Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tử cung toàn phần qua đường âm đạo và nội soi ở bệnh lý tử cung không sa. Thời gian phẫu thuật trung bình cắt tử cung toàn phần đường âm đạo ngắn đường nội soi.
Nghiên cứu Lê Thị Hòa, Trương Quang Vinh ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG TOÀN PHẦN ĐƯỜNG ÂM ĐẠO VÀ NỘI SOI Ở BỆNH LÝ TỬ CUNG KHƠNG SA Lê Thị Hịa*, Trương Quang Vinh** (*) Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng, (**) Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Dược Huế Mục tiêu: đánh giá kết phẫu thuật cắt tử cung toàn phần qua đường âm đạo nội soi bệnh lý tử cung không sa Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả cắt ngang, có so sánh gồm 60 phụ nữ có định cắt TCTP qua đường AĐ hay NS ổ phúc mạc bệnh lý TC không sa Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2012 Kết quả: Thời gian PT trung bình nhóm đường AĐ ngắn so với mổ nơi soi (77,3 ± 27,1 phút so với 96,3 ± 23,5 phút, p 0,05 Tỷ lệ thành cơng chung PT 98,3% Khơng có tai biến xảy PT Chi phí trung bình cho trường hợp PT tính theo viện phí hay bảo hiểm đường AĐ thấp so với NS có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tạp chí Phụ Sản 32 Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 Kết luận: Thời gian phẫu thuật trung bình cắt tử cung toàn phần đường âm đạo ngắn đường nội soi Có tương quan hồi quy tuyến tính thể tích trọng lượng tử cung với thời gian phẫu thuật nhóm nghiên cứu Mức độ đau trung bình sau phẫu thuật cắt tử cung tồn phần ngày thứ tính theo VAS nhóm đường âm đạo cao có ý nghĩa thống kê so với đường nội soi Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian hậu phẫu trung bình cắt tử cung tồn phần đường âm đạo đường nội soi Chi phí phẫu thuật trung bình cắt tử cung toàn phần đường âm đạo thấp đường nội soi Evaluation of results of vaginal hysterectomy and laparoscopic hysterectomy in non-prolapse uterus diseases Objectives: To evaluate results of vaginal hysterectomy and laparoscopic hysterectomy in non-prolapse uterus diseases Methods: a cross-sectional study including 60 patients with non-prolapse uterus diseases indicated vaginal hysterectomy or laparoscopic hysterctomy from 5/2011 to 6/2012 at Hue University Hospital Results: the mean time of operation in vagial hysterectomies was shorter than in laparoscopic hysterectomies (77,3 ± 27,1 minutes versus 96,3 ± 23,5 minutes, p 0,05) The overall success rate was 98.3% There were no complications The cost of treatment of vaginal hysterectomy was lower than that of laparoscopic hysterectomy Conclusion: the mean time of operation in vagial hysterectomies was shorter than in laparoscopic hysterectomies There were positive correlation between uterine volume and uterine weight with and the operation time in the both of two groups The postoperative pain level in the first day after vaginal hysterectomy was significantly higher than that after laparoscopic hysterectomy There were no significant difference about the treatment duration between vaginal hysterectomy and laparoscopic hysterectomy I Đặt vấn đề Cắt tử cung phẫu thuật phẫu thuật phụ khoa[1] Nó định nhiều bệnh lý phụ khoa khác nhiều lứa tuổi tình khác chủ yếu bệnh lành tính tử cung có biến chứng tuổi hoạt động sinh dục mà việc điều trị nội không kết bệnh lý nguy ác tính hay gặp phụ nữ tiền mãn kinh hay mãn kinh Chỉ định cắt tử cung định phụ thuộc nhiều yếu tố tuổi, số con, tình trạng hôn nhân, nhu cầu tâm sinh lý… khơng riêng yếu tố bệnh lý Ngồi ra, cắt tử cung có nhiều phương pháp khác như: Cắt tử cung bán phần, cắt tử cung toàn phần có kèm hay khơng cắt hai phần phụ, cắt tử cung triệt để bao gồm cắt tử cung tồn phần kèm cắt hai phần phụ vịm âm đạo Ngày nay, với tiến mạnh mẽ trang thiết bị, kỹ thuật vô trùng, gây mê đời nhiều loại kháng sinh chất lượng cao với cải tiến kỹ thuật cắt tử cung tạo nên thành công đáng ghi nhận lịch sử cắt tử cung ba phương pháp: Cắt tử cung đường bụng, đường âm đạo nội soi Trên giới nay, cắt tử cung đường âm đạo trì nhiều nước nhiều nơi chủ yếu để