Bài 17 - Xét nghiệm cận lâm sàng hệ thống thận tiết niệu. Bài giảng này giúp người học có thể: Vận dụng được các xét nghiệm để phát hiện tổn thương cơ thể bênh học của thận-tiết niệu và xét nghiệm tìm vi khuẩn niệu, chỉ định các xét nghiệm thăm dò hình thái và chức năng thận tiết niệu.
Xét nghiệm cận lâm sàng hệ thống thận tiết niệu XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG HỆ THỐNG THẬN TIẾT NIỆU Muc tiêu 1. Vận dụng được các xét nghiệm để phát hiện tổn thương cơ thể bênh học của thậntiết niệu và xét nghiệm tìm vi khuẩn niệu 2. Chỉ định các xét nghiệm thăm dị hình thái và chức năng thận tiết niệu Để chẩn đốn bệnh thận tiết niệu ngồi việc thăm khám lâm sàng cịn phải tiến hành làm nhiều xét nghiệm cận lâm sàng để khẳng định chẩn đốn. Thăm dị và xét nghiệm cận lâm sàng hệ thống thận tiết niệu có rất nhiều và phức tạp. Có thể chia làm 4 loại khám xét lớn: 1. Những khám xét CLS để phát hiện tổn thương cơ thể bệnh học 2 Những xét nghiệm tìm ngun nhân 3. Những khám xét về hình thái học. 4. Những phương pháp thăm dị chức năng thận Trong thực tế lâm sàng, thường phải dùng ít nhất là hai phương pháp trên, có khi 3 hoặc cả 4 phương pháp để chẩn đốn bệnh II. KHÁM XÉT CẬN LÂM SÀNG ĐỂ PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG CƠ THỂ BỆNH HỌC 1.Tính chất lý học nước tiểu 1.1. Khối lượng Thay đổi từ 1,11,8 l/ 24h. Nếu dưới 500 ml/ 24h: thiểu niệu; dưới 100 ml /24h: vơ niệu; trên 2000 ml/ 24h: tiểu nhiều 1.2. Màu sắc Khơng màu hoặc vàng nhạt. Thay đổi sinh lý: lúc mệt nhọc nước tiểu nâu sẫm, thuốc Quinin, Santonin: vàng; Phenolphtalein, Piramidon: đỏ; Bleu Methylene: xanh. Thay đổi bệnh lý: Màu đỏ: có máu; Nâu: Hemoglobin, Pocphyrin; Đục: Phosphat, Urat 1.3. pH Bình thường Axit nhẹ : 5,8 6,2 1.4. Tỷ trọng Xét nghiệm cận lâm sàng hệ thống thận tiết niệu Bình thường 1,018 1,020. Giảm trong suy thận, đái tháo nhạt; tăng trong ăn nhiều Protit, rau, đái tháo đường 2. Phân tích về sinh hóa 2.1. Bình thường Khơng có Protein, đường, dưỡng chấp, Hemoglobin, muối mật, sắc tố mật trong nước tiểu, vì vậy khi có các chất này trong nước tiểu chứng tỏ có tổn thương hệ thống thận tiết niệu. 2.2. Urê niệu Bình thường 20 30 g/l; Creatinine niệu: 80 100 mg% 3. Tìm tế bào và các thành phần hữu hình qua kính hiển vi 3.1. Tìm hồng cầu, bạch cầu Bình thường có 1 3 tế bào trong một vi trường. 3.2. Các loại tế bào Bình thường có ít tế bào nội mơ. Tế bào có hạt của ống thận thường có trong viêm thận, tìm tế bào ung thư thận tiết niệu 3.3. Tìm trụ hình Trụ hình đơn, trụ tế bào, trụ hạt, trụ hồng cầu,bạch cầu. Thể chiết quang, tìm cặn kết tinh: Phosphat, Acid Uric, Oxalat, 3.4. Phương pháp đếm cặn Addis Để tìm hồng cầu, bạch cầu và trụ hình chính xác, Buổi sáng bệnh nhân đi đái hết nước tiểu, uống một cốc nước 200 ml, sau 3 giờ đái hết vào một cốc, ghi số lượng nước tiểu trong 3 giờ, lấy 10 ml nước tiểu quay ly tâm, hút bỏ 9 ml phần trên, cịn 1 ml cặn, lắc đều cho lên buồng đếm. Kết quả đếm được chia cho 10 rồi nhân với thể tích ml nước tiểu / phút. Do đó tính được số lượng hồng cầu, bạch cầu , trụ hình tiểu ra / phút Bình thường: 1 phút đái ra dưới 1000 hồng cầu Bệnh lý: 2000 3000 hồng cầu, bạch cầu, 20 