nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò (mdct 64) trong chẩn đoán bệnh động mạch vành

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP Hồ CHÍ MINH BỘ Y TẾ PHÙNG TRỌNG KIÊN NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN XOẮN ỐC ĐA DÃY ĐẦU DÒ (MDCT 64) TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH LUẬN ẤN CHUYÊN KHOA CAP II PHÙNG TRỌNG KIÊN TP HỒ CHÍ MINH NĂM 2008 Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP Hồ CHÍ MINH BỘ Y TẾ NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN XOẮN ỐC ĐA DÃY ĐẦU DỊ (MDCT 64) TRONG CHẨN ĐỐN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: LUẬN ẤN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS TS BS VÕ THÀNH NHÂN TP HỒ CHÍ MINH NĂM 2008 LỜI CẢM TẠ Để hoàn thành luân án tơi giúp đỡ tận tình q thầy cơ, q đồng nghiệp gia đình Xin gửi đến tất người lòng biết ơn sâu sắc PHÙNG TRỌNG KIÊN LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Nếu có điều sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả PHÙNG TRỌNG KIÊN Đề mục Trang MỤC LỤC Mục lục Danh mục chữ viết tắt 111 Danh mục bàng IV Danh mục biểu đồ V Danh mục hình .VI Mờ đầu Chương 1: Tổng quan tài liệu 1.1 Sơ lược MDCT 64 1.1.1 Chụp cắt lóp điện tốn (CT) ? 1.1.2 CT xoắn ốc CT xoắn ốc đa day đầu dị ? 1.1.3 Tái tạo hình ảnh dựa vào cổng ghi điện tâm đồ hồi cứu 1.1.4 Sự liến triển hệ máy MDCT 1.1.5 Giứi hạn bẫy chụp MDCT động mạch vành 14 1.2 ứng dụng MDCT 64 để khảo sát động mạch vành 19 1.2.1 Khảo sát cấu trúc giải phẫu hệ thống mạch vành 19 1.2.2 Khảo sát bệnh lý mắc phải động mạch vành 19 1.2.2.1 Phát điểm vơi hóa DMV .19 1.2.2.2 Đánh giá gánh nặng mảng vữa DMV .20 1.2.2.3 Phát tổn thương tác nghẽn DMV 21 1.2.2.4 Dánh giá lình trạng stent DMV 22 1.2.2.5 Đánh giá lình trạng mảnh ghép bắc cầu DMV 23 1.3 Sơ lược chụp mạch vành xâm lấn .24 1.4 Phân chia hệ thông mạch vành 27 1.4.1 Theo CASS ? ' 27 1.4.2 Theo hội lim học Hoa Kỳ 28 Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu .30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.2 Phương tiện nghiên cứu 30 2.2.1 Phương tiện .30 2.2.2 Tóm lắt bước liến hành chụp mạch vành 31 2.2.3 Cách tính độ hẹp động mạch vành 32 2.3 Phương pháp nghiên cứu 34 Chương 3: Kết nghiên cứu 38 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38 3.2 Giá trị chẩn đoán MDCT 64 so với CMV xâm lân 42 3.2.1 Ở cấp độ đoạn ĐMV (segments) 42 3.2.2 Ở cấp độ nhánh động mạch vành (arteries) .47 3.2.3 cấp độ bệnh nhân (patients) 50 3.3 Phần hình ành minh họa 53 Chương 4: Bàn luận 57 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 57 4.1.1 Đặc điểm tuổi .57 4.1.2 Đặc điểm giới lính .57 4.1.3 Khoảng cách ihời gian giừa chụp MDCT 64 CMVXL .58 4.1.4 4.1.5 4.1.6 Phân bố bệnh nhân CMV xâm lấn theo bệnh viện 59 Phân bố theo the bênh ĐM V yếu tố nguy .59 Phân bố bệnh nhân theo số nhánh ĐMV bị bênh 60 4.1.7 Phân bố theo hình thái tổn thương gây hẹp ĐMV 61 4.2 Giá trị chẩn đoán MDCT 64 so với CMV xâm lân 62 4.2.1 Ờ cấp độ đoạn ĐMV (segments) .62 4.2.1.1 linh theo toàn đoạn mạch vành .62 4.2.1.2 Tính theo tổng số đoạn Irong nhóm nhánh ĐMV 65 4.2.1.3 Tính theo t/sốđoạn nhóm “đoạn mạch lơn nhỏ” 68 4.2.2 cấp độ nhánh động mạch vành (arteries) 69 4.2.3 Ở cấp độ bệnh nhân (patients) 70 4.2.4 