Kết quả ban đầu phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo cột sống cổ trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm

Phẫu thuật hàn khớp theo Smith – Robinson (ACDF) đã được ứng dụng từ những năm 50 cho đến nay để điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Nghiên cứu nhằm mục đích nghiên cứu kết quả bước đầu điều trị thay đĩa đệm nhân tạo cột sống cổ trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm.

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2013 KẾT QUẢ BAN ĐẦU PHẪU THUẬT THAY ĐĨA ĐỆM NHÂN TẠO CỘT SỐNG CỔ TRÊN BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM PGS Nguyễn Văn Thạch cs TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu kết phẫu thuật thay đóa đệm nhân tạo cột sống cổ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, 30 bệnh nhân từ tháng 01/2011 đến tháng 03/2012 bệnh viện Việt Đức Kết quả: 43 đóa thay, C56 chiếm 58.1% VAS cổ tay cải thiện 82% 80%.NDI trung bình tử 52.4 xuống 22 sau mổ JOA cải thiện 80% sau tháng Tầm vận động 33.6 ± 20lên 63.3 ± 4.30 cải thiện tương ứng 88.4% Không ghi nhận hội chứng liền kề lâm sàng cận lâm sàng Thời gian trung bình quay trở lại công việc 5.1 ± tuần Kết luận: Phương pháp phẫu thuật thay đóa đệm nhân tạo cột sống cổ có nhiều ưu điểm bảo tồn tầm vận động cột sống cổ, tránh thoái hóa đốt liền kề với thời gian hồi phục nhanh mức độ hài lòng bệnh nhân cao PGS Nguyen Van Thach and cs Summary Background: Study about the results of total cervical disc replacement surgery Material and methods: cross-sectional study describes 30 patients from 01/2011 to 03/2012 at Vietduc Hospital Results: 43 disk replaced, C56 accounted for 58.1% VAS improved 82% and 80% in both hands and neck NDI average from 52.4 to 22 after surgery JOA improvement of 80% after months Range of motion 33.6 ± 20 to 63.3 ± 4.30 respectively 88.4% improvement No sign of adjacent segment degenerationon clinical Average time return to work was 5.1 ± week Conclusion: Total cervical disc replacement has many advantages such as conservation range of motion in cervica,avoid adjacent segment degenerative with fast recovery time and high satisfaction I Đặt vấn đề Phẫu thuật hàn khớp theo Smith – Robinson (ACDF) ứng dụng từ năm 50 để điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Tuy nhiên phương pháp có nhiều nhược diểm hạn chế tầm vận động thoái hóa đĩa đệm liền kề Trên sở đó, phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo cột sống cổ phát triển.Tháng 6/2007, tổ chức FDA thức cơng nhận phương pháp điều trị [1].Năm 2009, bệnh viện Việt Đức tiến hành thay đĩa đệm nhân tạo cột sống cổ Đánh giá hiệu điều trị phẫu thuật cần thiết Vì chúng tơi tiến hành đề tài nhằm mục đích nghiên cứu kết bước đầu điều trị thay đĩa đệm nhân tạo cột sống cổ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm Phản biện khoa học: TS Lưu Hồng Hải 32 II Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Gồm 30 bệnh nhân chẩn đoán xác định TVĐĐ cột sống cổ phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 01/2011 đến tháng 03/2012 Phương pháp nghiên cứu 2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2 Phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo cột sống cổ Yêu cầu kỹ thuật: Máy C – arms mổ, kính vi phẫu, khoan mài Các bước tiến hành:Tư bệnh nhân: nằm ngửa Bước 1: Rạch da bộc lộ (cổ trước bên) tránh tổn thương thực quản, khí quản Hình 1: Tư bệnh nhân, đường rạch