NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG và HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ của đứt dây CHẰNG CHÉO SAU DO CHẤN THƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THÙY DUNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO SAU DO CHẤN THƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2013-2019 HÀ NỘI -2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THÙY DUNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO SAU DO CHẤN THƯƠNG Chuyên ngành : Bác sĩ đa khoa Mã ngành : 52720101 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2013-2019 GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN TS ĐỖ VĂN MINH HÀ NỘI -2019 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới TS Đỗ Văn Minh trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt cho kiến thức kinh nghiệm, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình, nghiên cứu hồn thành khóa luận Với tất lịng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới GS, PGS, TS hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp cho kinh nghiệm quý báu để đề tài đến đích Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn: - Các thầy cô Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội nhiệt tình dạy bảo, giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận - Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo Đại học, Thư viện phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để học tập - Ban Giám đốc, cán y tế Viện chấn thương chỉnh hình- Bệnh viện hữu nghị Việt Đức tạo điều kiện giúp thu thập số liệu thuận lợi - Những bệnh nhân Viện chấn thương chỉnh hình- Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giúp tơi có số liệu q báu - Cuối cùng, tơi xin cảm ơn: Gia đình bạn bè động viên, dành cho tơi tốt đẹp để tơi học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận Hà Nội, ngày 29 tháng năm 2019 Tác giả Lê Thùy Dung LỜI CAM ĐOAN Tôi LÊ THÙY DUNG, sinh viên tổ 10-Y6C (2013-2019), trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Bác sỹ đa khoa, xin cam đoan: Đây khóa luận thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Đỗ Văn Minh Nghiên cứu không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận sở nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 28 tháng năm 2019 Người viết cam đoan Lê Thùy Dung DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DCCS: dây chằng chéo sau DCCT: dây chằng chéo trước CHT: cộng hưởng từ BN: bệnh nhân DC: dây chằng SC: sụn chêm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu khớp gối sinh học dây chằng chéo sau .2 1.1.1 Sơ lược giải phẫu khớp gối .2 1.1.2 Sơ lược giải phẫu, chức dây chằng chéo sau .5 1.2 Cơ chế tổn thương dây chằng chéo sau 1.3 Hậu đứt DCCS 1.4 Phân loại tổn thương .9 1.5 Chẩn đoán 10 1.5.1 Lâm sàng 10 1.5.2 Chẩn đốn hình ảnh 13 1.6 Điều trị đứt DCCS 18 1.6.1 Điều trị bảo tồn đứt DCCS 18 1.6.2 ĐIều trị phẫu thuật đứt DCCS 19 1.7 Một số báo cáo tổn thương DCCS Việt Nam 19 CHƯƠNG : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Địa điểm nghiên cứu .20 2.2 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .20 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.3 Phương pháp nghiên cứu .20 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .20 2.3.2 Các số nghiên cứu 21 2.3.