Nghiên cứu điều trị đau co cứng sau đột quỵ bằng tiêm botulinum nhóm A

Bài viết trình bày nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị đau co cứng cơ sau đột quỵ bằng Botulinum nhóm A.

Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh học NGHIấN CU IU TR ĐAU CO CỨNG SAU ĐỘT QUỴ BẰNG TIÊM BOTULINUM NHÓM A Bùi Văn Năm1, Đỗ Đức Thuần1, Đặng Phúc Đức1, Đặng Minh Đức1, Nguyễn Minh Hải1 TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đánh giá kết điều trị đau co cứng sau đột quỵ Botulinum nhóm A Đối tượng phương pháp: 102 bệnh nhân (BN) co cứng sau đột quỵ điều trị nội trú Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103, mẫu nghiên cứu chia làm hai nhóm: nhóm co cứng có đau (CC có đau) 57 BN nhóm co cứng khơng đau (CC khơng đau) 45 BN Kết quả: Tỷ lệ đau co cứng sau đột quỵ 55,9%, mức độ đau với điểm VAS 2,35 ± 1,22 Sau tiêm Botulinum, đau giảm vào viện tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Đau tiêm gặp 59,6% hết đau sau ngày Kết luận: Mức độ đau co cứng thường trung bình, gặp nhiều sau đột quỵ Tiêm Botulinum biện pháp điều trị hiệu an tồn * Từ khóa: Đau; Co cứng; Đột quỵ ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não (ĐQN) vấn đề thời nước giới tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc cao Trong di chứng mà ĐQN để lại, hội chứng đau mạn tính sau đột quỵ não gặp 50 - 72% Có nhiều loại đau sau ĐQN, đó: đau trung ương, đau vai đau thứ phát CC ba loại đau nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu Đau co cứng chiếm tỷ lệ cao (43%) để lại nhiều ảnh hưởng nghiêm trọng thể chất, tinh thần BN [5, 6] Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị đau CC sau đột quỵ như: phục hồi chức năng, thuốc giảm đau, phong bế thần kinh cồn phenol, phẫu thuật, phương pháp cịn nhiều hạn chế Độc tố Botulinum nhóm A ứng dụng vào điều trị CC nhiều nước giới [6] Botulinum nhóm A dần trở thành lựa chọn ưu tiên điều trị CC sau đột quỵ nhiều trung tâm đột quỵ phục hồi chức nước Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đánh giá kết điều trị đau CC sau đột quỵ Botulinum nhóm A ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 102 BN co cứng sau đột quỵ có điểm Ashworth +1 - 3, điều trị nội trú Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ 05/2014 - 12/2017 Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding author): Bùi Văn Năm (doctornambv103@gmail.com) Ngày nhận bài: 07/02/2020; Ngày phản biện đánh giá báo: 18/02/2020 Ngày bỏo c ng: 15/03/2020 98 Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh häc Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp, so sánh trước sau thời điểm: vào viện, 1, 3, tháng Một số tiêu nghiên cứu, mẫu nghiên cứu chia làm hai nhóm: nhóm CC có đau (57 BN) nhóm CC khơng đau (45 BN) * Một số tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng nghiên cứu: - Bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) chẩn đoán theo tiêu chuẩn ĐQN Tổ chức Y tế Thế giới (1970) [2] - Co cứng chẩn đoán theo định nghĩa Lance W.M (1980) [4] - Đau CC chẩn đoán theo định nghĩa Winstein (2016) [5] * Sử dụng liều Botulinum nhóm A: Tính liều tiêm co cứng theo liều Huber M Heck G (2002) [3] Bộ y tế Việt Nam chấp thuận khuyến cáo sử dụng [1] - Đánh giá mức độ đau: Sơ đồ 1: Thước đánh giá mức độ đau Để đánh giá đau, chúng tơi sử dụng thang nhìn (Visual Analog Scale - VAS) theo thước đo giá trị từ - 10, BN đánh giá độ đau theo thước tương ứng với mức độ đau, đau tự nhiên vận động thụ động - Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học phần mềm SPSS 20.