Nghiên cứu nguyên nhân của liệt DTKVN và kết quả điều trị liệt dây TK IV

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhãn cầu vận động nhờ vận nhãn dây thần kinh vận nhãn (DTKVN) số III, IV VI huy Đây dây TK (thần kinh) sọ não bắt nguồn từ nhân nằm sâu thân não, qua nhiều cấu trúc giải phẫu não để đến hốc mắt, chi phối vận nhãn Bởi vậy, bất thường sọ não (nói riêng) nhiều bệnh lý tồn thân (nói chung) dẫn đến tổn thương liệt DTKVN chấn thương đầu mặt, bệnh lý mạch máu, khối u, viêm nhiễm, rối loạn nội tiết, chuyển hố bẩm sinh Tuy nhiên có đến 25,7 - 29,3% BN liệt DTKVN không rõ nguyên nhân [1],[2],[3] Liệt DTKVN dẫn đến liệt hay nhiều vận nhãn mà chi phối với triệu chứng: hạn chế vận nhãn, song thị, lác mắt, lệch đầu cổ kèm theo số bất thường khác mắt, toàn thân [4],[5],[6] Biểu lâm sàng liệt DTKVN đa dạng, tùy vào nguyên nhân giai đoạn liệt Bởi để chẩn đốn đầy đủ, xác địi hỏi q trình thăm khám phải hệ thống, tỉ mỉ, phối hợp nhiều chuyên khoa liên quan, đặt triệu chứng liệt bệnh cảnh toàn thân để khám xét, tránh bỏ sót Liệt DTKVN dấu hiệu gợi ý nhiều bệnh lý cần chẩn đoán sớm điều trị kịp thời phình mạch não, u não Mặt khác, bệnh để lại hậu ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt, thẩm mỹ, chức thị giác chất lượng sống bệnh nhân (BN) phát điều trị muộn Vì vậy, chẩn đốn xác định liệt DTKVN nguyên nhân giúp ích nhiều cho điều trị tiên lượng bệnh Trong số dây TK vận nhãn dây TK IV có đường dài nhất, vận động chéo để thực chức xoáy nhãn cầu vào trong, xuống liệt dây TK IV chiếm tỷ lệ 11,4 - 21,2% liệt DTKVN [7],[8] Đây nguyên nhân gây lác đứng nhiều [9] tạo song thị ngoẹo đầu đặc trưng khiến BN khó chịu ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt, thẩm mỹ Đặc biệt liệt DTK IV bẩm sinh cao [10],[11],[12] song BN thường phát muộn, khơng chữa trị kịp thời nên có di chứng Ngày nay, có thêm nhiều phương tiện hỗ trợ chẩn đoán liệt DTKVN song việc xác định nguyên nhân gây liệt thách thức lớn Đặc biệt điều kiện nước ta nay, việc sử dụng phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại chưa thể phù hợp cho tất người dân Thực tế đòi hỏi thày thuốc nhãn khoa cần có kiến thức nhạy bén lâm sàng định để định hướng nguyên nhân sát thực giúp việc điều trị tiên lượng bệnh tốt Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu qui mơ liệt DTKVN (nói chung) liệt dây TK IV (nói riêng) với số lượng BN lớn, trang thiết bị chuyên sâu, thời gian theo dõi lâu dài [1][10],[13] Ở Việt nam có nghiên cứu bước đầu, song dừng lại phạm vi bệnh học điều trị hình thái liệt dây TK đơn lẻ, số lượng chưa nhiều, thời gian theo dõi ngắn Cho đến chưa có nghiên cứu đầy đủ nguyên