Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết bước đầu đánh giá trị tiên đoán tình trạng ngạt trẻ sơ sinh bị thoát vị hoành bẩm sinh thông qua trị số của tỷ số phổi đầu.
SẢN KHOA VÀ SƠ SINH TRẦN DANH CƯỜNG NGUYỄN THỊ MỸ ANH ỨNG DỤNG TỶ SỐ PHỔI ĐẦU TRONG ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG THỐT VỊ HỒNH BẨM SINH CỦA THAI Trần Danh Cường(1), Nguyễn Thị Mỹ Anh(2) (1) Trường Đại học Y Hà Nội, (2) Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tóm tắt Nghiên cứu nhằm mục tiêu: Bước đầu đánh giá trị tiên đốn tình trạng ngạt trẻ sơ sinh bị vị hồnh bẩm sinh thơng qua trị số tỷ số phổi đầu Đối tượng phương pháp: Những thai phụ đến khám, siêu âm chẩn đoán có vị hồnh bẩm sinh trung tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ Sản trung ương từ năm 2008-2014 Sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu tiến cứu, chẩn đốn vị hồnh bẩm sinh siêu âm thấy hình ảnh dầy nằm lồng ngực bên trái, tỷ số phổi đầu đo theo phương pháp Merkus (1996) kết sử dụng tính tốn 1,3 Kết nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành tổng số 133 thai phụ có vị hồnh bẩm sinh tuổi thai phát 28,6 tuần, đa số vị hồnh bên trái (97%), tỷ lệ ngừng thai nghén 45,1%, có 35 trường hợp theo dõi đến tận sinh có 22 trường hợp đo tỷ số phổi đầu kết thai nghén trường hợp tỷ số phổi đầu 1,3 tỷ lệ sống sót 83,3% Kết luận: Tỷ số phối đầu hồn tồn sử dụng để tiên đốn tình trạng thai nhi khả sống sót trẻ sau sinh Tỷ số phổi đầu lớn khả sống sót lớn Từ khóa: vị hồnh bẩm sinh, tỷ số phổi đầu, chẩn đốn trước sinh Đặt vấn đề Thốt vị hồnh cấp cứu sơ sinh nặng, tần xuất ước tính 1/3000 ca sinh sống, biểu ngạt nặng sau sinh, tử vong trẻ sơ sinh đầu sau sinh với tỷ lệ ước tính 50-60% thiểu sản phổi tăng áp phổi [1], [2] Nguồn gốc vị hồnh bẩm sinh bất thường vịm hồnh mà số quan, số tạng nằm ổ bụng di trú lên lồng ngực, dẫn đến chiếm chỗ, chèn ép Tạp chí PHỤ SẢN 62 Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 Abstract APPLICATIONS OF LUNG TO HEAD RATIO FOR PRONOSTIC FETAL OF HERNIA CONGENITAL DIAPHRAGMATIC Research aims: Initial assessment of predictive condition neonatal asphyxia congenital diaphragmatic hernia by lung to head ratio Materials and Methods: Women who visit, ultrasound diagnosis of congenital diaphragmatic hernia in prenatal diagnosis center of Hospital National of Gynecology and Obstetric from 2008 to 2014 year Using the method described retrospective and prospective Diagnosis of congenital diaphragmatic hernia by ultrasound with stomach images in the left chest fetal, lung to head ratio is measured by the method of Merkus (1996), the results are used in the calculation of 1.3 Results: The study conducted on a total of 133 women with congenital diaphragmatic hernia Gestational age was 28.6 weeks detection, mostly left diaphragmatic hernia (97%), the rate of pregnancy is stopped 45.1%, with 35 cases being monitored until the birth, which 22 cases with lung to head ratio pregnancy outcome of these cases is the lung to head ratio 1.3 survival rate was 83.3% Conclusion: The lung to head ratio perfectly coordinated head can be used to predict of the fetus and the child’s ability to survive after birth Lung to head ratio greater survivability better Keywords: congenital diaphragmatic hernia, the lung to head