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán dấu hiệu tổn thương 22 2.3.4 Phân tích số liệu 24 2.3.5 Dự kiến sai số cách khống chế sai số .24 2.4 Đạo đức nghiên cứu .24 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 Đặc điểm lâm sàng 25 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .25 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 27 3.2 Đặc điểm thương tổn CHT .30 3.2.1 Các dấu hiệu trực tiếp đứt DCCS CHT .30 3.2.2 Các dấu hiệu gián tiếp đứt DCCS CHT .32 3.2.3 Vị trí đứt DCCS .32 3.2.4 Sự phù hợp CHT nội soi chẩn đoán đứt DCCS 33 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 34 4.1 Đặc điểm lâm sàng 34 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .34 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 37 4.2 Đặc điểm hình thương tổn CHT .40 4.2.1 Các dấu hiệu trực tiếp đứt DCCS CHT 40 4.2.2 Các dấu hiệu gián tiếp đứt DCCS CHT 41 4.2.3 Vị trí đứt DCCS .42 4.2.4 Sự phù hợp CHT nội soi chẩn đoán đứt DCCS 42 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 43 5.1 Đặc điểm lâm sàng 43 5.2 Đặc điểm thương tổn CHT 43 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng Nguyên nhân chấn thương 26 Bảng Thời gian từ chấn thương đến khám 26 Bảng 3 Dấu hiệu ngăn kéo sau 28 Bảng Nghiệm pháp lún sau 29 Bảng Nghiệm pháp co tứ đầu đùi .29 Bảng Đặc điểm kích thước dây chằng đứt DCCS .30 Bảng Dấu hiệu gián tiếp đứt DCCS CHT 32 Bảng Vị trí tổn thương DCCS .32 Bảng Sự phù hợp CHT nội soi từ chẩn đoán đứt DCCS 33 Bảng Bảng so sánh phân bố BN theo độ tuổi 35 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Phân bố BN theo giới .25 Biểu đồ Phân bố BN theo tuổi .25 Biểu đồ 3 Phân bố bên gối tổn thương .27 Biểu đồ Các triệu chứng 27 Biểu đồ Các dấu hiệu lâm sàng khác .30 Biểu đồ Các dấu hiệu trực tiếp đứt DCCS CHT 31 DANH MỤC HÌNH Hình 1 hình ảnh minh họa khớp gối gấp 90º .4 Hình Hình ảnh giải phẫu nhìn mâm chày Hình Hình ảnh minh họa dây chằng chéo khớp gối Hình Cơ chế chấn thương lực tác động trực tiếp vào đầu xương chày tư gấp gối Hình Hình ảnh khám dấu hiệu ngăn chéo sau .11 Hình Hình ảnh minh họa DCCS bị tổn thương .11 Hình Nghiệm pháp lún sau 12 Hình Nghiệm pháp co tứ đầu đùi .12 Hình Bong diện bám chày DCCS phim chụp XQ khớp gối thẳng (A) (B) 13 Hình 10 Hình ảnh di lệch sau mâm chày so với xương đùi phim chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa 14 Hình 11 Bong diện bám chày dccs phim chụp CLVT 15 Hình 12 Hình ảnh dccs tăng kích thước (PD xóa mỡ mặt phẳng đứng dọca, t2w xóa mỡ mặt phẳng đứng dọc- b t2w xóa mỡ mặt phẳng đứng ngang-c) .15 Hình 13 Hình ảnh dccs phù nề, bờ khơng đều, tăng kích thước, tăng tín hiệu bên dây chằng pd xóa mỡ mặt phẳng đứng dọc lát cắt liên tiếp 16 Hình 14 Hình ảnh bong diện bám chày dccs, dây chằng chùng co phía diện bám đùi t2w xóa mỡ mặt phẳng đứng dọc 16 hình 15 Hình ảnh phù tủy xương tổn thương DCCS 17 Hình 16 Hình ảnh di lệch sau xương chày so với xương đùi tổn thương DCCS 17 Hình 17 Hình ảnh nội soi đứt DCCS 18 ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp gối khớp lớn thể, giữ vững nhờ hệ thống dây chằng, bao khớp, sụn chêm bao bọc xung quanh Trong hệ thống dây chằng, dây chằng chéo sau (DCCS) dây chằng chéo trước (DCCT) đóng vai trị quan trọng giữ cho khớp gối khỏi bị trượt theo chiều trước sau khớp vận động DCCS với DCCT hai dây chằng nằm bao khớp gối nằm ngồi bao hoạt dịch DCCS có cấu trúc to, chắc, khỏe DCCT nên bị tổn thương DCCT[1] Cơ chế tổn thương DCCS thường trực tiếp, lực tác động mạnh vào mặt trước mâm chày, làm cho mâm chày di lệch sau mức so với lồi cầu đùi Tỷ lệ mắc phải tổn thương DCCS thay đổi, chiếm khoảng 1-44% tổng số trường hợp chấn thương khớp gối cấp tính tùy thuộc vào đối tượng bị chấn thương khớp gối[2] Mặc dù tổn thương DCCS thường chẩn đoán dựa lâm sàng vai trò cộng hưởng từ (CHT) hữu ích việc phát tổn thương dây chằng xương[3] Chẩn đốn đứt DCCS khơng q khó, nhiên bệnh cảnh định điều trị đứt DCCS chủ yếu dựa vào lâm sàng việc hiểu rõ chẩn đốn lâm sàng hình ảnh tổn thương DCCS CHT cần thiết cho bác sĩ lâm sàng Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ đứt dây chằng chéo sau chấn