Tóm lất 72 Kết luận 73 Tài liệu tham khảo A Phụ lục .i DANH MỤC Il l CÁC CHỮ VIET TAT Agr (Agreement): độ tương đồng AHA (American Heart Association): hội lim học Hoa Kỳ ÂG: âm giả ÂT: âm thật CMV: chụp mạch vành CMVXL: chụp mạch vành xâm lấn CT (Computed Tomography): chụp cắt lớp điên toán DG: dương giả DT: dương thật DSA (Digital Substruction Angiography): chụp mạch xóa kỹ thuật số ĐC: độ chuyên ĐN: độ nhạy ĐCX: độ xác DM: động mạch ĐMV: động mạch vành EBCT (Electron Beam Computed Tomography): chụp cắt lứp điện toán chùm electron GTTĐÂ: giá trị tiên đoán âm GTTĐD: giá trị tiên đốn dương HU (Hounsíìeld Unit): đơn vị Hounsíìeld LAD (Left Anterior Descending): nhánh xuống trước trái LCX (Left Circumflex Artery): động mạch mu trái LM (Left Main Coronary Artery ): thân động mạch vành trái MR1 (Magnetic Resonance Imaging): ghi hình cộng hường từ hạt nhân MSCT (Multislice Spiral Computed Tomography): chụp cắt lớp điên toán xoắn ốc đa lát cắt MDCT (Multi-Detector spiral Computed Tomography): chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa đầu dò (đa dãy đầu dò) PET-CT (Positron Emission Tomography - Computed Tomography): chụp cát lớp điện tốn phóng xuất positron RCA (Right Coronary Artery): động mạch vành phải TC: tổng cộng, TSDL: tổng số đoạn lơn, TSĐN: tổng số đoạn nhò Đề mục Trang DANH MỤC CÁC BẢNG Bàng 1.1 Tiến kỹ thuật lừ máy MDCT 4,16 đến 64 lát cắt 11 Băng 1.2 So sánh thông số kỷ thuật qua số nghiên cứu 18 Bảng 1.3 Phân chia đoạn động mạch vành theo CASS 27 Bảng 1.4 Tên viết tắt đoạn động mạch vành 29 Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 38 Bảng 3.2 Phân bố theo giới lính 38 Bảng 3.3 Khoảng cách thời gian 39 Bang 3.4 Phân bố bệnh nhân theo bệnh viện 39 Bảng 3.5 Phân bố theo thể bênh ĐMV yếu tố nguy 40 Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo số nhánh ĐMV bị bệnh 40 Bảng 3.7 Phân bố theo hình thái tổn thương gây hẹp 41 Bảng 3.8 Kiểm định tương quan theo đoạn ĐMV 42 Bảng 3.9 Giá trị chẩn đốn cùa MDCT 64 lính theo đoạn ĐM V 44 Bảng 3.10 Kiểm định tương quan theo nhánh ĐMV .47 Bảng 3.11 Giá trị chẩn đoán MDCT 64 tính theo nhánh ĐMV 49 Băng 3.12 Kiểm định tương quan theo bênh nhân 50 Bảng 3.13 Giá trị chẩn đoán MDCT 64 tính theo bệnh nhân .52 Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi 57 Bảng 4.2 Đặc điểm VC giứi 57 Bảng 4.3 Khoảng cách chụp MDCT vả CMV 58 Bảng 4.4 Phân bố theo thể bệnh yếu tố nguy 59 Bảng 4.5 Tí lộ bệnh nhân bị bệnh (lính theo số nhánh ĐMV) 60 Băng 4.6 So sánh giá trị chẩn đoán, tính theo tồn đoạn 63 Bảng 4.7 So sánh giá trị CĐ, tính theo đoạn qua lừng nhóm nhánh ĐMV 66 Bảng 4.8 So sánh giá trị chẩn đoán “đoạn mạch lơn nhỏ” .69 Bảng 4.9 So sánh giá trị chẩn đốn, lính cap độ nhánh ĐMV 70 Bảng 4.10 So sánh giá trị chẩn đốn, tính theo cấp độ bệnh nhân 71 Bảng 4.11 Tóm tắt kết nghiên cứu 73 DANH MỤC CÁC BIÊU Đồ Đề mục Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giứi tính 38 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo bệnh viện 39 Biểu đồ 3.3 Mô tả tương quan độ hẹp theo tổng số đoạn ĐMV qua phương pháp chụp MDCT 64 CMVXL .43 Biểu đồ 3.4 Độ xác chẩn đốn MDCT 64 so vơi CMVXL để phát hẹp đoạn động mạch vành .45 Biểu đồ 3.5 Độ xác chẩn đốn MDCT 64 so với CMVXL để phát hiên hẹp “đoạn mạch