ratio, prenatal diagnosis tim trung thất làm thay đổi tư vị trí tim, đồng thời làm thiểu sản phổi bên mà tạng di trú lên [3] Việc chẩn đốn trước sinh vị hồnh bẩm sinh hồn tồn làm siêu âm thực siêu âm hình thái thai nhi 22 tuần chí sớm [1], [4] Việc đánh giá nguy ngạt trẻ sơ sinh bị vị hồnh để có chăm sóc ban đầu phù hợp quan trọng Có số phương pháp ứng dụng để đánh giá tình trạng thiểu sản Tác giả liên hệ (Corresponding author): Trần Danh Cường, email: Cuongbom2007@yahoo.com Ngày nhận (received): 18/07/2015 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 01/08/2015 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 01/08/2015 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(3), 62-65, 2015 phổi trước sinh siêu âm chụp cộng hưởng từ (IRM), siêu âm coi phương pháp thông dụng hiệu để giải vấn đề [5] Tuy nhiên siêu âm 2D mà mơ tả tình trạng tạng lên lồng ngực chưa đủ để đánh giá mức độ thiểu sản phổi Trong vài năm gần người ta đưa vào ứng dụng số làm cách dễ dàng siêu âm gọi tỷ số phổi-đâu (LHR-Lung to head ratio) [2], [6] Thơng qua đo diện tích phần phổi lại thai thiết lập phân số diện tích chu vi đầu để đánh giá mức độ thiếu sản phổi tỏ hữu ích Tại trung tâm chẩn đoán trước sinh bênh Viện Phụ Sản Trung ương sử dụng số để đánh giá tiên đốn tình trạng trẻ sơ sinh bị vị hồnh bẩm sinh sau sinh Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Bước đầu đánh giá trị tiên đốn tình trạng ngạt trẻ sơ sinh bị vị hồnh bẩm sinh thơng qua trị số tỷ số phổi đầu Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1.Đối tượng nghiên cứu: Tất thai nhi thai phụ đến khám siêu âm hội chẩn trung tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ Sản trung ương Có chẩn đốn vị hồnh trái, theo dõi từ chẩn đoán sinh sử trí sau sinh Siêu âm đo số phổi đầu làm lần cuối trước sinh Từ năm 2008-2014, tổng số 133 thai phụ, theo dõi tiến cứu 35 trường hợp 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả hồi cứu tiến cứu theo dõi dọc 2.3 Tỷ số phổi đầu (LHR-Lung to head ratio): Cách đo số phổi đầu (LHR): Áp dụng cho trường hợp vị hồnh trái Dựa theo tiêu chuẩn kỹ thuật đo số phổi đầu siêu âm 2D Metkus,[2] Kỹ thuật đo tỷ số Phổi-Đầu Sử dụng đường cắt ngang lồng ngực thai nhi, đường cắt tim buồng: quan sát hình ảnh tim buồng bao gồm tâm nhĩ có kích thước nhau, tâm thất có kích thước nhau, nhìn rõ hình ảnh chữ thập tim Hình ảnh siêu âm vị hồnh trái: hình ảnh dày nằm nửa lồng ngực trái, nằm phía trước cột sống, phia sau tim Tim trung thất bị đẩy lệch sang phải trước Chiếm toàn lồng ngực trái thành phần thoát vị di trú từ ổ bụng lên Phần phổi lại nằm cạnh tim bên phải lồng ngực [1] [6] Cách đo: L1: kích thước lớn phần phổi lại lồng ngực bên phải L2 kích thước lớn vng góc với L1 HC: chu vi đầu đo đường cắt ngang đầu qua đồi thị, qua vách suốt để đo kích thước đầu Cách tính tỷ số phổi đầu: LHR = L1 x L2/ HC [2], [7], [8] Hình Kỹ thuật đo tỷ số phổi đầu [1] [9] 2.4 Cách tính kết quả: Lấy trị số tỷ số phổi đầu thai, theo dõi sau đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh so với trị số tỷ số này: tỷ số phổi đầu < 1, tỷ số phổi đầu 1-1,3 tỷ số phổi đầu ≥ 1,3 Tình trạng trẻ sơ sinh sau sinh đánh giá bằng: trẻ sinh chết ngày, số Apgar Trẻ can thiệp sau sinh thành công không thành công Kết nghiên cứu Tổng số đối tượng nghiên cứu 