thương” Với hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng đứt dây chằng chéo sau chấn thương định điều trị phẫu thuật Nhận xét hình ảnh cộng hưởng từ đứt dây chằng chéo sau chấn thương định điều trị phẫu thuật 33 3.2.4 Sự phù hợp CHT nội soi chẩn đoán đứt DCCS Bảng Sự phù hợp CHT nội soi từ chẩn đoán đứt DCCS Phẫu thuật Tổng Rách hoàn Rách bán toàn phần Rách hoàn 34 35 Cộng toàn (81,0%) (2,4%) (83,4%) hưởng từ Rách bán phần (7,1%) 37 (9,5%) (16,6%) 42 (88,1%) (11,9%) (100%) Tổng Nhận xét: ⁻ Có 38/42 trường hợp có chẩn đốn phù hợp CHT nội soi, chiếm 90,5% 34 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu  Phân bố theo giới Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ BN nam giới chiếm 88,1% Các nghiên cứu khác cho kết tương tự kết chúng tôi, nghiên cứu Nguyễn Phương Sinh cộng sự[32], tỷ lệ BN nam giới chiếm 79,2%, hay nghiên cứu Nguyễn Quang [33], tỷ lệ nam giới chiếm ưu 81,5% Giải thích cho điều này, số tác giả cho rằng, nam giới thường phải làm công việc nặng nhọc nữ giới, có xu hướng chơi thể thao nhiều hơn, mơn thể thao mang tính chất vận động nhanh, mạnh nên tổn thương gặp nhiều Đồng thời, ảnh hưởng đứt DCCS đến lao động, hoạt động thể thao nhiều nữ giới Đứt DCCS thường ảnh hưởng đến sinh hoạt ngày nên nữ giới thường có xu hướng tìm cơng việc nhẹ nhàng hay từ bỏ chơi thể thao gặp phải chấn thương Hơn tỷ lệ tai nạn giao thông, đặc biệt tai nạn giao thông nặng gây chấn thương khớp gối, gặp nam giới nhiều nữ giới  Phân bố theo tuổi Theo Hermans Seikya[34], đứt DCCS thường gặp lứa tuổi 20-30 tuổi, nhiên tổn thương gặp lứa tuổi khác Trong nghiên cứu chúng tôi, đứt DCCS thường gặp độ tuổi 20-39 tuổi, chiếm tỷ lệ 76,2% Độ tuổi trung bình 31,4 tuổi (BN trẻ tuổi 19 tuổi, BN cao tuổi 45 tuổi) Đây độ tuổi mà nhu cầu hoạt động cao mà định phẫu thuật tái tạo DCCS nhiều lứa tuổi khác 35 Như vậy, độ tuổi trung bình nghiên cứu chúng tơi tương tự nghiên cứu Phùng Văn Tuấn cộng [1] nghiên cứu Nguyễn Mạnh Khánh cộng [31] Bảng Bảng so sánh phân bố BN theo độ tuổi Lứa tuổi Tuổi trung (tuổi) bình (tuổi) Phùng Văn Tuấn cs 19-52 31,9 25 Nguyễn Mạnh Khánh cs 16-50 29,5 27 Chúng 20-39 31,4 42 Số BN  Phân bố theo nguyên nhân chấn thương Trong nghiên cứu chúng tôi, đứt DCCS tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao 52,4%, sau tai nạn thể thao chiếm 35,7%, 11,9% nguyên nhân khác Nghiên cứu chúng tơi có kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Quang, tai nạn giao thông lại chiếm tỷ lệ cao 48,2%, tai nạn thể thao chiếm tỷ lệ 33,3%[33] Tai nạn giao thông (đặc biệt tai nạn xe máy) nguyên nhân quan trọng gây chấn thương khớp gối nói chung gây đứt DCCS nói riêng, nghiên cứu chúng tơi tai nạn giao thông chiếm 52,4% Tai nạn giao thông vấn đề đáng quan tâm tỷ lệ tai nạn giao thơng nước ta cịn cao hậu nặng nề mà gây ra, khơng đứt DCCS mà cịn nhiều thương tổn nặng nề khác chí tử vong Bên cạnh tai nạn giao thông, tai nạn thể thao nguyên nhân chiếm tỷ lệ tương đối cao 35,7% nguyên nhân gây đứt DCCS Thể thao ngày đóng vai trị quan trọng đời sống tinh thần người, mà tai nạn thể thao ngày gia tăng  Thời gian từ chấn thương đến khám 36 Trong nghiên cứu này, 47,6% bệnh nhân khám sau chấn thương 10mm 2,4% tổng số BN có dấu hiệu ngăn kéo sau dương tính độ với di lệch sau xương chày so với xương đùi 5-10mm so với khớp gối bên đối diện Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu tác giả khác Theo Phùng Văn Tuấn cộng [1], 100% BN nghiên cứu có dấu hiệu ngăn kéo sau dương tính DCCS yếu tố quan trọng chống lại di lệch sau mâm chày so với xương đùi trình gấp gối Khi DCCS bị tổn thương, mâm chày bị di lệch phía sau so với xương đùi, biểu lâm sàng dấu hiệu ngăn kéo sau dương tính Tùy theo mức độ di lệch