Thực trạng ứng dụng bức xạ ion hóa trong điều trị ung thư và một số bệnh lý khác

Bức xạ ion hóa ứng dụng trong y tế chủ yếu trong 3 lĩnh vực Y học hạt nhân (YHHN), Điện quang và Ung thư (xạ trị ung thư). Với sự tiến bộ của khoa học công nghệ, với sự ra đời của các thiết bị chẩn đoán và điều trị hiện đại, các công nghệ bức xạ tiên tiến đã được áp dụng, đem lại nhiều lợi ích to lớn cả về ý nghĩa khoa học cũng như thực tiễn, đặc biệt là ứng dụng để chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư và một số bệnh lý khác tại Việt Nam.

THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN THỰC TRẠNG ỨNG DỤNG BỨC XẠ ION HÓA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÀ MỘT SỐ BỆNH LÝ KHÁC Bức xạ ion hóa ứng dụng y tế chủ yếu lĩnh vực Y học hạt nhân (YHHN), Điện quang và Ung thư (xạ trị ung thư) Với sự tiến bộ của khoa học công nghệ, với sự đời của các thiết bị chẩn đoán và điều trị hiện đại, các công nghệ bức xạ tiên tiến đã được áp dụng, đem lại nhiều lợi ích to lớn cả về ý nghĩa khoa học cũng thực tiễn, đặc biệt ứng dụng để chẩn đoán điều trị bệnh ung thư số bệnh lý khác Việt Nam I THỰC TRẠNG VỀ ỨNG DỤNG BỨC XẠ ION HÓA TRONG LĨNH VỰC ĐIỆN QUANG, Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG THƯ trị áp sát suất liều cao, máy suất liều thấp) - Xạ trị mổ (IORT): 01 - CT mô xạ trị: 41 c Y học hạt nhân A Thực trạng trang thiết bị nhân lực chuyên ngành Điện quang, Y học hạt nhân ● Về y học hạt nhân chẩn đoán, nước Xạ trị ung thư Việt Nam có: - SPECT: 25 Về thiết bị sản xuất dược chất - SPECT/CT: 15 phóng xạ - PET/CT: 12 a Về thiết bị điện quang, nước - PET/MRI: có: - Cyclotron: (2 máy hoạt động) - Máy chụp X quang: 1.381 - Máy CT: 1028 ● Về y học hạt nhân điều trị: - Máy MRI: 456 - Hiện nước sử dụng nhiều đồng vị - Máy chụp DSA: 18 phóng xạ dược chất phóng xạ để điều trị như: b Về thiết bị xạ trị, nước I-131, P-32, I-125 (cấy hạt phóng xạ), Y-90… để ta có: điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, cường - Máy xạ trị Co-60: giáp trang, bướu cổ đơn thuần, ung thư di - Máy xạ trị gia tốc: 56 xương, ung thư gan nguyên phát thứ phát, ung - Xạ phẫu: (bao gồm: dao gamma, thư tuyến tiền liệt… dao gamma quay, 01 Cyber knife) - Hệ thống cấy hạt phóng xạ (Seed - Máy xạ trị áp sát: (bao gồm máy xạ implantation) với I-125: 01 Số 61 - Tháng 12/2019 THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ HẠT NHÂN lị phản ứng hạt nhân Đà Lạt sản xuất số đồng vị phóng xạ: I-131, P-32, Tc-99m… ● Về sản xuất ứng dụng dược chất số hợp chất đánh dấu Năng lực sản xuất không đáp ứng đủ nhu cầu sở YHHN phóng xạ chẩn đoán điều trị: ung bướu nước - Tất sở y học hạt nhân + Về nhập thuốc phóng xạ: Nhiều nước ứng dụng hầu hết đồng vị phóng xạ, hợp chất đánh dấu thường quy có dược chất phóng xạ, hợp chất đánh dấu phải nhập giới để chẩn đoán điều trị bệnh Nguồn từ nước đáp ứng nhu cầu chẩn dược chất phóng xạ (DCPX) phần đáng đoán điều trị bệnh viện - Hiện có cơng ty đủ điều kiện kể sản xuất Lò phản ứng hạt nhân Đà Bộ Y tế cấp phép để nhập, phân phối, vận Lạt, phần lại phải nhập từ nước ngồi - Hiện có nhu cầu lớn để sử dụng chuyển thuốc phóng xạ, sở YHHN dược chất phóng xạ cho chẩn đốn và ung bướu gặp nhiều khó khăn thiếu điều trị bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân ung thư thuốc phóng xạ cho chẩn đoán điều trị - Hệ thống xạ trị chọn lọc (SIRT) với Y-90: 01 Về nhân lực Tình hình nhân lực chuyên ngành điện quang, xạ trị ung thư, y học hạt nhân sau: a Điện quang - Bác sỹ điện quang: 274 - Kỹ sư vật lý: 37 - Kỹ thuật viên: 443 b Xạ trị ung thư: - Bác sỹ xạ trị ung bướu: 236 - Kỹ sư vật lý: 103 - Kỹ thuật viên xạ trị: 231 c Y học hạt nhân: - Bác sỹ YHHN: 163 - Kỹ sư vật lý (hạt nhân): 43 - Dược sỹ hóa dược phóng xạ: 29 - Kỹ thuật viên YHHN: 103 - Điều dưỡng YHHN: 160 Tình hình sản xuất cung cấp dược chất phóng xạ hợp chất đánh dấu Việt Nam: + Về sản xuất thuốc phóng xạ: Hiện có Số 61 - Tháng 12/2019 - Các đồng vị phóng xạ, hợp chất đánh dấu (thuốc phóng xạ) Viện Nghiên cứu hạt nhân Đà Lạt sản xuất hết hạn visa Bộ Y tế Việt Nam Về hoạt động máy gia tốc vịng (cyclotron) sản xuất đồng vị phóng xạ: Hiện tại, nước có cyclotron, có cyclotron hoạt động có giấy phép Bộ Y tế, cyclotron chưa vào hoạt động chưa đáp ứng yêu cầu Bộ Y tế Hiện cyclotron hỏng tiếp Như vậy, nước 01 cyclotron hoạt động Hà Nội 01 cyclotron hoạt động Đà Nẵng) B So sánh tình trạng trang thiết bị nhân lực ngành Y học hạt nhân Việt Nam số nước khu vực châu Á Tình hình nhân lực ngành y học hạt nhân Trong năm gần đây, chuyên ngành y học nhân nhân có bước tiến nhanh, mạnh nhân lực, bao gầm bác sỹ YHHN, kỹ sư vật lý hạt nhân, kỹ thuật viên… so với nước khu vực THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ HẠT NHÂN Bảng 1: Tình hình nhân lực ngành Y học hạt nhân Dân số (triệu người) Bác sĩ Kỹ thuật viên Kỹ sư Dược sĩ hóa học phóng xạ Nhân viên hóa học phóng xạ Điều dưỡng Khác Việt Nam 94 163 101 43 29 N/A 160 N/A Thái Lan 69 92 116 40 17 N/A 56 47 Singapore 5,6 13 N/A N/A N/A 12 11 Hàn Quốc 51,5 302 909 20 N/A 20 204 N/A Nepal 28,9 N/A N/A N/A N/A N/A N/A Malaysia 31,6 47 62 58 30 N/A N/A N/A Campuchia 14,7 N/A N/A N/A N/A Indonesia 255,5 61 74 12 22 N/A N/A N/A xa CT hay MRI định vị (navigation) thường phương tiện hướng dẫn sinh thiết sử dụng nhiều nhất, kể phẫu thuật sinh thiết định vị u não Đối với các tạng có tính chất di động cao gan, lách, mạc treo, ruột thì thường sử dụng siêu âm làm phương tiện dẫn đường bởi siêu âm có tính chất tạo ảnh theo thời gian thực (real-time imaging) Tình hình trang thiết bị ngành Y học hạt nhân So với nước khu vực năm gần Việt Nam trở thành quốc gia có tốc độ phát triển kỹ thuật YHHN chẩn đoán điều trị nhanh số lượng chủng loại thiết bị Bảng 2: Tình hình trang thiết bị ngành Y học hạt nhân Việt Nam Thái Lan Hàn Quốc Pakistan Nepal Số lượng sở YHHN Gamma SPECT & SPECT/CT PET & PET/CT PET/MRI Cyclotron 28 06 40 12 05 04 25 34 45 11 N/A 250 50 176 34 49 105 10 07 N/A N/A N/A N/A N/A N/A Sri Lanka N/A N/A Myanmar 4 N/A Mông Cổ N/A N/A N/A N/A Malaysia 26 Campuchia Indonesia N/A 27 20 N/A 05 1 N/A N/A N/A N/A 14 N/A 14 N/A N/A Máy CT 128 dãy để chẩn đốn mơ lập kế hoạch xạ trị (tại Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai) II MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐỐN BỆNH UNG THƯ Kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh kỹ thuật nội soi sinh thiết Nhiều thiết bị chẩn đốn hình ảnh đại có mặt Việt Nam để chẩn đốn, mơ lập kế hoạch xạ trị, sàng lọc phát sớm xác ung thư… Máy chụp cắt lớp (CT) 640 dãy Nhiều kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh CT đa lớp cắt (64 dãy, 128, 256, 320, 640 dãy ), Kỹ thuật sinh thiết lòng (intraluminal MRI 1.5 Tesla, MRI 3.0 Tesla cho phép chẩn biopsy) đã được áp dụng rộng rãi y học nhiều loại bệnh, đặc biệt với ung thư để giúp đánh thực hành ở nhiều trung tâm y khoa lớn thế giá tổn thương u (T), tình trạng hạch (N) di giới, bao gồm sinh thiết lòng mạch (như Số 61 - Tháng 12/2019 THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ HẠT NHÂN đánh giá tình trạng thụ thể nội tiết: ER, PR, HER2/neu Xét nghiệm đột biến gen: KRAS, NRAS, EGFR, BRAF… với kỹ thuật giải trình tự gen (DNA sequencing), PCR lai đầu dị phân Đối với số quan tai mũi tử hay kỹ thuật Scorpions ARMS (Amplification họng, dày - thực quản - đại trực tràng Refractory Mutation System) Chẳng hạn: Đột biến EGFR (Epidermial Growth tiến phương pháp nội soi ống mềm, siêu âm nội soi giúp xác định tổn thương giai đoạn Factor Receptor: Thụ thể yếu tố phát triển biểu sớm sinh thiết khối u tốt Thậm chí bì) số loại ung thư giai đoạn sớm, cần Gen EGFR đóng vai trị quan trọng nội soi cắt bỏ khối u đủ hoạt động chức phát triển biệt hóa tế sinh thiết gan qua tĩnh mạch cảnh trong, sinh thiết thận qua tĩnh mạch chủ) và sinh thiết lòng đường bài xuất (như sinh thiết niêm mạc đường mật, sinh thiết niêm mạc niệu quản) bào Đột biến EGFR dẫn đến tăng biểu tăng cường hoạt động EGFR