da, XQ mổ Bước 2: Lấy đĩa đệm giải ép Hình Lấy bỏ đĩa đệm vị, đặt đĩa đệm nhân tạo XQ mổ Lấy hết đĩa đệm, tùy trường hợp lấy dây chằng dọc sau Giải ép trung tâm lỗ liên hợp Mài bỏ mỏ xương phát Bước 3: Chuẩn bị giường đĩa đệm Bước 4: Đặt dụng cụ thử: vừa thành đĩa đệm Bước 5: Khoan tạo rãnh đặt đĩa đệm: vị trí định Hình Hình ảnh đĩa đệm nhân tạo trước sau đặt vào bệnh nhân Phần 1: Phần cột sống 33 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 2.3 Các tiêu nghiên cứu Thang điểm JOA, VAS cổ - tay, NDI trước sau mổ tháng Đánh giá tầm vận động sau mổ phim XQ cúi ưỡn Đánh giá triệu chứng bệnh lý thối hóa đốt liền kề Thời gian quay trở lại công việc 2.4 Xử lý số liệu:Phần mềm thống kê y học SPSS 18.0 III Kết nghiên cứu Có 43 đĩa đệm nhân tạo thay 30 bệnh nhân C56 chiếm 58.1% VAS cổ: 5.5 ± xuống ± 0.7 VAS tay: ± 2.2 xuống ± 0.9 (p = 0.05) NDI giảm từ 52.4 ± 3.6 xuống 22 ± 2.6 JOA cải thiện 80% sau tháng Tầm vận động cải thiện sau mổ tháng 88.4 % Đánh giá triệu chứng lâm sàng, phim XQ phim MRI sau mổ Không quan sát trường hợp có biểu hội chứng liền kề Thời gian bắt đầu lại công việc nhẹ 5.1 ± tuần IV Bàn luận: Số tầng thoát vị tiến hành phẫu thuật: Đĩa C56 đươc phẫu thuật thay nhiều nhất, có 25 trường hợp, chiếm 58.1% Do đoạn cột sống cổ C56 có biên độ vận động lớn nên thối hóa đĩa TVĐĐ hay gặp vùng Theo Panjabi cộng [2]sự tham gia vào tầm vận động toàn phần cột sống cổ C34 C67 thấp Vì quan điểm thay đĩa đệm nhân tạo vùng cần đánh giá lại khả cải thiện vận động cột sống cổ tồn phần vùng khơng cao Mức độ cải thiện thang điểm NDI VAS so với ACDF Khi so sánh bệnh nhân thay đĩa đệm với bệnh nhân cố định ghép xương, đa số nghiên cứu cho mức cải thiện triệu chứng Mức độ cải thiện thang điểm JOA Trong nghiên cứu, có 12 trường hợp có giảm chức cột sống cổ mức độ nhẹ nên tỷ lệ hồi phục sớm sau mổ nghiên cứu cao Cụ thể, sau mổ tháng nghiên cứu ghi nhân có bệnh nhân đạt JOA 16 sau tháng có đến 13 bệnh nhân đạt JOA 16 Tầm vận động cột sống cổ so với ACDF Hình 4: Mức cải thiện tầm vận động sau mổ thay đĩa đệm nhân tạo cột sống cổ 34 Độ Độ Độ Độ Hình 5: Phân độ cốt hóa bất thường sau mổ thay đĩa đệm nhân tạo Thay đĩa đệm nhân tạo phát triển lựa chọn thay phẫu thuật ACDF với thành công lớn việc giảm thiểu loại trừ triệu chứng đau, cho phép cột sống vận động linh hoạt Một lợi ích khác phẫu thuật nhằm phịng chống thối hóa đốt sống liền kề - nguy tiềm tàng phẫu thuật ghép xương Tuy nhiền với tỷ lệ cốt hóa bất thường vị trí thay đĩa, ta cần xem xét lại định kỹ thuật Hội chứng liền kề: Để bảo vệ diện khớp bên khỏi chịu lực căng bất thường, đĩa đệm nhân tạo phải có trục quay trùng với chuyển động cột sống bình thường Nghiên cứu sinh học cột sống cổ thấp cho thay đĩa đệm nhân tạo cho phép vận động đốt liền kề đạt mức gần bình thường so sánh với nhóm phẫu thuật ACDF [3] Thời gian trở lại công việc Steinmetz cộng [4]theo dõi 1004 bệnh nhân sử dụng loại đĩa đệm Prestige Bryan 24 tháng, nhận thấy thời gian thức quay trở lại cơng việc nhóm thay đĩa 101 ngày, nhóm ACDF 222 ngày V Kết luận: Phương pháp phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo cột sống cổ có nhiều ưu điểm bảo tồn tầm vận động cột sống cổ, tránh thoái hóa đốt liền kề với thời gian hồi phục nhanh mức độ hài lòng bệnh nhân cao Hình 6: Trung tâm vận động đơn vị cột sống cổ Tài liệu tham khảo K Daniel Riew, Jeannette M Schenk-Kisser, Andrea C Skelly,, Adjacent Segment Disease and C-Tdr: Promises Fulfilled? AOSpine International, 2012 Volume 3(Issue Special Edition) DiAngelo D, Foley KT, Morrow BR et al,, In Vitro Biomechanics of Cervical Disc Arthroplasty with the Prodisc-C Total Disc Implant Neurosurg Focus, 2004 17 Panjabi M, White, August,, Clinical Biomechanics of the Spine 1990 Vol 2J.B.