Bài viết trình bày xác định tỉ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ hủy chu kỳ chuẩn bị nội mạc tử cung ở bệnh nhân có khuyết tại vị trí vết mổ lấy thai cũ có chuyển phôi trữ đông.
PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VƠ SINH HỒNG THỊ DIỄM TUYẾT HIỆU QUẢ CỦA HÚT DỊCH Ứ ĐỌNG BUỒNG TỬ CUNG SỚM Ở BỆNH NHÂN CHUYỂN PHƠI TRỮ CĨ KHUYẾT TẠI VẾT MỔ LẤY THAI CŨ Hoàng Thị Diễm Tuyết Bệnh viện Hùng Vương, Tp Hồ Chí Minh Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 Từ khóa: Khuyết vị trí có vết mỗ lấy thai cũ, hút dịch buồng tử cung Keywords: C section scar deficiency, intrauterine fluid aspiration 130 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Hoàng Thị Diễm Tuyết, email: tranghnk08@gmail.com Ngày nhận (received): 03/05/2019 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 20/05/2019 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 20/05/2019 Tóm tắt Đặt vấn đề: Thụ tinh ống nghiệm (TTTON) thực Việt nam vào năm 1998 Cho đến nay, Việt nam có 26 trung tâm hỗ trợ sinh sản nước với 2000 trẻ đời hàng năm từ chương trình TTTON Đa số trường hợp TTTON chấm dứt thai kỳ mổ lấy thai Khuyết vị trí vết mổ lấy thai cũ gây khó khăn cho lần mang thai sau đăc biệt trường hợp phải chuyển phơi trữ đơng tình trạng ứ dịch buồng tử cung đồng thời nội mạc tử cung phát triển Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ thai lâm sàng tỉ lệ hủy chu kỳ chuẩn bị nội mạc tử cung bệnh nhân có khuyết vị trí vết mổ lấy thai cũ có chuyển phơi trữ đơng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca, thời gian từ 01/2016 đến 01/2019, 36 trường hợp có khuyết vị trí vết mổ lấy thai cũ chuẩn bị chuyển phơi đơng bệnh viện Hùng vương thỏa tiêu chí nhận mẫu Kết quả: 36 trường hợp tham gia nghiên cứu với tuổi trung bình 37±2 tuổi, 30,5% sống thành phố Hồ Chí Minh 15/36 (41,7%) có tiền mổ lấy thai trước bệnh viện ngồi thành phố Hồ Chí Minh, 33/36 (91,7%) có tiền mổ lấy thai thai thụ tinh ống nghiệm Tất 36 trường hợp hút dịch sớm từ ngày thứ chuẩn bị nội mạc tử cung, có 22/36 (61,1%) hút dịch lần thứ hai vào ngày 14 chuẩn bị nội mạc tử cung 5/36 (13,9%) hút dịch lần vào ngày 21 chuẩn bị nội mạc tử cung Trong 36 trường hợp tham gia nghiên cứu, có 05 trường hợp khơng thỏa tiêu chí chuyển phơi nên hủy chu kỳ, với tỉ lệ hủy chu kỳ 5/36 (13,8%) thấp nhiều so với can thiệp trước dùng kháng sinh kháng viêm (40%) Tỉ lệ có thai đạt 16/31 (51,6%) tỉ lệ thai lâm sàng đạt 14/31 (45,2%) tương đương tỉ lệ thai thai lâm sàng chung chuyển phôi trữ khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng vương Kết luận: Hút dịch buồng tử cung sớm chuẩn bị nội mạc tử cung Abstract EARLY FLUID ASPIRATION AMONG C SECTION SCAR DEFICIENCY REDUCES CANCELLATION RATE AND INCREASES THE CLINICAL PREGNANCY RATE AMONG PATIENTS UNDERGOING FROZEN EMBRYO TRANSFER TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), 14(01), 130 XX-XX, - 134, 2016 2019 bệnh nhân chuyển phơi đơng có khuyết vị trí có vết mổ lấy thai cũ giúp giảm tỉ lệ hủy chu kỳ tăng tỉ lệ có thai thai lâm sàng nhóm bệnh nhân cần nghiên cứu mạnh tương lai Từ khóa: Khuyết vị trí có vết mỗ lấy thai cũ, hút dịch buồng tử cung Đặt vấn đề khoa Việt nam Thụ tinh ống nghiệm (TTTON) giúp cho nhiều cặp vợ chồng muộn thực thiên chức làm cha, làm mẹ góp phần mang lại hạnh phúc cho nhiều gia đình đồng thời giảm đáng kể tỉ lệ ly xã hội [1] Hơn 20 năm triển khai kỹ thuật TTTON Việt nam, đến TTTON gặt hái nhiều thành quả, từ việc cải