Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu hành động đã được một nhóm Điều dưỡng Bệnh viện HN Việt Đức thực hiện dưới sự hướng dẫn của các chuyên gia Đại học Sanfracisco, nghiên cứu được tiến hành qua 3 giai đoạn trong khoảng thời gian từ 15/6/2016 đến 19/9/2016 bao gồm đánh giá thực trạng, xác định can thiệp và đánh giá sau can thiệp nhằm mục đích làm giảm nguy cơ loét tỳ đè trên người bệnh nằm điều trị tại phòng Hồi sức khoa Nôi – Hồi sức thần kinh. Sử dụng phân tích sống còn để phân tích số liệu.
GIẢI PHÁP DỰ PHÒNG LOÉT TỲ ĐÈ TRÊN NGƯỜI BỆNH TẠI PHÒNG HỒI SỨC KHOA NỘI- HỒI SỨC THẦN KINH BỆNH VIỆN HÀ NỘI VIỆT ĐỨC - 2016 Trần Văn Oánh, Nguyễn Thị Hằng, Chu Văn Long Nguyễn Ngọc Thực, Nguyễn Hữu Trung, Phạm Thị Sơn cộng ABSTRACT Pressure ulcers still occur with significant frequence, especially in ICU patients whose mobility is reduced, preventing and treatment of pressure ulcers is still a challenge to many hospitals in general and Viet Duc Hospital in particular An action research was conducted by a group of nurses working at Viet Duc Hospital with the guidance of experts from Sanfancisco University This research including stages which were assessment of status of pressure ulcers, identification of interventions and evaluation of interventions from 06/15/2016 to 09/19/2016 with the objective that was reducing the risk for pressure ulcers in patients treated in ICU room of neurology department III The data was analyzed with survival analysis The results show: Before the interventions, the incidence rate was 25% of patients getting pressure ulcers after days of stayed in ICU room; the preventing interventions based on Braden Scale were shown to be effective when they were implemented continually; after interventions, there was a decrease of 88.8% in the risk for pressure ulcers in comparison with before interventions, this is statistical (p = 0.002) TÓM TẮT Loét tỳ đè xảy với tần suất đáng phải quan tâm đặc biệt bệnh nhân hồi sức, bệnh nhân có hạn chế vận động; việc phòng ngừa điều trị loét tỳ đè vẫn là vấn đề thách thức với bệnh viện có Bệnh viện HN Việt Đức Nghiên cứu hành động nhóm Điều dưỡng Bệnh viện HN Việt Đức thực hướng dẫn chuyên gia Đại học Sanfracisco, nghiên cứu tiến hành qua giai đoạn khoảng thời gian từ 15/6/2016 đến 19/9/2016 bao gồm đánh giá thực trạng, xác định can thiệp đánh giá sau can thiệp nhằm mục đích làm giảm nguy loét tỳ đè người bệnh nằm điều trị phịng Hồi sức khoa Nơi – Hồi sức thần kinh Sử dụng phân tích sống cịn để phân tích số liệu Kết cho thấy thực trạng nguy loét 25% người bệnh có loét sau ngày điều trị, can thiệp dự phòng sở Bảng yếu tố nguy loét tỳ đè Braden cho thấy có hiệu việc dự phòng loét tỳ đè cho người bệnh đảm bảo liên tục Sau can thiệp, nguy loét người bệnh giảm 88.8% so với trước can thiệp có ý nghĩa thống kê (P=0.002) ĐẶT VẤN ĐỀ Loét tỳ đè vấn đề sức khỏe có ảnh hưởng lớn đến người bệnh thể chất tinh thần Đây hậu trình kéo dàisự tỳ nén lên phần mô mềm xương với bề mặt bên ngồi thể gây thiếu máu ni tổ chức chết tế bào Kéo dài thời gian nằm 29 viện, tăng chi phí chăm sóc y tế, làm giảm chất lượng sống người bệnh chí tử vong hệ tất yếu của loét tỳ đè Mặc dù có nhiều tiến việc