nhân liệt DTKVN điều trị liệt dây TK IV Vì vậy, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nguyên nhân liệt DTKVN kết điều trị liệt dây TK IV” với mục tiêu: Nghiên cứu nguyên nhân liệt dây thần kinh vận nhãn Đánh giá kết điều trị liệt dây thần kinh IV Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm vận nhãn Nhãn cầu vận động nhờ hệ thống ngoại nhãn dây thần kinh trung tâm vận nhãn chi phối 1.1.1 Các ngoại nhãn 1.1.1.1 Giải phẫu học: mắt gồm cơ, thẳng (cơ thẳng trên, dưới, trong, ngoài) chéo (cơ chéo trên, chéo dưới) Hình 1.1 Các ngoại nhãn (Nguồn: Gray’s Anatomy for Students, 1st Edi., 2005)[14] Bốn thẳng (cơ trực) bắt nguồn từ vòng xơ Zinn đỉnh hốc mắt, trước bám tận củng mạc trước xích đạo Cơ chéo (cơ chéo bé) có nguyên uỷ từ thành hốc mắt, gần ống lệ mũi trước ngồi bám vào củng mạc sau xích đạo phía thái dương Cơ chéo (cơ chéo lớn): dài vận nhãn [8], [14] Cơ xuất phát từ đỉnh hốc mắt, trước, hướng lên trên, vào trong, nằm phía thẳng trong, chuyển thành gân trịn (đường kính khoảng 2mm, dài khoảng 20 - 26 mm), tiếp hướng thân chui vào ròng rọc chéo trên, quặt ngược lại ngoài, xuống sau Cơ chéo nằm phía cách chỗ bám thẳng mm bám vào phần tư nửa sau nhãn cầu, nhờ dải gân hình nan quạt Chỗ bám tận tạo đường cong quay phía trước trong, cách thị thần kinh khoảng 7- mm Hai bên bám tận có tĩnh mạch trích trùng, phẫu thuật cần ý tránh tĩnh mạch Tác dụng xoay nhãn cầu vào tác dụng khác đưa nhãn cầu xuống dưới, [8],[14] Cơ nâng mi trên: vận động cho nhãn cầu chi phối dây TK III Cơ dài khoảng 50mm, từ vòng Zinn đỉnh hốc mắt trước, nằm mặt phẳng thẳng chếch trước, phía thái dương, có tác dụng nâng mi trên, bảo vệ nhãn cầu Bảng 1.1 Các ngoại nhãn [8],[14] Cơ Thẳng Thẳng Thẳng Thẳng Chéo Chéo Độ dài Nguyên (mm) 40 40 40 40 32 37 uỷ Bám tận Vịng cách rìa Zinn 5,5mm Vịng cách rìa Zinn 6,9mm Vịng cách rìa Zinn 7,7mm Vịng cách rìa Zinn 6,5mm Vịng 1/4 Zinn ngồi, sau Sau hố lệ Cung tiếp xúc(mm) 12 6,5 điểm 1.1.1.2 Các định luật vận nhãn dụng Đưa vào Đưa Đưa lên Đưa 6,5 xuống 7-8 xích đạo Vùng hồng Tác 15 Đưa vào Tác dụng phụ Không Không Thần kinh chi phối Nhánh TK III Dây TK Xoáy vào VI Nhánh TK Đưa vào III Nhánh Xoáy Đưa vào Đưa xuống Đưa ngồi Xốy Đưa lên ngồi Đưa ngồi TK III Dây TK IV Nhánh TK III Trong vận nhãn mắt: chủ vận đưa nhãn cầu hướng đối vận có tác dụng trái ngược với chủ vận (cơ thẳng đối vận thẳng trong) Cơ đồng vận mắt có tác dụng đưa nhãn cầu hướng (ví dụ thẳng trên, chéo bé mắt phải cặp đồng đưa nhãn cầu lên [14],[15] Trong vận nhãn hai mắt: phối vận cặp hai mắt có tác dụng liên hợp vận nhãn Ví dụ: chéo mắt trái phối vận với thẳng mắt phải Vận động nhãn cầu tuân theo