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung Bảng 1: Đặc điểm chung Đặc điểm chung Tuổi trung bình Giới (nam) Thời gian bị đột quỵ (tháng) CC có đau (n = 57) CC không đau (n = 45) p 57,2 ± 55,1 ± 11 > 0,05 56,6% 51,9% > 0,05 38,3 ± 8,1 17,9 ± 9,4 < 0,05 Khơng có khác biệt tuổi hai nhóm CC có đau khơng đau sau đột qụy Theo Wissel Jưrg CS (2000) nghiên cứu đau BN CC: Độ tuổi trung bình 41,5 đau CC gặp nhiều BN trẻ tuổi, khơng có khác biệt hai nhóm CC có đau 99 T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh häc không đau [9] Tuy nhiên tuổi nghiên cứu Wissel Jörg thấp so với tuổi nghiên cứu chúng tôi, lựa chọn đối tượng sau đột quỵ não, đối tượng nghiên cứu Wissel Jörg bao gồm BN đột quỵ BN chấn thương sọ não, chấn thương sọ não thường xảy đối tượng tuổi trẻ cao so với tuổi ĐQN Tỷ lệ nam nhóm BN CC có đau CC khơng đau 56,6 51,9%, khác biệt ý nghĩa thống kê, với p > 0,05 Tỷ lệ giới nghiên cứu tương đương với nghiên cứu khác [4, 9] Đặc điểm lâm sàng đau CC Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng BN đau CC sau đột quỵ thời điểm vào viện Đặc điểm lâm sàng n (%) (n = 102) VAS ( X ± SD) Có đau vị trí 57 (55,9) 2,35 ± 1,22 Nhóm khép khớp vai 53 (51,9) 2,98 ± 1,34 Nhóm gấp khớp khuỷu 49 (48,0) 2,67 ± 1,51 Nhóm gấp khớp cổ tay 35 (34,3) 1,98 ± 1,37 Nhóm gấp khớp gối 45 (44,1) 2,06 ± 1,28 Nhóm gấp khớp cổ chân mu 13 (12,7) 1,09 ± 1,11 Nghiên cứu chúng tơi gặp tỷ lệ BN CC có đau sau đột quỵ 55,9%, tương đương với tỷ lệ BN đau co cứng nghiên cứu Wissel Jörg CS (2010) [8] Lương Tuấn Khanh nghiên cứu 64 BN CC sau ĐQN gặp đau CC 46,9%, thấp so với nghiên cứu thời gian sau đột quỵ nghiên cứu chúng tơi trung bình 31,1 tháng, nghiên cứu Lương Tuấn Khanh 28,09 tháng, thời gian sau đột quỵ dài mức độ co cứng tăng tỷ lệ đau tăng [1] John W Dunne CS (1995) gặp tỷ lệ đau CC sau đột quỵ 77,5% (31/40), cao so với nghiên cứu chúng tôi, tác giả đánh giá đau co cứng chi sau đột quỵ [3] Trong nghiên cứu chúng tôi, đau CC sau đột quỵ gặp nhóm gấp chi nhóm duỗi chi dưới, mẫu co 100 cứng thường gặp sau đột quỵ, tương tự kết Wissel Jưrg (2010) [8] Chi trên, nhóm khép khớp vai (51,9%) gấp khớp khuỷu (48,0%) chiếm tỷ lệ cao có đau CC Chi dưới, nhóm gấp khớp gối (44,1%) hay gặp đau CC cơ, nhóm hay gây CC sau đột quỵ (Yelnik, 2007) [7] Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS, mức độ đau VAS 2,35 ± 1,22 điểm, mức độ đau rõ rệt nhóm khép khớp vai (2,98 ± 1,34), gấp khớp khuỷu (2,67 ± 1,51), gấp gối (2,06 ± 1,28), đau mức trung bình (< điểm) Kết nghiên cứu tương đương với nghiên cứu John W Dunne CS với mức độ đau CC sau đột quỵ với VAS 2,5 điểm [3] Đau BN CC định để BN tiếp cận điều trị chuyên biệt dùng thuốc phong bế [1] T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thÇn kinh häc Bảng 3: Đánh giá mức độ giảm đau theo VAS