Những biến đổi sớm về huyết động và chức năng thất trái ở các bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá cơ học loại Sorin Bicarbon

Hiện nay, siêu âm Doppler tim được coi là xét nghiệm tiêu chuẩn trong theo dõi các bệnh nhân mang van nhân tạo. Nó cung cấp các thông tin chính xác về các thông số huyết động cũng như chức năng thất trái cũng như hoạt động của van nhân tạo. Vì vậy nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau: Đánh giá các thay đổi về kích thước tim và chức năng tâm thu thất trái ngay sau phẫu thuật thay van hai lá; đánh giá các thay đổi về áp lực động mạch phổi ngay sau phẫu thuật thay van hai lá.

22 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Những Biến Đổi Sớm Về Huyết Động Và Chức Năng Thất Trái Ở Các Bệnh Nhân Phẫu Thuật Thay Van Hai Lá Cơ Học Loại Sorin Bicarbon BS Vũ Quỳnh Nga* ; GS TS Nguyễn Lân Việt** TÓM TẮT Nghiên cứu thay đổi kích thước tim, chức thất trái số số huyết động siêu âm Doppler tim 102 bệnh nhân phẫu thuật thay van hai van Sorin Bicarbon Kết quả: Chênh áp tối đa qua van (Gmax) 10,1 ± 3,0 mmHg chênh áp trung bình (G mean) 4,1 ± 1,3 mmHg Ngay sau phẫu thuật, kích thước chức tâm thu thất trái không thay đổi đáng kể nhóm hẹp van hai khít nhóm hẹp hở van hai Ở nhóm bệnh nhân hở hai nhiều trước phẫu thuật, kích thước thất trái cuối tâm thu khơng thay đổi, kích thước thất trái cuối tâm trương phân xuất tống máu giảm sau phẫu thuật (p< 0,001) Áp lực động mạch phổi giảm đáng kể tất nhóm bệnh nhân nghiên cứu (51,4 ± 17,6 (mmHg) so với 34,8 ± 6,7 (mmHg) ; P< 0,001) Kích thước nhĩ phải nhĩ trái giảm đáng kể sau phẫu thuật Tỷ lệ sửa van ba tương đối cao (68,6%), kết sửa van tốt, bệnh nhân tồn hở van ba mức độ nhiều Tỷ lệ tràn dịch màng tim 66,5%, chủ yếu mức độ khơng có bệnh nhân phải dẫn lưu dịch màng tim ĐẶT VẤN ÑEÀ Phẫu thuật thay van hai giải pháp cuối điều trị bệnh van hai van tổn thương nặng, không cho phép nong van hai phẫu thuật sửa van hai Có nhiều loại van nhân tạo sử dụng giới Việt Nam: van học (van bi, van cánh, van hai cánh), van sinh học (có khung, khơng có khung), van đồng lồi Van Sorin Bicarbon (Sorin Biomedica, Italy) loại van học hệ có hai cánh sử dụng giới từ 1990 sử dụng nhiều Việt Nam (*): Bệnh Viện Tim Hà Nội (**): Viện Tim Mạch Quốc Gia năm gần Việc phẫu thuật thay van giúp cải thiện triệu chứng kéo dài tuổi thọ bệnh nhân mắc bệnh van hai Tuy phần lớn bệnh nhân có cải thiện triệu chứng, có số nhỏ bệnh nhân dấu hiệu suy tim khó thở, phù… Các dấu hiệu cịn tồn sau phẫu thuật cải thiện sau phẫu thuật lại xuất sau thay van thời gian Nguyên nhân suy tim tổn thương tim bệnh van hai trước phẫu thuật chưa cải thiện nhiều chức thất trái 23 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 57 - 2011 chưa hồi phục, áp lực động mạch phổi cao, bệnh nhân hở van ba mức độ nhiều, biến chứng mổ tràn dịch màng tim biến chứng van nhân tạo huyết khối gây kẹt van, hở cạnh van… Việc đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật quan trọng, làm sở cho lần khám lại sau Khám lâm sàng, chụp phim phổi điện tâm đồ thăm dò thiết yếu theo dõi bệnh nhân có van tim nhân tạo, chúng khơng cho phép đánh giá xác hoạt động bình thường bất thường van đánh giá thay đổi kích thước tim, chức tâm thu thất trái áp lực ĐMP sau phẫu thuật có ích tiên lượng theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật Hiện nay, siêu âm Doppler tim coi xét nghiệm tiêu chuẩn theo dõi bệnh nhân mang van nhân tạo Nó cung cấp thơng tin xác thơng số huyết động chức thất trái hoạt động van nhân tạo Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu sau : van hai van động mạch chủ, bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối ĐMCĐM vành đồng thời thay van hai lá, bệnh nhân có kèm sửa dị tật tim bẩm sinh thông liên nhĩ, thơng liên thất, bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định Đánh giá thay đổi kích thước tim chức tâm thu thất trái sau phẫu thuật thay van hai Nhóm nhóm hẹp hở van hai gồm bệnh nhân lại Đánh giá thay đổi áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật thay van hai ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu 102 bệnh nhân phẫu thuật thay van hai đơn van Sorin Bicarbon từ tháng 10/2008 đến tháng 9/2009 bệnh viện tim Hà Nội Chúng loại khỏi nghiên cứu bệnh nhân phẫu thuật thay đồng thời Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu Tất bệnh nhân khám lâm sàng, làm điện tâm đồ chụp phim tim phổi trước phẫu thuật làm siêu âm Doppler tim trước phẫu thuật vòng tháng sau phẫu thuật vịng - 2tuần Chúng tơi phân chia bệnh nhân trước phẫu thuật theo nhóm : Nhóm – nhóm hẹp van hai gồm bệnh nhân có diện tích van hai siêu âm Doppler tim < 1,0 cm2 hở van hai 2/4; Nhóm nhóm hở van hai gồm bệnh nhân có hở van hai nặng từ ¾ trở lên khơng kèm kèm hẹp van hai nhẹ (diện tích van ≥ 2cm2) ; Đặc diểm van Sorin Bicarbon(2) (hình 1) Là van học thiết kế gồm cánh van hình bán nguyệt cong gắn khung hợp kim Titan Cấu trúc lề đặc biệt van với rãnh nhỏ cho phép kiểm soát dịng máu trào ngược van đóng Các dịng máu có tác dụng hạn chế tạo thành cục máu đơng van nên cịn gọi “dòng rửa” (washing jets) Khi mở, cánh van tạo góc 800 với mặt phẳng vịng van tạo nên lỗ để dòng máu qua Các cánh van cong cho phép dòng máu 24 chảy cân dòng trung tâm dòng bên NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG kết siêu âm nhóm đối tượng Sự khác biệt coi có ý nghĩa thống kê p 0,05) Tỷ lệ co ngắn sợi (FS) phân xuất tống máu (EF) giảm có ý nghĩa thống kê Ở nhóm hẹp hở van hai tương tự nhóm hẹp khít van hai lá, kích thước thất trái cuối tâm trương cuối tâm thu phân xuất tống máu (EF) thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê (Các hình 2, 3, 4,5) Bảng Một số thông số đánh giá chức thất trái áp lực ĐMP nhóm hở van hai Chỉ số Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật p Dd (mm) 65,5 ± 12,2 57,4 ± 10,9 < 0,00 Ds(mm) 42,3 ± 9,7 42,5 ± 10,3 0,85 FS (%) 35,6 ± 6,1 25,5 ± 5,0 < 0,00 EF (%) 63,5± 8,3 49,2 ± 8,2 < 0,00 Áp lực ĐMP (mmHg) 45,8 ± 16,3 33,8 ± 6,7 < 0,00 Bảng Một số thông số đánh giá chức thất trái áp lực ĐMP nhóm hẹp hở van hai Chỉ số Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật p Dd (mm) 52,8 ± 7,4 51,8 ± 6,7 0,37 Ds(mm) 36,8 ± 6,0 36,8 ± 6,0 0,99 FS (%) 31,5 ± 5,1 29,0 ± 6,1 0,75 EF (%) 58,7 ± 7,4 55,1 ± 9,1 0,81 Áp lực