điều trị sa sinh dục Sự giới hạn cắt tử cung đường âm đạo cần phải có điều kiện âm đạo rộng rãi, tử cung khơng dính hay q to, phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm…Cắt tử cung đường bụng có xu nhường chỗ dần cho nội soi ưu điểm vượt trội nội soi tính an tồn, thẩm mỹ hồi phục nhanh sau phẫu thuật[2] Tùy điều kiện cụ thể sở vật chất, trang thiết bị, trình độ gây mê mức độ thục đường phẫu thuật phẫu thuật viên nơi mà tỷ lệ phẫu thuật cắt tử cung đường bụng, âm đạo hay nội soi chiếm ưu Có nhiều nghiên cứu ngồi nước khẳng định vai trị thẩm mỹ, an toàn khả hồi phục sau phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo đường nội soi Hiện nay, thành phố Hồ Chí Minh phát triển mạnh kỹ thuật cắt tử cung qua đường âm đạo nội soi Huế vậy, chưa có nghiên cứu đánh giá hai kỹ thuật Vì vậy, đề tài tiến hành nhằm đánh giá kết phẫu thuật cắt tử cung toàn phần qua đường âm đạo nội soi bệnh lý tử cung khơng sa Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 33 Nghiên cứu II Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tương nghiên cứu: 60 phụ nữ có định cắt TCTP qua đường AĐ hay NS ổ phúc mạc bệnh lý TC không sa Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2012 Tiêu chuẩn chọn bệnh Đường âm đạo - Phụ nữ bị bệnh lý TC khơng sa có định cắt TC: + U xơ tử cung to có biến chứng + Khối u phần phụ lành tính kèm theo có kích thước 10cm + Bệnh lý TC khác: polype BTC hay CTC, CIN, LNMTC cơ, rong kinh rong huyết có định PT, QSNMTC, máu bất thường từ TC phụ nữ mãn kinh có định PT,… - Tự nguyện cam kết PT cắt TCTP đường AĐ đồng ý tham gia vào nghiên cứu - Phụ nữ có âm đạo mềm mại, có quan hệ tình dục đường AĐ, TC không to (TC khoảng thai 12 tuần), di động mức độ tốt tốt Đường nội soi - Phụ nữ bị bệnh lý TC khơng sa có định cắt TC - Tự nguyện cam kết PT cắt TCTP đường NS ổ phúc mạc đồng ý tham gia vào nghiên cứu Phụ nữ có khơng có hạn chế điều kiện thuận lợi PT đường AĐ tử cung lớn thai 12 tuần, di động hạn chế dính, âm đạo hẹp, … Tiêu chuẩn loại trừ Đường âm đạo - Nguyên nhân toàn thân: thiếu máu nặng (Hb ≤ 7g/l), tiểu đường (đường huyết cao ≥ 12 mmol/l), rối loạn hô hấp nặng, rối loạn tim mạch nặng, cao huyết áp nặng, rối loạn động chảy máu, chảy máu tạng ổ phúc mạc, khung xương chậu khớp vùng chậu Tạp chí Phụ Sản 34 Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 Lê Thị Hòa, Trương Quang Vinh có bệnh lý gây biến dạng nặng - Nguyên nhân phụ khoa: Ung thư BT, ung thư CTC ung thư TC giai đoạn muộn xâm lấn dính nhiều, TC to (cao 10cm vệ), sẹo mổ cũ dính nhiều vùng chậu, LNMTC vùng chậu gây dính nhiều hay khối u phức tạp, dính hố chậu nặng - Bệnh nhân bị dị ứng loại thuốc dùng nghiên cứu - Bệnh nhân không thu thập đầy đủ thông tin nghiên cứu - AĐ chật hẹp, TC di động kém, dị tật bẩm sinh hai TC, hai CTC, hai AĐ tiền sử dò bàng quang – AĐ, trực tràng – AĐ Đường nội soi - Bệnh nhân có nguyên nhân toàn thân nguyên nhân phụ khoa - Bệnh nhân bị dị ứng loại thuốc dùng nghiên cứu - Bệnh nhân không thu thập đầy đủ thông tin nghiên cứu - Một số bệnh lý tim mạch đặc biệt nhạy cảm tăng áp lực ổ phúc mạc ngoại tâm thu, block nhĩ thất , bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, sẹo mổ dính nhiều thành bụng khơng có lối vào trocart an tồn Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả cắt ngang, có so sánh Các bước tiến hành nghiên cứu Sau chọn bệnh, tiến hành bước nghiên cứu sau: Bước Phân bệnh làm nhóm theo phương pháp phẫu thuật Bước Chuẩn bị trước phẫu thuật Khám xét toàn diện, hoàn tất hồ sơ xét nghiệm chẩn đoán bệnh, xét nghiệm trước PT theo quy định Bước Tiến hành phẫu thuật theo phương pháp cắt tử cung qua đường âm đạo cắt tử cung toàn phần qua đường nội soi Bước Đánh giá kết phẫu thuật Việc đánh giá kết PT tiến hành Tạp chí phụ sản - 11(1), 32-43, 2013 thơng qua số cơng việc sau: - Tính thời gian PT - Theo dõi tai biến PT - Cân TC sau cắt - Xét nghiệm lại HC, Hb sau PT - Theo dõi đánh giá bệnh nhân sau PT viện - Dặn dò bệnh nhân dấu hiệu cần tái khám sớm tuần đầu sau viện sốt, dịch AĐ bất thường,… Xử lý số