chăm sóc người bệnh, chế bệnh sinh nguyên nhân gây bệnh làm rõ yếu tố liên quan đến nguy loét tỳ đè người bệnh nghiên cứu ra; nghiên cứu Keller BP, Wille J cộng cho thấy yếu tố liên quan đến nguy suất tiến triển loét người bệnh thời gian phẫu thuật, số lượng phẫu thuật thực người bệnh, ỉa chảy, Protein, Albumin máu trước phẫu thuật thấp, giảm cảm giác, độ ẩm da, suy giảm tuần hoàn, tiểu đường, suy giảm vận động, việc sử dụng thuốc có ảnh hưởng tới co thắt tim, khả năn trở [1]; nghiên cứu Barbara Braden Nancy Bergstrom (1987)cho thấy có yếu tố nguy làkhả cảm giác, độ ẩm da, mức độ vận động khả hoạt động, tình trạng bất động, khả dinh dưỡng, mức độ chịu cọ sát;nghiên cứu Harris &Fraser năm 2004 cho kết nguy loét tỳ đè tăng đến 74% khi kết hợp yếu tố bất động, suy giảm hệ miễn dịch giảm khối [2]; việc phòng ngừa điều trị loét tỳ đè vẫn là vấn đề thách thức với bệnh viện Loét tỳ đè xảy với tần suất đáng phải quan tâm đặc biệt bệnh nhân hồi sức, bệnh nhân có hạn chế vận động Nghiên cứu Woodbury vàHoughton năm 2004 14102 bệnh nhân 65 sở y tế Canada cho tỷ lệ mắc ước tính loét tì đè 26,0% [3].Từ năm 2002 đến 2006, Shahin ES cộng thực nghiên cứuhàng năm vớitổng số 1760 bệnh nhân cho kết quảlà tỷ lệ có loét bệnh nhân hồi sức giao động khoảng 30%[4].Trong nghiên cứu Fife C, Otto G cộng bệnh nhân đơn vị hồi sức thần kinh cho kết có 23 186 bệnh nhân suất vết loét (12,4%) sau số ngày trung bình 6,4 ngày thang điểm Braden chứng minh yếu tố dự đoán cho suất vết loét[5] Hiện nay, nhu cầu chăm sóc người bệnh ngày nâng cao, bệnh viện phải không ngừng cải tiến chất lượng số loét tỳ đè đãvà số để đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh bệnh viện[8].Việc để xảy loét tỳ đè q trình điều trị khơng ảnh hưởng tới người bệnh mà gánh nặng đối vớibệnh viện Tại Vương quốc Anh, theo ước tính tác giả Bennet cộng năm 2000 chi phí điều trị liền vết thương cho bệnh nhân loét tỳ đè độ khoảng từ 7750 đến 9670 bảng Anh, chi phí gấp khoảng 10 lần chi phí cho điều trị vết loét độ 1[6] Theo Barratt (1990), khối lượng công việc điều dưỡng Hồi sức cấp cứutăng lên 50% có loét tỳ đè xuất [7] Bệnh viện HN Việt Đức bệnh viện chuyên khoa ngoại hạng đặc biệt, hàng ngày khám điều trị cho bệnh nhân chấn thương bệnh lý nặng phức tạp Vấn đề dự phịng chăm sóc lt tỳ đè ưu tiên công tác điều dưỡng bệnh viện nói chung bệnh nhân hồi sức nói riêng Qua cơng tác kiểm tra cho thấy loét tỳ đè người bệnh hồi sức thần kinh vấn đề cần cải thiện Vì vậy, khuân khổ dự án cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh, giúp đỡ chuyên gia Đại học Sanfrancisco - Mỹ, nhóm Điều dưỡng thành lập tham gia dự án với mục đích can thiệp làm giảm nguy loét tỳ đè bệnh nhân nằm điều trị phòng Hồi sức khoa Nội – Hồi sức thần kinh Nghiên cứu thực nhằm đánh giá hiệu dự án can thiệp với mục tiêu cụ thể sau: 30 Mô tả thực trạng nguy loét tỳ đè xảy bệnh nhân nằm điều trị phòng hồi sức khoa Nội – Hồi sức thần kinh Xác định yếu tố can thiệp làm giảm nguy loét tỳ đè người bệnh Thực can thiệp Đánh giá nguy loét sau can thiệp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Hồ sơ Điều dưỡng, Điều dưỡng viên, Bệnh nhân nằm điều trị phòng hồi sức khoa Nội – Hồi sức thần kinh bệnh viện HN Việt