Mổ lấy thai là một trong những phẫu thuật rất hay gặp ở phụ nữ. Trong những thập niên gần đây, tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên, kéo theo đó là hàng loạt những biến chứng của mổ lấy thai đã được nói đến nhiều trên y văn như dính vết mổ, nhau cài răng lược, nhau tiền đạo, thai làm tổ vết mổ cũ có thể gặp với tần suất nhiều hơn.
TỔNG QUAN NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN, VÕ VĂN ĐỨC KHIẾM KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI: NGUYÊN NHÂN CỦA CHẢY MÁU BẤT THƯỜNG TỬ CUNG VÀ CÁC BIẾN CHỨNG PHỤ KHOA Nguyễn Trần Thảo Nguyên, Võ Văn Đức Trường Đại học Y Dược Huế Tóm tắt Mổ lấy thai phẫu thuật hay gặp phụ nữ Trong thập niên gần đây, tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên, kéo theo hàng loạt biến chứng mổ lấy thai nói đến nhiều y văn dính vết mổ, cài lược, tiền đạo, thai làm tổ vết mổ cũ gặp với tần suất nhiều Một biến chứng mổ lấy thai hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai, biến chứng nhắc đến xác định năm gần Morris tác giả sử dụng thuật ngữ hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai vào năm 1995 Theo Morris nguyên nhân thường bị bỏ sót nhiều biến chứng phụ khoa chảy máu bất thường tử cung, đau vùng chậu, vô sinh… Abstract CESAREAN SCAR DEFECTS: CAUSE OF ABNORMAL UTERINE BLEEDING AND OTHER GYNECOLOGICAL COMPLICATIONS Tập 15, số 03 Tháng 09-2017 Cesarean section is one of the most common surgery of women Especially, in recent decades, the number of cesarean section deliveries has increased in most countries There are some well-known complications, such as uterine rupture and pathologically adherent placenta in future pregnancy Only recently, the presence of a niche at the site of a cesarean scar in the uterus has been observed Term of cesarean section scar defects was first mentioned by Morris in 1995, that is the cause of many gynecological complications: abnormal uterine bleeding, sub -infertility, choronic pelvic pain, dysmenorrhea… 16 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Trần Thảo Nguyên, email: nguyen.ngtran@gmail.com Ngày nhận (received): 10/7/2017 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 15/8/2017 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 31/8/2017 Định nghĩa Hở khuyết sẹo mổ lấy thai bệnh lý đặc trưng liên tục phần nội mạc tử cung kèm phần hay toàn thành trước tử cung, xảy trình lành sẹo mổ lấy thai [11], [13] Hiện chưa có định nghĩa thống cho hở (khiếm khuyết ) sẹo mổ lấy thai Trên y văn, hở khuyết sẹo mổ lấy thai cịn có tên gọi khác bất toàn sẹo mổ lấy thai, túi thừa đoạn eo tử cung, túi bịt hay thoát vị eo tử cung Phần lớn tác giả đồng ý với định nghĩa hở (khiếm khuyết) sẹo mổ lấy thai cũ vùng tam giác có echo giảm âm quan sát siêu âm, gây khiếm khuyết vùng vị trí sẹo mổ lấy thai cũ thành trước đoạn tử cung, eo tử cung hay đoạn kênh cổ tử cung Hở sẹo mổ lấy thai cũ thường phối hợp triệu chứng lâm sàng rong kinh, thống kinh, máu sau kinh một, đau vùng chậu mãn tính, giao hợp đau, ứ dịch sẹo mổ lấy thai cũ, thất bại chuyển phôi, thất bại làm tổ [2], [3], [15] Yếu tố nguy Tập 15, số 03 Tháng 09-2017 Nhiều tác giả đồng thuận yếu tố nguy khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai cũ bao gồm tư tử cung, thời gian chuyển trước mổ, số lần mổ lấy thai, kỹ thuật mổ khâu tử cung Theo nghiên cứu phân tích tổng quan hệ thống Bij de Vaate cộng (2011), đánh giá yếu tố nguy hở sẹo mổ lấy thai dựa nghiên cứu, yếu tố nguy đề cập đến kỹ thuật đóng tử cung, thành