hai quy luật bản: Quy luật Sherrington: co đối vận với giãn Quy luật Hering: động tác vận nhãn liên hợp hai mắt xung thần kinh phân bố đồng cho đồng vận hai mắt [8],[9],[14] 1.1.1.3 Sinh lý thị giác hai mắt Bình thường vỏ não vùng chẩm tiếp nhận hình ảnh vật chuyển lên từ hai võng mạc hợp thành hình có chiều sâu, thị giác hai mắt có tương ứng võng mạc bình thường Khi lệch trục, hai nhãn cầu có biểu rối loạn thị giác hai mắt song thị, phế thị, tương ứng võng mạc bất thường [16],[17],[18] Ở người lớn tương ứng võng mạc ổn định không biến đổi nên liệt DTKVN xuất song thị Ở trẻ em liệt vận nhãn bẩm sinh mắc phải giai đoạn sớm gây nhược thị, trung hồ lệch đầu vẹo cổ khơng có song thị [19],[20] 1.1.2 Cơ nội nhãn Cơ co đồng tử thể mi có chức liên quan đến hoạt động quy tụ điều tiết mắt, chi phối dây TK giao cảm phó giao cảm Cơ co đồng tử: thần kinh phó giao cảm chi phối, nằm bờ đồng tử phía so với giãn đồng tử (do thần kinh giao cảm chi phối) Kích thước đường kính đồng tử người lớn thay đổi từ - 4mm Phản xạ trực tiếp: đồng tử co có ánh sáng chiếu Phản xạ gián tiếp: rọi nguồn sáng vào mắt, đồng tử mắt co lại Phản xạ nhìn gần: vật tiêu định thị cách mắt khoảng 10 - 15 cm xuất ba tượng đồng thời quy tụ, co đồng tử điều tiết [3], [21], [22] Cơ thể mi:được tạo thành từ nan hoa Brucke (do dây TK giao cảm chi phối) vòng Rouget (do dây TK III chi phối) có chức tham gia điều tiết 1.2 Đặc điểm liệt dây thần kinh vận nhãn Liệt DTKVN biểu liệt liệt vận nhãn dây TK chi phối 1.2.1 Triệu chứng Bệnh nhân liệt DTKVN đến khám song thị, lác mắt, lệch đầu cổ sụp mi [23], [24], [25] Tùy theo loại liệt DTKVN, hình thái liệt đơn hay phối hợp giai đoạn liệt mà có bệnh cảnh lâm sàng khác Đặc biệt bệnh cảnh liệt tùy thuộc nhiều vào nguyên nhân gây liệt mà có dấu hiệu kèm mắt tồn thân 1.2.2 Dấu hiệu thực thể 1.2.2.1 Tại mắt Hạn chế vận nhãn: triệu chứng thường gặp liệt vận nhãn Nhãn cầu bị hạn chế phía hoạt trường bị liệt, vậy, vào sơ đồ hoạt trường đánh giá mức độ hoạt động Giai đoạn đầu tình trạng hạn chế vận nhãn liệt mức độ, giai đoạn sau thấy biểu hoạt đối kháng với liệt Khi thăm khám cần kiểm tra vận nhãn theo hướng nhìn để xác định hạn chế vận nhãn so sánh hai mắt Lác mắt: thường gặp, góc lác thay đổi hướng nhìn khác nhau, góc lác lớn nhìn hướng tác dụng bị liệt Khi liệt nhẹ biểu khơng rõ Liệt thẳng ngang thường độ lác rõ liệt thẳng đứng Lác liệt DTKVN có đặc điểm: độ lác nguyên phát (độ lác mắt liệt mắt lành định thị: D1) nhỏ độ lác thứ phát (độ lác mắt lành mắt liệt định thị: D2) Đây triệu chứng để chẩn đoán phân biệt với lác (D1 = D2) Song thị: BN nhìn vật thành hai, xuất nhìn đồng thời hai mắt thị