liệu Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 11.5 Medcal 11.3.1.0 III Kết nghiên cứu Thời gian từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2012, nghiên cứu 60 trường hợp cắt TCTP bệnh lý TC khơng sa, Khoa Sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, gồm 30 trường hợp cắt TCTP đường AĐ 30 trường hợp cắt TCTP đường NS ổ phúc mạc Phân bố bệnh theo tuổi Bảng Phân bố bệnh theo tuổi Đường PT Âm đạo Nội soi Tổng Tuổi (năm) n1 % n2 % n % ≤ 40 0 13,3 6,7 41 – 50 22 73,3 19 63,3 41 68,3 51 – 60 26,7 23,3 15 25,0 Tổng 30 100,0 30 99,9 60 100,0 X ± SD 48,6 ± 4,4 45,2 ± 5,9 46,9 ± 5,5 Tuổi trung bình nghiên cứu 46,9 ± 5,5 tuổi, nhóm PT đường AĐ 48,6 ± 4,4 tuổi, đường NS 45,2 ± 5,9 tuổi, tập trung nhiều nhóm 41 - 50 tuổi Tuổi nhỏ 32, lớn 60 Chỉ số khối thể Bảng Chỉ số khối thể Đường PT BMI (kg/m²) n1 % n2 % n % BMI < 18,5 6,7 3,3 5,0 18,5 ≤ BMI < 23 22 73,3 21 70,0 43 71,7 23 ≤ BMI < 25 16,7 23,3 12 20,0 BMI ≥ 25 3,3 3,3 3,3 Tổng 30 100,0 30 99,9 60 100,0 X ± SD 21,7 ± 1,9 Âm đạo Nội soi 21,8 ± 2,4 Tổng 21,8 ± 2,1 BMI bình thường nhóm PT đường AĐ có 22 trường hợp, chiếm 73,3%, nhóm PT đường NS có 21 trường hợp, chiếm 70% Thể tích tử cung Bảng Thể tích tử cung Đường PT Thể tích TC (cm³) n1 % n2 % n % ≤ 100 3,3 3,3 3,3 100,1 – 300 26,7 30,0 17 28,3 300,1 – 500 17 56,7 16 53,3 33 55,0 > 500 13,3 13,3 13,3 Tổng 30 100,0 30 99,9 60 99,9 X ± SD Âm đạo 350,6 ± 147,3 Nội soi Tổng 353,7 ± 148,5 352,1 ± 146,7 Thể tích trung bình TC nhóm nghiên cứu tương tự Các phương pháp phẫu thuật Bảng Các phương pháp phẫu thuật Đường PT Phương pháp PT n1 % n2 % n % Cắt TCTP 28 93,3 26 86,7 54 90,0 Cắt TCTP + PP 6,7 6,7 6,7 Cắt TCTP + PP 0 6,7 3,3 Tổng 30 100,0 30 100,1 60 100,0 Âm đạo Nội soi Tổng Cắt TCTP để lại PP phương pháp Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 35 Undefi am dao Nghiên cứu noi soi 30 40 35 55 50 70 60 85 80 95 90 150 Lê105 Thị 115 Hòa, 125 Trương Quang Vinh 100 110 120 130 thoi gian phau thuat nhóm PT: nhóm PT đường AĐ có 28 trường hợp, chiếm 93,3 %, nhóm PT đường NS có 26 trường hợp, chiếm 86,7% Phẫu thuật đường âm đạo 160 Thời gian phẫu thuật (phút) 140 thoi_gian_mo Thời gian phẫu thuật 120 y = 0,1021 x + 41,5543 100 80 60 Số lượng 40 20 duong phauthuật thuat Đường phẫu Âm đạo Nộisoisoi noi am dao 30 40 35 55 50 70 60 85 80 95 90 Thời gian PT (phút) 300 400 500 Thể tíchthe_tich_tu_cung tử cung (cm³) duong_mo=1 600 700 800 Biểu đồ Tương quan thể tích TC với thời gian PT đường ÂĐ Biểu đồ Thời gian phẫu thuật 160 Thời gian PT trung bình nhóm đường AĐ 77,3 ± 27,1 phút; đường NS 96,3 ± 23,5 120 phút Sự khác biệt thời gian PT trung bình 100 nhóm có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 Phẫu thuật đường nội soi 140 20 100 Đường PT Âm đạo (n1 = 30) BMI Khơng béo phì 200 300 400 500 the_tich_tu_cung duong_mo=1 gian Số Thời TB (phút) lượng ( ± SD) X 29 78,3 ± 27,1 Béo phì 50 Tổng 30 77,3 ± 21,1 p > 0,05 Nội soi (n2 = 30) 600 700 800 gian Số Thời TB (phút) lượng ( ± SD) X 29 96,6 ± 23,9 90 30 96,3 ± 23,5 p thoi_gian_mo Ảnh hưởng số khối thể với thời gian phẫu thuật 40 60 Thời gian phẫu thuật (phút) 80 140 120 100 y = 0,07881 x + 68,4583 80 60 40 20 > 0,05 100 200 300 400 500 the_tich_tu_cung Thể tích tử cung (cm³) duong_mo=2 600 700 800 Biểu đồ Tương quan thể tích TC với thời gian phẫu thuật đường NS 160 140 Bảng Ảnh hưởng số khối thể với thời gian phẫu thuật Khơng có khác phụ nữ khơng béo phì béo phì thời gian PT đường PT, p > 0,05 Có tương quan hồi quy tuyến tính thể tích TC với thời gian PT đường NS, với r² = 0,2484, p < 0,0001, phương trình hồi quy tuyến tính y = 0,07881 x + 68,4583 120 thoi_gian_mo thoi_gian_mo 200 Có tương quan hồi quy tuyến tính thể tích TC với thời gian PT đường AĐ, với r² = 0,307, p = 0,0008, phương trình hồi quy tuyến tính y = 0,1021 x + 41,5543 105 115 125 150 100 110 120 130 thoi gian phau thuat 100 100 80 60 Tương quan trọng lượng tử cung với thời gian phẫu thuật Phẫu thuật đường âm đạo 40 Tương quan thể tích tử cung với thời gian phẫu thuật Tạp chí Phụ Sản 36 Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 20 100 200 300 trong_luong_tu_cung duong_mo=1 400 500 40 20 100 200 300 400 500 Tạp chí phụ 0sản - 11(1), 32-43, 2013 the_tich_tu_cung 600 700 800 duong_mo=2 160 140 thoi_gian_mo Thời gian PT (phút) X ± SD Mức độ đau sau PT theo VAS Mức độ đau ngày (cm) Mức độ đau ngày (cm) Mức độ đau ngày (cm) 120 100 y = 0,1717 x + 40,5514 80 Đường PT 60 Âm đạo (n1 = 30) 6,4 ± 0,8 3,4 ± 0,7 1,5 ± 0,4 p Nội soi (n2 = 30) 5,9 ± 0,8 3,2 ± 0,6 1,5 ± 0,4 < 0,05 > 0,05 > 0,05 40 sau PT ngày ngày tương tự nhóm nghiên cứu, p > 0,05 20 100 200 300 trong_luong_tu_cung duong_mo=1 Trọng lượng tử cung (gam) 400 500 Biểu đồ Tương quan trọng lượng tử cung với thời gian PT đường ÂĐ Có tương quan hồi quy tuyến tính trọng lượng TC với thời gian PT đường AĐ, với r² = 0,3084, p = 0,0012, phương trình hồi quy tuyến tính y = 0,1717 x + 40,5514 Phẫu thuật đường nội soi Đường PT Ngày điều trị sau PT ≤ ngày > ngày Tổng X ± SD 140 Âm đạo n1 29 30 % 96,7 3,3 100,0 5,4 ± 3,4 Nội soi n2 29 30 P % 96,7 3,3 100,0 > 0,05 4,8 ± 1,3 Bảng Số ngày điều trị sau phẫu thuật Số ngày điều trị trung bình sau PT đường AĐ cao đường NS khơng có ý nghĩa thống kê: đường AĐ 5,4 ± 3,4 ngày, đường NS 4,8 ± 1,3 ngày, p > 0,05 120 thoi_gian_mo Thời gian PT (phút) Số ngày điều trị sau phẫu thuật 100 y = 0,1481 x + 64,8938 80 60 Tỷ lệ thành công, tai biến biến chứng 40 20 100 200 300 trong_luong_tu_cung duong_mo=2 Trọng lượng TC (gam) 400 Âm đạo (n1 = 30) Nội soi (n2 = 30) Tổng (n = 60) Biến số n1 % n2 % n % Thành công Chuyển phương pháp Tai biến Biến chứng 30 0 100 0 3,3 29 1 96,7 3,3 3,3 59 98,3 1,7 3,3 500 Biểu đồ Tương quan trọng lượng TC với thời gian phẫu thuật đường NS Có tương quan hồi quy tuyến tính trọng lượng TC với thời gian PT đường NS, với r² = 0,2597, p < 0,0001, phương trình hồi quy tuyến tính y = 0,1481 x + 64,8938 Đường PT Bảng Tỷ lệ thành công, tai biến biến chứng Mức độ đau sau phẫu thuật Bảng Mức độ đau sau phẫu thuật Mức độ đau sau PT tính theo thang điểm VAS ngày đường AĐ cao đường NS có ý nghĩa thống kê: đường AĐ 6,4 ± 0,8 cm, đường NS 5,9 ± 0,8 cm, p < 0,05 Mức độ đau Tỷ lệ thành công chung PT 98,3% Có trường hợp nhóm NS phải chuyển sang PT bụng mở nhân xơ lớn, mặt sau đoạn eo che lấp phẫu trường, không tiếp cận đoạn TC, chiếm 3,3% nhóm Khơng có tai biến xảy PT Có trường Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 37 Nghiên cứu Lê Thị Hòa, Trương Quang Vinh hợp tụ dịch mỏm cắt AĐ nhóm PT, chiếm 3,3% nhóm Chi phí phẫu thuật Bảng Bảng chi phí phẫu thuật Âm đạo (n1 = 30) Nội soi (n2 = 30) số lượng 27 22 % 90,0 73,3 X ± SD 6.541.852 ± 647.308 7.389.215 ± 382.253 số lượng 10,0 26,7 1.966.054 ± 180.831 2.499.255 ± 88.130 Đường PT Chi phí PT (đồng VN) Viện phí Bảo hiểm Theo Trương Quang Vinh (2001), phương pháp cắt TC phổ biến đường AĐ cắt TCTP để lại PP: 80%[4], thấp so với chúng tơi khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nghiên cứu Trương Quang Vinh % X ± SD P < 0,05 < 0,05 IV Bàn luận cộng (2010), phương pháp cắt TC phổ biến đường NS cắt TCTP để lại PP: 76,32%[5], theo Đỗ Khắc Huỳnh, Nguyễn Huy Bạo (2009) 76,67%[6], thấp so với chúng tơi khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Các phương pháp phẫu thuật Các phương pháp PT theo nghiên cứu bao gồm: cắt TCTP để lại PP, cắt TCTP PP, cắt TCTP PP Cắt TCTP để lại PP phương thức nhóm PT, nhóm PT đường AĐ có 28 trường hợp chiếm 93,3%, đường NS có 25 trường hợp chiếm 83,3% Xu hướng PT cắt TC thay đổi so với trước Sự e ngại để lại BT tuổi gần mãn kinh hay mãn kinh tiềm xuất bệnh lý BT cân nhắc với lợi ích tác động sức khỏe người phụ nữ sau cắt TC, kết tùy thuộc tư vấn khoa học thầy thuốc nguyện vọng bệnh nhân Khi bảo tồn BT, phần lại vòi TC để lại, vấn đề khơng giải thích rõ sách phụ khoa kinh điển chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng đến kết PT[3] Thời gian phẫu thuật Nghiên cứu có kết thời gian PT trung bình đường AĐ ngắn đường NS có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 Nghiên cứu Bai W P (2005), thời gian PT trung bình nhóm PT đường AĐ 76 ± 