phát Xét nghiệm chất điểm khối u nhiều loại bệnh ung thư có ung máu: AFP, AFP-L3, PIVKA II, CEA, PSA, thư phổi Xét nghiệm EGFR thường quy cho tất CA125, CA 72-4… xét nghiệm quen thuộc bệnh nhân ung thư phổi tế bào thực hành lâm sàng ung thư Các số nhỏ giai đoạn III IV nhằm lựa chọn phương giá trị quan trọng để sàng lọc, định pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân hướng chẩn đoán theo dõi tiến triển bệnh Hiện nay, Trung tâm Y học hạt nhân (đáp ứng, tái phát di căn) Ung bướu (YHHN UB) Bệnh viện Bạch Mai Xét nghiệm tìm tế bào u lưu hành hệ thực xét nghiệm đột biến EGFR tuần hoàn (circulating tumour cells, CTCs) mẫu mô, mẫu huyết tương Cụ thể, giúp ích nhiều việc chẩn đốn ung thư thực 2.353 xét nghiệm đột biến gen Qua số lượng lớn xét nghiệm lâm sàng EGFR (trong mẫu mô huyết tương) cho sử dụng phương pháp này, người ta thấy xuất ung thư phổi không tế bào nhỏ CTCs yếu tố tiên lượng mạnh đối Đột biến gen KRAS (Kirsten ras với thời gian sống thêm toàn bệnh nhân ung thư vú, đại trực tràng hay tuyến tiền liệt oncogene), NRAS, BRAF, DPYD… Hóa sinh miễn dịch di Đột biến gen KRAS làm cho protein Mô bệnh học, tế bào học, di truyền KRAS bị kích hoạt liên tục, truyền tín hiệu mà khơng cần tín hiệu trung gian liên quan học EGFR, tế bào tiếp tục tăng sinh, nhân lên… Sự phát triển chuyên ngành cận Ví dụ, tác dụng kháng u nhờ ức chế EGFR lâm sàng mô bệnh học, tế bào học, di truyền Cetuximab (Erbitux) bị bất hoạt KRAS đột học giúp việc điều trị bệnh ung thư tiến biến, Cetuximab khơng có định điều trị bước tiến quan trọng việc lựa chọn bệnh gen Kras bị đột biến nhân cách xác cho phương Tại Trung tâm YHHN UB, bệnh viện pháp điều trị mới, tiến tới “điều trị theo cá thể” hay “điều trị cá thể hóa” (invidualized Bạch Mai có 670 bệnh nhân xác định đột treatment) Các kỹ thuật nhuộm hóa mơ miễn biến gen KRAS, BRAF (479 ca), NRAS (338 ca) dịch với số chất điểm nhằm phát hiện, ung thư đại trực tràng; gen BRAF (693 ca) Số 61 - Tháng 12/2019 THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN ung thư tuyến giáp; gen DPYD (338 ca); Giải trình tự gen NGS (96 ca); 3.157 bệnh nhân xét nghiệm AFP, AFP-L3%, PIVKA-II để phát sớm ung thư gan Tg, Osteocalcin, calcitonin, Insulin, ACTH, AFP, CEA… máu người bình thường số loại ung thư khác kỹ thuật định lượng miễn dịch phóng xạ Đến nay, Trung tâm YHHN UB, Bệnh viện Bạch Mai thực 90.000 mẫu Trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, xét nghiệm định lượng phương pháp dạng chuyển đoạn ALK (thường gặp tạo định lượng miễn dịch phóng xạ (RIA IRMA) gen dung hợp EML4-ALK) phát với độ xác cao xét nghiệm hóa mơ miễn dịch lai huỳnh Y học hạt nhân chẩn đoán kỹ quang chỗ (FISH) Các thuốc crizotinib, thuật ghi hình tích hợp (Hybrid imaging) ceritinib, alectinib… FDA phê duyệt Trong thời gian qua, nhiều thiết bị chụp điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào cắt lớp vi tính đa dãy (Multi Slides Computed nhỏ có chuyển đoạn ALK Tomography: MSCT), máy chụp cộng hưởng Các xét nghiệm sinh học đánh giá (Magnetic Resonance Imaging: MRI) thế hệ PD-1 (programmed cell death), PD-L1, PD- đời, tạo hình ảnh với độ chính xác, độ phân giải cao Nhiều tiến L2… - PD-1, CTLA-4 thụ thể bề mặt phương tiện ghi hình, đặc biệt ghi hình tích hợp (Hibrid Imaging) PET/CT, SPECT/ lympho T CT, PET/MRI tạo ra, đóng vai trị - PD-L1, PD-L2 có tế bào ung thư gắn quan trọng việc chẩn đoán sớm, xác định với PD-1 ức chế hoạt động chức giai đoạn bệnh giúp lựa chọn phương lympho T, làm cho tế bào ung thư “trốn thoát” pháp điều trị tối ưu cho người bệnh nhằm khỏi hệ miễn dịch kéo dài thời gian sống thêm nâng cao Chẳng hạn, xét nghiệm PD-L1 có giá trị chất lượng sống định hướng điều trị tiên đoán kết điều trị Kỹ tḥt ghi hình tích hợp ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn Với phát triển không ngừng tiến xa sử dụng liệu pháp miễn dịch Nghiên cứu quốc tế Mystic (Việt Nam có tham gia) cho kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh y học hạt nhân thấy, bộc lộ PD-L1 cao đáp ứng với giúp tăng chất lượng bệnh: bệnh ung thư, tim mạch, thần kinh, xương khớp… liệu pháp miễn dịch lớn… Các máy CT (cắt lớp vi tính) đa lớp cắt: Xác định nồng độ số nội tiết tố 64, 128, 256, 320 dãy, máy MRI (cộng hưởng kỹ thuật định lượng miễn dịch phóng từ) 1.5 Tesla, 3.0 Tesla cho phép chẩn đoán bệnh xạ (RIA: Radioimmunoassay IRMA: xác với hình ảnh cấu trúc rõ nét Immunoradiometricasay) Sự phát triển y học hạt nhân Xác định nồng độ số nội tiết tố có đóng góp khơng nhỏ việc chẩn đoán nồng độ thấp như: Growth hormone (GH), điều trị bệnh ung thư Các máy ghi hình y học Cortisol, PTH, TSH, hormone tuyến giáp hạt nhân: SPECT (Chụp cắt lớp xạ đơn (T3, T4, FT3, FT4), Thyroglobuline (Tg), anti- photon: Single photon emission computerized Chuyển đoạn ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) Số 61 - Tháng 12/2019 THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN tomography), PET (Chụp cắt lớp phát xạ positron: Positron emission tomography) cho hình ảnh chuyển hố tế bào quan cần ghi hình Việc tích hợp SPECT PET với CT MRI hệ thống máy chụp, lần ghi hình cho bệnh nhân cung cấp thông tin cấu trúc thông tin chức quan cần ghi hình Các hệ thống ghi hình tích hợp SPECT/CT, PET/CT, PET/MRI trở thành công cụ thiết yếu quan trọng cho ngành ung bướu, tim mạch, thần kinh… Lợi ích việc ghi hình kết hợp CT (hay MRI) cung cấp hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ nét, cịn PET: cung cấp hình ảnh tổn thương giai đoạn sớm, mức độ tế bào, mức độ phân tử Do PET/CT PET/MRI cho hình ảnh kết hợp đồng thời chồng gộp lần chụp với ưu điểm CT/MRI PET, từ giúp chẩn đốn bệnh giai đoạn sớm, xác, tăng độ nhạy, độ đặc hiệu kỹ thuật PET/CT, PET/MRI, nhờ có đồng thời hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ nét CT/MRI hình ảnh chức chuyển hố giai đoạn sớm PET PET/CT có giá trị đặc biệt ung thư, như: Chẩn đoán u nguyên phát, hướng dẫn sinh thiết; Phát di căn, đánh giá giai đoạn; Dự báo đáp ứng điều trị; Đánh giá đáp ứng điều trị; Phát tái phát, di sau điều trị, Mô lập kế hoạch xạ trị loại bệnh lĩnh vực ung thư, tim mạch, thần kinh Tại Trung tâm YHHN UB Bệnh viện Bạch Mai PET/CT ứng dụng để: Chẩn đoán u nguyên phát; Phát di căn, tái phát sau điều trị; Phân loại giai đoạn; Giúp lựa chọn phương pháp điều trị xác tối ưu; Dự báo đáp ứng điều trị; Đánh giá đáp ứng điều trị; Đặc biệt mô lập kế hoạch xạ trị; Hướng dẫn sinh thiết Cho đến nay, thực cho 14.500 bệnh nhân ung thư ung thư phổi, hạ họng quản, ung thư não di căn, thực quản, vú, đại trực tràng, dày, Non Hodgkin lymphoma, Hodgkin… 30 bệnh nhân sa sút trí tuệ bệnh Alzheimer kỹ thuật PET/CT c PET/MRI a SPECT Tại Bệnh viện Bạch Mai, kỹ thuật SPECT ứng dụng chẩn đoán ung thư, bệnh nội tiết, gan, thận, não, phổi, tim mạch Đến có 72.366 bệnh nhân ung thư Sự đời PET/CT giúp nhiều số bệnh khác sử dụng kỹ thuật chụp SPECT cho nhà lâm sàng lĩnh vực ung thư, tim để chẩn đoán theo dõi, đánh giá sau điều trị mạch, thần kinh Tuy nhiên PET/CT tồn cho 24.000 bệnh nhân số nhược điểm Chính đời PET/ MRI giúp khắc phục nhược điểm b PET/CT PET/CT - Tại Việt Nam, kỹ thuật chụp PET/CT So với PET/CT PET/MRI có thêm thực từ năm 2008 để chẩn đoán số Số 61 - Tháng 12/2019 THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN ưu điểm sau: - Với PET/CT: Phải chụp CT trước, sau chụp PET, nên đơi hình ảnh không trùng khớp (do bệnh nhân di chuyển tư thế) Với PET/MRI: thu nhận hình ảnh PET MRI lúc nên chồng chập hình ảnh rõ nét, nên khơng bị lệch hình - Liều dược chất phóng xạ tiêm vào thể PET/MRI: Ung thư đài thận cực người bệnh thấp so với PET/CT (giảm 1/2 liều DCPX) mà hình ảnh thu rõ nét 1/3 niệu quản nhờ hệ thống PET/MRI có detector thu nhận Ghi hình miễn dịch phóng xạ tín hiệu tốt khoảng cách detector (Radioimmunoscintigrapy: RIS) thể bệnh nhân gần - Hệ thống MRI 3.0 Tesla thu hình ảnh MRI rõ nét: cung cấp hình ảnh quan, cấu trúc tốt - Đánh giá tổn thương vùng đầu mặt cổ, sọ não, mô