lực không thấp Đây triệu chứng điển hình liệt DTKVN khơng phải trường hợp có Song thị tối đa phía hoạt trường bị liệt Độ lác lớn, song thị rõ Triệu chứng dần tượng trung hòa, ức chế xuất tư bù trừ đầu, cổ Tư bù trừ (lệch đầu vẹo cổ): tư nhằm chống lại song thị cách quay đầu phía hoạt trường bị liệt Đối với liệt thẳng ngang tư bù trừ thường đơn giản (BN thường lệch mặt bên liệt), liệt thẳng đứng chéo dấu hiệu phức tạp hơn, thường kèm theo lệch đầu, vẹo cổ thay đổi tư cằm Mỗi hình thái liệt có tư bù trừ đặc trưng giúp gợi ý chẩn đốn Biều khác mắt gặp: sụp mi, co rút mi trên, cương tụ kết mạc, giảm cảm giác giác mạc, bất thường đồng tử, mống mắt, đáy mắt (có thể phù gai thị xuất huyết võng mạc … 1.2.2.2 Toàn thân: tuỳ nguyên nhân gây liệt gặp hội chứng nhiễm trùng, hội chứng tăng áp lực nội sọ, triệu chứng phối hợp liệt dây TK sọ não khác chấn thương vùng đầu mặt, bệnh lý mạch máu, khối u, [2]… 1.2.2.3 Xét nghiệm: xét nghiệm sinh hóa máu, nước tiểu, dịch não tủy, nội tiết, X - quang sọ mặt, MRI, chụp mạch não, lưu huyết não, siêu âm… định tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng 1.2.2.4 Khám chuyên khoa liên quan (Tai - mũi - họng, Thần kinh, Tim mạch, nội tiết…) thực cần thiết có dấu hiệu bệnh lý gợi ý 1.3 Đặc điểm dây thần kinh vận nhãn nguyên nhân gây liệt Các vận nhãn chi phối dây TK sọ não: số III, IV VI, xuất phát từ nhân nằm sâu thân não, có đường dài, liên quan phức tạp Hoạt động vận nhãn nhờ phối hợp chặt chẽ trung tâm vỏ não, trung não, trung tâm nhân liên nhân Hoạt động chi phối vận nhãn chia tầng: cao, giữa, thấp tương ứng với định khu dây TK III, IV,VI Bởi nguyên nhân gây liệt DTKVN có liên quan chặt chẽ tới vị trí tổn thương, đặc điểm giải phẫu dây TK tính chất tổn thương 1.3.1 Dây thần kinh III Liệt dây III bệnh hay gặp liệt vận nhãn nói chung, chiếm tỷ lệ 15% - 25% [18],[25],[26] Dây TK III có nhân nằm cuống não, hai bên khoang thủng sau, trước đến thành ngồi xoang tĩnh mạch hang vị trí cao nhất, chui vào vòng xơ Zinn khe hốc mắt sau chia nhánh: nhánh chi phối thẳng trên, nâng mi trên; nhánh chi phối thẳng dưới, thẳng trong, chéo dưới, thể mi co đồng tử Hình 1.2 Hệ thống nhân vận nhãn dây TK III chi phối (Nguồn: Gray’s Anatomy for Students, 1st Edi., 2005) [14] Dây TK III dây TK chi phối nhiều vận động mắt, qua nhiều tổ chức khác não não giữa, khoang nhện, xoang tĩnh mạch hang, khe hốc mắt hốc mắt Mặt khác, sợi đồng tử bắt nguồn từ nhân Edinger - Westphal mượn đường dây TK III đến chi phối co đồng tử thể mi Do vậy, tổn thương dây TK III thường biểu đa dạng, phức tạp tùy thuộc vào nguyên nhân vị trí tổn thương [27], [28] Hình 1.3 Đường đi, liên quan dây