28 phút[7], tương đương với (p > 0,05), nhóm NS 139 ± 52 phút, dài chúng tơi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Thời gian PT trung bình đường AĐ theo nghiên cứu Trương Quang Vinh (2001) 85 ± 25 phút[4], không khác biệt so với nghiên cứu (p > 0,05) Trong nghiên cứu Trương Quang Vinh cộng (2011) thời gian PT trung bình cắt TCTP đường NS 84,01 ± 31,43 phút[8], Bạch Cẩm An cộng (2007) 68,2 ± 25,2 phút[9] thấp nghiên cứu chúng tơi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nghiên cứu Lê Anh Chi phí trung bình cho trường hợp PT tính theo viện phí hay bảo hiểm đường AĐ thấp so với NS có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tạp chí Phụ Sản 38 Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 Tạp chí phụ sản - 11(1), 32-43, 2013 Phương (2009), thời gian cắt TCTP đường NS trung bình 138 ± 78 phút[10], cao nhiều (p > 0,05) Sự khác biệt mốc đánh giá thời gian PT, tính chất khó khăn bệnh, độ thục PTV, trang thiết bị sở PT nghiên cứu có khác Ảnh hưởng số khối thể với thời gian phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt thời gian PT phụ nữ khơng béo phì béo phì nhóm nghiên cứu Nghiên cứu Mueller A cộng (2011) 567 bệnh nhân cắt TCTP đường NS cho thấy khơng có tương quan BMI với thời gian PT với rs = 0,07[11] Nghiên cứu ơng cộng trước (2010) 257 bệnh nhân cắt TCTP đường nội soi ổ phúc mạc có kết tương tự với rs = 0,107[12] Kết tương tự với nghiên cứu chúng tơi Tương quan thể tích tử cung với thời gian phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi có tương quan hồi quy tuyến tính thể tích TC thời gian PT Cắt TCTP đường AĐ có hệ số tương quan r² = 0,307 tương quan có ý nghĩa thống kê, p = 0,0008, phương trình hồi quy tuyến tính y = 0,1021x + 41,5543 Cắt TCTP đường NS có hệ số tương quan r² = 0,2484 tương quan có ý nghĩa thống kê, p < 0,0001, phương trình hồi quy tuyến tính y = 0,07881x + 48,4683 Khi thể tích TC lớn thời gian PT dài Thể tích TC lớn khó khăn cho PT, đặt biệt phẫu trường PT đường AĐ bị giới hạn Các kích thước TC bao gồm: chiều cao, chiều rộng, bề dầy ảnh hưởng đến thời gian PT mức độ khác Chúng chưa ghi nhận nghiên cứu mơ tả thể tích TC PT cắt TCTP Tương quan trọng lượng tử cung với thời gian phẫu thuật Có tương quan hồi quy tuyến tính trọng lượng TC với thời gian PT đường AĐ NS nghiên cứu Cắt TC đường AĐ có hệ số tương quan r² = 0,3084, p = 0,0012, phương trình hồi quy tuyến tính y = 0,1717 x + 40,5514, đường NS có hệ số tương quan r² = 0,2597, p < 0,0001, phương trình hồi quy tuyến tính y = 0,1481 x + 64,8938 Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp trọng lượng TC 300 gam nhóm, khơng có khác biệt thời gian PT nhóm TC 300 gam 300 gam trở xuống, p > 0,05 Trong nhóm cắt TCTP đường AĐ, thời gian PT trung bình TC 300 gam 100 ± 14,1 phút, TC 300 gam trở xuống 75,7 ± 27,2 phút Trong nhóm cắt TCTP đường NS, thời gian PT trung bình TC 300 gam 115 ± 21,2 phút, TC 300 gam trở xuống 95 ± 23,4 phút Nghiên cứu Wattiez A (2002), so sánh thời gian PT nhóm trọng lượng TC 300 gam 300 gam trở xuống cắt TCTP đường NS cho kết quả: thời gian PT trung bình nhóm TC 300 gam 156 ± 50 phút, cao kết ý nghĩa thống kê, p > 0,05, cịn nhóm từ 300 gam trở xuống 108 ± 35 phút, cao chúng tơi có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 Sự khác biệt nhóm nghiên cứu có ý nghĩa thống kê[13] cịn chúng tơi khơng, ngun nhân trọng lượng TC 300g mẫu chúng tơi q ít, có trường hợp Nghiên cứu Kim H B cộng (2010) 250 bệnh nhân cắt TCTP có trọng lượng TC 300 gam, thời gian cắt TCTP đường AĐ 93,85 ± 19,79 phút, đường NS 179,95 ± 49.13 phút, p = 0,03[14], kết cao tương ứng nhiều có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 Qua nghiên cứu này, chứng tỏ có mối tương quan trọng lượng TC thời gian Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 39 Nghiên cứu PT Nghiên cứu Mueller A cộng (2011) cắt TCTP đường NS cho thấy có tương quan yếu trọng lượng TC với thời gian PT với hệ số rs = 0,26, p < 0,01[11] Nghiên cứu Trương Quang Vinh cộng (2011) cắt TCTP đường NS xác định tương quan thuận mức