30 trụ hạt chẩn đốn viêm thận; Trên 100.000 hồng cầu / phút nghi sỏi thận, ung thư. Khi bạch cầu trên 200.000 / phút, hồng cầu ít thường gặp trong viêm thận bể thận , viêm bàng quang. Phương pháp này chỉ có giá trị khi lượng nước tiểu 3 giờ trên 180 ml II. XÉT NGHIỆM TÌM VI KHUẨN NIỆU Lấy nước tiểu qua sonde hay giữa dịng cho cấy ngay hoặc soi. Vi khuẩn thường gặp là E. Coli, Proteus, tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn lao, Khi nghi ngờ trực khuẩn lao thì cho cấy vào mơi trường Lowenstein, hay tiêm nước tiểu cho súc vật Định lượng vi khuẩn mọc theo Brod vượt trên Xét nghiệm cận lâm sàng hệ thống thận tiết niệu 100.000 khuẩn lạc / 1ml nước tiểu được coi là bệnh lý, 10.000 100.000: nghi ngờ III. THĂM DỊ HÌNH THÁI THẬN TIẾT NIỆU 1. X quang thận Là phương pháp được áp dụng phổ biến, có giá trị thăm dị hình thái thận 1.1. Chụp hệ tiết niệu khơng chuẩn bị Thụt tháo trước 2 lần, chụp phim thẳng, nghiêng. Kết quả: Bình thường thận nằm sát bờ ngồi cơ đái chậu, hình quả đậu, bờ ngồi lồi bờ trong lõm, kích thước 12 6 3 cm. Bệnh lý: phát hiện bóng thận lớn hơn bình thường, sỏi cản quang ở thận, trên đường đi niệu quản, vị trí bàng quang, 1.2. Chụp thận có thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch (UIV) Phương pháp: chụp một phim thường trước, sau đó tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, ép bụng. Giai đoạn ép: sau khi tiêm thuốc người ta chụp 1 phim. Sau đó chụp 1 phim 3 phút và 5 phút, những phim chậm hơn mỗi 15 phút. Giai đoạn bỏ ép: chụp ngay quan sát 2 niệu quản, cuối cùng chụp bàng quang. Kết quả: Bình thường thời gian hiện hình bóng thận 5 6 phút, đài và bể thận sau 15 phút Bệnh lý: thận sa, thận nhỏ, thận to ứ nước, ứ mủ, sỏi thận, các dị tật bẩm sinh, bất thường niệu quản, bàng quang, 1.3. Chụp động mạch thận Để chẩn đốn u thận có tăng sinh mạch, bất thường mạch máu thận 1.4. Chụp thận ngược dịng Cho phép nghiên cứu niệu đạo, bàng quang, niệu quản, đài bể thận, tìm chỗ tắc. 1.5. Chụp thận xi dịng Qua chọc dẫn lưu bể thận, tìm chỗ tắc, bất thường niệu quản, 1.6. Chụp cắt lớp tỷ trọng Chỉ định trong u thận, khảo sát khu vực sau phúc mạc: tuyến thượng thận. 2. Siêu âm thận Là phương pháp đơn giản, hiệu quả, được áp dụng ngày càng nhiều trong chẩn đốn bệnh lý hệ tiết niệu: thăm dị hình thái, kích thước thận, phát hiện Xét nghiệm cận lâm sàng hệ thống thận tiết niệu thận ứ nước, ứ mủ, nang thận, sỏi hệ tiết niệu, Polype bàng quang , Siêu âm bổ sung cho UIV và nhất là trong trường hợp có chống chỉ định UIV. 3. Chụp thận bằng phóng xạ Dùng phóng xạ Hg203 hoặc Biclorua Hg (Hg107) tiêm 11,5 milicuri vào tĩnh mạch. Dùng máy phát hiện phóng xạ, phát hiện bóng khuyết của nang thận, u thận, lao thận 4. Soi Bàng quang Dùng máy soi đưa qua niệu đạo vào bàng quang để xem trực tiếp niêm mạc BQ. 5. Sinh thiết thận Phát hiện những tổn thương vi thể của thận, có giá trị cao trong các bệnh cầu thận, đọc tiêu bản dưới kính hiển vi quang học, kính hiển vi điện tử hay bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang IV. NHỮNG XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG THĂM DỊ CHỨC NĂNG THẬN 1. Thăm dị chức năng lọc cầu thận 1.1Độ thanh lọc