TK III (Nguồn: Gray’s Anatomy for Students, 1st Edi., 2005) [14] Liệt dây TK III bẩm sinh chiếm khoảng 15 - 21% số BN bị liệt [6],[25],[28] Các nguyên nhân mắc phải theo thứ tự thường gặp là: bệnh mạch máu (tăng huyết áp, đái tháo đường, tổn thương mạch), chấn thương đầu mặt, khối u, viêm [1],[5],[28] Liệt dây TK III hồn tồn hay khơng hồn tồn, có khơng tổn thương đồng tử, liệt bên hai bên, liệt đơn hay liệt phối hợp Khoảng 21,2 - 28,2% liệt dây TK III không xác định nguyên nhân [28],[29],[30] 10 Bảng 1.2 Tỷ lệ nguyên nhân liệt dây TK III mắc phải nghiên cứu Tác giả Nguyên nhân Chấn thương Bệnh mạch Khối u Nguyên nhân khác Không rõ Tổng số Rucker Rush Richard Chung.M [6] 17,9 27,3 14,3 12,3 28,2 1000 [31] 19,7 24,3 14,3 15,4 26,3 1000 [1] 13,8 18,4 26,3 20,3 21,2 4.327 [33] 46,2 16,6 5,5 6,9 24,8 145 Đặc điểm lâm sàng, vị trí tổn thương nguyên nhân liệt dây TK III biểu hội chứng có tính chất định khu vị trí tổn thương Hội chứng thứ liệt dây TK III riêng lẻ [28],[32],[33],[34] 1.3.1.1 Liệt nhân dây thần kinh III Trong dây thần kinh III chi phối có trực điều khiển nhân TK III phía đối diện Do liệt nhân dây III bên gây liệt trực bên đối diện Cả hai nâng mi điều khiển cấu trúc nhân nhân đuôi trung tâm, nên liệt nhân dây TK III gây sụp mi mắt hai bên Đặc điểm Richars cộng báo cáo năm 1992 nghiên cứu chẩn đoán nguyên nhân 4.278 BN liệt vận nhãn [1] 1.3.1.2 Liệt rễ dây thần kinh III (đoạn thân não) Việc chẩn đoán định khu dựa vào lien kết triệu chứng thần kinh kèm [35] Lúc này, bó rễ dây TK III rời khỏi nhân nên biểu mắt có bên Các hội chứng sau có liệt dây TK III bên Hội chứng Nothnagel: tổn thương cuống tiểu não gây thất điều tiểu não Hội chứng Benedikt: tổn thương vùng nhân đỏ gây rung nửa người bên đối diện Hội chứng Weber: tổn thương vùng sát cuống não gây liệt nửa người bên đối diện IV Tiền sử Bệnh mắt Bệnh có liên quan V Thăm khám Toàn thân - Khám nội: Huyết áp: - Khám thần kinh: - Khám tai – mũi – họng: - Khám khác: Mắt Khơng kính Có kính 2.1 Thị lực: MP MT 2.2 Mi mắt : Sụp mi MP o MT o 2M o K o Co rút mi MP o MT o 2M o K o 2.3 Song thị Sơ đồ song thị: Sơ đồ Worth 2.4 Lác: Hình thái lác: Độ lác: Hirschberg: + Độ lác nguyên phát (D1) + Độ lác thứ phát (D2) Synoptophore: + Khách quan + Chủ quan Lăng kính MP MT 2.5 Khám vận nhãn T.Trªn CB TN T trªn CB TN TT TD CL CL TD 2.6 Tư bù trừ: - Khơng có: o - Có: o - Đặc điểm: ……………………………………………………………………………… 2.7 Đồng tử MP MT - Kích thước: - Hình dạng: - Các phản xạ: 2.8 Các bất thường khác nhãn cầu: Các khám nghiệm hỗ trợ 3.1 Chụp sọ não, hố mắt T – N 3.2 C.T Scanner, cộng hởng từ 3.3 Siêu âm nhãn cầu, trục nhãn cầu, đo độ lồi: 3.4 Các xét