sau mâm chày so với lồi cầu đùi mà lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu ngăn kéo sau dương tính độ 1, hay Theo Rubinstein, dấu hiệu ngăn kéo sau dấu hiệu lâm sàng có ý nghĩa quan trọng chẩn đoán đứt DCCS với độ nhạy 90% độ đặc hiệu 99% [20] Các tác giả nhận thấy khác biệt việc đánh giá dấu hiệu ngăn kéo sau giai đoạn cấp tính giai đoạn mạn tính tổn thương Trong giai đoạn cấp tính tổn thương, việc thực dấu hiệu ngăn kéo sau gặp nhiều khó khăn khớp gối sưng nề nhiều, đau hạn chế vận động Theo Hughston [35], có 24/54 trường hợp đứt DCCS cấp tính có dấu hiệu ngăn kéo sau âm tính khơng rõ ràng Vì vậy, lâm sàng gặp khó khăn chẩn đốn đứt DCCS giai đoạn cấp tính, việc chẩn đốn có 39 thể bị bỏ sót cần phối hợp với MRI Trong giai đoạn mạn tính việc thăm khám đánh giá dấu hiệu ngăn kéo sau dễ dàng  Nghiệm pháp lún sau Theo kết bảng 3.4, nghiệm pháp lún sau dương tính 39 trường hợp, chiếm tỷ lệ 92,9% Theo Daniel, 42 BN đứt DCCS có 95% BN có nghiệm pháp lún sau dương tính Theo Rubinstein, nghiệm pháp lún sau có giá trị chẩn đoán đứt DCCS với độ nhạy khoảng 79- 100% độ đặc hiệu lên tới 100% [20]  Nghiệm pháp co tứ đầu đùi Nghiệm pháp co tứ đầu đùi nghiệm pháp có ý nghĩa chẩn đoán đứt DCCS với độ nhạy 54% độ đặc hiệu 97% [20] Trong dấu hiệu lâm sàng chúng tơi nêu để chẩn đốn, dấu hiệu ngăn kéo sau nghiệm pháp lún sau thăm khám thụ động, lực tác động lên khớp gối ngoại lực Nghiệm pháp co tứ đầu đùi thăm khám dựa lực co chủ động bệnh nhân Theo số liệu bảng 3.5, có 38 trường hợp có nghiệm pháp co tứ đầu đùi dương tính, chiếm tỷ lệ 90,5% Theo Daniel nghiên cứu 42 bệnh nhân đứt DCCS, có 98% bệnh nhân có nghiệm pháp co tứ đầu đùi dương tính [36] Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ bệnh nhân dương tính với nghiệm pháp co tứ đầu đùi cao nhóm bệnh nhân nghiên cứu bệnh nhân định điều trị phẫu thuật Chẩn đoán đứt DCCS tương đối dễ dàng dựa vào việc thực thăm khám lâm sàng trên, đặc biệt dấu hiệu ngăn kéo sau Tuy nhiên, việc thăm khám đánh giá xác hay khơng cịn phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật, kinh nghiệm người thầy thuốc hợp tác hồn tồn người bệnh q trình thăm khám 40  Các dấu hiệu khác Trong đứt DCCS có dấu hiệu gợi ý khác tràn dịch khớp gối, hạn chế gấp duỗi gối, lạo xạo xương Theo biểu đồ 3.5 trình bày, tỷ lệ BN đứt DCCS có tràn dịch khớp gối 40,5%, 26,2% BN có hạn chế gấp gối, 16,7% BN có hạn chế duỗi gối, 11,9% BN có dấu hiệu lạo xạo xương 33,3% BN có nghiệm pháp Mc Murray dương tính Đây dấu hiệu gặp tổn thương khớp gối nói chung, khơng gặp riêng đứt DCCS Nghiệm pháp Mc Murray dùng để chẩn đoán tổn thương sụn chêm Theo Gupta cộng sự, với độ nhạy 54% độ đặc hiệu 79% nghiệm pháp Mc Murray có giá trị khơng cao chẩn đoán tổn thương sụn chêm, việc chẩn đoán tổn thương sụn chêm cần phối hợp với việc khai thác bệnh sử phương tiện thăm khám [37] 4.2 Đặc điểm thương tổn CHT 4.2.1 Các dấu hiệu trực tiếp đứt DCCS CHT  Hình ảnh DCCS tăng kích thước CHT Hình ảnh CHT cho phép phẫu thuật viên đánh giá toàn diện tổn thương khớp gối, từ đánh giá mức độ, phân loại tổn thương đứt DCCS phát tổn thương phối hợp khác để từ có chiến lược điều trị phù hợp cho bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tôi, 100% bệnh nhân chụp CHT Theo Rodriguez [26], nghiên cứu 34 bệnh nhân đứt DCCS, có 32/34 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 94%, có hình ảnh kích thướng DCCS >=7mm Với độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 92%, Rodriguez cho dấu hiệu kích thước DCCS>= 7mm có giá trị gợi ý đứt DCCS Trong nghiên cứu chúng tôi, số 39 bệnh nhân quan sát thấy hình ảnh DCCS, 32 bệnh nhân DCCS có kích thước >=7mm CHT, chiếm tỷ lệ 82% có bệnh nhân DCCS có kích thước DCCS