trung bình trọng lượng TC thời gian PT: TC lớn, thời gian PT dài, p < 0,001[8]tương tự kết Mức độ đau sau phẫu thuật Mức độ đau trung bình sau PT nghiên cứu chúng tơi tính theo thang điểm VAS ngày đường AĐ cao đường NS có ý nghĩa thống kê: đường AĐ 6,4 ± 0,8 cm, đường NS 5,9 ± 0,8 cm, p < 0,05 Mức độ đau trung bình ngày đường AĐ 3,4 ± 0,7 cm, đường NS 3,2 ± 0,6 cm, p > 0,05; ngày đường AĐ NS gần nhau: 1,5 ± 0,4 cm PT cắt TCTP gây tác động lực lên hệ thống dây chằng treo TC chi phối đám rối hạ vị gây nên đau nội tạng, kết hợp đau vết rạch da vùng bụng chậu Nếu PT đường NS đau cịn CO2 kích thích hồnh Nếu PT đường AĐ, đau cịn lực tác dụng lên đáy chậu AĐ chi phối đám rối hạ vị thần kinh âm hộ[15] Mức độ đau cắt TC đường bụng nhiều đường AĐ, đường AĐ đau nhiều đường NS mức độ đau phụ thuộc vào độ sâu kỹ thuật gây mê, cảm giác cá thể kỹ thuật PT trường hợp[15],[16] Khi VAS > 3cm, phải cho bệnh nhân dùng thuốc giảm đau để kiểm soát đau sau PT Vào ngày 2, bệnh nhân đau mức độ thấp rõ so với ngày dùng thuốc giảm đau đường uống Vào ngày 3, hầu hết bệnh nhân đau mức độ nhẹ không cần dùng thuốc thêm thuốc giảm đau Một nghiên cứu phân tích ngẫu nhiên Gendy R cộng (2011) ghi nhận Tạp chí Phụ Sản 40 Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 Lê Thị Hịa, Trương Quang Vinh báo cáo có kết phân tích mức độ đau tính theo thang điểm VAS vào thứ sau mổ cắt TC đường NS thấp đường AĐ 2,13 cm với p = 0,0326[17] Nghiên cứu Trương Quang Vinh cộng (2011), mức độ đau trung bình sau cắt TCTP đường NS theo VAS ngày 2,47 ± 0,58 cm[8] thấp chúng tơi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), ngày sau PT 1,35 ± 0,52 cm tương đương với nghiên cứu (p > 0,05) Nguyên nhân khác biệt nghiên cứu mức độ đau sau PT chúng tơi cao so với tác giả khác có lẽ cách ghi nhận đánh giá mức độ đau sau PT vào thời điểm đau ngày 1, 2, 3, thời điểm tương ứng với lúc hết tác dụng thuốc gây mê giảm đau, điều thay đổi bệnh nhân phụ thuộc nhiều vào cảm tính người bệnh Nghiên cứu đau nhiều vào ngày hết thuốc giảm đau, sau đánh giá chúng tơi tiếp tục kiểm sốt đau thuốc uống hướng dẫn bệnh nhân hợp tác giai đoạn hậu phẫu sớm Kết ngày 3, hiệu giảm đau hồi phục sức khỏe sau PT rõ rệt Số ngày điều trị sau phẫu thuật Số ngày điều trị trung bình sau PT nghiên cứu đường AĐ cao đường NS khơng có ý nghĩa thống kê: đường AĐ 5,4 ± 3,4 ngày, đường NS 4,8 ± 1,3 ngày, p > 0,05 Nghiên cứu Trương Quang Vinh (2001), số ngày điều trị trung bình sau PT đường AĐ 7,09 ± 1,08 ngày [4], dài chúng tơi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Sự khác biệt phụ thuộc phần lớn vào số ngày điều trị kháng sinh sau PT Số ngày điều trị sau PT nghiên cứu Bạch Cẩm An (2005) cắt TCTP đường NS Tạp chí phụ sản - 11(1), 32-43, 2013 5,3 ± 1,2 ngày[18] [1], Trương Quang Vinh cộng (2010) 5,3 ± 0,9 ngày[5], dài chúng tơi khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tỷ lệ thành công, tai biến biến chứng Tỷ lệ thành công chung nghiên cứu 98,33% Có trường hợp nhóm NS phải chuyển sang mổ bụng nhân xơ lớn, mặt sau đoạn eo che lấp phẫu trường, không tiếp cận đoạn TC, chiếm 3,3% nhóm Khơng có tai biến xảy PT Có trường hợp tụ dịch mỏm cắt AĐ xảy nhóm, chiếm 3,3% nhóm Có nhiều nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tai biến biến chứng PT cắt TCTP đường AĐ NS Gendy R cộng (2011) ghi nhận báo cáo tổn thương hệ tiết niệu cắt TCTP đường AĐ đường NS khơng có khác biệt với p = 0,43[17] Nghiên cứu Doganay M (2011), tỷ lệ biến chứng chung cắt TCTP đường AĐ 4,2%, đường NS 3,6%[19] Nhìn chung tỷ lệ thành cơng nhóm PT cao, tai biến biến chứng hầu hết cao nghiên cứu tỷ lệ mức thấp khơng có khác biệt nhóm Nghiên cứu Mueller A cộng (2011) cắt TCTP đường NS cho thấy có tương quan nghịch yếu tai biến PT với thời gian PT với r = - 0,09, p < 0,05[11] Như vậy, trường hợp khó khăn, thời gian PT kéo dài, gặp tai biến biến chứng, PTV không thục hay khơng cẩn thận trường hợp dễ dàng, PT nhanh xảy tai biến biến chứng Nghiên cứu PT cắt TCTP đường NS Phần Lan năm 2000 – 2005 có tỷ lệ biến chứng 0,96%, giảm đáng kể so