lập đoạn dưới, vị trí xẻ tử cung, yếu tố liền sẹo [2] Tử cung gập sau yếu tố thuận lợi đưa đến hở sẹo mổ lấy thai cũ tử cung tư làm căng mặt trước đoạn tử cung, gây tưới máu dẫn đến lành sẹo không tốt Yếu tố ghi nhận phân tích tổng quan hệ thống tác giả Bij de Vaate cộng (2011) [2] Trong nghiên cứu Osser cộng (2009), tác giả thực siêu âm đường âm đạo cho sản phụ thời điểm tối thiểu tháng sau sinh thường (n = 125), mổ lấy thai lần (n = 108) mổ lấy thai nhiều lần (n = 54) người siêu âm hồn tồn khơng TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(03), 16 - 22, 2017 Hình Khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai [15] biết tiền sử mổ lấy thai bệnh nhân Kết ghi nhận hầu hết khiếm khuyết lớn thuộc nhóm sản phụ có mổ lấy thai nhiều lần tử cung gập sau [11] Nguyên nhân hở khuyết sẹo mổ lấy thai cũ mổ lấy thai nhiều lần Độ dày tử cung ngang đoạn eo tỉ lệ nghịch với số lần mổ lấy thai kích thước vết hở sẹo mổ lấy thai Theo Ofili Yebovi cộng (2008), số lần mổ lấy thai nhiều tỷ lệ thuận với độ rộng độ lớn khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai cũ Thêm vào đó, mổ lấy thai nhiều lần dẫn đến tình trạng tưới máu chỗ trình lành sẹo giảm chất lượng [10] Tuy nhiên, theo tác giả Gubbini cộng sự, triệu chứng nặng xảy bệnh nhân mổ lấy thai lần Điều chứng tỏ mổ lấy thai nhiều lần điều kiện tiên hở sẹo mổ lấy thai cũ Thật vậy, kỹ thuật khâu tử cung yếu tố góp phần gây hở sẹo mổ lấy thai cũ Nghiên cứu Yazicioglu cộng (2006) ghi nhận trường hợp khâu hết toàn lớp tử cung lấy niêm mạc làm giảm đáng kể tình trạng hở sẹo mổ lấy thai cũ so với kỹ thuật khâu toàn bề dày chừa lớp niêm mạc (44,7% so với 68,8%) Tác giả ghi nhận khâu tử cung lớp không đảm bảo khép tốt hai mép vết rạch Kết nghiên cứu cho thấy trường hợp hở sẹo mổ cũ lớn xảy phần lớn thai phụ khâu tử cung lớp (90,9%), so với nhóm khâu tử cung hai lớp (9,1%) Ngoài ra, tác giả Osser ghi nhận sẹo hở có xu hướng nằm thấp so với sẹo không hở [8], [11], [19] Bên cạnh đó, theo tác giả Vikhareva Osser cộng (2010), tuổi mẹ ≤ 30 tuổi, thời điểm mổ lấy thai thai xuống sâu đoạn tử cung, cổ tử cung ≥ cm, pha hoạt động ≥ yếu tố đưa đến khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai với độ dày tử cung lại ≤ 2,2 mm siêu âm đường âm đạo ≤ 2,5 mm siêu âm bơm buồng tử cung [11] Trong phân tích tổng quan hệ thống tác giả Bij de Vaate cộng (2011), có ba nghiên cứu tìm thấy mối liên quan việc xuất hở sẹo mổ lấy thai với thành lập đoạn với yếu tố [3] 17 TỔNG QUAN NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN, VÕ VĂN ĐỨC Bảng Bảng tóm tắt yếu tố nguy khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai [11] Các yếu tố nguy khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai Nguy định Tuổi mẹ ≤ 30 tuổia Tử cung gập saua Nguy liên quan đến chuyển Thời gian chuyển > giờa Cổ tử cung mở ≥ 5cm chuyển dạa Đầu thai nhi xuống thấpa Kỹ thuật phẫu thuật Đường rạch tử cung gần lỗ cổ tử cunga Khâu tử cung khơng lấy lớp nội mạca Đóng tử cung lớpb Chỉ vết mổ tiêu muộnb a : có chứng rõ b : không đầy đủ chứng Nghiên cứu phân tích tổng quan hệ thống tác giả Roberge S cộng (2012) đánh giá yếu tố nguy sẹo mổ lấy thai ghi nhận kết mổ lấy thai nhiều lần làm tăng nguy hở sẹo mổ lấy thai gấp 2,24 lần (OR = 2,24), tư tử cung gập sau làm tăng hở sẹo mổ lấy thai gấp 1,15 lần (OR = 1,15) [12] có dạng nang hình bán nguyệt nằm bàng quang đoạn tử cung, bên có dịch, tụ máu, dùng catheter qua cổ tử cung hút máu tử hốc dịch [1], [13], [15] Hình Khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai siêu âm đường âm đạo [15] Phân độ mức độ khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai xác định tỷ lệ độ dày tử cung mức sẹo mổ lấy thai với độ dày toàn tử cung dựa vào độ dày tử cung lại Nếu tỷ lệ độ dày tử cung mức sẹo mổ lấy thai với độ dày toàn tử cung nhỏ 50% khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai đánh giá mức độ nặng Nếu dựa vào độ dày tử cung lại, theo Bảng Yếu tố nguy hở sẹo mổ lấy thai [12] Hình Cơng thức tính độ dày phần trăm tử cung lại [11] Tập 15, số 03 Tháng 09-2017 Chẩn đoán khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai 18 Chẩn đoán khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai chưa có đồng thuận tiêu chuẩn vàng tiêu chuẩn đo kích thước hốc Chủ yếu phải dựa vào dấu hiệu siêu âm đường âm đạo, siêu âm bơm buồng nội soi buồng tử cung Thời điểm siêu âm để đánh giá hở sẹo mổ lấy thai khoảng thời gian sau hành kinh, tốt vào gần cuối nửa đầu chu kỳ kinh [9], [13] Siêu âm đường âm đạo phương pháp sử dụng để chẩn đoán khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai Chẩn đoán dựa vào siêu âm đường âm đạo đề cập từ năm 1990, với bốn dấu hiệu chính: có hốc echo trống dạng tam giác hay dạng vòm, đỉnh hướng sẹo mổ lấy thai đoạn eo thành trước tử cung, phần đáy cịn lại thấy tượng tụ dịch co kéo sẹo mổ lấy thai Khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai Bảng Phân loại hở sẹo mổ lấy thai [11] Phân loại hở sẹo mổ lấy thai Chiều dày lại tử cung (mm) SIS ≤ 2,2 SIS > 2,2 TVUS ≤ 2,2 TVUS > 2,5 Phần trăm tử cung lại (%) < 20 20 – 50 > 50 Số lượng sẹo >1 Số lần tiền sử mổ lấy thai >1 Chu kỳ kinh nguyệt Bình thường Bất thường Độ I – nhẹ: – điểm Độ II - trung bình: - điểm Độ III – nặng: – điểm SIS: siêu âm bơm nước buồng tử cung TVUS: siêu âm qua ngã âm đạo điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm Biến chứng Hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai nguyên nhân đưa đến nhiều biến chứng sản phụ khoa ghi nhận chảy máu bất thường tử cung, thống kinh tiền đạo, cài lược hay nứt vết mổ, vô sinh thứ phát… - Chảy máu bất thường từ tử cung: Mối liên quan tiền sử hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai chảy máu bất thường tử cung ghi nhận nhiều nghiên cứu Hình thái điển hình chảy máu bất thường tử cung hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai thường dạng xuất huyết lượng kéo dài sau kinh Nghiên cứu Fabres C cộng (2005), ghi nhận 76% trường hợp chẩn đoán hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai siêu âm có triệu chứng máu sau kinh lượng kéo dài, 16% máu chu kỳ 8% trường hợp kết hợp hai Nghiên cứu cắt ngang Wang CB cộng (2009), 63,8% trường hợp hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai có triệu chứng chảy máu lượng kéo dài sau kinh mà khơng có bất thường khác kèm theo polyp, u xơ, thương tổn ác tính [5], [18] Cơ chế chảy máu bất thường tử cung bệnh nhân hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai giải thích túi bịt hay túi hở vị đoạn tử cung dẫn đến biến chứng kinh muộn Máu kinh tích lũy bên túi bịt, sau kỳ kinh máu kinh giữ lại Tập 15, số 03 Tháng 09-2017 Hình 4: Hình ảnh siêu âm đường âm đạo siêu âm bơm buồng bệnh nhân [15] - Nội soi buồng tử cung: Nội soi buồng tử cung chẩn đốn cách quan sát trực tiếp thương tổn hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai Thông qua nội soi buồng tử cung, hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai cho hình ảnh túi bịt phồng lên phần gồ lên thành trước