lớn” .46 Biểu đồ 3.6 Độ xác chẩn đốn MDCT 64 so với CMVXL để phát hẹp “đoạn mạch nhỏ” 46 Biểu đồ 3.7 Mô tả tương quan độ hẹp theo nhánh ĐMV .48 Biểu đồ 3.8 Độ xác chẩn đốn cùa MDCT 64 so với CMVXL để phát hẹp, tính theo nhánh ĐMV 49 Biểu đồ 3.9 Mô tả tương quan độ hẹp, tính theo bệnh nhân 51 Biểu đồ 3.10 Độ xác chẩn đốn cùa MDCT 64 so với CMVXL phát hẹp, tính theo bênh nhân 52 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ mơ lả chụp cắl lớp điện toán Hình 1.2 Một sơ'cách xếp đầu đèn phát tia X đầu dò Hình 1.3 Phân biệt CT với CT xoắn ốc MDCT Hình 1.4 Hai cách chọn thời điểm tâm trương dựa vào ĐTĐ hồi cứu Hình 1.5 Ghi hình đồng với chu chuyển tim lái lạo hình ảnh 3D Hình 1.6 Lịch sử phát triển kỹ ihuậi chụp cắt lóp điên tốn 10 Hình 1.7 Máy MSCT 64 lại trung lâm Y Khoa Medic, TP HCM .10 Đề mục Trang Hình 1.8 Độ ly giải khơng gian cải thiện 12 Hình 1.9 Độ ly giải ihời gian cải thiện 13 Hình 1.10 Hình chụp MDCT lim lừ 4,16 đôn 64 lál cắt giây 13 Hình 1.11 Xảo ảnh di động (molion artefacts) 15 Hình 1.12 Xảo ảnh làm cứng chùm tia 16 Hình 1.13 Xảo ành hiệu ứng thổ lích riêng phần 17 Hình 1.14 Xảo ảnh hình bậc ihang hơ hấp nhìn qua mặl phẳng ưán 18 Hình 1.15 Mảng vữa hỗn hợp (A), khơng vơi hóa (B) vơi hóa (C) 20 Hình 1.16 Hình ảnh tắc đoạn gần LAD .21 Hình 1.17 Hình ảnh sienl đặl đoạn LAD 22 Hình 1.18 Kiểm tra mảnh ghcp động mạch vành 23 Hình 1.19 Thiêì bị ghi hình chụp động mạch vành xâm lấn .25 Hình 1.20 Hình ảnh phịng chụp can thiệp MV BVCR 25 Hình 1.21 Phân đoạn động mạch vành theo AHA 28 Hình 2.1 Cách đo độ hẹp mạch vành MDCT 64 32 Hình 2.2 Cách đo độ hẹp mạch vành Irong CMV xâm lân 33 Hình 3.1 Hình ảnh dương thật .53 Hình 3.2 Hình ảnh dương già 54 Hình 3.3 Hình ảnh âm thật 55 Hình 3.4 Hình ảnh âm giả 56 DANH SÁCH BỆNH NHÂN CHỤP ĐMV TẠI BV CHỢ RẪY 35 36 37 Trần Vãn Sen Trần Đình Cư Trương Ngọc Ve 47 53 57 Nam Nam Nam BỆNH VIỆN CHỢ RẪY DANH SÁCH BN CHỤP ĐMV Stt Họ Và Tên 01 Đặng Thị Cho 02 Đào Vãn Quảng 03 Dương Kim 04 Giang Thại 05 Hứa Thị Thanh 06 Lâm Thị Tính 07 Lâm Thị Lan 08 Lê Thị By 09 Lê Thị Kết 10 Lê Thị Thịnh 11 Lương Anh Tuấn 12 Lý Thị Dục 13 Nguyễn An Trường Lạc 14 Nguyễn Cao Độ 15 Nguyễn Thị Thập 16 Phan Vãn/\nh 17 Trần Vãn Hùng 18 Võ Hoàng Nghĩa 19 Võ Thị Chiên 20 Võ Thị Sách 21 Vũ Vãn Quý 80800 88746 93179 071432 071593 061324 12/10/2007 07/11/2007 29/11/2006 XÁC NHẬN CỦA KHOA TMCT TẠI • BỆNH VIỆN TIM TP.HCM BỆNH VIỆN TIM TP.HCM Tuểi Giới SỐ Hồ Sơ Ngày Chụp 0701244 26/03/2007 57 Nữ Nam 0700246 12/01/2007 66 Nam 0706390 17/12/2007 54 Nam 0706327 27/12/2007 61 Nữ 0705997 03/12/2007 58 Nữ 0402717 19/03/2007 68 Nữ 0705424 01/11/2007 74 Nữ 0700567 20/03/2007 0705207 24/10/2007 54 Nữ 0705960 10/12/2007 53 Nữ 0702810 23/08/2007 70 Nam Nữ 0605246 24/10/2006 42 Nam 0704512 30/08/2007 76 Nam 0705964 13/12/2007 49 Nữ 0306867 05/03/2007 42 Nam 0703248 26/12/2007 75 Nam 0704601 06/09/2007 83 Nam 0700979 19/04/2007 0704829 25/10/2007 52 Nữ 0706166 21/12/2007 54 Nữ 0700057 04/01/2007 60 Nam XÁC NHẬN CỦA KHOA TMCT 78 69 DANH SÁCH BN CHỤP MẠCH VÀNH TẠI BV TIM TÂM ĐỨC Stt Họ Và Tên Tuổi Giới SỐ HỒ Sơ Ngày Chụp 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Bùi Bá Tính Cao Vãn Viễn Dương Hải Dương Thị Vàng Dương Vãn Mãn Hứa Thuận Đức Huỳnh Thế Huỳnh Vãn Điệu