mềm, vú, gan, thận tiết niệu, xương khớp tốt so với PET/CT - Giảm Artifact so với PET/CT đặc biệt vùng vai, xương đùi - Đánh giá bệnh lý tim mạch, thần kinh sọ não tốt Vì PET/MRI thường định trong: - Thần kinh: đột quỵ, sa sút trí tuệ, parkison, động kinh… - Ung thư: não, đầu cổ, vú, gan, tiền liệt tuyến, tuỷ xương, phụ khoa… Nguyên lý: Dùng kháng thể đơn dòng (KTĐD) đánh dấu đồng vị phóng xạ (ĐVPX) phát tia gamma (γ), positron để kết hợp với kháng nguyên (KN) tương ứng có tế bào ung thư tạo phức hợp (KN- KTĐD*) Sau đó, khối u trở thành nguồn phát tia phóng xạ giúp ta ghi hình ảnh khối ung thư đặc hiệu Nhiều loại ĐVPX dùng RIS: 131 123 111 I, I, In, 99mTc, 18F… RIS giúp phát khối u ác tính chỗ di căn, đánh giá hiệu điều trị, tái phát, sở để tính liều điều trị cho RIT Ghi hình RIS với SPECT, SPECT/CT với PET hay PET/CT gọi ghi hình miễn dịch PET (immuno-PET) - Ghi hình miễn dịch (RIS) ImmunoPET, PET/CT: Có độ nhạy độ đặc hiệu cao phối hợp được: + Độ đặc hiệu cao phản ứng miễn dịch (KTĐD-KN) + Tính xác phép đo phóng xạ (KTĐD đánh dấu phóng xạ) So sánh liều xạ bệnh nhân phải nhận PET/CT PET/MRI - RIS kỹ thuật ghi hình có độ xác cao, mức độ phân tử, mức độ tế bào Số 61 - Tháng 12/2019 THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN III MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ion nặng (heavy ion)… - Hóa trị: thuốc hóa chất hệ (nano), phương pháp đưa thuốc vào tận khối u (nút mạch hóa chất), phác đồ phối hợp hóa chất, điều trị bổ trợ tân bổ trợ, kết hợp với thuốc điều trị đích, điều trị miễn dịch phương pháp khác Các phương pháp điều trị ung thư bao gồm ba phương pháp điều trị chính: phẫu thuật - hóa chất - xạ trị Ngồi ra, cịn có phương pháp điều trị trúng đích, điều trị nội tiết, quang động học (photodynamic therapy), gen trị liệu (gene therapy), điều trị tế bào gốc - Điều trị cá thể hóa hay điều trị theo (stem cell therapy), điều trị miễn dịch điều cá nhân: kháng thể đơn dòng, thuốc phân tử nhỏ, trị miễn dịch phóng xạ (Radioimmuno therapy, miễn dịch, miễn dịch phóng xạ, vắc xin RIT), xạ trị, xạ phẫu, điều trị xạ proton, điều trị bệnh ung thư điều trị ion nặng, Dưới số thông tin chi tiết Các tiến điều trị nội khoa ung thư tiến điều trị ung thư đưa tới khả kiểm soát bệnh toàn thân tốt Một số tiến phẫu thuật ung Hóa chất bổ trợ điều trị nội tiết trở thành phần quan trọng điều trị mang lại thư lợi ích đáng kể thời gian sống thêm bệnh nhân ung thư vú, đại tràng phổi Gần với phát triển điều trị sinh học phân tử trúng đích, điều trị miễn dịch với hiệu điều trị cao, giảm tác dụng phụ so với điều trị hóa chất truyền thống tạo xu hướng chiến chống lại bệnh ác tính Có thể tóm tắt số tiến phương pháp điều trị ung thư sau: - Phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi, phẫu thuật hỗ trợ hình ảnh (video), phẫu thuật robot… - Xạ trị: Xạ trị 3D, xạ trị điều biến liều (intensity modulated radiation therapy: IMRT), xạ trị điều biến thể tích (volumetric modulated arc therapy: VMAT)…, xạ phẫu, mô xạ trị PET/CT, xạ trị mổ (Intraoperative Radiotherapy: IORT), xạ trị chọn lọc (Selective Internal Radiotherapy - SIRT) với hạt vi cầu phóng xạ 90Y, cấy hạt phóng xạ với 125I, (Permanent radioactive seeds implant), xạ trị thụ thể peptid gắn đồng vị phóng xạ (Peptide Receptor Radionuclide Therapy: PRRT), xạ trị Số 61 - Tháng 12/2019 Phẫu thuật ung thư lĩnh vực phát triển nhanh chóng thập kỷ vừa qua có nhiều thay đổi đáng kể Từ chỗ quan niệm đầu kỷ XX cố gắng mổ cắt bỏ nhiều tốt, mức tối đa mà thể bệnh nhân chịu để kiểm sốt bệnh mà điều dẫn tới can thiệp mức không cần thiết ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống bệnh nhân ảnh hưởng biến chứng, di chứng sau mổ Cho đến năm 90 kỷ trước nhà khoa học phát ảnh hưởng di xa quan niệm ngược lại xuất Tức nhà phẫu thuật cố gắng tìm phương pháp can thiệp tối thiểu mà đảm bảo hiệu điều trị tăng chất lượng sống cho người bệnh Các phương thức phẫu thuật phẫu thuật nội soi (laparoscopic) hay phẫu thuật hỗ trợ video (video-assisted surgery) phẫu thuật robot (robotic surgery) Các phương pháp nhờ vào cách mạng công nghệ, cho phép bác sỹ phẫu thuật tiếp cận khoang thể phẫu thuật bên nhờ sử dụng thiết bị chun dụng xác THƠNG TIN KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ HẠT NHÂN Một số tiến điều trị hóa chất nhiên, việc phương pháp sử dụng thuốc hóa trị theo hóa trị chuẩn quan điểm thiết a Hóa trị liệu truyền thống: lập từ nửa kỷ trước Nhờ có hóa chất mà kết điều trị bệnh Hóa trị metronomic thuật ngữ ung thư cải thiện cách đáng kể, nhiên nhiều loại ung thư khó kiểm sốt, lần Hanahan đưa vào năm kháng với điều trị, dễ tái phát Bên cạnh tác 2000, phương pháp sử dụng thuốc gây dụng phụ hóa chất cịn lớn, ảnh hưởng độc tế bào khác với hóa trị chuẩn (MTD) Hóa nặng nề đến sống bệnh nhân Chính trị metronomic phương pháp sử dụng thuốc vậy, việc nghiên cứu thuốc hóa chất sử liều thấp thường xuyên thời gian dài mà dụng công nghệ công nghệ nano giúp không ngắt quãng so với hóa trị chuẩn Mục tiêu đưa thuốc vào tế bào ung thư cách chọn lọc ban đầu hóa trị metronomic nhằm vào (Doxil hạt liposome chứa doxorubicin, chế kháng tăng sinh mạch máu khối u (antiDaunoXome chứa daunorubicin) hay phát triển angiogenesis), ngày nghiên cứu cho thuốc làm giảm tác dụng phụ hóa chất thấy hóa trị metronomic ngồi chế kháng sinh (dexrazoxane (Zinecard®) bảo vệ tim, amifostine mạch cịn liên quan đến nhiều chế khác (Ethyol®) bảo vệ thận, mesna bảo vệ bàng như: điều biến trình miễn dịch giúp hệ thống quang), thuốc truyền nhằm giảm miễn dịch thể nhận diện tiêu diệt tế tỷ lệ kháng thuốc giúp tăng hiệu điều bào ung thư tác động trực tiếp lên khối trị hóa chất Các nghiên cứu lâm sàng tập u thông qua ức chế tăng sinh tế bào mầm trung nhiều vào việc tìm phác đồ kết hợp khối u… liều lượng điều trị tối ưu thuốc hóa chất Phương thức sử dụng hóa trị metronomic cho loại ung thư giúp cải thiện số điều trị thuốc thông qua việc thiết lập cân b Hóa trị Metronimic tác dụng điều trị độc tính thuốc, cho Hóa trị liệu biện pháp phép kéo dài thời gian trị liệu Với trường điều trị yếu, phổ biến hợp ung thư khối đặc có di ung thư vú bệnh ung thư khối đặc có di Các thuốc việc thời gian điều trị dài giúp làm tăng gây độc tế bào thường sử dụng với liều hóa thời gian sống khơng bệnh tiến triển (PFS) trị chuẩn (maximum tolerated dose - MTD) để sống cịn tồn (OS) Với kết đạt hiểu điều trị cao Việc sử dụng độc tính chất lượng sống yếu tố thuốc theo hóa trị chuẩn khơng cho phép sử dụng quan tâm hàng đầu việc định lựa chọn thuốc điều trị liên tục mà đòi hỏi phải có thuốc phương pháp dùng thuốc để khoảng thời gian ngừng thuốc để giúp thể điều trị Do đó, hóa trị metronomic lựa phục hồi khỏi tác dụng phụ Tại khoảng chọn tối ưu giúp giảm mức độ độc tính chí thời gian ngừng thuốc điều trị tạo điều kiện khơng có độc tính, điều kiện thiết yếu giúp cho khối u có điều kiện để tăng sinh mạch máu cho việc phục hồi mô lành phục hồi tủy ni khối u hình thành trình kháng thuốc xương Hơn nữa, việc sử dụng thuốc thường dẫn đến giảm hiệu thuốc gây độc tế xuyên liên tục hóa trị metronomic cho thấy bào làm ảnh hưởng tới thời gian sống không bệnh thuốc sử dụng đường uống lựa chọn phù tiến triển (PFS) sống toàn (OS) Tuy hợp việc mang lại thuận tiện cho Số 61 - Tháng 12/2019 THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN bệnh nhân việc đánh giá kết điều trị cho chất ức chế proteasome Phần đầu tên tiền tố mà dành cho tác nhân cách hữu hiệu Điều trị cá thể hóa hay điều trị theo cá nhân KTĐD gắn vào tế bào ung thư làm cho tế bào ung thư dễ bị phát hệ thống Điều trị cá thể hóa tức sử dụng miễn dịch, ngăn chặn, ức chế trình phát triển thơng tin kiểu hình gen sinh học khối u để Ngăn chặn, ức chế hình thành mạch máu đưa chiến lược phòng ngừa, sàng lọc, Là chất mang để đưa hạt nhân phóng xạ đến điều trị bệnh hiệu tác dụng phụ tế bào ung thư KTĐD có kích thước nhỏ nên dễ dàng so với điều trị chuẩn Các chiến lược điều trị điều chỉnh cho phù hợp với