thiện Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 Việt Nam không đối diện với mức sinh thấp 1,86 mà có tỉ lệ muộn dân số tuổi sinh sản 7,7% Điều trị muộn thụ tinh ống nghiệm Việt nam thực vào năm 1997 bệnh viện Từ Dũ, đánh dấu bước tiến lãnh vực sản phụ Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Background: IVF (Invitrofertility) has been set up in Vietnam since 1998 There are 26 centers of IVF with more than 2000 babies per year in Vietnam until now Almost all IVF pregnancies have been terminated by Cesarean sections (C section) in Vietnam Deficient C section scars might have a negative effect on frozen embryo transfer cycles cause of both endometrium development and the fluid inside the uterus cavity Objectives: Determines whether early fluid aspiration among C section scar deficiency reduces cancellation rate and increases the clinical pregnancy rate among patients undergoing frozen embryo transfer Methodology: Case series report 36 cases with C section scar impair followed endometrium preparation before frozen embryo transfer at Hung vuong hospital, from January 2016 to January 2019 Results: The average age of participants is 37± years 30,5% patients are living in Ho Chi Minh city 15/36 (41,7%) participants have had C section before going through IVF 15/36 (41,7%) patients have C section from the other provinces All 36 cases were aspirated early from the 7th day of endometrial preparation, 22/36 (61.1%) were second-hand suction on day 14 of uterine endometriosis and 5/36 (13.9%) were aspirated the third time on the 21st day of endometrial preparation In 36 cases participating in the study, there were 05 cases that did not meet the criteria of embryo transfer, so the cycle was canceled, with the rate of cancellation of 5/36 (13.8%) which was much lower than that of the previous cycles using Antibiotics and anti-inflammatory (40%) The pregnancy rate is 16/31 (51.6%) and the clinical pregnancy rate is 14/31 (45.2%), which is equivalent to the general pregnancy and clinical pregnancy rate of embryo transfer at Infertility department of Hung vuong Hospital Conclusion: Early intrauterine fluid aspiration during endometrial preparation in frozen embryo transfer patients with C section scar failure reduced the cancellation rate and increased pregnancy and clinical pregnancy rate but more researchs were needed in the future for having a conclusion Keywords: C section scar deficiency, intrauterine fluid aspiration 131 Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VƠ SINH HỒNG THỊ DIỄM TUYẾT 132 cách đáng kể tỉ lệ thành công đến thực hầu hết kỹ thuật tiên tiến giới Theo báo cáo Bộ y tế, Việt nam có 25 trung tâm hỗ trợ sinh sản nước bao gồm hệ thống công lập tư nhân Tại Việt nam đa phần TTTON kết thúc thai kỳ mổ lấy thai Do đó, số lượng bệnh nhân quay lại trung tâm hỗ trợ sinh sản để mang thai lần hai với vết mổ lấy thai cũ thường xuyên Khuyết vị trí vết mổ lấy thai cũ (VMC) chưa rõ chế với nhiều giả thuyết khác như: kỹ thuật may phục hồi tử cung không chuẩn mực, không lấy đầy đủ lớp tử cung, chế ảnh hưởng trình lành sẹo vết mổ, chế dính vết mổ vào thành bụng gây nên tình trạng giảm tưới máu nuôi tử cung trình lành sẹo [6] Các trường hợp khuyết vị trí vết mổ lấy thai cũ dẫn đến tình trạng ứ dịch buồng tử cung ảnh hưởng trực tiếp lên phát triển niêm mạc tử cung thuận lợi cho phơi làm tổ Do đó, trường hợp khuyết vị trí vết mổ lấy thai cũ cần chuẩn bị nội mạc để chuyển phôi trữ thường khó khăn phải đối diện với