Khơng Thị Xích Lê Thị Bảy Lê Thị Mỹ Lê Vãn Đàn 68 60 48 69 72 57 75 69 70 74 50 57 Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam 0802802 0607308 0803407 0803591 0710919 0711739 0711222 0803783 0608421 0711769 0702149 0704878 21/03/2008 22/11/2006 01/04/2008 04/04/2008 11/10/2007 31/10/2007 19/10/2007 08/04/2008 18/12/2006 01/11/2007 31/03/2007 26/10/2007 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Lê Vãn Ngọc Lê Viết Toa Lưu Thị Hồng Nguyễn Hữu Thọ Nguyễn Nhơn Vãn Nguyễn Tám Nguyễn Thanh Sơn Nguyễn Thị Ba Nguyễn Thị Lang Nguyễn Thông Nguyễn Vãn Châu Nguyễn Văn Tây Nguyên Vãn Vui Nguyễn Vãn Xê Phạm Vãn Hồng Phan Văn Dương Tãng Mỹ Duy Tăng Tiêu Vân 52 60 68 62 63 56 67 78 71 64 73 54 82 79 68 57 57 62 Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam 0803325 0710308 0802720 0607227 0713197 0709001 0801850 0608619 0710918 0707165 07Ơ4473 0707700 0605404 0702700 0802915 0705687 0608208 0800658 31/03/2008 27/09/2007 09/04/2008 10/11/2006 21/02/2008 01/09/2007 29/02/2008 23/12/2006 11/10/2007 03/08/2007 28/05/2007 10/08/2007 25/02/2007 03/04/2007 24/03/2008 13/09/2007 13/12/2006 23/01/2008 76 58 Nữ Nam 0607527 0708234 29/11/2006 13/08/2007 31 Tôn Nữ Thị Liển 32 Trần Đắc Hoàng DANH SÁCH BN CHỤP MẠCH VÀNH TẠI BV TIM TÂM ĐỨC 33 Trần Ngọc Tiên 66 Nam 0708405 10/10/2007 34 35 36 37 38 Trần Thị E Trần Thị Kim Lành Trần Thị Lộc Trần Vãn Thanh Trần Văn Trí 80 67 68 72 80 Nữ Nữ Nữ Nam Nam 0710205 0707996 0713873 0711117 0708134 39 Viên Thị Kiên 70 Nữ 0802914 40 Võ Thị Diệu Đức 70 Nữ 0713265 Ghi chú: tất hồ sơ BV.Tâm Đức dều bắt dầu bang mã số: 70111Đ BỆNH VIỆN TIM TÂM ĐỨC 28/09/2007 20/08/2007 19/12/2007 07/11/2007 10/08/2007 24/03/2008 12/12/2007 XÁC NHẬN CỦA KHOA TMCT GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẤT LỚP DIỆN TỐN XOẤN Ốc DA DÂY DẰU DỊ (MDCT 64) TRONG CHẦN DỎÁN BỆNH DỘNG MẠCH VÀNH (Value of Multidetector spiral Computed Tomography (MDCT 64) in diagnosis of Coronary Artery Disease) BS PHỪNG TRỌNG KIÊN BS PHAN THANH HẢI PGS.TS VÕ THÀNH NHÂN TÓM TÂT: De tỉm hiểu giá trị cúa MDCT 64 chân đoán hẹp động mạch vành cỏ ý nghĩa mặt huyết động (hẹp > 50% đường kinh lỏng mạch) so với liêu chuẩn vàng chụp mạch vành xâm lấn nguời Việt Nam, thực nghiên cữu hồi cứu gồm 98 bệnh nhân Nhừng người chụp MDCT 64 Trung Tâm Y Khoa Medic đồng thời chup mạch vành xâm bệnh viện: Chợ Rây, Tàm Đức vã Viện Tim từ 01/09/2006 đen 15/04/2008 Cây động mạch vành phân 16 đoạn (theo AIIA) cho phương pháp chụp Khoáng cách trung binh phương pháp lã 19.2 ± 19.9 ngày Kêt yể độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đốn dưimg, giã trị tiên đồn âm vù độ xúc để chân đoản hẹp có ý nghía mặt huyết động, lân lượt sau: - Ợ cập độ đoạn ĐMV (1407 đoạn): 76%, 90%, 67%, 94%, 87% - ộ cập đọ nhảnh ĐMV (392 nhánh): 86%, 84%, 80% 89%, 85% - Õ cấp độ bệnh nhân (98 bệnh nhân): 97%, 45%, 87%, 82%, 87% MDCT 64 lã phương pháp chụp hĩnh khơng xàm lấn có chân đoản hẹp động mạch vành với độ xác cao cỏ thê chí định phương pháp cho bệnh nhân có nhu câu kiểm tra bệnh lý mạch vành ABSTRACT: To search die value of Multidetector spiral Computed Tomography (MDCT 64) in diagnosis of haemodynamically significant coronary stenoses (stenose > 50% lumen diameter) compare to invasive coronary