kênh cổ tử cung đoạn tử cung Túi bịt có chứa dịch máu thường có vịng xơ bao xung quanh [9], [19] - Chụp cộng hưởng từ: Chụp cộng hưởng từ (MRI) phương pháp hữu dụng giúp chẩn đoán xác định chất hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai MRI giúp phác họa hình dáng đánh gía kích thước hốc tốt hơn, giúp phân biệt bướu hay tụ máu, dịch bên túi bịt Điều đặc biệt hữu ích lên kế hoạch điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân [9], [19] TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(03), 16 - 22, 2017 phân loại Vikhareva Osser Valentin (2009), khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai rộng kích thước bề dày tử cung lại ≤ 2,2 mm siêu âm đường âm đạo ≤ 2,5 mm siêu âm bơm buồng hở khuyết tồn khơng cịn thấy tử cung Độ dày tử cung lại đo từ đỉnh khiếm khuyết đến mép tử cung (A) phần trăm tử cung cịn lại tính tỷ lệ bề dày tử cung cịn lại với tồn bề dày tử cung (B) Nghiên cứu Amstrong cộng đề nghị dấu hiệu tụ dịch bên khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai tiêu chuẩn hàng đầu chẩn đoán khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai [1] Siêu âm bơm buồng cho kết hình dạng khiếm khuyết thấy rõ hơn, khiếm khuyết khơng thay đổi hình dạng, thấy nhiều hốc giúp phân loại khiếm khuyết Siêu âm bơm buồng giúp tăng độ nhạy độ đặc hiệu phát sẹo mổ lấy thai Nghiên cứu Osser cộng (2009), so sánh hiệu chẩn đoán khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai siêu âm đường âm đạo siêu bơm nước buồng tử cung, hai xét nghiệm cho hình ảnh tương tự (đa phần hình tam giác) Riêng siêu âm bơm nước buồng tử cung cho hình ảnh giới hạn thương tổn rõ so với siêu âm đường âm đạo [11] Trên sở lí luận, siêu âm bơm buồng có độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đốn hở sẹo mổ lấy thai tốt xét nghiệm khuyến cáo thực trước phẫu thuật cho bệnh nhân Trường hợp nghi ngờ hở sẹo mổ lấy thai, siêu âm bơm buồng được lựa chọn để đánh giá cho bệnh nhân trừ trường hợp bệnh nhân khơng chấp nhận có chống định Một số nghiên cứu ghi nhận có tỷ lệ nhỏ bệnh nhân cảm thấy không thoải mái thực xét nghiệm xét nghiệm làm gia tăng số biến chứng nhiễm trùng Bên cạnh chẩn đoán hở sẹo mổ lấy thai, siêu âm bơm buồng giúp phát thêm số bất thường polyp buồng, u xơ tử cung 19 TỔNG QUAN NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN, VÕ VĂN ĐỨC máu máu kéo dài Theo nhiều tác giả, kích thước hở khiếm khuyết có liên quan đến mức độ thời gian kéo dài chảy máu bất thường tử cung Những trường hợp kích thước hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai lớn tích lũy máu kinh gây máu kéo dài sau [18] - Thống kinh đau vùng chậu: Thống kinh đau vùng chậu biến chứng hay gặp Nghiên cứu Wang CB cộng (2009), 53,1% số trường hợp hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai có biến chứng thống kinh 39,6% có triệu chứng đau vùng chậu mãn tính Trên siêu âm, phụ nữ có triệu chứng có kích thước hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai lớn bệnh nhân khơng có triệu chứng Cơ chế dẫn đến thống kinh đau vùng chậu mãn tính bệnh nhân hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai có thâm nhập lympho co kéo cấu trúc đoạn tử cung [13], [18] - Vô sinh thứ phát: Với bệnh nhân vô sinh muộn, nhiều chứng ủng hộ quan điểm hở sẹo mổ lấy thai cũ nguyên nhân gây vô sinh thứ phát Thurmond cộng (2004), Florio cộng (2012) đưa nhận định bệnh nhân có hở sẹo mổ lấy thai cũ dẫn đến tử cung quanh sẹo co bóp kém, làm tích tụ máu kinh cũ ảnh hưởng đến chất nhầy cổ tử