trong lao màng bụng hoặc ung thư màng bụng 1.2.2. Albumin và protein tồn phần Độ chênh albumin huyết thanhdịch báng (SAAG) là xét nghiệm đơn độc tốt nhất để phân biệt báng do tăng áp cửa và báng khơng do tăng áp cửa. Độ chênh này liên quan trực tiếp đến áp lực tĩnh mạch cửa : SAAG trên 1,1 g/dl gợi ý tăng áp cửa, trong khi SAAG dưới 1,1 g/dl thường chứng tỏ ngun nhân khơng phải tăng áp cửa. SAAG có độ chính xác lên đến 95% trong phân loại báng. Tuy nhiên cần lưu ý có khoảng 4% bệnh nhân báng hỗn hợp, tức là tăng áp cửa phối hợp với một ngun nhân khác như lao hoặc ung thư Nồng độ protein tồn phần dịch báng cũng đem lại một số thơng tin giúp chẩn đốn ngun nhân. Chẳng hạn một SAAG cao kèm protein tồn phần cao trong dịch báng (trên 25 g/l) gợi ý tình trạng ứ máu gan do bệnh tim hoặc hội chứng BuddChiari. Tuy nhiên một sự tăng protein tồn phần trong dịch báng cũng có thể gặp ở 20% các bệnh nhân xơ gan khơng biến chứng. Khoảng 2/3 bệnh nhân ung thư có nồng độ protein tồn phần trên 25g/l 1.2.3. Nhuộm Gram và cấy Kỹ thuật tối ưu nhất là lấy 510 ml dịch báng cho vào chai cấy có ủ máu ở ngay tại giường bệnh nhân, có thể làm tăng độ nhạy cảm lên đến 85% những Báng bệnh nhân có tăng bạch cầu trung tính trong dịch báng so với 50% của phương pháp đĩa thạch cổ điển 1.2.4. Các xét nghiệm khác Chỉ làm tùy theo tình huống lâm sàng đặc biệt Glucose và LDH có thể giúp phân biệt viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát hay thứ phát Glucose thường giảm trong lao màng bụng Amylase tăng gợi ý báng do tụy hoặc thủng ống tiêu hóa Nồng độ bilirubin dịch báng cao hơn nồng độ huyết thanh gợi ý thủng đường mật Creatinin tăng cao gợi ý dị nước tiểu từ bàng quang hoặc niệu quản Tìm tế bào lạ trong trường hợp nghi ung thư phúc mạc hoặc của các tạng trong ổ bụng 2.Thăm dị hình ảnh 2.1. Siêu âm Giúp chẩn đốn hiện diện báng, hướng dẫn chọc hút báng trong trường hợp số lượng ít. Ngồi ra cịn giúp đem lại các thơng tin về bệnh ngun như hội chứng tăng áp cửa, thương tổn gan, hạch, tụy, mạc treo, buồng trứng 2.2. Soi ổ bụng Là một xét nghiệm quan trọng những bệnh nhân báng khơng do tăng áp cửa. Cho phép quan sát trực tiếp và sinh thiết phúc mạc, gan và một số hạch ổ bụng 3. Phân biệt dịch thấm và dịch tiết Tiêu chuẩn Dịch thấm Dịch tiết 30g/l 1/2 Rivalta Âm tính Dương tính Tế bào 500/mm3 Protein Protein báng/Protein máu IV NGUYÊN NHÂN 1. Dịch thấm Xơ gan mất bù Suy tim phải và suy tim toàn thể Suy dinh dưỡng Báng Hội chứng thận hư, viêm cầu thận 2. Dịch tiết Lao màng bụng : dựa vào triệu chứng tồn thân, hồn cảnh xuất hiện, tính chất báng và cận lâm sàng Ung thư màng bụng : thường là thứ phát sau ung thư dạ dày, buồng trứng, tụy, gan, đại tràng, vú Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn : có thể nguyên phát hoặc thứ phát Viêm phúc mạc do nguyên nhân khác : nấm, viêm phúc mạc liên quan nhiễm HIV 3. Các nguyên nhân khác U buồng trứng kèm tràn dịch màng bụng và tràn dịch màng phổi : hội chứng Demon Meigs Báng dưỡng chấp : Giun chỉ, u bạch huyết Viêm tuỵ cấp : Amylase tăng cao trong dịch màng bụng Ngun nhân hiếm : Phù niêm, dị đường tiểu, đường mật, viêm phúc mạc dạng u hạt, viêm mạch Tài liệu tham khảo 1. Bài giảng triệu chứng học nội khoa. Bộ mơn Nội, Đại Học Y Hà nội 1994 2. Hepatology. Masson 1997 ... Ngun nhân hiếm : Phù niêm, dị đường tiểu, đường mật, viêm phúc mạc dạng u hạt, viêm mạch Tài liệu tham khảo 1. ? ?Bài? ?giảng? ?triệu chứng học? ?nội? ?khoa. Bộ mơn? ?Nội, Đại Học Y Hà? ?nội? ?19 94 2. Hepatology. Masson? ?19 97 ... liên quan trực tiếp đến áp lực tĩnh mạch cửa : SAAG trên? ?1, 1 g/dl gợi ý tăng áp cửa, trong khi SAAG dưới? ?1, 1 g/dl thường chứng tỏ ngun nhân khơng phải tăng áp cửa. SAAG có độ chính xác lên đến 95% trong phân loại? ?báng. Tuy nhiên cần lưu ý ... thường gặp do? ?báng? ?dưỡng chấp do nồng độ triglyceride tăng 1. 2. Các xét nghiệm thường qui 1. 2 .1. Đếm tế bào Đếm bạch cầu là quan trọng nhất. Dịch? ?báng? ?bình thường có dưới 250 bạch cầu/mm3. Bạch cầu tăng trong các bệnh viêm nhiễm phúc mạc, bạch cầu trung tính