angiography (golden standard) in Vietnamese people, we carried out a retrospective study including 98 patients who were done simultaneously MDCT 64 in Medic Medical Center and invasive coronary angiography (ICA) in hospitals: Cho Ray, Institute of the I leart and Tam Due from “ of September, 2(X)6 to 15 th of April, 2008 The coronary artery tree was analysed in 16 segments (AHA segmentation) both for ICA and MDCT The mean interval time between MDCT and ICA is 19.2 ± 19.9 days The results of the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and diagnostic accuracy for the presence of haemodynamically significant stenoses are: - By segment (1407 segments): 76%', 90%, 67%', 94%, 87%, respectively - By artery (392 arteries): 86%, 84%, 80%, 89%, 85%, respectively - By patient (98 patients): 97%', 45%', 87%, 82%', 87%', respectively MDCT 64 is a non-invasive imaging method which enables to diagnose the coronary stenoses in a fairly good accuracy We can indicate this method for die patients who want to check their coronary' artery condition I MÒ ĐÀU: Trong năm gân đây, với phương tiệt) chần đoán đại khác, máy chụp cắt lớp điện toán xoắn ôc đa dây đau dò (MDCT), nhiều sớ y tế trang bị đả gỏp phân nàng cao chẩn đốn cảc bệnh 15' tim mạch có bệnh lý mạch vành Tuy nhiên cịn hạn chế kỳ thuật nên khả chân đoán bệnh động mạch vãnh cùa cãc thể hệ mảy MDCT MDCT 16 chưa hoàn hão Với tiến độ ly giãi không gian thời gian, máy MDCT 64 (ra đời năm 2004, vào Việt Nam năm 2006) khăc phục hạn chế cùa hệ mây trước Ó nước cỏ nhiêu nghiên cứu khả phải bệnh động mạch vành cùa MDCT 64 (l-213-41S1 Tuy nhiên, nước tí chưa có cơng trình nảo nghiên cứu vấn đề Vi tiến hành đề tài nhăm tim hiểu ứng dụng phương tiện trẽn người Viêt Nam cách an toàn hợp lý Đẻ tài có mục tiêu sau đây: - Mục tiêu tổng quát: xác định giá trị chẩn đoán hẹp động mạch vành cỏ ý nghía mặt huyết động cúa MDCT 64 so sánh với liêu chuẩn vãng chụp mạch vành xàm lấn - Mục tièu chuyên biệt: xảc định độ nhạy (sensitivity), độ chuyên (specificity), giá trị tiên đoán dương (positive predictive value), giả trị tiên đoán âm (negative predictive value), độ chinh xãc (diagnostic accuracy) cùa MDCT 64 phát hẹp động mạch vãnh mức > 50% theo cấp độ đoạn động mạch vành (segment), nhánh động mạch vành (artery) bệnh nhân (patient) II VAI NET TÓNG QUAN: Khái niêm vê câp đô đoan PMV, nhánh DMV bênh nhân: - Câp độ đoạn động mạch vành (DMV): dùng MDCT 64 đẻ khảo sảt xem đoạn ĐMV có bị bênh hay khơng Qui ước: đoạn ĐMV bị bệnh lã đoạn mạch cỏ vị trí hẹp có ý nghĩa mặt huyết động (hẹp > 50% đưởng kính lỏng mạch, tính (heo chụp mạch vành xâm lấn) - Câp độ nhánh động mạch vãnh: dùng MDCT 64 để kháo sát xem nhánh ĐMV có bị bệnh hay khơng Qui ước: nhảnh ĐMV bị bệnh lả nhánh có vị tri thuộc đoạn nhánh ây bị hẹp có ý nghĩa mặt huyết động (hẹp > 50% đường kinh lịng mạch, tính theo chụp mạch vành xâm lân) - Cấp độ bệnh nhân: dùng MDCT 64 đê khào sát xem BN có bị bệnh mạch vành hay không Qui ước: bệnh nhàn bị bệnh mạch vành lã BN có vị trí thuộc đoạn cùa bât kỳ nhảnh mạch vành cùa BN bị hẹp có ý nghĩa vê mặt huyết động (hẹp > 50% đường kính lịng mạch, tính theo chụp mạch vành xâm lấn) Các giá trị tính sau: - Dương thật: cà phương phảp MDCT 64 chụp mạch