133, chiếm tỷ lệ 0,98‰ tổng số thai phụ sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 2008-2014 Bảng 3.1 Phân bố vị hồnh bẩm sinh theo năm Năm 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Tổng Số thai phụ có vị hồnh 10 19 09 19 17 35 24 133 Nhận xét: số thai phụ chẩn đốn vị hồnh tăng dần theo năm Tuổi thai chẩn đốn vị hồnh trung bình 28±6,1 tuần, sớm là14 tuần, muộn 39 tuần Bảng 3.2 Phân bố vị hồnh bẩm sinh theo vị trí Bên trái Bên phải Tổng Vị trí n 129 133 Tỷ lệ (%) 97 100 Nhận xét: vị hồnh bên trái chiếm đa số 97%, vị hồnh phải 3% Bảng 3.3 Xử trí thai nghén cuối thai phụ có TVHBS Ngừng thai nghén Có Khơng Tổng P N 60 73 133 Tỷ lệ ( %) 45,1 54,9 100 < 0,001 Tuổi thai (tuần) 22,8 ± 3,9 32,2 ± 3,8 28 ± 6,1 Nhận xét: có 45,1% cặp vợ chồng định ngừng thai nghén, 54,9% tiếp tục theo dõi thai Tuổi Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 63 SẢN KHOA VÀ SƠ SINH TRẦN DANH CƯỜNG NGUYỄN THỊ MỸ ANH thai trung bình nhóm ngừng thai nghén 22,8 ± 3,9 tuần, nhóm theo dõi thai nghén 32,2 ± 3,8 tuần 3.2 Tỷ số phổi đầu Trong số 133 thai phụ chẩn đoán thoát vị hồnh, có 49 trường hợp đo số phổi đầu (36.8%) Bảng 3.4 Phân bố số phổi-đầu Chỉ số phổi đầu < 1.0 1,0-1.3 ≥ 1.3 Tổng Số bệnh nhân 18 14 17 49 Tỷ lệ (%) 36,7 28,6 34,7 100 Nhận xét: tỷ lệ phân bố tỷ số phổi đầu tương tự theo trị số Bảng 3.5 Liên quan số phổi đầu đinh ngừng thai nghén Chỉ số phổi đầu ≤ 1,0 1,0-1,3 ≥1,3 Tổng N % N % N % N % Ngừng thai nghén Khơng Có 10 44,4(16,3) 55,6 (20,4) 12 85,7(24,5) 14,3(4,1) 12 70,6(24,5) 29,4(10,2) 32 17 65,3 34,7 Tổng P 18 100 (36,7) 14 100(28,6) 17 100(34,7) 49 100 < 0,05 Nhận xét: Ở nhóm thai phụ có tỷ số phổi đầu ≤ 1,0 tỷ lệ ngừng thai nghén 55,6%, tỷ số phổi đầu 1,0-1,3 tỷ lệ 14,3% Tỷ số phổi đầu từ 1,3 tỷ lệ ngừng thai nghén 29,4% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Theo dõi xác định kết thai nghén trường hợp thoát vị hồnh bẩm sinh chẩn đốn trung tâm chẩn đốn trước sinh: Tổng số có 133 trường hợp nghiên cứu Có 60 trường hợp ngừng thai nghén, 73 trường hợp theo dõi tiếp, có 35/73 trường hợp giữ thai theo dõi sau sinh Trong có 22/35 trường hợp đo tỷ số phổi đầu tỷ lệ lớn, 81,3% Ở nhóm trẻ sống sau mổ thành cơng có 83,3% trường hợp có số phổi đầu ≥ 1,3 Bàn luận Phương pháp đo tỷ số phổi đầu Chỉ số lần mô tả Metkus cộng năm 1996 [2], số diện tích phổi bên đối diện vị hoành bẩm sinh đường cắt tim bốn buồng chia cho chu vi đầu Phương pháp cho phép khắc phục ảnh hưởng trọng lượng thai nhi lên kích thước phổi Một loạt nghiên cứu cho phép chấp nhận số phổi đầu giống yếu tố tiên lượng tiên đoán tỉ lệ sống trước sinh tỉ lệ chết sau sinh thai nghén chẩn đốn TVHBS[9],[10], Có nhiều cách đo khác đề nghị để tính diện tích phần phổi cịn lại vị hồnh trái là: Cách thứ nhất: lấy kích thước dài phần phổi cịn lại nhân với kích thước dài vng góc với kích thước Cách thứ đo kích thước thứ phần phổi cịn lại dọc theo đường địn, nhân với kích thước thứ vng góc với qua trung điểm đường Cách thứ sử dụng thước đo diện tích máy siêu âm, vẽ tay phần phổi lại [9] [10] [11] Các nghiên cứu giới tỷ số cho thấy cách đo cho kết tương tự Trong nghiên cứu sử dụng cách đo thứ cho tất đối tượng nghiên cứu Bảng 3.6 Kết trẻ vị hồnh theo dõi sau sinh n = 35 N (%) Tỷ số phổi đầu 1,3 tỷ lệ mổ thành cơng 83,3% Chỉ số phổi đầu quan sát/dự kiến (LHR