thời điểm trước sau tiêm Botulinum nhóm A VAS Nhóm Vào viện ( X ± SD) 2,35 ± 1,22 Có đau vị trí tháng p (vv-1) tháng p (vv-3) tháng p (vv-6) ( X ± SD) ( X ± SD) ( X ± SD) 0,97 ± 0,11 1,00 ± 0,31 1,89 ± 0,7 (p < 0,05) (p < 0,05) (p > 0,05) Giảm đau 87,7% (50) Khép khớp vai (n = 53) 2,98 ± 1,34 Gấp khớp khuỷu (n = 49) 2,67 ± 1,51 Gấp cổ tay (n = 45) 1,98 ± 1,37 Duỗi gối (n = 27) 2,06 ± 1,28 Gấp cổ chân (n = 13) 1,90 ± 1,11 Thời gian bắt đầu giảm đau 7,5 ± 5,7 ngày 0,80 ± 0,12 1,04 ± 0,36 1,82 ± 0,27 (p < 0,05) (p < 0,05) (p > 0,05) 1,11 ± 0,54 1,25 ± 0,42 2,31 ± 0,40 (p < 0,05) (p < 0,05) (p > 0,05) 1,09 ± 0,25 1,12 ± 0,31 2,18 ± 0,11 (p < 0,05) (p < 0,05) (p > 0,05) 0,89 ± 0,37 1,09 ± 0,48 1,89 ± 0,33 (p < 0,05) (p < 0,05) (p > 0,05) 1,05 ± 0,21 1,19 ± 0,31 1,79 ± 0,22 (p < 0,05) (p < 0,05) (p > 0,05) Mức độ giảm đau đạt BN 87,7%, thời gian giảm đau rõ rệt bắt đầu trung bình 7,5 ± 5,7 ngày, kết nghiên cứu tương đương với nghiên cứu John W Dunne với số BN giảm đau 90,3 (28/31) [3]; Wissel Jörg (2000) với mức độ giảm đau đạt 90% số BN giảm đau rõ ngày 6,8 ± 5,2 ngày [9] Có BN nghiên cứu thấy giảm đau sau tiêm Botulinum nhóm A, BN có thời gian CC sau đột quỵ 43 tháng, BN CC với thang điểm Ashworth điểm Các vị trí khơng thấy đỡ đau gặp nhóm khép vai duỗi gối, vị trí có nhóm lớn, nhiều tham gia động tác + Đối với cải thiện mức độ đau liên quan đến CC Trong nghiên cứu chúng tơi thấy nhóm CC tiêm Botulinum nhóm A thời điểm tháng giảm đau thời điểm vào viện có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, thời điểm tháng mức độ đau giảm so với vào viện khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, thời điểm thuốc Botulinum hết hiệu lực Kết nghiên cứu tương đương với nghiên cứu Lương Tuấn Khanh [1], John W Dunne [3] Yelnik CS nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đơi có đối chứng BN đau vùng vai CC sau đột quỵ tiêm Botulinum nhóm A vào CC, kết giảm đau nhóm đối chứng có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 [7] 101 T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên ®Ị thÇn kinh häc + Cơ chế gây đau CC chưa hiểu biết cách rõ ràng Hiện có nhiều giả thuyết giải thích cho co cứng đau, số CC lâu dài bất thường làm tác động lên thành mạch, tiêu tốn ôxy mức lâu dần thành cưỡng ép co tình trạng thiếu ôxy dẫn đến tiết chất trung gian gây viêm đau bradykinin, prostaglandins (PGE2), kali máu điểm bám gân; đau trình CC lâu làm biến dạng khớp, viêm khớp gây đau Đau tác nhân kích thích tăng mức độ co thắt cơ, chu trình vịng xốy thúc đẩy lẫn diễn biến bệnh Việc tiêm Botulinum nhóm A cắt dẫn truyền thần kinh làm mềm cơ, cắt chu trình bất lợi làm giảm đau, kết nhiều nghiên cứu chứng minh thừa nhận điều trị giảm tàn phế sau đột quỵ chấn thương sọ não [8] Bảng 4: Tác dụng khơng mong muốn tiêm Botulinum nhóm A Co cứng có đau Co cứng khơng đau (n = 57) n (%) (n = 45) n (%) Chảy máu nơi tiêm 11 (19,3) 09 (20,0) Đau nơi tiêm 34 (59,6 ) 30 (66,7) Hội chứng giả cúm (5,3) (4,4) Khô miệng (3,5) (4,4) Tác dụng không mong muốn p > 0,05 Tác dụng khơng mong muốn tiêm Botulinum nhóm A BN đau CC sau đột quỵ đau chảy máu chỗ tiêm Các tác dụng không mong muốn thường sau ngày tiêm Tỷ lệ tác