xâm nhập vào mô, tổ chức FDA chấp người bệnh Một kế hoạch sàng lọc điều thuận cho nhiều thuốc điều trị đích trị cá thể hóa bao gồm nội dung: (1) xác định sử dụng điều trị ung thư nhiều loại nguy người bệnh có khả bị ung thư khác tiến hành thử nghiệm xây dựng chiến lược hạ thấp nguy (2) Đưa lâm sàng với vai trò điều trị đơn độc hay phối hợp điều trị phù hợp (3) Tiên lượng khả với phương pháp khác tái phát 3.2 Điều trị miễn dịch sinh học 3.1 Điều trị đích Điều trị đích ung thư phương pháp sử dụng thuốc tạo nhằm tác động vào phân tử đặc hiệu cần thiết cho phát triển khối u tiến triển bệnh Điều trị hóa chất truyền thống thường tiêu diệt tế bào bình thường phân chia nhiều tế bào sinh dục, Mục tiêu điều trị đích tiêu diệt ung thư cách xác tác dụng vào tế bào lành Có hai nhóm thuốc điều trị đích bản: (1) Các kháng thể đơn dịng (KTĐD) tác động ức chế ngồi màng tế bàolà thuốc sinh học thường, hay bắt đầu “mab” - Monoclonal AntiBody Các KTĐD có hậu tố thêm vào nguồn gốc hợp chất: chẳng hạn như: ximab, zumab, mumab (2) Các thuốc phân tử nhỏ ức chế màng tế bào - thuốc hóa học, thường hay bắt đầu “nib” Cả hai loại có tên đệm (tên giữa) mơ tả đích phân tử; ví dụ kháng thể đơn dịng có chữ “-ci-” tức đích thuộc hệ tuần hồn có chữ “-tu-” đích khối u, thuốc phân tử nhỏ có chữ “-tin-” thuộc loại ức chế men tyrosine kinase “-zom-” dành 10 Số 61 - Tháng 12/2019 Điều trị miễn dịch xu hướng có nhiều hứa hẹn điều trị ung thư Nguyên lý liệu pháp miễn dịch điều trị ung thư là: tế bào lympho T hệ miễn dịch thể có khả tiêu diệt tế bào ung thư, nhiên “điểm kiểm soát miễn dịch” (immune checkpoint) số tế bào ung thư CTLA-4 PD-L1 có khả giúp tế bào thoát khỏi tiêu diệt tế bào T Vì vậy, ức chế hoạt động CTLA-4 PD-L1 làm tăng khả nhận diện tiêu diệt tế bào ung thư lympho T Hiện nay, FDA chấp thuận số thuốc điều trị miễn dịch bệnh UTPKTBN giai đoạn tiến xa, ung thư hắc tố…, thuốc xếp vào nhóm theo chế tác dụng: kháng thể kháng PD-1 Nivolumab, Pembrolizumab; kháng thể kháng PD-L1 Durvalumab, Atezolizumab, Avelumab; kháng thể kháng CTLA-4 Ipilimumab, Tremelimumab 3.3 Vắc xin (vaccine) điều trị ung thư Hiện nay, nhiều loại vắc xin điều trị nghiên cứu đưa vào ứng dụng THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN lâm sàng Năm 2010, FDA cơng nhận vắc xin bào theo chương trình, gây độc qua trung gian TB Sipuleucel-T (Provenge) điều trị ung thư phụ thuộc KT, gây độc TB phụ thuộc bổ thể, ức tuyến tiền liệt kháng nội tiết, di giai đoạn chế tăng sinh mạch, chẹn thụ thể… muộn - Năng lượng xạ tia (b, a ) có Gần đây, nhà khoa học Cuba tác dụng làm: Chết, phá hủy, ức chế, kìm hãm, Argentina công bố hai loại vắc xin điều trị ung tế bào ác tính làm xơ hóa, ức chế thư phổi CIMAvax EGF Racotumomab phát triển mạch máu khối u ác tính (Vaxira) CIMAvax EGF gồm hai protein Các tia xạ ĐVPX có EGF (yếu tố phát triển biểu bì), vắc xin gắn vào KTĐD không làm tổn hại đến kích thích đáp ứng miễn dịch thể sinh bề mặt kháng thể Do đó, tập kháng thể có khả nhận bắt lấy EGF trung lượng xạ cao, chọn lọc vào làm giảm EGF máu chậm thời gian phát tế bào u tổ chức u để tiêu diệt trực tiếp tế triển khối u Tuy nhiên, liệu nghiên cứu bào đích, lại giảm thiểu tối đa liều chiếu xạ hai loại vắc xin giới hạn vào tổ chức lành xung quanh (an toàn) Như Cuba Argentina cần có thêm kết vậy, tế bào ung thư lúc bị tiêu diệt, ức chế nghiên cứu đa trung tâm, đa quốc gia khác cách chọn lọc KTĐD lượng để chứng minh khả hai loại vắc xin tia xạ Đây gọi phương pháp điều Điều trị miễn dịch phóng xạ (RIT) ung thư trị trúng đích “kép” Các hạt nhân phóng xạ dùng cho RIT: 131I, 90Y, 177Lu, 186Re, 188Re, 67Cu, 211At, 4.1 Nguyên lý 212 Bi, 213Bi, 125I, 67Ga phát xạ α, β hạt RIT (Radioimmunotherapy) phương điện tử lượng thấp Quãng chạy tối đa pháp dựa nguyên lý phản ứng miễn dịch tổ chức (mm) từ 0,02 đến 12,0 Thời gian bán đặc hiệu: Sử dụng kháng thể đơn dòng hủy từ 1-193 đánh dấu đồng vị phóng xạ phát tia beta, anpha để Một số dạng liên hợp miễn dịch