cung, ngăn cản tinh trùng không xâm nhập vào buồng tử cung, ảnh hưởng chất lượng tinh trùng, không chuyển phôi tình trạng viêm mạn tính chỗ tích tụ độc tố làm ảnh hưởng phơi q trình làm tổ Chính yếu tố đưa đến vơ sinh thứ phát [6], [15] Tập 15, số 03 Tháng 09-2017 Hình Cơ chế gây vô sinh hở sẹo mổ lấy thai [6] 20 Gubbini cộng (2008) nghiên cứu 41 trường hợp vơ sinh thứ phát có hở sẹo mổ lấy thai, sau nội soi buồng tử cung cắt bỏ tổ chức mô sẹo xung quanh khiếm khuyết, 100 % bệnh nhân có thai vịng 24 tháng Tuy nhiên, nghiên cứu khơng có nhóm chứng nên cần có nhiều nghiên cứu vấn đề điều trị hở sẹo mổ lấy thai bệnh nhân vô sinh Một số nghiên cứu khác bệnh nhân vô sinh thứ phát hở sẹo mổ lấy thai có kết tương tự: 115 bệnh nhân vô sinh hở sẹo mổ lấy thai can thiệp phẫu thuật có thai trở lại với tỷ lệ cao [8] Bảng Kết điều trị vô sinh thứ phát hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai cũ [8] Tác giả Nghiên cứu Số BN Thời gian theo dõi Nhóm chứng Có thai Kết Gubbini cs Tiến cứu 12 – 24 Không 7 ECS Van Horenbeek cs Trường hợp 1 Sinh non Fabres cs Tiến cứu 11 12 – 24 ECS 37 ECS, Gubbini cs Tiến cứu 41 12 – 24 41 sẩy thai Donnez cs Tiến cứu 1 ECS Fernandez cs Tiến cứu 12 – 24 Kawakami cs Hồi cứu 13 Xu cs Tiến cứu 12 - - Ngoài ra, số biến chứng khác liên quan đến hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai thai làm tổ vết môt cũ, lạc nội mạc tử cung, lạc nội mạc tử cung, abcess bên sẹo mổ lấy thai Điều trị Hiện có nhiều phương pháp giúp sửa chữa hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai cũ: nội soi ổ bụng, nội soi buồng tử cung, phẫu tích nội soi, đánh giá hở khiếm khuyết qua đường âm đạo… Điều trị nên định bệnh nhân có triệu chứng [7] Kết tác giả cho thấy, nội soi ổ bụng đặc biệt có hiệu cho bệnh nhân hở khuyết sẹo mổ lấy thai có triệu chứng kèm phần tử cung lại nhỏ mm, bệnh nhân có biến chứng vơ sinh thứ phát có nguyện vọng có thai trở lại Nội soi buồng tử cung lại phương pháp điều trị mang lại hiệu cho bệnh nhân hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai có chủ yếu triệu chứng đau bụng, máu bất thường tử cung phần tử cung lại lớn mm [4], [7] Shih cộng (2011) mô tả nội soi buồng tử cung điều trị hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai chủ yếu dựa vào bốn hình thái biến dạng giải phẫu vùng tổn thương: (1) hình thành mơ hạt bên thương tổn; (2) hình thành mô xơ kế cận với thương tổn; (3) cấu trúc hốc co kéo bên túi bịt; (4) vùng hở khiếm khuyết Bảng 5: Tổng hợp nghiên cứu phương pháp kết điều trị khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai [16] Tác giả, năm Nội soi buồng TC Gubbini cs, 2011 Chang cs, 2009 Kỹ thuật Phẫu tích mơ sẹo quanh vị trí khiếm khuyết Số BN Kết 100% hết chảy máu bất thường 41 TC có thai Lớp nội mạc TC thay 64% hết chảy máu bất thường TC 22 36% chảy máu sau kỳ kinh Phẫu tích mơ sẹo quanh vị trí khiếm khuyết Phẫu tích mơ sẹo quanh vị trí Hết chảy máu bất thường TC, thời Lin cs, khiếm khuyết cắt bỏ hết lớp nội gian hành kinh rút ngắn 2010 mạc thừa mơ sẹo phẫu tích Phẫu tích mơ sẹo quanh vị trí 9/11 bệnh nhân điều trị vô sinh Fabres cs, khiếm khuyết đốt mạch máu bề 24 ≥ năm có thai; 20/24 bệnh nhân 2005 mặt bị kéo dãn hết chảy máu bất thường TC Phẫu tích mơ sẹo quanh vị trí Giảm chảy máu bất thường TC, sau Shih cs, khiếm khuyết mô hạt bị đè - tháng theo dõi bệnh nhân hết 2011 ép biến dạng triệu chứng Phẫu tích mơ sẹo quanh vị trí 100% BN hết chảy máu bất thường Gubbinin cs, khiếm khuyết cắt bỏ hết lớp nội 26 TC, mô sẹo thay lớp 2008 mạc thừa mơ sẹo phẫu tích nội mạc Thời gian hành kinh rút ngắn từ 12,9 ngày xuống cịn 9,4 ngày Phẫu tích mơ sẹo quanh vị trí BN có TC đổ trước giảm rõ (12,4 Wang cs, khiếm khuyết đông điện 57 ngày xuống 7,2 ngày) 40% không 2011 mạch máu dãn thay đổi triệu chứng chảy máu bất thường TC Phẫu tích nội soi lấy hết mô xơ, 38/62 BN hết triệu chứng chảy máu vùng xuất huyết, tổn thương kèm Feng cs, 62 bất thường TC, 20/62 BN cải thiện theo khiếm khuyết, polyp 2012 triệu chứng đông điện Nội soi ổ bụng Cắt bỏ mô xơ quanh khiếm khuyết Hết chứng đau vùng chậu Donnez cs, khâu đóng mép mũi thống kinh 2008 khâu rời Hết chảy máu bất thường TC có Yalcinkaya cs, Phẫu thuật cắt sẹo rô bốt thai sau năm 2011 đóng vết mổ lớp Thủ thuật đường âm đạo Cắt bỏ mô xơ quanh khiếm khuyết Khoshnow cs, khâu đóng mép mũi Hết chảy máu bất thường TC 2010 khâu rời Cắt bỏ mô xơ quanh khiếm khuyết Luo cs, khâu đóng mép mũi khâu 42 39 BN cải thiện triệu chứng 2012 rời lớp Nội soi ổ bụng kết hợp thủ thuật đường âm đạo Klemm cs, Nội soi ổ bụng cắt sẹo, sửa khiếm 2005 khuyết qua ngã âm đạo *cs: cộng sự, TC: tử cung hiệu điều trị phương pháp phẫu thuật hở sẹo mổ lấy thai, đa phần bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau điều trị [16] Tương tự, phân tích tổng hợp Van de Voet cộng (2013), tác giả so sánh tình trạng bệnh nhân trước sau điều trị dựa vào số ngày máu kéo dài sau thời gian hành kinh Kết cho thấy sau điều trị số ngày chảy máu bất thường tử cung giảm [17] TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(03), 16 - 22, 2017 xung quanh Trong nghiên cứu tác giả, tất bệnh nhân hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai sau điều trị nội soi buồng tử cung theo hướng cải thiện triệu chứng chảy máu chất lượng sống cải thiện vòng tháng sau điều trị [14] Trong phân tích tác giả Tulandi cộng (2016) Bảng 6: Biểu đồ rừng so sánh tình trạng bệnh nhân trước sau điều trị Tuy nhiên, nguy phương pháp phẫu tích nội soi buồng tử cung điều trị hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai gây thủng tử cung tổn thương bàng quang Để hạn chế biến chứng này, khơng nên thực phẫu tích vùng có bề dày tử cung lại < mm nên có siêu âm hướng dẫn làm phẫu thuật [7], [16] Kết luận Với gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai, hậu biến chứng mổ lấy thai ngày tăng có hở khuyết sẹo mổ lấy thai Siêu âm đường âm đạo chẩn đốn hở khuyết sẹo mổ lấy thai, siêu âm bơm nước buồng tử cung phương pháp lí tưởng giúp chẩn đốn, đặc biệt với bệnh nhân có kế hoạch phẫu thuật Những triệu chứng hở khuyết sẹo mổ lấy thai chảy máu bất thường tử cung, đau vùng chậu mạn tính, vơ sinh thứ phát …Những trường hợp hở khuyết sẹo mổ lấy thai có triệu chứng điều trị thành cơng nhờ vào phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng, nội soi buồng tử cung kỹ thuật tiếp cận thông qua đường âm đạo Tập 15, số 03 Tháng 09-2017 21 Tập 15, số 03 Tháng 09-2017 TỔNG QUAN NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN, VÕ VĂN ĐỨC 22 Tài liệu tham khảo Armstrong V et al (2003), “Detection of cesarean scars by transvaginal ultrasound”, Obstet Gynecol, 101(1), pp 61-5 Bij de Vaate A J et al (2011), “Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: relation between a niche and postmenstrual spotting”, Ultrasound Obstet Gynecol, 37(1), pp 93-9 Bij de Vaate A J et al (2014), “Prevalence, potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following Cesarean section: systematic review”, Ultrasound Obstet Gynecol, 43(4), pp 