với giai đoạn 1992 – 1999 (1,76%) Điều chứng tỏ hướng dẫn đào tạo liên tục PTV Phần Lan góp phần làm giảm tỷ lệ biến chứng[20] Nghiên cứu 45 trường hợp cắt TCTP đường AĐ Trương Quang Vinh (2001) thành cơng, khơng có tai biến PT, có trường hợp nhiễm trùng sau PT, chiếm tỷ lệ 2,2% tương tự nghiên cứu chúng tôi, p > 0,05[4] Nghiên cứu cắt TCTP đường NS Trương Quang Vinh cộng (2010) tương tự Tỷ lệ thành công 97,37%, trường hợp chuyển sang cắt tử cung đường AĐ có hỗ trợ NS tử cung to thối hóa, nặng 570 gam Khơng có tai biến PT có trường hợp nhiễm trùng vết mổ, chiếm 2,63%[5] Nghiên cứu Bạch Cẩm An cộng (2007) 32 bệnh nhân cắt TCTP đường NS, tỷ lệ thành cơng 100%, khơng có tai biến PT, biến chứng sau PT có trường hợp tụ dịch mỏm cắt chiếm 3,12%[9], tương tự nghiên cứu Cắt TCTP đường AĐ đời sớm nhất, PT phụ thuộc nhiều vào kỹ thành thục PTV Điểm yếu cắt TCTP đường AĐ không quan sát rõ tạng liên quan trình PT mà chủ yếu dựa vào cảm giác PTV phẫu trường bị giới hạn, lý bị lãng quên thời gian PT đường bụng xuất Thực tế, PTV cắt TCTP đường AĐ hầu hết lại có kỹ tốt, tỷ lệ thành công PT thường cao, tai biến biến chứng thấp Phẫu thuật cắt TCTP đường NS phúc mạc PT cao cấp PT phụ khoa, ngày ứng dụng rộng rãi Nó có ưu kỹ thuật mới, tiến Việc quan sát rõ ràng tạng ổ phúc mạc tạo phẫu trường thuận lợi suốt trình PT, kết hợp với dụng cụ PT máy móc thiết bị ngày hồn thiện, PT cắt TCTP đường NS nhanh chóng tìm vị trí phát triển nhiều nơi giới Việt Nam Các biến chứng PT xảy ra, ngày hạn Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 41 Nghiên cứu chế nhờ có trang thiết bị NS ngày tiến PTV cắt TCTP đường NS huấn luyện cẩn thận[18] Chi phí phẫu thuật Nghiên cứu chúng tơi cho thấy chi phí trung bình cho trường hợp PT cắt TCTP tính theo viện phí hay bảo hiểm đường AĐ thấp so với đường NS có ý nghĩa thống kê: 6.541.852 ± 647.308 đồng VN hay 1.966.054 ± 180.831 đồng VN so với 7.389.215 ± 382.253 đồng VN hay 2.499.255 ± 88.130 đồng VN, p < 0,05 Số ngày điều trị bệnh viện số ngày điều trị hậu phẫu, tỷ lệ tai biến biến chứng ảnh hưởng chi phí điều trị Để hạn chế tình trạng này, vấn đề an tồn PT phải đặc biệt quan tâm PT đường NS có ưu việc dùng kháng sinh dự phòng số ngày hậu phẫu rút ngắn đáng kể, điều hứa hẹn giảm chi phí điều trị cho PT cắt TCTP đường NS cách đáng kể Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu Nghiên cứu Kim H B (2010), chi phí trung bình cho PT cắt TCTP đường AĐ thấp đường NS có ý nghĩa thống kê: đường AĐ 1815,7 đô la Mỹ, đường NS 2560,5 đô la Mỹ, p < 0,05[14] V Kết luận Thời gian phẫu thuật trung bình cắt tử cung tồn phần đường âm đạo ngắn đường nội soi (p < 0,05) Có tương quan hồi quy tuyến tính thể tích trọng lượng tử cung với thời gian phẫu thuật nhóm nghiên cứu Mức độ đau trung bình sau phẫu thuật cắt tử cung toàn phần ngày thứ tính theo VAS nhóm đường âm đạo cao có ý nghĩa thống kê so với đường nội soi Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian hậu phẫu trung bình cắt tử Tạp chí Phụ Sản 42 Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 Lê Thị Hịa, Trương Quang Vinh cung tồn phần đường âm đạo đường nội soi Chi phí phẫu thuật trung bình cắt tử cung tồn phần đường âm đạo thấp đường nội soi Phẫu thuật cắt tử cung toàn phần đường âm đạo nội soi thực hầu hết bệnh lý tử cung không sa với ưu điểm: thẩm mỹ, an toàn hồi phục nhanh sau phẫu thuật Tài liệu tham khảo Swanton A., Slack A., Veigh E M (2009), “Laparoscopy and laparoscopic surgery”, Obstetrics Gynaecology and Reproductive medicine, 20 (2), pp.33 - 40 Mencaglia L., Wattier A., Hamou J E (2006), “Dụng cụ bố trí phòng mổ”, Manual of Gynecological Laparoscopy, Manual of Hysteroscopy, University Women’s Hospital Freiburg, tr.1 - 10 Ghezzi F., Cromi A., Siesto G., Bergamini V., Zefiro F., Bolis P (2008), “Infectious morbidity after total laparoscopic hysterectomy: does concomitant salpinggectomy make a diference?” BJOG, 116, pp.589 - 593 Trương Quang Vinh (2001), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt tử cung toàn phần đường âm đạo để điều trị số bệnh lý