nghiệm khác (Chụp A.G, chụp xoang, Test Prostigmin, xét nghiệm đường huyết ) VI Chẩn đoán Xác định : Hình thái: MP: o MT: o Hai mắt: o - Dây TK: o Dây III: o Dây IV: o - Bệnh lý vận nhãn: - Bẩm sinh: Ngun nhân: Dây VI: o o o Khơng tìm thấy Nhiều dây: o Tên liệt: Mắc phải: o o Có nguyên nhân o…………………………………… V Điều trị liệt DTK IV: Phương pháp: + Nội khoa: - Tên PP: - Kết quả: Cơ năng: Giảm o Đỡ o Không đổi o Thực thể: Triệu chứng Trước ĐT Sau ĐT tuần Sau ĐT tháng Sau ĐT tháng Sau ĐT tháng + Phẫu thuật: - Tên PT: - Ngày PT: - Tên PTV: - Mắt PT: - Cách thức PT: - Kết PT: Cơ năng: Song thị Vận nhãn Độ lác Tư bù trừ Thực thế: Triệu chứng Trước mổ Sau mổ tuần Sau mổ tháng Sau mổ tháng Sau mổ tháng Biến chứng: Song thị + Trong PT: + Sau PT: Xử lý: Kết quả: Lần 1: Lần 2: Lần 3: Lí PT lần Kết quả: Vận nhãn Độ lác Tư bù trừ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - TRẦN THỊ CHU QUÝ NGHI£N CứU NGUYÊN NHÂN LIệT DÂY THầN KINH VậN NHÃN Và KếT QUả ĐIềU TRị LIệT DÂY THầN KINH IV Chuyờn ngành : Nhãn khoa Mã số : 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Xuân Hiệp PGS.TS Vũ Thị Bích Thủy HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Thị Chu Quý, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: Đây cơng trình nghiên cứu thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Xuân Hiệp, PGS.TS Vũ Thị Bích Thủy Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2018 Trần Thị Chu Quý CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CTScanner : Chụp cắt lớp vi tính DTKVN : Dây thần kinh vận nhãn MRI : Cộng hưởng từ PT : Phẫu thuật TK : Thần kinh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Đặc điểm vận nhãn 1.1.1 Các ngoại nhãn 1.1.2 Cơ nội nhãn 1.2 Đặc điểm liệt dây thần kinh vận nhãn 1.2.1 Triệu chứng .6 1.2.2 Dấu hiệu thực thể 1.3 Đặc điểm dây thần kinh vận nhãn nguyên nhân gây liệt 1.3.1 Dây thần kinh III 1.3.2 Dây thần kinh IV 16 1.3.3 Dây thần kinh VI 19 1.3.4 Liệt nhiều DTKVN .25 1.4 Điều trị liệt dây thần kinh IV 25 1.4.1 Nguyên tắc điều trị .25 1.4.2 Điều trị cụ thể .26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN nghiên cứu 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 34 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 35 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 36 2.2.5 Xử lý kết 46 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 46 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 Đặc điểm bệnh nhân liệt dây thần kinh vận nhãn 47 3.1.1 Tần suất loại liệt DTKVN 47 3.1.2 Đặc điểm tuổi 47 3.1.3 Đặc điểm giới 48 3.1.4 Đặc điểm mắt liệt .48 3.1.5 Thời gian từ phát bệnh đến lúc khám .49 3.1.6 Hoàn cảnh phát