tình trạng niêm mạc tử cung phát triển ứ dịch buồng tử cung từ góp phần làm tăng tỉ lệ hủy chu kỳ giảm tỉ lệ có thai sau chuyển phơi [5] Các can thiệp để xử lý tình trạng khuyết vị trí vết mổ lấy thai cũ nhiều bàn luận hiệu phương pháp điều trị chưa thật tỏ hiệu tuyệt đối Thơng thường khuyết vị trí vết mổ lấy thai cũ can thiệp phẫu thuật tạo hình lại vết mổ việc mở bụng hở hay phẫu thuật nội soi Tuy nhiên tỉ lệ vết mổ lành tốt khơng cịn hở sau phẫu thuật đạt 50-70% [2,3] Một số quan điểm khác điều trị chuẩn bị nội mạc bệnh nhân có khuyết vị trí vết mổ lấy thai cũ sử dụng estrogen ngoại sinh chuẩn bị nội mạc tử cung đạt tiêu chuẩn chuyển phôi kết hợp sử dụng kháng sinh kháng viêm Tuy nhiên, phương cách có tỉ lệ hủy chu kỳ cao gây nên việc tăng chi phí điều trị đồng thời tăng áp lực tâm lý cho người bệnh Vì câu hỏi nghiên cứu đặt ra: Hút dịch buồng tử cung sớm kết hợp chuẩn bị nội mạc tử cung estrogen ngoại sinh có mang lại hiệu chuyển phôi trữ bệnh nhân có khuyết vị trí vết mổ cũ khơng? Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu hút dịch buồng tử cung sớm kết hợp chuẩn bị nội mạc tử cung estrogen ngoại sinh chuyển phơi trữ bệnh nhân có khuyết vị trí vết mổ cũ Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỉ lệ thai lâm sàng Xác định tỉ lệ hủy chu kỳ chuẩn bị nội mạc tử cung Đối tượng- phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo loạt ca Đối tượng nghiên cứu: Tất bệnh nhân chuẩn bị chuyển phơi trữ có khuyết vị trí vết mổ lấy thai cũ bệnh viện Hùng Vương thoả mãn tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân thực TTTON với chuyển phôi trữ đông Đã mổ lấy thai trước Được chẩn đốn khuyết vị trí vết mổ lấy thai cũ siêu âm đầu dò âm đạo hai bác sĩ siêu âm độc lập Đồng ý tham gia nghiên cứu Có địa liên lạc cụ thể đầy đủ Tiêu chuẩn loại trừ: Thay đổi phương cách điều trị, bị tác dụng phụ trầm trọng thuốc, không đủ thông tin trình phân tích Thu thập liệu: Các biến số ghi nhận: tuổi bệnh nhân, nơi cư trú, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi thực mổ lấy thai trước đây, thời điểm thực hút buồng tử cung trình chuẩn bị nội mạc, thời gian chuẩn bị nội mạc tử cung estrogen ngoại sinh, tác dụng phụ, đặc điểm NMTC định chuyển phôi độ dày, việc phân lớp NMTC, thời gian chuyển phơi, số phơi chuyển, kết có thai, diễn tiến thai sinh hóa hay thai lâm sàng, số trường hợp hủy chu kỳ, lý hủy chu kỳ Quá trình nghiên cứu: Tất đối tượng tham gia nghiên cứu chẩn đốn khuyết vị trí vết mổ lấy thai cũ siêu âm đầu dò âm đạo bác sĩ đọc kết độc lập Tất bệnh nhân tham gia nghiên cứu chuẩn bị nội mạc tử cung estrogen ngoại sinh (Progynova mg) ngày chu kỳ kinh nguyệt Bệnh nhân hướng dẫn dùng thuốc đặn ngày với liều tối Trong thời gian từ 01/2016 đến 01/2019, tiến hành thu thập 36 trường hợp khuyết vị trí vết mổ lấy thai cũ chuẩn bị chuyển phôi đông bệnh viện Hùng Vương thỏa tiêu chí nhận mẫu Bảng Đặc điểm dịch tễ Tần số N=36 37± Đặc điểm đa 8mg tùy theo đáp ứng nội mạc tử cung với thuốc Nội mạc tử cung gọi đạt tiêu chuẩn chuyển phôi trữ độ dày NMTC đo siêu âm đầu dò âm đạo đạt 8mm (đo ngồi-ngồi), có phân lớp hình ảnh khơng có ứ dịch buồng tử cung [3] Nhằm giảm thiểu sai số đo đạc chuyển phôi nên tất bệnh nhân tham gia nghiên cứu bác sĩ lâm sàng theo dõi nội mạc tử cung thực chuyển phôi cho bệnh nhân Thời gian chuẩn bị nội mạc tử cung trung bình nhóm nghiên cứu 20±2 ngày Tất bệnh nhân sau chuyển phôi trữ sử dụng chung phác đồ hỗ trợ hoàng thể sau chuyển phôi progesterone bơm âm đạo (Crinon 8%: 02 ống/ ngày) Trong trình theo dõi niêm mạc tử cung (NMTC), chủ động dùng catherter bơm tinh trùng vào buồng tử cung để hút dịch sớm vào ngày trình chuẩn bị NMTC, sau tùy trường hợp có ứ dịch hay khơng định hút dịch hay không vào ngày 14 21 trình chuẩn bị NMTC Tuổi trung bình Nơi cư trú Tại Tp.HCM Ngồi Tp.HCM Nghề nghiệp Cơng nhân viên Nội trợ Bn bán Khác Trình độ học vấn Tốt nghiệp PTCS Tốt nghiệp PTTH Cao đẳng, ĐH, sau ĐH Thực mổ lấy thai trước Tại Tp.HCM Tại tỉnh Tiền MLT sau TTTON Có Khơng 30,5 69,5 15 41,7 22,2 16,7 19,4 18 12 16,7 49,9 33,4 15 21 41,7 58,3 33 03 91,7 8,3 Bảng Kết điều trị Khơng có thai Thai sinh hố Thai lâm sàng Tần số 16/31 14/31 15/31 Tỉ lệ 51,6 45,2 48,4 Như thực chuyển phôi trữ cho 31 trường hợp tổng số 36 trường hợp nghiên cứu Tỉ lệ có thai đạt 16/31 (51,6%) Có (13,9%) trường hợp phải hủy chu kỳ khơng đủ điều kiện chuyển phơi trữ, trường hợp (60%) ứ dịch nhiều buồng tử cung 02 trường hợp (40%) niêm mạc tử cung không phát triển đủ điều kiện chuyển phôi trữ: nội mạc tử cung mỏng không phân lớp dù dùng thuốc đến 21 ngày Trong 16 trường hợp có thai vào 14 ngày sau chuyển phơi với kết beta hCG (+), Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 Phương pháp thống kê: Các biến số, liệu nhập vào phần mềm Microsoft Excel 2010 xử lý phân tích thống kê phần mềm STATA13.0 Các biến số định tính ước tính n (%), biến số định lượng trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) 11 25 Bảng Đặc điểm hút dịch sớm buồng tử cung thời gian chuẩn bị nội mạc tử cung để chuyển phôi trữ Tần số % Đặc điểm N=36 Hút dịch lần vào ngày thứ chuẩn bị NMTC 36 100 Hút dịch lần vào ngày thứ 14 chuẩn bị NMTC 22 61.1 Hút dịch lần 13.9 Huỷ chu kỳ 13.9 Có thai Hình Catheter bơm tinh trùng vào buồng tử cung dùng để hút dịch sớm buồng tử cung % Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Hình Hình khuyết vị trí vết mổ lấy thai cũ qua siêu âm [3] TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), 14(01), 130 XX-XX, - 134, 2016 2019 Kết 133 PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VƠ SINH HỒNG THỊ DIỄM TUYẾT có 2/16 (12,5%) bị thai sinh hóa 14/16 trường hợp diễn tiến thai lâm sàng Bàn luận Việc chẩn đoán khuyết vị trí vết mổ lấy thai tương đối dễ dàng qua siêu âm đầu dò âm đạo Hầu hết tác giả siêu âm đồng thuận chẩn đoán khuyết vị trí vết mổ lấy thai bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai siêu âm vùng vết mổ thấy tử cung khuyết hình chữ V với đáy chữ V xoay vào tử cung miệng chữ V xoay vào buồng tử cung [5] Việc chẩn đoán trở nên dễ dàng vết khuyết có tụ dịch, chữ V rõ nét với hình ảnh echo trống [4] Trong nghiên cứu này, chúng tơi dùng siêu âm đầu dị âm đạo để chẩn đoán xác định khuyết vị trí vết mổ cũ Tuy nhiên, chúng tơi xác định chẩn đốn có kết siêu âm với bác sĩ siêu âm độc lập kết luận khuyết vị trí vết mổ Hút dịch sớm buồng tử cung trình chuẩn bị nội mạc tử cung với estrogen ngoại sinh cho đạt điều kiện chuyển phôi trữ giúp giảm đáng kể việc hủy chu kỳ Thật vậy, trước xử lý trường hợp hở vết mổ cũ có ứ dịch buồng tử cung kháng sinh, kháng viêm tỉ lệ hủy chu kỳ lên đến 40-50% Hút dịch buồng tử cung sớm chuẩn bị NMTC đến đạt tiêu chuẩn chuyển phơi là: (i) Độ dày NMTC siêu âm đạt 8mm; (ii) NMTC có phân lớp hình ảnh (iii) Khơng ứ dịch buồng tử cung [1,2] Khi bác sĩ định ngày chuyển phôi Phôi rã đông vào ngày chuyển phôi Đa số phôi chuyển phôi ngày (28/31 trường hợp) số phơi ngày (3/31) Việc chuyển phôi bác sĩ chuyển cho 31 trường hợp nhằm giảm