372-82 Donnez O et al (2008), “Laparoscopic repair of wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section”, Fertil Steril, 89(4), p.p 974-80 Fabres C et al (2005), “Surgical treatment and follow-up of women with intermenstrual bleeding due to cesarean section scar defect”, J Minim Invasive Gynecol, 12(1), pp 25-8 Florio P et al (2012), “Hysteroscopic treatment of the cesareaninduced isthmocele in restoring infertility”, Curr Opin Obstet Gynecol, 24(3), pp 180-6 Futyma K et al (2016), “When and how should we treat cesarean scar defect - isthmocoele?”, Ginekol Pol, 87(9), pp 664-668 Gubbini G., P Casadio, E Marra (2008), “Resectoscopic correction of the “isthmocele” in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility”, J Minim Invasive Gynecol, 15(2), pp 172-5 Monteagudo A., C Carreno, I E Timor-Tritsch (2001), “Saline infusion sonohysterography in nonpregnant women with previous cesarean delivery: the “niche” in the scar”, J Ultrasound Med, 20(10), pp 1105-15 10 Ofili-Yebovi D et al (2008), “Deficient lower-segment Cesarean section scars: prevalence and risk factors”, Ultrasound Obstet Gynecol, 31(1), pp 72-7 11 Osser O V., L Jokubkiene, L Valentin (2009), “High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination”, Ultrasound Obstet Gynecol, 34(1), pp 90-7 12 Roberge S et al (2012), “Systematic review of cesarean scar assessment in the nonpregnant state: imaging techniques and uterine scar defect”, Am J Perinatol, 29(6), pp 465-71 13 Schepker N et al (2015), “Clinical diagnosis and therapy of uterine scar defects after caesarean section in non-pregnant women”, Arch Gynecol Obstet, 291(6), pp 1417-23 14 Shih C L., Chang Y Y., Ho M., Lin M C., Wang A M (2011),“Hysteroscopic transcervical resection A straightforward method corrects bleeding related to cesarean section scar defects”, Am J Obstet Gynecol, 204(3): 278.e1-2 15 Thurmond A S., W J Harvey, S A Smith (1999), “Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding: diagnosis by sonohysterography”, J Ultrasound Med, 18(1), pp 13-6; quiz 17-8 16 Tulandi Togas, , Aviad Cohen (2016), “Emerging manifestations of cesarean scar defect in reproductive aged women”, The Journal of Minimally Invasive Gynecology, 31(1), pp 72-7 17 Van der Voet, Vervoort A J., Veersema S., BijdeVaate A J.(2013), “Minimally invasive therapy for gynaecological symptoms related to a niche in the caesarean scar: a systematic review”, BJOG;121:145–156 18 Wang C B., Chiu W W C., Lee C Y (2009), “Cesarean scar defect: correlation between Cesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position”, Ultrasound Obstet Gynecol, 34, pp 85 – 89 19 Yazicioglu F et al (2006), “Incomplete healing of the uterine incision after caesarean section: Is it preventable?”, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 124(1), pp 32-6 ... độ dày tử cung mức sẹo mổ lấy thai với độ dày toàn tử cung dựa vào độ dày tử cung lại Nếu tỷ lệ độ dày tử cung mức sẹo mổ lấy thai với độ dày toàn tử cung nhỏ 50% khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai... chảy máu bất thường tử cung, thống kinh tiền đạo, cài lược hay nứt vết mổ, vô sinh thứ phát… - Chảy máu bất thường từ tử cung: Mối liên quan tiền sử hở khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai chảy máu bất. .. biết tiền sử mổ lấy thai bệnh nhân Kết ghi nhận hầu hết khiếm khuyết lớn thuộc nhóm sản phụ có mổ lấy thai nhiều lần tử cung gập sau [11] Nguyên nhân hở khuyết sẹo mổ lấy thai cũ mổ lấy thai nhiều