bệnh 50 3.1.7 Lý khám bệnh 50 3.1.8 Dấu hiệu lâm sàng liệt DTKVN .51 3.1.9 Cận lâm sàng 52 3.2 Nguyên nhân gây liệt dây thần kinh vận nhãn 53 3.2.1 Nguyên nhân gây liệt dây TK III 55 3.2.2 Nguyên nhân gây liệt dây TK IV 59 3.2.3 Nguyên nhân gây liệt dây TK VI 62 3.3 Kết điều trị liệt dây thần kinh IV 71 3.3.1 Đặc điểm bệnh nhân .71 3.3.2 Phương pháp điều trị 71 Chương 4: BÀN LUẬN .83 4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 83 4.1.1 Tần suất liệt DTKVN .83 4.2 Nguyên nhân liệt dây thần kinh vận nhãn 89 4.2.1 Nguyên nhân chung 89 4.2.2 Nhóm nguyên nhân 91 4.2.3 Nguyên nhân liệt DTK III 96 4.2.4 Nguyên nhân liệt DTK IV 98 4.2.5 Nguyên nhân liệt DTK VI 102 4.2.6 Nguyên nhân gây liệt nhiều dây TK 107 4.3 Kết điều trị liệt dây thần kinh IV .109 4.3.1 Đặc điểm bệnh nhân 109 4.3.2 Bàn luận kết điều trị BN liệt dây TK IV không phẫu thuật mắt 113 4.3.3 Bàn luận kết phẫu thuật liệt dây TK IV mắt 115 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ .128 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các ngoại nhãn Bảng 1.2 Tỷ lệ nguyên nhân liệt dây TK III mắc phải nghiên cứu .10 Bảng 3.1 Phân bố BN liệt DTKVN 47 Bảng 3.2 Phân bố BN theo tuổi 47 Bảng 3.3 Phân bố BN theo giới 48 Bảng 3.4 Phân bố mắt liệt 48 Bảng 3.5 Thời gian phát bệnh đến lúc khám 49 Bảng 3.6 Hoàn cảnh phát bệnh .50 Bảng 3.7 Lý khám bệnh 50 Bảng 3.8 Dấu hiệu lâm sàng LDTKVN 51 Bảng 3.9 Kết cận lâm sàng giúp xác định nguyên nhân liệt DTKVN 52 Bảng 3.10 Nguyên nhân liệt DTKVN 53 Bảng 3.11 Nguyên nhân gây liệt DTKVN mắc phải 54 Bảng 3.12 Phân loại nguyên nhân gây liệt dây TK III 55 Bảng 3.13 Nguyên nhân gây liệt dây TK III BN mắc bệnh toàn thân (n=32) 56 Bảng 3.14 Vị trí tổn thương dây TK III .56 Bảng 3.15 Nguyên nhân gây liệt dây TK III theo vị trí tổn thương .57 Bảng 3.16 Nguyên nhân gây liệt dây TK III theo giới tính 58 Bảng 3.17 Nguyên nhân gây liệt dây TK III đơn theo nhóm tuổi 58 Bảng 3.18 Liên quan nguyên nhân mức độ liệt .59 Bảng 3.19 Phân loại nguyên nhân gây liệt dây TK IV 59 Bảng 3.20 Vị trí tổn thương dây TK IV .60 Bảng 3.21 Nguyên nhân theo vị trí tổn thương 61 Bảng 3.22 Nguyên nhân theo giới tính 62 Bảng 3.23 Phân loại nguyên nhân gây liệt dây TK VI 62 Bảng 3.24 Nguyên nhân gây liệt dây TK VI BN mắc bệnh toàn thân 63 Bảng 3.25 Vị trí tổn thương dây TK VI theo số mắt liệt 64 Bảng 3.26 Nguyên nhân gây liệt dây TK VI theo vị trí tổn thương .65 Bảng 3.27 Nguyên nhân gây liệt mắc phải theo giới tính 66 Bảng 3.28 Nguyên nhân gây liệt theođộ tuổi .67 Bảng 3.29 Tỷ lệ liệt phối hợp nhiều dây thần kinh nguyên nhân 68 Bảng 3.30 Nguyên nhân gây liệt nhiều dây TKtheo nhóm bệnh 68 Bảng 3.31 Nguyên