O/E): Trong giai đoạn hai nghiên cứu này, người ta xác định tương quan số phổi đầu tuổi thai tỷ lệ Tài liệu tham khảo Trần Danh Cường (2005), Thực hành siêu âm ba chiều (3D) sản khoa, Nhà xuất Y học, 128-129 A.P Metkus et al (1996), “Sonographic predictors of survival in fetal diaphragmatic hernia”, J Pediatr Surg 31, 148-152 A Benachi et al (2009), “Prise en charge prénatale des foetus porteurs de hernie de coupole diaphragmatique”, Rev Med Perinat 1, 7-15 A Benachi, J Saada (2011), Conduites pratiques en médecine foetale, Editeur de Elsevier et Masson, 94-100 A Benachi, AG Cordier, J Saada (2012) Hernie congeniatale du diaphragme et chirurgie in utero Academie nationale de chirurgie 11 (1), 033-036 J Deprest et al.(2004), “Fetoscopic tracheal occlusion (FETO) for severe congenital diaphragmatic hernia: evolution of a technique and preliminary results”, Ultrasound Obstet Gynecol 24, 121-26 số phổi đầu quan sát với dự kiến, cho phép đánh giá diện tích phổi cịn lại, yếu tố khơng phụ thuộc vào tuổi thai Theo nghiên cứu này, loạt 650 thai nhi bình thường 354 thai nhi có TVHBS đơn độc đo số phổi đầu số phổi đầu quan sát/dự kiến tính toán Người ta thấy rằng, số phổi đầu tăng theo tuổi thai thai nhi bình thường thai nhi có TVHBS, số phổi đầu quan sát/dự kiến không phụ thuộc tuổi thai hai nhóm Phân tích đa biến số phổi đầu quan sát/dự kiến tuổi thai lúc sinh tiên đốn sống sau sinh [10] [11] Kết nghiên cứu: Chỉ số phổi đầu quan sát/dự kiến < 15%, tỷ lệ sống sót gần khơng Chỉ số phổi đầu quan sát/dự kiến từ 15-25%, tỷ lệ sống 20 %, Chỉ số phổi đầu quan sát/dự kiến 26-45%, tỷ lệ 65% Chỉ số phổi đầu quan sát/ dự kiến > 45% có khoảng 90% sống sót [8] [9] [10], [11] Kết luận Nghiên cứu ban đầu cho thấy việc đo tỷ số phổi đầu thai bị vị hồnh trái hồn tồn làm được, có giá trị khách quan để có hướng xử trí thai Khi tỷ số phổi đầu 1,3 tiên lượng thai khơng tố tỷ lệ chết sau sinh cao (81,3%) ngược lại tỷ số phổi đầu 1,3 tỷ lệ sống cao (83,3%) J A Laudy et al.(2003), “Congenital diaphragmatic hernia: an evaluation of the prognostic value of the lungto-head ratio and other prenatal parameters”, Prenatal diagnosis 23(8), 634-9 AV.Garcia et al.(2013),”Lung to head ratio in infants with congenital diaphragmatic hernia does not predict long term pulmonary hypertension”, Journal of Pediatric Surgery 48, 154-57 J Jani, K.H Nicolaides, R.L Keller, A Benachi.( 2007) Observed to expected lung area to head circumference ratio in the prediction of survival in fetuses with isolated diaphragmatic “Ultrasound Obstet Gynecol”; 30; 67-71 10 E Knox, D Lissauer, Kh Khan, M Lilby.( 2010) Prenatal detection of pulmonary hypoplasia in fetuses with congenital diaphragmatic hernia: A systematic review and meta-analysis of diagnostic studies “ Jour Of maternal fetal and neonatal medicine”; 23: 579-588 Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 65 ... sơ sinh so với trị số tỷ số này: tỷ số phổi đầu < 1, tỷ số phổi đầu 1-1,3 tỷ số phổi đầu ≥ 1,3 Tình trạng trẻ sơ sinh sau sinh đánh giá bằng: trẻ sinh chết ngày, số Apgar Trẻ can thiệp sau sinh. .. thấy: tỷ số phổi đầu < tỷ lệ sống sót 0, từ 1-1,3 tỷ lệ sống sót 16,7% tỷ số >1,3 tỷ lệ sống sót 83,3% Trong nghiên cứu cho thấy tỷ số phổi đầu < 1,3 tỷ lệ chết sau sinh 81,3% ngược lại tỷ số >1,3... sống sau sinh