ĐMP (mmHg) 53,0 ± 17,9 34,5 ± 5,5 < 0,0001 (mm 70) 60 50 40 30 20 10 HHL nặng HoHL nặng trước phẫu thuật sau phẫu thuật HHoHL Hình : Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) trước sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân 27 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 57 - 2011 (mm 50) trước phẫu thuật sau phẫu thuật 40 30 20 10 HHL nặng HoHL nặng HHoHL Hình : Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds) trước sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân (%) 70 trước phẫu thuật sau phẫu thuật 60 50 40 30 20 10 HHL nặng HoHL nặng HHoHL Hình : Phân xuất tống máu (EF) trước sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân Hình : Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds) trước sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân (mmHg) 60 trước phẫu thuật 50 sau phẫu thuật 40 30 20 10 HHL nặng HoHL nặng HHoHL Hình : Áp lực ĐMP trước sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân BÀN LUẬN Trên siêu âm hai chiều, thấy rõ hình ảnh đóng - mở van học cánh nhịp nhàng chu chuyển tim [2] nhĩ trái xuống thất trái gồm dòng có đậm độ kích thước tương đối giống Đặc điểm phù hợp với cấu tạo van Sorin Bicarbon: Van có cánh cong cho phép mở tạo lỗ nhỏ tương đối [2, 5] Doppler màu dịng chảy xi dịng từ Chênh áp tối đa qua van 28 trung bình 10,1 ± 3,0 (mmHg) khơng có trường hợp cao 18mmHg Giá trị không khác so với kết nghiên cứu Banado [3] năm 1997 (11mmHg) Chênh áp trung bình dịng chảy qua van nghiên cứu 4,1 ± 1,3 mmHg Khơng có trường hợp có chênh áp > 8mmHg Giá trị tương tự kết tìm số tác giả nước ngồi van Sorin Bicarbon vị trí van hai Banado [4] (4mmHg) Reisner [5] (4 ± 1,1 mmHg) Trong nghiên cứu này, diện tích lỗ van hiệu dụng trung bình theo phương pháp PHT 2,9 ± 0,6 cm2 tương tự kết Reisner [5] năm 1998 ( 2,9 ± 0,4 cm2 ) Khi so sánh với kết nhiên cứu Nguyễn Hồng Hạnh [1] (2003) van St Jude Masters và, giá trị chênh áp tối đa, chênh áp trung bình tương ứng 9,43 ± 3,96 mmHg 4,15 ± 1,46 mmHg, kết thu chúng tơi khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê ( p>0, 05) tức chênh áp qua van Sorin Bicarbon van St Jude Masters tương đương Nghiên cứu chúng tơi cho thấy có cải thiện áp lực động mạch phổi rõ rệt sau phẫu thuật thay van hai học toàn nhóm nghiên cứu từ 51,4 ± 17,6 (mmHg) xuống 34,8 ± 6,7 (mmHg) Điều giúp cải thiện tình trạng suy tim biến chứng phù phổi, Ở nhóm bệnh nhân hở van hai nặng, hẹp hở van hai lá, phân xuất tống máu thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê Kết tương tự kết Crawford [6], nhiên bệnh nhân chúng tơi có phân xuất tống máu trước phẫu thuật cao tác giả Ở nhóm hở van hai nặng, đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) phân NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG xuất tống máu (EF) giảm có ý nghĩa thống kê đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds) thay đổi không đáng kể Kết tương tự kết tác giả Crawford giải thích sau phẫu thuật thay van, khơng cịn dịng hở hai nặng, thể tích thất trái giảm hậu gánh tăng thất trái không cịn tống máu vào buồng nhĩ trái có sức cản thấp Tuy nhiên cần theo dõi bệnh