dụng không mong muốn nghiên cứu tương đương với tác giả khác Nghiên cứu John W Dunne: tỷ lệ BN đau sau tiêm Botulinum nhóm A 61,3% [3] Tác dụng không mong muốn chảy máu nơi tiêm cao nhóm (19 - 20%) thường xảy sau thời điểm rút kim tiêm, tiến hành ép cồn chỗ sau - phút tự hết KẾT LUẬN Nghiên cứu tiến hành 102 BN CC sau đột quỵ điều trị nội trú Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103, rút số kết luận: - Tỷ lệ đau CC BN CC sau đột quỵ 55,9%; mức độ đau trung bình với điểm đau VAS 2,35 ± 1,22; đau CC gặp nhiều khép khớp vai 51,9% gấp khớp khuỷu 48,0% 102 - Sau tiêm Botulinum nhóm A: Đau CC thời điểm 1, tháng giảm rõ rệt so với thời điểm vào viện (p < 0,05); thời điểm tháng sau tiêm, mức độ đau tăng so với thời điểm tháng (VAS: 1,89 ± 0,7 điểm), thấp so với thời điểm vào viện - Tác dụng không mong muốn tiêm Botulinum nhóm A điều trị đau CC đau vị trí tiêm (59,6%), chảy máu vị trí tiêm (19,3%), tác dụng khơng mong muốn ht sau ngy Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh học TÀI LIỆU THAM KHẢO Lương Tuấn Khanh Nghiên cứu hiệu độc tố Botulium nhóm A phối hợp với vận động trị liệu phục hồi chức chi bệnh nhân tai biến mạch máu não Phục hồi chức Trường Đại học Y Hà Nội 2010 Aho K., Harmsen P., Hatano S et al Cerebrovascular disease in the community: Results of a WHO collaborative study Bull World Health Organ 1980, 58 (1), pp.113-130 Dunne J.W., Heye N., Dunne S.L Treatment of chronic limb spasticity with botulinum toxin A Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1995, 58 (2), pp.232-235 Ibuki Aileen, Bernhardt Julie What is spasticity? The discussion continues 2007, 14, pp.391-394 Thibaut A., Chatelle C., Ziegler E et al Spasticity after stroke: Physiology, assessment and treatment Brain Inj 2013, 27 (10), pp.1093-1105 Winstein C.J., Stein J., Arena R et al Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2016, 47 (6), pp.e98-e169 Yelnik A.P., Colle F.M., Bonan I.V et al Treatment of shoulder pain in spastic hemiplegia by reducing spasticity of the subscapular muscle: A randomised, double blind, placebo controlled study of botulinum toxin A J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007, 78 (8), pp.845-848 Wissel Jörg, Schelosky Ludwig D., Scott Jeffrey et al Early development of spasticity following stroke: A prospective, observational trial Journal of Neurology 2010, 257 (7), pp.1067-1072 Wissel Jörg, Müller Jörg, Dressnandt Jürgen et al Management of spasticity associated pain with Botulinum toxin A Journal of Pain and Symptom Management 2000, 20 (1), pp.44-49 103 ... tỷ lệ đau CC sau đột quỵ 77,5% (31/40), cao so với nghiên cứu chúng tôi, tác giả đánh giá đau co cứng chi sau đột quỵ [3] Trong nghiên cứu chúng tôi, đau CC sau đột quỵ gặp nhóm gấp chi nhóm duỗi... CC có đau sau đột quỵ 55,9%, tương đương với tỷ lệ BN đau co cứng nghiên cứu Wissel Jörg CS (2010) [8] Lương Tuấn Khanh nghiên cứu 64 BN CC sau ĐQN gặp đau CC 46,9%, thấp so với nghiên cứu chúng... giảm đau đạt 90% số BN giảm đau rõ ngày 6,8 ± 5,2 ngày [9] Có BN nghiên cứu chúng tơi thấy giảm đau sau tiêm Botulinum nhóm A, BN có thời gian CC sau đột quỵ 43 tháng, BN CC với thang điểm Ashworth