tử cung không sa Bệnh viện Trung Ương Huế, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Huế Trương Quang Vinh, Đặng Văn Pháp, Võ Văn Đức, Trần Mạnh Linh (2010), “Đánh giá kết phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế”, Tạp chí Phụ Sản, Tập (2 3), Huế, tr.96 - 101 Đỗ Khắc Huỳnh, Nguyễn Huy Bạo (2009), “Cắt tử cung hoàn toàn phẫu thuật nội soi: nhận xét ban đầu”, Tạp chí Phụ Sản, (5), tr.43 - 45 Tạp chí phụ sản - 11(1), 32-43, 2013 Bai W P., Li L P., Feng M Y., Wang X H., Li K M., Zhou Y F (2005), “Clinical comparison of transvaginal hysterectomy and laparoscopic hysterectomy”, Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 40 (10), pp.656 - 664 Trương Quang Vinh, Võ Văn Đức, Trần Mạnh Linh (2011), “Nghiên cứu ứng dụng cắt tử cung qua nội soi bệnh lý tử cung khơng sa”, Tạp chí Phụ sản, tr.46 - 56 Bạch Cẩm An, Phan Thị Duyên Hải, Lê Sỹ Phương, Trần Minh Thắng (2007), “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt tử cung tồn phần có hỗ trợ cần nâng có nắp cổ tử cung Khoa Sản Bệnh viện Trung ương Huế”, Tạp chí Phụ Sản số đặc biệt, (3 - 4), tr.230 - 237 10 Lê Anh Phương (2009), “Phẫu thuật nội soi cắt tử cung Khoa Sản Bệnh viện Nhân dân Gia Định 2009”, Tập san Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 13 (6), tr.248 - 252 11 Mueller A., Boosz A., Koch M., Jud S., Faschingbauer F., Schrauder M., Löhberg C., Mehlhorn G., Renner S P., Lux M P., Beckmann M W., Thiel F C (2011), “The Hohl instrument for optimizing total laparoscopic hysrectomy: result of more than 500 procedures in a university training center”, Arch Gynecol Obstet © Springer-Verlag 2011 12 Mueller A., Thiel F., Lermann J., Oppelt P., Beckmann M W and Renner S.P (2010), “Feasibility and safety of total laparoscopic hysterectomy (TLH) using the Hohl instrument in nonobese and obese women”, J Obstet Gynaecol Res., 36 (1), pp.159 - 164 13 Wattiez A., Soriano D., Fiaccavento A., Canis M., Botchorishvili R., Pouly J., Mage G., Bruhat M A (2002), “Total laparoscopic hysterectomy for very enlarged uteri”, J Am Assoc Gynecol Laparosc, (2), pp.125 - 30 14 Kim H B., Song J E., Kim G H., Cho H Y and Lee K Y (2010), “Comparative of clinical effects between total vaginal hysterectomy and total laparoscopic hysterectomy on large uteruses over 300 grams”, Obstetrics and Gynecology Research, 36 (3), pp.656 - 660 15 Delaunay L (2004), “Analgésie après hystérectomie”, Journées thématiques de la Sfar 16 Milon D (2006), “Hystérectomies”, Évaluation et traitement de la douleur, pp.667 - 676 17 Gendy R., Walsh C A., Walsh S R., Karantanis E (2011), “Vaginal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for benign disease: a metaanalysis of randomized controlled trials”, American journal of Obstetrics & Gynecology, 204, pp 18 Bạch Cẩm An (2005), Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần bệnh lý u xơ tử cung Bệnh viện Trung ương Huế, Luận án chuyên khoa cấp II chuyên nghành phụ khoa, Trường Đại học Y Huế 19 Doğanay M., Yildiz Y., Tonguc E., Var T., Karayalcin R., Eryilmaz O G (2011), “Abdominal, vaginal and total laparoscopic hysterectomy: perioperative morbidity”, Arch Gynecol Obstet, 284, pp.385 - 389 20 Brummer T H I., Seppälä T T and Härkki P S M (2008), “National learning curve for laparoscopic hysterectomy and trends in hysterectomy in Finland 2000-2005”, Human Reproduction, 23 (4), pp.840 – 845 Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 43 ... Quang Vinh cung tồn phần đường âm đạo đường nội soi Chi phí phẫu thuật trung bình cắt tử cung tồn phần đường âm đạo thấp đường nội soi Phẫu thuật cắt tử cung toàn phần đường âm đạo nội soi thực... thuật cắt tử cung qua đường âm đạo nội soi Huế vậy, chưa có nghiên cứu đánh giá hai kỹ thuật Vì vậy, đề tài tiến hành nhằm đánh giá kết phẫu thuật cắt tử cung toàn phần qua đường âm đạo nội soi. .. theo quy định Bước Tiến hành phẫu thuật theo phương pháp cắt tử cung qua đường âm đạo cắt tử cung toàn phần qua đường nội soi Bước Đánh giá kết phẫu thuật Việc đánh giá kết PT tiến hành Tạp chí phụ