bớt yếu tố gây nhiễu thủ thuật Tỉ lệ có thai tương đương với tỉ lệ có thai chung nhóm chuyển phơi trữ khoa muộn bệnh viện Hùng Vương 45-52% Ngoài tỉ lệ thai lâm sàng Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 Tài liệu tham khảo 134 Cổ Phí Thị Ý Nhi, Võ Minh Tuấn (2014) “Khảo sát đặc điểm tử cung trường hợp chuyển phôi- Thụ tinh ống nghiệm” Tập san y học thành phố Hồ Chí Minh 18, nhà suất y học, pp 28-33 Casper R.F, Yanushpolsy E.H (2016)” Optimal endometrial preparation for frozen embryo transfer cycles: Window implantation and progesterone support” Fertility and Sterility, 105 (4), 867-872 Florio P, Filippeschi M, Moncini I et al Hysteroscopy treatment of the cesarean- induced isthmocele in restoring infertility Curr Opin Obstet Gynol, 2012;24:180-6 Marotta Ml, Donnez J, Squifflet J et al Laporoscopy repair of post đáng khích lệ, 14/31(45,2%) tương đương với nhóm chuyển phơi trữ khơng khuyết vị trí vết mổ cũ bệnh viện Hùng vương Trong trường hợp hủy chu kỳ, 05 trường hợp rơi vào nhóm có số lần hút dịch nhiều (3 lần) Trong 05 trường hợp hút dịch lần, chúng tơi ghi nhân có 03 trường hợp dịch tái lập tồn động buồng tử cung nhanh nhiều, đến ngày thứ 21 thời gian dùng estrogen ngoại sinh chuẩn bị nội mạc tử cung Ngồi ra, có 02 05 trường hợp hủy chu kỳ nội mạc tử cung phát triển bên cạnh việc hút dịch buồng tử cung nhiều lần độ dày phân lớp nội mạc tử cung để bác sĩ định chuyển phôi Tất trường hợp chuyển phơi đề hỗ trợ hồng thể phác đồ hỗ trợ hoàng thể sử dụng giới [2] Tỉ lệ thai sinh hóa nghiên cứu này; 2/16( 12,6%) không cao tỉ lệ thai sinh hóa chung khoa Híêm muộn bệnh viện Hùng vương Nghiên cứu thực với phương pháp nghiên cứu báo cáo loạt ca nên mức độ tin cậy khơng cao đồng thời khơng có nhóm tương đồng để so sánh mà phải dùng số liệu chung khoa để so sánh nên tính thuyết phục nghiên cứu chưa cao Song kết nghiên cứu đưa thêm hướng can thiệp bệnh nhân có khuyết vị trí vết mổ lấy thai cũ cần chuyển phơi đơng lạnh, nhiên cần có thêm nhiều nghiên cứu với thiết kế đủ mạnh tương lai Kết luận Nghiên cứu mặt hạn chế song kết nghiên cứu cho thấy việc can thiệp hút dịch buồng tử cung sớm giai đoạn chuẩn bị nội mạc tử cung góp phần giảm đáng kể tỉ lệ hủy chu kỳ điều trị cải thiện đáng kể tỉ lệ có thai thai lâm sàng cesarean section uterine scar defects diagnosed in nonpregnant women J Minim Invasive Gynecol 2013;20: 386-91 Roberge S Et al (2016) “Impact of uterine closureon residual myometrial thickness after cesarean section randomized control trial Am J Obstet Gynecol, 2016; 214: 502-506 Tower AM, Frishman GN Cesarean scar defects: an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications J Mimin Invasive gynecol, 2013; 20: 562-72 Van der Voet LF, Vervoot Ạ, Veersema S, et al Minimally invasive therapy for gynecological symtoms related to a niche in the cesarean scar: a systematic review BJOC 2014; 121: 145-56 ... người bệnh Vì câu hỏi nghiên cứu đặt ra: Hút dịch buồng tử cung sớm kết hợp chuẩn bị nội mạc tử cung estrogen ngoại sinh có mang lại hiệu chuyển phơi trữ bệnh nhân có khuyết vị trí vết mổ cũ không?... tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu hút dịch buồng tử cung sớm kết hợp chuẩn bị nội mạc tử cung estrogen ngoại sinh chuyển phôi trữ bệnh nhân có khuyết vị trí vết mổ cũ Mục tiêu... 2019 bệnh nhân chuyển phơi đơng có khuyết vị trí có vết mổ lấy thai cũ giúp giảm tỉ lệ hủy chu kỳ tăng tỉ lệ có thai thai lâm sàng nhóm bệnh nhân cần nghiên cứu mạnh tương lai Từ khóa: Khuyết