(Lippincott Company) Steinmetz MP, Patel R, Traynelis V, Resnick DK, Anderson PA, Cervical disc arthroplasty compared with fusion in a workers’ compensation population Neurosurgery, 2008: p 63:741-747 Phần 1: Phần cột sống 35 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2013 NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP LẤY THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ ĐƯỜNG SAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP MỔ MỞ SỬ DỤNG KÍNH VI PHẪU Ths Nguyễn Lê Bảo Tiến, Ths Nguyễn Đình Hồ I ĐẶT VẤN ĐỀ: Thốt vị đĩa đệm cột sống cổ bệnh lý thường gặp, ACDF phương pháp phẫu thuật thường áp dụng (chuẩn) Tuy nhiên số trường hợp (TVĐĐ thể (sau bên) ý tác giả muốn nói cạnh trung tâm? , hay lỗ liên hợp) việc (giải ép đường trước gặp nhiều khó khăn  điều khơng thực phẫu thuật giải ép lối trước cho tvđđ cổ gây bệnh lý rễ thần kinh cổ phương pháp áp dụng rộng rãi thuận lợi) Với phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh cộng hưởng từ việc chẩn đốn xác định thể vị khơng khó Với kỹ thuật mổ, phương pháp mổ kinh điển có số nhược điểm: phẫu thuật đường cổ trước có liên quan tới mạch máu lớn, thực quản, hầu họng, khí quản nên gây biến chứng Việc phẫu thuật giải ép đường trước (khơng triệt để  triệt để lấy khối tvđđ nguyên nhân trực tiếp gây chèn ép, tác giả nên xem lại kết luận này)do gây tổn thương tủy sau thời gian xuất thối hóa đốt liền kề Trong báo cáo này, mô tả phương pháp lấy nhân thoát vị giải ép rễ thần kinh đường sau sử dụng kính vi phẫu với mục tiêu sau: Mơ tả kỹ thuật mổ lấy thoát vị đĩa đệm cột sống cổ lối sau mở nhỏ sử dụng kính vi phẫu Điểm lại y văn số phương pháp mổ điều trị thể thoát vị sau bên, hay lỗ liên hợp II TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT Báo cáo trường hợp 1: Bệnh nhân nữ 60 tuổi, vào viện với triệu chứng đau cột sống cổ, tê tay trái rễ C6-C7(làm nhận biết triệu chứng rễ thần kinh C6, C7 Tác giả cần cho thấy triệu chứng chủ quan bệnh nhân để đọc giả đánh giá khách quan hơn), PXGX bình thường, Hoffman(-), hình ảnh MRI vị đĩa đểm thể sau bên trái C6C7 (Hình 1) BN mổ lấy thoát vị, giả ép rễ thần kinh lối sau với (sử mổ???) điểm sau mổ điểm) tác giả đánh giá theo thang điểm nào? xuất viện sau ngày Hình 1: Hình ảnh vị đĩa đệm cột sống cổ C6-C7 thể sau bên (A), hình ảnh mảnh vị chèn ép phẫu thuật lấy (B) Phản biện khoa học: GS.TS Nguyễn Tiến Bình 36 Báo cáo trường hợp 2: BN nữ 40 tuổi, vào viện đau mỏi cổ, đau mặt sau ngồi cánh tay trái, PXGX bình thường, Hoffman(-), hình ảnh MRI vị đĩa đệm C6-C7 thể lỗ liên hợp chèn ép rễ C6 (Hình 2) BN mổ lấy thoát vị lối sau sử dụng kính vi phẫu Sau mổ bệnh nhân cải thiện tốt, VAS trước mổ điểm sau mổ điểm Xuất viện sau ngày Hình 2: Hình ảnh vị đĩa đệm cột sống cổ C6-C7 thể lỗ liên hợp (A), hình ảnh mảnh vị chèn ép phẫu thuật lấy (B) Kỹ thuật mổ: BN dùng 1g kháng sinh Cephalosporin tĩnh mạch trước mổ Gây mê NKQ, BN nằm sấp có gối độn vai Dùng kim gây tê tủy sống đặt cách đường cm bên thoát vị để xác định tầng thoát vị hướng dẫn C-arm Đặt cổ tư trung gian để đảm bảo giảm nguy chảy máu khả quan sát rễ thần kinh tốt đồng thời làm giảm khả tắc