vãnh xàm lấn ghi nhận đoạn động mạch vành hẹp > 50% - Dương già: chụp MDCT 64 ghi nhận đoạn động mạch vánh hẹp > 50% chụp mạch vành xâm ghi nhặn đoạn động mạch vành chi hẹp < 50% - Âm thật cá phương pháp chụp MDCT 64 chụp mạch vành xâm lấn ghi nhận đoạn động mạch vành hẹp < 50% - Âm giá: chụp MDCT 64 ghi nhặn đoạn động mạch vãnh hẹp < 50%, chụp mạch vành xàm lân ghi nliận đoạn động mạch vành hẹp > 50% Phân đoạn mạch vành thco AHA: Trong đê tài theo cách phân đoạn mạch vành AIIA |t,: chia động mạch vành làm 16 đoạn (hình dưới) OMV Phil OMV Trit - Cách phân đoạn cùa AHA nhưsạu: + Động mạch vành phải (RCA) gồm: (I) Đoạn gần, (2) Đoạn giữa, (3) Đoạn xa, (4) Nhánh xuống-sau bên phải, (16) Nhảnh sau-bẻn bên phái Thân động mạch vành trái (LM): (5) Nhánh xuống trước trải (LAD) gồm: (6) Đoạn gân, (7) Đoạn giữa, (8) Đoạn xa, (9) Nhánh chéo 1,(10) Nhánh chéo + Động mạch mù trải (LCX) gồm (11) Đoạn gần, (13) Đoạn xa, (12) Nhánh bờ tù (OM), (14) Nhánh sau-bén bên trãi, (15) Nhánh xuống-sau bên ưái Cách phân đoạn sở chụp MDCT vả chụp mạch vãnh xâm lấn nghiên cửu cùa sử dụng - Trên sờ phân đoạn cùa AHA, Christoph Kaiser1 chia thêm nhóm: + A: cảc đoạn gần (proximal segments) gồm: (1), (2), (5), (6), (7), (11), (13) + B: cảc đoạn xa (distal segments) gồm: (8), (9), (10), (15), (12), (14), (3), (4), (16; Đé tránh nhảm với củc đoạn “gân” “xa” nhánh mạch vãnh, từ đẻn cuối bài, tạm gọi nhỏm A “đoạn mạch nhỏ” nhóm B “đoạn mạch lớn” II, ĐÓI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHẤP NGHIÊN CỬU: DÓỉ tương nghiên cứu: - Đôi tương: bệnh nhân chụp động mạch vành bàng MDCT 64 vả chụp mạch vành xâm lấn (CMVXL) từ 01/09/2006 đến 15/04/2008 - Tiéu chuẩn chọn bệnh: chí chọn bệnh nhân chụp mạch vãnh băng phương pháp cách vòng tháng - Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân chụp MDCT 64 cách chụp mạch vành xâm lấn tháng: bệnh nhân đặt stent hay phẫu thuật bắc cầu mạch vảnh - Bệnh nhân chụp mạch vành bàng phương pháp MDCT 64 lấy tử nguồn lả Trung Tâm Y Khoa Medic - Tất cà nhửng BN chụp MDCT 64 nói đồng thời chụp mạch vãnh xâm lẩn sờ: Bệnh Viện Chợ Rây, Bệnh Viện Tâm Đức, Viện Tim Tp HCM Phương pháp nghiên ẹửư: - Thiêt kê nghiên cứu: hói cửu, cắt ngang, mơ tã - Phạm vi đê tài: chi lặp trung khảo sảt bệnh lý hẹp động mạch vành, không kháo sát cảc bẳt thường giải phẫu vả loại bệnh lý khác - Dựa vào cảch phản đoạn mạch vãnh cúa AIIA, lập băng ghi kết cúa bên MDCT 64 CMVXL để so sánh - Neu đoạn động mạch vãnh cỏ nhiều vị trí hẹp, chủng tơi chọn độ hẹp cao nhát để ghi cho đoạn đõ Xứ lý thống kê: Xừ lý thông kê bàng phần niềm SPSS 13.0 for Window, tinh: - Độ khác biệt vé mức độ hẹp vả hệ sô tương quan phương pháp theo càp độ: đoạn động mạch, nhảnh động mạch bệnh nhàn Kiêm định Wilcoxson Signed Ranks câc trị sô đo cúa phương pháp chụp không theo phân bố chuẩn - Dùng phép kiểm c2 đê kiểm định giá trị cúa MDCT 64 so với chụp mạch vành xâm lấn, tính hệ số kappa (hệ sổ tương đồng giừa phương pháp) - Mức ý nghĩa so sảnh giá trị lả p < 0.05 III KÉT QUÀ VÀ BÀN LUẬN: I Đặc điềm nhóm bgnhìĩhân nghiên cửu: 1.1 Đặc điểm tuổi: Băng Dặc diêm tuồi Tác giả Chúng tói SƠBN 98 Tuổi trung binh 62.3 ± 10.5 Sebastian Leschka Pl Gilbert L Raff "1 Nico R Molletpĩ 67 70 52 60.1 10.5 59.0 ± 11.0 59.61 