créatinin nội sinh Trong thăm dị này điều quan trọng nhất là lấy nước tiểu chính xác theo giờ, để tính độ thanh lọc trong ngày cần lấy nước tiểu trong 24 giờ , nhưng cũng có thể lấy nước tiểu trong 3giờ, 6 giờ, 12 giờ, để tính độ thanh lọc tuỳ theo điều kiện và u cầu,. Lấy mẫu nước tiêù định lượng créatinin niệu, lấy mẫu máu định lượng créatinin máu .Tính mức lọc cầu thận trung bình của 24 giờ qua hệ số thanh lọc créatinin nội sinh bằng cơng thức: Ccr = Ucr x V x 1,73 / S ( ml/phút) Pcr Ucr : créatinin niệu, Pcr : créatinin máu , V : thể tích nước tiểu tính theo ml/phút S : diện tích cơ thể tính theo bảng Dubois 1.2. Độ thanh lọc créatinin ước tính Qua nồng độ créatinin máu ước tính độ thanh lọc và mức lọc cầu thận dựa vào cơng thức Cockroft Gault : Ccr = 140 tuoixP , ở nữ nhân kết quả với 0,85. Pcr : créatinin máu tính bằng 0,814 xPcr mol/l, P : cân nặng tính bằng Kg. Kết quả trên nhân với hệ số điều chỉnh 1,73/S 1.2. Kết quả Bình thường 110 ml/phút, giảm trong suy thận. Xét nghiệm cận lâm sàng hệ thống thận tiết niệu 2. Định lượng một số chất trong máu 2.1. Creatinin máu Bình thường 88,5 12 micromol/l 2.2. Urê máu Bình thường 5 1,2 milimol/l. 2.3. Chất điện giải Na: 140 mmol/l; K: mmol/l; Cl: 103 mmol/l; Mg: mmol/l; HCO 3: 27mmol/l Trong suy thận Cl, Na có thể tăng do rối loạn chức năng lọc cầu thận, tái hấp thu ống thận, Cl giảm khi nơn nhiều, K và Mg thường tăng, SO 4, PO4 tăng, Ca giảm, HCO3 giảm. 3. Thăm dị chức năng ống thận 3.1. Chức năng chuyển hóa nước So sánh lượng nước tiểu trong ngày và đêm. Đo tỷ trọng nước tiểu 3 giờ 1 lần, bình thường tỷ trọng thay đổi tùy theo lượng nước uống vào. Trong suy thận, tỷ trọng ít thay đổi và thấp. 3.2. Chức năng bài tiết chất màu Dùng xanh Methylen 1/20 tiêm 1 ml vào tĩnh mạch, sau đó soi bàng quang, quan sát thời gian tiết xanh Methylen ra nước tiểu từng bên thận. 4. Thăm dị từng thận riêng rẽ Dùng phương pháp bài tiết chất màu, phương pháp lấy nước tiểu từng bên (phải soi bàng quang), chụp nhuộm thận có thuốc cản quang qua đường tỉnh mạch và dùng phóng xạ I131. Tài liệu tham khảo 1.Nguyễn văn Xang (2002), Khám phát hiện bệnh thận, Nội khoa cơ sở , Trường Đại Học Y Khoa Hà Nội, Nhà xuất bản Y Học 2.Bài giảng Nội cơ sở, Bộ mơn Nội trường Đại học Y Khoa Huế 3.Alain Castaigne (1989), Sémiologie Médicale, Sandoz Editions 4.Maurice Bariety (1990), Les examens paracliniques, Sémiologie médicale, Masson, pp. 203209 ... trên Xét? ?nghiệm? ?cận? ?lâm? ?sàng? ?hệ? ?thống? ?thận? ?tiết? ?niệu 10 0.000 khuẩn lạc / 1ml nước tiểu được coi là bệnh lý,? ?10 .000 ? ?10 0.000: nghi ngờ III. THĂM DỊ HÌNH THÁI THẬN TIẾT NIỆU 1. X quang? ?thận. .. Là phương pháp đơn giản, hiệu quả, được áp dụng ngày càng nhiều trong chẩn đốn bệnh lý? ?hệ? ?tiết? ?niệu: thăm dị hình thái, kích thước? ?thận, phát hiện Xét? ?nghiệm? ?cận? ?lâm? ?sàng? ?hệ? ?thống? ?thận? ?tiết? ?niệu thận? ?ứ nước, ứ mủ, nang? ?thận, sỏi? ?hệ? ?tiết? ?niệu, Polype bàng quang ,... 0, 814 xPcr mol/l, P : cân nặng tính bằng Kg. Kết quả trên nhân với? ?hệ? ?số điều chỉnh? ?1, 73/S 1. 2. Kết quả Bình thường? ?11 0 ml/phút, giảm trong suy? ?thận. Xét? ?nghiệm? ?cận? ?lâm? ?sàng? ?hệ? ?thống? ?thận? ?tiết? ?niệu