Đức thời gian từ 15/6/2016 đến 19/9/2016 Không tiêu chuẩn loại trừ Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hành động (Action research) gồm 03 giai đoạn: 2.1 Giai đoạn nghiên cứu tiến cứu khoảng thời gian từ 15/6/2016 đến 15/7/2016 nhằm xác định mức độ nguy loét xảy người bệnh 2.2 Giai đoạn nghiên cứu định tính phương pháp thảo luận nhóm nhằm: - Xác định yếu tố can thiệp làm giảm nguy loét xảy người bệnh người bệnh thực với điều kiện - Thống với lãnh đạo khoa dự án can thiệp - Thống với đội ngũ Điều dưỡng viên trực tiếp tham gia chăm sóc phịng hồi sức dự án can thiệp, nhận ý kiến phản hồi tìm phương án cho trở ngại thực can thiệp - Thống cách thức giám sát thực 2.3 Giai đoạn nghiên cứu tiến cứu khoảng thời gian từ 15/8/2016 đến 15/9/2016 để đánh giá lại nguy xảy loét bệnh nhân sau can thiệp Phương pháp thu thập số liệu: - Protocol nghiên cứu thành viên nhóm tham gia dự án thảo luận xây dựng lên - Điều tra viên thành viên nhóm thống cách thức thu thập số liệu - Mỗi bệnh nhân theo dõi từ lúc vào đến lúc khỏi phòng hồi sức khoa Nội – Hồi sức thần kinh - Các thông tin thu thập bao gồm tên, tuổi, giới, chẩn đoán, phương pháp điều trị, ngày vào, ngày ra, điểm Braden, ngày xuất loét 31 Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu xử lý phần mềm Stata 12.0 Sử dụng phương pháp Phân tích sống cịn (Survival Analysis), mơ tả mức độ nguy loét xảy người bệnh Đường cong Kaplan – Meier ước tính 95%CI giá trị cho 25% người bệnh có loét tỳ đè.Sử dụng kiểm định Log- rank test hồi quy Cox để so sánh tìm khác biệt vềnguy loét giữatrước sau can thiệp KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm người bệnh trước can thiệp: 24 người bệnh, tuổi trung bình 42,8 ± 18 tuổi(5-68), nam giới chiếm 87,5% (21/24), Điểm Glasgow trung bình 5,4 ± 1,25 (3-7), Điểm Braden trung bình 16±2,04 (11-19) Tỷ lệ có loét 41,7% (10/24) Thực trạng nguy xảy loét tỳ đè bệnh nhân trước can thiệp 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Kaplan-Meier failure estimate analysis time Biểu đồ Nguy loét tỳ đè trước can thiệp Bảng Nguy loét tỳ đè trước can thiệp | subjects 25% Std Err [95% Conf Interval] -+ Total | 22 5953566 Trước can thiệp, kết Bảng cho thấy có 25% người bệnh bị loét tỳ đè sau ngày nằm điều trị (95%CI 2-5 ngày) Kết cho thấy vấn đề dự phòng loét tỳ đè cho người bệnh nằm khoa Nội – Hồi sức thần kinh vấn đề cần can thiệp để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh Kết có chút tương đồng với kết nghiên cứu Huỳnh Minh Dương bệnh nhân điều trị khoa Nội- Ngoại thần kinh bệnh viện đa khoa Cà Mau từ tháng năm 2013 đến tháng năm 2014 cho tỷ lệ loét 26.09% Tuy nhiên, tỷ lệ loét không phản ánh đầy đủ chất lượng chăm sóc, tỷ lệ có loét mẫu nghiên 32 cứu khác ởthời điểm loét xảy (ngày điều trị thứ bao nhiêu) cho thấy khác hiệu dự phòng loét, khác chất lượng chăm sóc Yếu tố can thiệp xác định nhằm giảm nguy loét cho người bệnh Qua nghiên cứu hồ sơ điều dưỡng việc ghi chép chăm sóc dự phịng lt cho người bệnh phòng hồi sức khoa Nội – Hồi sức thần kinh, Nhóm Điều dưỡng thuộc dự án tổ chức 02 thảo luận nhóm thành viên nhóm với điều dưỡng viên khoa nhằm xác định nguyên nhân cho thực trạng loét Nhóm dự án xác định nguyên nhân cụ thể : Người bệnh không Điều dưỡng thực chăm sóc dự phịng lt cách liên tục Điều dưỡng viên khơng có đầy đủ thơng tin chăm sóc dự phịng lt cho người bệnh, đặc biệt Điều dưỡng Kết thực can thiệp: - Nhóm Điều dưỡng thuộc dự án xây dựng 01 kế hoạch can thiệp - 01 buổi làm việc với lãnh đạo khoa Nội – Hồi sức thần kinh - 01 buổi tập huấn dự phịng chăm sóc lt tỳ đè chuyên gia Trường Đại học Sanfrancisco thực tập huấn trực tuyến qua internet cho thành viên nhóm dự án - 03 buổitập huấnvề dự phịng chăm sóc lt tỳ đè thành viên nhóm dự án thực cho Điều dưỡng viên khoa Nội – Hồi sức thần kinh - 03 bất cậpkhi thực dự phòng loét tỳ đè cho người bệnh phòng hồi sức khoa Nội – Hồi sức thần kinh đưa có giải pháp khắc phục - 01 Bản can thiệp xây dựng sau thống với Điều dưỡng viên khoa nhằm đảm bảo việc dự phòng loét liên tục cho bệnh nhân Nguy loét tỳ đè bệnh nhân sau can thiệp 4.1 Đặc điểm người bệnh sau can thiệp 33 người bệnh, tuổi trung bình 37,2 ± 16,7tuổi (5-68), nam giới chiếm 84,8% (28/33), Điểm Glasgow trung bình 5,1 ± 1,6 điểm (3-8), Điểm Braden trung bình 12,7±1,61 điểm (11-19) Tỷ lệ có loét 9% (3/33) 4.2 Nguy loét trước sau can thiệp 33 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Kaplan-Meier failure estimates 10 20 analysis time truocsau = 30 40 truocsau = Biểu đồ Nguy loét tỳ đè trước sau can thiệp Qua Biểu đồ cho thấy thời điểm nguy lt tỳ đè nhóm sau can thiệp ln thấp nhóm trước can thiệp Đánh giá hiệu dự án can thiệp 5.1 So sánh yếu tố nguy trước sau can thiệp Bảng So sánh Điểm Braden trước sau can thiệp Group Obs Mean Std Err Std Dev [95% Conf Interval] (Trước) 24 16.08333 .4166667 2.041241 15.22139 16.94527 (Sau) 33 12.69697 280303 1.610218 12.12601 13.26793 combined 57 14.12281 .3254746 2.457279 13.4708 14.77481 diff 3.386364 .4837054 2.416996 4.355731 diff = mean(1) - mean(2) t = 7.0009 Ho: diff = degrees of freedom = 55 Ha: diff < Ha: diff != Ha: diff > Pr(T < t) = 1.0000 Pr(T > t) = 0.0000 Pr(T > t) = 0.0000 Kết Bảng cho thấy yếu tố nguy loét có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm, nhóm trước can thiệp có trung bình điểm Braden cao nhóm sau can thiệp Nhóm người bệnh sau can thiệp có trung bình điểm Glasgow khơng khác biệt có khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm trước can thiệp, điều giải thích người bệnh vào nằm điều trị Phòng Hồi sức thần kinh có đặc điểm giống mức độ tri giác, yếu tố nguy loét đánh giá qua thang điểm Braden cao nhóm trước can thiệp có không đồng đều, thiếu mặt kiến thức Điều phù hợp với kết nghiên cứu định tính xác định yếu tố can thiệp thực qua thảo luận nhóm tiến hành giai đoạn dự án can thiệp Sau can thiệp tập 34 huấn, Điều dưỡng có đầy đủ thơng tin dự phịng lt tỳ đè, có thái độ loét tỳ đè Điểm Braden người bệnh sau can thiệp Điều dưỡng đánh giá phù hợp với tình trạng người bệnh 5.2 So sánh nguy xảy loét tỳ đè trước sau can thiệp: Bảng So sánh nguy xảy loét tỳ đè trước sau can thiệp Log-rank test for equality of survivor functions Events Events truocsau observed expected 10 4.16 8.84 Total 13 13.00 chi2(1) = 13.61 Pr>chi2 = 0.0002 Kết qủa Bảng cho thấy nguy xảy loét tỳ đè người bệnh có khác biệt có ý nghĩa thống kê với P chi2 = 0.0005 _t Haz Ratio Std Err z