mạch khí Sau xác định mức rạch C-arm, đường rạch da cách đường cm, cắt cân dây chằng vùng gáy, phẫu tích vén để bộc lộ diện khớp phía sau (Hình ) Bóc tách phần mềm phủ lên sống phía sau, bộc lộ gai sau, diện khớp, sống tầng kế cận Xác định lại mức C-arm Tiếp đến dùng khoan mài tốc độ cao kính vi phẫu để cắt bỏ phần trung gian phần sống mức vị Tuy nhiên khơng cắt 50% diện khớp làm vững Cắt bỏ dây chằng vàng Xác định rễ thần kinh, màng cứng: rễ thần kinh nằm phía bờ cuống, cuống sống xác định bờ sau thân đốt với bờ màng cứng Rễ bị chèn ép từ mảnh vị phía Cuối dùng dụng cụ vén rễ thần kinh nhẹ nhàng, sau dùng lưỡi dao cùn để cắt mảnh thoát vị sử dụng panh gắp đĩa để lấy thoát vị giải ép rễ thần kinh, mảnh thoát vị lỗ liên hợp phải dùng cách móc thần kinh để thăm rò Ở vùng hay chảy máu phải cầm máu sáp xương Sau lấy thoát vị kiểm tra di động rễ, cầm máu đóng vết mổ Phần 1: Phần cột sống 37 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 Hình 3: A vị đĩa đệm thể sau bên B phương thức tiếp cận đường sau Hình 4: A mài phần diện khớp sống B tạo lỗ bộc lộ dây chằng vàng C bộc lộ màng cứng rễ thần kinh D giải ép rễ thần kinh III BÀN LUẬN: Phần bàn luận cần tách đoạn (paragraph) với chủ đích muốn bàn luận khơng nên viết dồn đoạn dài làm đọc giả khó hiểu Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ thể sau bên hay lỗ liên hợp với triệu chứng chèn ép rễ thần kinh chiếm khoảng 4-7% thoát thể thoát vị đĩa đệm cột sống cổ(tài liệu tham khảo?) Có nhiều phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ACDF phương pháp truyền thống thực nhiều Ngồi ra, cịn thay đĩa nhân tạo, lấy thoát vị qua nội soi đường trước đường sau Lấy vị đường sau xâm lấn có khơng có vén ACDF phương pháp kỹ thuật chuẩn cho kết tốt Tuy nhiên, phương pháp tiếp cận phía trước liên quan giải phẫu phức tạp, có lấy đĩa, giải phóng chèn ép ghép xương làm hạn chế vận động cổ, làm tăng mức vận động bù, áp lực lên đĩa đệm tầng liền kề Một số tác giả thông báo biến chứng là: tổn thương quản, rối loạn ngôn ngữ, sau mổ để lại sẹo mổ phía trước làm thẩm mỹ cho hoạt động cá nhân(tài liệu tham khảo) Phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo phát minh bảo tồn vận động tầng bệnh lý làm giảm áp lực lên tầng Tuy nhiên, thử nghiệm lâm sàng đĩa đệm nhân tạo không thực chất liệu 38 thay hoàn hảo giống đĩa đệm nguyên thủy Bởi độ vững gian đĩa ngày tăng lên sau mổ so với sinh lý đĩa đệm bình thường Hơn nữa, giá thành chi phí cịn cao so với kỹ thuật khác Cho tới nay, thay đĩa đệm nhân tạo chưa lựa chọn hoàn hảo cho việc thay đĩa đệm Lấy thoát vị đĩa đệm đường sau lựa chọn hiệu cho thoát vị thể sau bên, lỗ liên hợp Đây kỹ thuật can thiệp xâm lấn, bảo tồn vận động cột sống cổ, đạt kết cải thiện lâm sàng cao 90% (Ahn Lee) Chưa có báo cáo vững, giảm chiều cao đĩa đệm sau mổ Jho (1999) người phát triển kỹ thuật lấy thoát vị đường sau đạt kết tốt 95%, tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp, không thấy triệu chứng đau cổ vững sau mổ Điều khác biệt lớn phẫu thuật đường sau gây tổn thương cơ, phần mềm ít, sẹo mổ nhỏ phía sau, đảm bảo vấn đề thẩm mỹ Tuy có nhiều lợi điểm, song có số yếu tố bất lợi: giảm chiều cao đĩa sau mổ (32%) khơng có biểu triệu chứng hay dấu hiệu vững sau phẫu thuật Kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm đào tạo chuyên sâu, khó thực hẹp lỗ liên hợp bị chèn ép xương, xảy tai biến rách màng cứng khó xử trí Đây phương pháp phẫu thuật hiệu điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Chỉ định với thể thoát vị sau bên hoăc lỗ liên hợp, lâm sàng có hội chứng chèn ép rễ Phẫu thuật xâm lấn đảm bảo trì chức cột sống cổ phù hợp sinh lý, sau mổ cải thiện lâm sàng 95% Tuy nhiên, số tác giả theo dõi thông kê kết lâu dài, tỷ lệ thoát vị lại chiếm 5-10%  phần nên trình bày phần kết ca lâm sàng cụ thể (Trong hai trường hợp kể trên, khám lại sau tháng bệnh nhân giảm đau, tê 80%, VAS sau mổ 1-2 điểm, không đau mỏi cổ Chụp CT scanner thấy lỗ liên hợp mở rộng C6-C7 Khơng có biểu TVĐĐ tái phát.) IV KẾT LUẬN Qua hai trường hợp phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đường sau sử Hình ảnh CT sau mổ dụng kính vi phẫu Chúng tơi thấy rằng, kỹ thuật an toàn, đạt hiệu giảm phá hủy (cần viết rõ phẫu thuật lối sau phẫu thuật tàn phá lối trước), dây chằng xương, thời gian phẫu thuật ngắn, thời gian nằm viện ít, thời gian lành vết thương nhanh, giảm đau sau mổ nhanh, phục hồi chức sớm, để lại sẹo phía sau nhỏ đảm bảo vấn đề thẩm mỹ mà lại giảm chi phí điều trị.Các tác giả viết thiếu phần ưu điểm quan trọng phẫu thuật cột sống cổ lối sau không cần sử dụng dụng cụ nâng đở phía trước (xương ghép, peek, cages, đĩa đệm nhân tạo, nẹp ốc…) Tài liệu tham khảo Caglar Y, Bozkurt M (2007) “ Keyhole Approach for Posterior Cervical Dicectomy Experience on 84 Patients” MIN/984/3.5.2007/Macmillan Takayama S, Kuribayashi K (1993) “Ossification and clacification of the cervical ligamentum flavum case reports” No To Shinkei 1993, Vol?? (pp) 859-863 Mcculloch J, Young P (1998) “ Posterior microlaminotomyfacetotomy for foraminal soft disc and spurs” Essentials of spine Microsurgery Lippincott Publishers, pp 187-194 Ball A (1996) “Management of cervical disc disease: Posterior approach” Mc Graw-Hill, pp 539-546 Lam S, Khoo L (2005) “A long term clinical outcome analysis of minimally invasive cervical foraminotomy for the treatment of cervical radiculopathy” Eur Spine Vol?? (pp) 234-238 Kim C, Chung K (2008) “Early outcome of posterior cervical endoscopic discectomy: An alternative treatment choice for physically/socially active patiens” Korea Med; 24: 302-6 Fessler R, Khoo L (2002) “Minimally invasive cervical microendoscopic foraminotomy: an initial clinical experience” Neurosurgery, Vol.?? (pp) 37-45 Scoville W (19821) “Cervical disc classifications, indication and approach with special reference to posterior keyhole operation” New York, Raven Press, pp 155-167 Witzmann A, Hejazi N (2000) “Posterior cervical foraminotomy A follow-up study of 67 surgically treated patients with compressive radiculopathy” Neurosurg Reven, pp 213-217 10 Boehm H, Allam Y, (2003) “ A new minimally invasive posterior approach for the treatment of cervical radiculopathy and myelopathy: surgical technique and preliminary result Euro spine; 12: 268-273 Phần 1: Phần cột sống 39 ... cột sống cổ so với ACDF Hình 4: Mức cải thiện tầm vận động sau mổ thay đĩa đệm nhân tạo cột sống cổ 34 Độ Độ Độ Độ Hình 5: Phân độ cốt hóa bất thường sau mổ thay đĩa đệm nhân tạo Thay đĩa đệm nhân. .. bị giường đĩa đệm Bước 4: Đặt dụng cụ thử: vừa thành đĩa đệm Bước 5: Khoan tạo rãnh đặt đĩa đệm: vị trí định Hình Hình ảnh đĩa đệm nhân tạo trước sau đặt vào bệnh nhân Phần 1: Phần cột sống 33... pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Gồm 30 bệnh nhân chẩn đoán xác định TVĐĐ cột sống cổ phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 01/2011