nhân gây liệt nhiều dây TK theo bệnh 69 Bảng 3.32 Yếu tố mắt bệnh 70 Bảng 3.33 Nguyên nhân liệt nhiều dây TK theo độ tuổi 70 Bảng 3.34 Kết điều trị liệt dây TK IV mắc phải 50 BN .71 Bảng 3.35 Kết điều trị không phẫu thuật theo nguyên nhân 72 Bảng 3.36 Kết chung BN nhóm .73 Bảng 3.37 Tư bù trừ .74 Bảng 3.38 Phân loại liệt theo Knapp 74 Bảng 3.39 Số lần phẫu thuật 75 Bảng 3.40 Các phương pháp phẫu thuật 75 Bảng 3.41 Kết điều chỉnh độ lác sau phẫu thuật 76 Bảng 3.42 Kết điều chỉnh tư bù trừ sau phẫu thuật 76 Bảng 3.43 Kết điều chỉnh song thị sau phẫu thuật 77 Bảng 3.44 Kết điều chỉnh bất thường vận nhãn 77 Bảng 3.45 Biến chứng phẫu thuật 79 Bảng 3.46 Mức độ hài lòng BN sau phẫu thuật .79 Bảng 3.47 Đánh giá kết chung sau phẫu thuật 80 Bảng 3.48 Liên quan tuổi bệnh nhân kết điều trị 80 Bảng 3.49 Thời gian từ bị bệnh tới phẫu thuật .80 Bảng 3.50 Liên quan số mắt bị liệt với kết điều trị .81 Bảng 3.51 Liên quan nguyên nhân liệt với kết điều trị 81 Bảng 3.52 Liên quan độ lác với kết điều trị 81 Bảng 3.53 Liên quan mức độ lệch đầu cổ với kết điều trị .82 Bảng 4.1 Tỷ lệ tổn thương DTKVN nghiên cứu 83 Bảng 4.2 Tỷ lệ bẩm sinh mắc phải liệt DTKVN nghiên cứu .89 Bảng 4.3 Nguyên nhân nhóm liệt DTKVN mắc phải 90 Bảng 4.4.Tỷ lệ nguyên chấn thương dây TK vận nhãn 91 Bảng 4.5 Tỷ lệ bệnh lý mạch máu tổn thương DTKVN 93 Bảng 4.6 Tỷ lệ liệt dây TK IV bẩm sinh nghiên cứu 99 Bảng 4.7 Tỷ lệ nhóm nguyên nhân gây liệt DTKVN nghiên cứu 103 Bảng 4.8 Các loại u ác tính gây liệt vận nhãn 108 Bảng 4.9 Các phương pháp chẩn đoán khu trú nguyên 109 Bảng 4.10 Số lần phẫu thuật nghiên cứu 116 Bảng 4.11 Kết độ lác sau phẫu thuật nghiên cứu 122 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các ngoại nhãn Hình 1.2 Hệ thống nhân vận nhãn dây TK III chi phối Hình 1.3 Đường đi, liên quan dây TK III Hình 1.4 Đường liên quan dây TK IV chi phối 16 Hình 1.5 Đường đi, liên quan dây TK VI chi phối 19 Hình 1.6 Phẫu thuật Harada - Ito cổ điển 31 Hình 1.7 Phẫu thuật Harada - Ito cải tiến 32 Hình 2.1 Sơ đồ hoạt trường vận nhãn 36 ... nhân liệt DTKVN điều trị liệt dây TK IV Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu nguyên nhân liệt DTKVN kết điều trị liệt dây TK IV? ?? với mục tiêu: Nghiên cứu nguyên nhân liệt dây thần kinh... liệt, liệt, dây thần kinh liệt Chẩn đoán nguyên nhân - Liệt bẩm sinh - Liệt mắc phải + Không rõ nguyên nhân + Có nguyên nhân: tên nguyên nhân? 2.2.4.4 Điều trị liệt DTK IV Các BN nghiên cứu phân vào... [16] nghiên cứu 270 bệnh nhân liệt dây TK IV hình thái lâm sàng kết điều trị Ngoài Fumiko [77], Wright [99] nghiên cứu thể lâm sàng, chẩn đoán điều trị liệt dây TK IV Có tác giả nghiên cứu triệu