Interval] P>z [95% Conf Sau can thiệp 1128597 .0787256 -3.13 4428908 0 Bảng cho kết nguy loét tỳ đè sau can thiệp 11,2% so với trước can thiệp, sau can thiệp nguy loét tỳ đè giảm 88,8% so với trước can thiệp Kết có ý nghĩa thống kê với P=0.002 95%CI không chứa KẾT LUẬN Qua nghiên cứu57 người bệnh nằm điều trị phòng Hồi sức khoa Nội – Hồi sức thần kinhtrong khoảng thời gian từ 15/8/2016 đến 15/9/2016, nhóm nghiên cứu đến số kết luận: 35 - 25% người bệnh xảy loét tỳ đè sau ngày điều trị cho thấy nguy loét tỳ đè người bệnh nằm điều trị khoa Hồi sức thần kinh vấn đề cần cải thiện để nâng cao chất lượng chăm sóc hướng tới hài lịng người bệnh - Can thiệp dự phòng loét tỳ đè xây dựng sở bảng đánh giá yếu tố nguy Braden cho thấy có hiệu việc dự phòng loét tỳ đè người bệnh - Cung cấp kiến thức cho Điều dưỡng việc Điều dưỡng chăm sóc cam kết thực sau thảo luận, thống tham gia Điều dưỡng trưởng khoa giám sát thực nhằm đảm bảo việc dự phòng loét cho người bệnh cách liên tục cho thấy có hiệu giảm nguy loét tỳ đè cho người bệnh - Dự án can thiệp cho thấy có hiệu làm giảm nguy loét tỳ đè người bệnh KHUYẾN NGHỊ - Tiếp tục thực mơ hình dự án đơn vị Hồi sức khác bệnh viện - Xây dựng số nguy loét tỳ đè thành số cải tiến chất lượng chăm sóc người bệnh đơn vị Hồi sức TÀI LIỆU THAM KHẢO Keller BP, Wille J, van Ramshorst B, van der Werken C Pressure ulcers in intensive care patients.: a review of risks and prevention http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12373461 Harris CL, Fraser C Malnutrition in the institutionalized elderly: the effects on wound healing http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15509882 Woodbury MG, Houghton PE Prevalence of pressure ulcers in Canadian healthcare settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15509880 Shahin ES, Dassen T, Halfens RJ Pressure ulcer prevalence in intensive care patients: a cross-sectional study http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18462282 Fife C, Otto G, Capsuto EG, Brandt K, Lyssy K, Murphy K, Short C Incidence of pressure ulcers in a neurologic intensive care unit http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11246307 Bennett G, Dealey C, Posnett J The cost of pressure ulcers in the UK http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15082426 Barratt E Pressure sores Putting risk calculators in their place Nursing Times 1987; 83(7):65-70 Tiêu chí C6.3 bậc thang chất lượng Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện Ban hành kèm theo Quyết định số 4858/QĐ-BYTngày 03 tháng 12 năm 2013 Bộ trưởng Bộ Y tế 36 ... nhóm dự án thực cho Điều dưỡng viên khoa Nội – Hồi sức thần kinh - 03 bất cậpkhi thực dự phòng loét tỳ đè cho người bệnh phòng hồi sức khoa Nội – Hồi sức thần kinh đưa có giải pháp khắc phục - 01... kết Bảng cho thấy có 25% người bệnh bị loét tỳ đè sau ngày nằm điều trị (95%CI 2-5 ngày) Kết cho thấy vấn đề dự phòng loét tỳ đè cho người bệnh nằm khoa Nội – Hồi sức thần kinh vấn đề cần can thiệp... viên, Bệnh nhân nằm điều trị phòng hồi sức khoa Nội – Hồi sức thần kinh bệnh viện HN Việt Đức thời gian từ 15/6 /2016 đến 19/9 /2016 Không tiêu chuẩn loại trừ Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hành