nhân lâu dài để đánh giá thay đổi lâu dài, từ xác định yếu tố giúp tiên lượng kết phẫu thuật Có 70 bệnh nhân (68,6%) nghiên cứu chúng tơi có hở van ba nặng sửa van ba kèm theo Kết sửa sau mổ tốt, 50 bệnh nhân (80%) hở van ba mức độ nhẹ, 13 (12,7%) bệnh nhân có hở ba mức độ vừa, có bệnh nhân (7%) cịn hở mức độ ¾ Các bệnh nhân có tổn thương van ba trước mổ nặng hở 4/4 Điều có ý nghĩ mức độ hở van ba sau phẫu thuật thay van yếu tố quan trọng để tiên lượng dài hạn [7] KẾT LUẬN Kết sớm sau phẫu thuật thay van hai học loại Sorin Bicarbon tốt Ngay sau phẫu thuật, kích thước chức tâm thu thất trái thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân hẹp van hai khít hẹp hở van hai Tuy nhiên nhóm bệnh nhân hở van hai nặng, kích thước thất trái cuối tâm trương chức tâm thu thất trái giảm kích thước buồng thất trái cuối tâm thu không thay đổi Tỷ lệ hở van ba nặng áp lực động mạch phổi giảm đáng kể tất bệnh nhân Nghiên cứu đưa số giá trị bình thường siêu âm tim dòng chảy qua van hai 29 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 57 - 2011 học loại Sorin Bicarbon siêu âm Doppler tim qua thành ngực làm sở để theo dõi bệnh nhân mang van học loại Cần có thêm nghiên cứu theo dõi lâu dài bệnh nhân mang van học phát điều trị kịp thời biến chứng xảy TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hồng Hạnh Nghiên cứu hoạt động bình thường van hai nhân tạo loại Saint Jude Masters siêu âm Doppler tim Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện 2005 I Goldsmith, Y.H Lip, R L Patel Evaluation of the Sorin Bicarbon bileaflet valve in 488 patients ( 519 protheses) Am J Cardiol 1999;83:1069-1074.J Barbetseas, WA Zoghbi Evaluation of prosthetic valve function and associated complications Cardiology clinics 1998; 16(3): 505-530 L Banado, R Mocchegiani, D Bertoli et al Normal echocardiographic characteristics of the Sorin Bicarbon bileaflet prosthetic valve in the mitral and aortic position J Am Soc Echocardiogr 1997; 10:632-43 S A Reisner, D Harpaz, R Skulski et al Hemodynamic performance of four mechanical bileaflet prosthetic valve in the mitral position: an echocardiographic study European J Ultrasound 1998; 8: 193-200 Crawford MH, Souchek J, Oprian C Determinants of survival and left ventricular performance after mitral valve replacement Circulation 1990 ; 81 ; 1173 – 1181 Avinoam Shiran, Alex Sagie et al Tricuspid Regurgitation in Mitral Valve Disease - Incidence, Prognostic Implications, Mechanism, and Management J Am Coll Cardiol 2009;53:401–8 ... giá thay đổi kích thước tim chức tâm thu thất trái sau phẫu thuật thay van hai Nhóm nhóm hẹp hở van hai gồm bệnh nhân lại Đánh giá thay đổi áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật thay van hai ĐỐI... sau phẫu thuật, kích thước chức tâm thu thất trái thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân hẹp van hai khít hẹp hở van hai Tuy nhiên nhóm bệnh nhân hở van hai nặng, kích thước thất trái. .. Trước phẫu thuật, 31 bệnh nhân (30,3) có hẹp van hai nặng, 30 bệnh nhân (29,4%) hở van hai nặng 41 bệnh nhân (40,2%) có tổn thương van hai hẹp hở van phối hợp Phần lớn bệnh nhân mang tổn thương van