12.1 Tuổi trung binh cùa nhóm bệnh nhân nghiên cúa chúng tơi gần giống tác giả nước ngoải: dao động xung quanh tuôi 60 1.2? Dặc điểm vê giới tinh: Bâng Đặc diêm vê giới Tảc giã SỔBN Nam Ti lệ (%) Nữ Ti lệ (%) Chúng lôi Sebastian Leschka 98 67 65 50 66 75 33 17 34 25 Gilbert L Raff1'1 70 53 76 17 24 Nico R Molletn 52 34 65 18 35 Tí lệ giới tinh bị bệnh mạch vãnh nghiên cứu cùa gân giống với tác giả Nico R Mollet: nam gần gâp đôi nử cỏn nghiên cứu cùa Sebastian Leschka vã Gilbert L Raff, thỉ nam gân gâp nữ Sỡ dĩ cỏ chênh lệch cỏ lẽ nam giới tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy 1.3 Khoảng cách thời gian chụp MDCT 64 chụp mạch vành xâm lấn Bàng Khoảng cách giừâ chụp MDCT vã CMVXL Tâc già _ Sô BN Cách ngày Biẻn dộ Chúng _ '98 ' 19.2119.9 [LS4J Sebastian Leschka67 14.1 Ĩ4.5 [1,55] Gilbert L Raft1'1 _70 - i 1,30] I NicoR Mollet1*1 _52 [1,15] (Chữ viết tắt bàng 3: BN: bệnh nhản, CMVXL: chụp mạch vành xâm lấn) Khoảng cảch thời gian trung bình giừa phương phảp chụp nghiên cứu chúng tơi cao cảc tác giã khác ít, nhiên tơn thương xơ vừa vơi hóa diễn chậm nên với khoáng cách tồn thương gây hẹp mạch vành cững sẻ không tiển triển nhiều đến mức gây sai số lớn 1.4 Phân bố bệnh nhân CMVXL theo bênh viện: Bảng Phân bố bệnh nhân CMVXL theo bệnh viện Bệnh Viên sổ BN ' Ti' lê (%) Tâm Đức 40 41 % Chợ Rầy 37 38% Viện Tim 21 21 % Do thời gian nghiên cửu có hạn nên chúng tỏi lấy số bệnh nhân CMVXL từ bệnh viện Mặc đủ chụp cài đặt cảc thông sô gàn giọng đo mảy mộc khác nhau, người đọc khác nên cỏ lẽ gây nhiêu khác biệt đánh giá kêt quà 1.5 Phân bố theo thể bệnh động mạch vành yếu tố nguy cơ: ỉảng Phân bổ theo thể bệnh DMV yếu tố nguy Phân loại Chúng (%) Nico R Mollet >s’ (%.) Mariko Ehara|2J (%) Thể bệnh động mạch vành: ĐTN ồn định 62/98 (70%) 32/52 (63%) ĐTN không ổn định 19/98 (21%) 03/52 (6%) Yểu tố nguy cơ: Tăng huyết áp 65/98 (66%) 17/52(33%) 33/69(48%.) RLCUmờ 87/98 (89%) 36/52 (71%) 25/69 (36%) Đái tháo đường 20/98 (20%) 7/52(14%) 16/69 (23%) Hút thuốc 40/98 (41%) 15/52 (29%) — (Chữ viết tắt báng 5: Đ'I N: đau thắt ngực RLCH: rói loạn chuyền hóa) Sổ liệu chúng tơi cỏ khác với cảc tác giã nước ngồi nhln chung cảc yêu tổ nguy cùa bệnh tiin mạch đểu diện với tí lệ đáng kể cỏn thể bệnh ĐMV cỏn it thông tin đẻ so sánh nên không dám bân luận gi thêm Phân bố bệnh nhân theo sổ nhánh ĐMV bị bệnh: Bảng Ti lệ bệnh nhân bị bệnh (tinh theo số nhánh DMV) Tác già Chúng Nico R Mariko Ehara P1 Sebastian MolletP’ Leschka'4’ 20/98 (20%) 13/52 (25%) 8/69(12%) 20/67 (30%) Sổ bệnh nhân không bị bệnh Số bệnh nhân bị bệnh 31/98 (32%) 16/52 (31%) 20/69 (29%) 4/67 (6%) ì nhánh Sổ bệnh nhân bị bệnh 14/98(14%) Chi tinh gộp 25/69 (36%) 10/67 (15%) nhánh nhiều nhánh: SÔ bệnh nhân bị bệnh 33/98 (34%) 23/52 (45%) 14/69 (20%) LM: 33/67 (49%) nhánh 2/69 (3%) Số liệu chủng với Nico R Mollet có nhiều nét tương đồng Tuy vậy, so với Mariko Ehara Sebastian Leschka thi thấy nhiều khác biệt Sự khác biệt do số bệnh nhân cúa tác giã có khâc cảch linh khác nên Chủng theo cách linh cúa Nico R Mollet Sebastian Leschka: tính nhảnh lớn (LAD, LCX, RCA) khơng tính nhánh LM; cùn Mariko Ehara tinh riêng LM (chiếm 3%) cộng chung vào tổng số liệu Gỉátrỉ chẩn đoán cùa MDCT 64 so vớỉ chop mạch vành xẳm lấn: 2.1 cấp độ đoạn động inạch vành (segment): ỉ.1 Khăt) sát tương quan phương pháp: Bàng Kiểm định tương quan tinh theo đoạn ĐMV Độ hẹp trung binh (%) Nhận xét So sánh ghép cặp thực bâng phép kiểm Wilcoxson Signed Ranks số liêu ghi 1407 đoạn ĐMV nhận vê độ hẹp cúa 1407 đoạn mạch vành qua phương pháp chụp đêu khơng theo luật phân phối 21.98cúa ±31.59 Có khác cỏ độ khác biệt có chuẩn BângMDCT64 7, cho ta thấy độ hẹp trung binh 1407 qua phương phápbiệt chụp CMVXL trung binh ỷ nghĩa thống kê (Z = - 6.06 p < 0.001) 18.96± Tuy vậy29.82 phương pháphẹp chụp có tương quan thuận khả tốt (Rho 0.87, p(Rho) < 0.001) z (Wilcoxon) -6.06 MDCT64 p(Z) 70 lần/phủt, rung nhì, ngoại tâm thu nhịp chậm (Mariko Ehara, Gilbert L Rail) bệnh nhân béo phi (Gilbert L Rail) bị loại trừ kỉìỏi nghiên cứu Do hạn chè thời gian thực đê tải, để cỏ đù cỡ mẫu nghiên cứu chúng tỏi chọn bệnh có phần rộng rải tảc giã (lô bệnh nhân chủng tơi có vài trường hợp rung nhĩ, ngoại tâm thu bèo phì ) khơng có đánh giả xếp loại chất lượng hỉnh ành tác giá nên độ xác chân đoản MDCT chúng lơi có phân thàp Các tác già không lấy sổ nhánh bẻn (lã nhánh khỏ đọc) vào nghiên cứu; Mariko Ehara chi lấy 14 đoạn mạch vành (không xét đoạn RCA- RPL LCXLPD) Gilbert L Raff m,Sebastian Leschka14', Shu- Chen llanì5) lấy 15 đoạn (bõ qua đoạn LCXLPL RCA-RPL) Kêt quâ đảnh giả hĩnh ảnh cùa tảc già đêu cỏ it người đánh giã riéng biệt, chưa tri till hội ý với nhiêu người Nghiên cứu thường chí có người đọc kết q, chi gặp khỏ khăn mõi hội ý với nhóm bác sĩ có trinh độ chun mơn cao Đây cững lã hạn chê cùa đẽ tải hỏi cứu Chưa cỏ trí mốc giải phẫu để phân đoạn gọi cảc nhánh bên động mạch vành bên đọc kết quà MDCT CMVXL Thật hệ thống động mạch vãnh hlnh hình chụp MDCT CMVXL khơng đơn giãn chl có 16 đoạn theo sơ đồ giãn lược A1IA mả thường lả nhiêu (tùy váo độ ly giãi máy câu tạo giài phẫu riêng biệt cùa bệnh nhân), có đến 29 đoạn (theo cách phân chia cùa CASS vã B/\R1) Điều cững góp phẩn làm sai lệch chân đốn 2.1.3 Giá trị chân đốn tính theo cúc “đoạn much lứn nhỏ”: Bàng So sánh giã trị chân đoán “đoạn mach lớn” vã câc “đoạn mạch nhó” Tảc giả Nhóm n GTTĐD GTTĐÂ ĐC ĐN (%) (%) (%) (%) Christoph Kaiser1'1 “Đoạn mạch lớn” 965 47 85 49 84 (MDCT 16) “Đoạn mạch nhó” 1145 10 97 38 83 Chúng (MDCT64) “Đoạn mạch 1cm” 681 82 85 69 92 “Đoạn mạch nhó” 726 64 94 62 95 Qua bàng thấy khảo sát bảng MDCT 64, “đoạn mạch lởn” có độ nhạy giá trị tiên đoán dương cao “đoạn mạch nhỏ” (82%! 64% 69% / 62%) cao hẳn cảc giã trị chẩn đoản cùa MDCT 16 nhỏm mạch (47% / 10% 49%/38%) Tuy chưa có nghiên cứu phân lích gộp (meta-analysis) mang tính tổng kết để khăng định so sánh với nghiên cứu cúa Christoph Kaiser máy MDCT 16, phân cững cho chup bàng máy MDCT 64 hĩnh ảnh “đoạn mạch lớn” “đoạn mạch nhỏ” đêu có thê phân tích Do vậy, mức độ xác chân đoán “đoạn mạch lớn” so với cảc “đoạn mạch nhị” khơng cịn chênh lệch nhiều dùng mảy MDCT hệ cũ 2.2 Ờ cấp độ nhánh động mạch vành (artery): 2.2.1 Kháo sát mối tương quan phương pháp: Báng 10 Kiểm định lương quan tinh theo nhánh ĐMV Độ hẹp trung bỉnh (%) Nhận xét Cùa 392 nhảnh ĐMV MDCT64 19.80 ± 19.98 Cỏ khác biệt không CMVXL 19.75± 22.69 đáng kể vê độ hẹp trùng Z(Wilcoxon) - 0.85 binh MDCT 64 p(Z) 0.40 Và CMVXL Spearman’s Rho 0.80 Tương quan thuận p(Rho)