gắn đặc hiệu vào kháng nguyên (TB ung thư) Từ 90 (1) Cung cấp liều xạ thích hợp tự tìm FDA chấp thuận Y- Ibritumomab tiuxetan 90 đến để tiêu diệt khối u cách chọn lọc [nhờ (Zevalin) (2002) Y gắn với tiuxetan (một dẫn vào dẫn đường kháng thể đơn dịng xuất glycine), sau kết nối với mảnh Fc đánh dấu phóng xạ gắn đặc hiệu vào khối kháng thể nhắm trúng CD20 điều trị U u (kháng nguyên)] (2) Làm tập trung lympho ác tính khơng Hodgkin; Tositumomab 131 I-Toxitumomab nhắm trúng CD33 điều chọn lọc lượng xạ vào khối u, lại làm giảm rõ rệt liều xạ cho tổ chức xung trị bạch cầu cấp dòng tủy quanh khác, đặc biệt quan nhạy với Năm 2012, Trung tâm YHHN UB xạ quan tạo máu Bệnh viện Bạch Mai nghiệm thu đề tài cấp Nhà nước Rituximab gắn với 131I điều trị 4.2 Cơ chế tác dụng u lympho ác tính Non Hodgkin có CD 20 dương RIT phối hợp đồng thời chế tác động tính, bước đầu cho thấy chất lượng phức hợp lên tổ chức u ác tính: miễn dịch tốt Việt Nam hồn tồn - Cơ chế tác động KTĐD: gây chết tế làm chủ công nghệ Số 61 - Tháng 12/2019 11 THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN Một số tiến xạ trị ung thư Xạ trị phương pháp điều trị thiết yếu để đạt kiểm soát chỗ Sự phát triển kỹ thuật giúp nâng xạ trị từ hai chiều (mô phim X quang) lên ba chiều (mô tái tạo nhờ CT, mô với PET/CT) gần xạ trị điều biến liều (IMRT) Xạ trị hướng dẫn hình ảnh, xạ trị định vị thân, xạ phẫu định vị, xạ trị điều biến thể tích quay vài tiến lĩnh vực xạ trị xuất thập kỷ vừa qua Xạ trị áp sát xạ trị mổ phương thức tiếp cận đầy hứa hẹn cho phép đưa xạ thời gian ngắn hay chí q trình phẫu thuật, từ làm giảm việc mở rộng trường chiếu (giảm xạ lên quan lành xung quanh) điều trị tập trung lần (giảm thời gian điều trị) từ làm tăng chất lượng sống bệnh nhân (kiểm sốt bệnh tốt mà tác dụng phụ, thời gian nằm viện ngắn, khả phục hồi tốt hơn) + U kèm theo xẹp tổ chức lành: K phổi… + U kích thước nhỏ khó khơng thể xác định CT - Với hạch: CT phát di hạch chưa cao (75%); PET/CT phát di hạch sớm, cao (94%): đặc biệt hạch nhỏ Chính vậy, kỹ thuật mơ với PET/ CT: có tất hình ảnh CT PET giúp khắc phục nhược điểm CT mô phỏng; phát tổn thương mức phân tử, độ xác cao, có khả xác định mật độ tế bào ung thư vùng khối u thiếu oxy (là vùng kháng với tia xạ) giúp phân bố liều xạ tốt (chỉ định xạ bổ sung liều cho vùng khối u thiếu oxy) Ngồi PET/CT mơ cịn giúp phân biệt xác tổ chức lành (ví dụ vùng xẹp phổi khối u) từ tránh tia xạ mức vào tổ chức lành, thể tích đích sinh học (BTV) xác định nhờ PET/CT giúp giảm thể tích xạ trị, giảm biến chứng Kỹ thuật PET/CT mơ tiến hành số nước phát triển: Mỹ, Đức, Ý, Úc… 5.1 Kỹ thuật PET/CT mô lập kế - Tháng 8/2009 Trung tâm YHHN UB hoạch xạ trị Bệnh viện Bạch Mai nơi ứng dụng Việc xác định xác thể tích điều trị thành cơng kỹ thuật PET/CT mơ cho lập kế (target volume) mục tiêu đặc biệt quan hoạch xạ trị gia tốc (3D IMRT: xạ trị điều biến trọng định chất lượng xạ trị Để mơ liều) Đến nay, có 1.500 bệnh nhân ung lại khối u thể bệnh nhân xác thư (phổi, đầu mặt cổ, thực quản, trực tràng…) định thể tích đích: thể tích khối u thơ mơ lập kế hoạch xạ trị với hình ảnh (GTV), thể tích đích lâm sàng (CTV), thể tích PET/CT với hiệu điều trị cao, an toàn, giảm điều trị (PTV) người ta dùng CT mơ rõ rệt biến chứng, nâng cao chất lượng sống tạo hình ảnh không gian chiều Kỹ thuật cho bệnh nhân ung thư phổ biến đa số sở xạ trị, tốt mơ - Ngồi ra, Trung tâm YHHN UB X quang Tuy nhiên, hạn chế kỹ Bệnh viện Bạch Mai, ứng dụng thành thuật là: công CT 128 dãy để mô lập kế hoạch xạ trị Hiện có 6.000 bệnh nhân ung thư - Với khối u: sử dụng CT 128 dãy để mô lập kế hoạch + U đồng tỷ trọng khó xác định ranh xạ trị ung thư giới u tổ chức lành CT: K vòm, K thực quản… 12 Số 61 - Tháng 12/2019 THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ HẠT NHÂN Giá trị hình ảnh PET/CT mô Trên CT: Không phân biệt u tổ lập kế hoạch xạ trị chức phổi xẹp - Tháng 8/2009 Trung tâm YHHN UB Bệnh viện Bạch Mai nơi ứng dụng thành công kỹ thuật PET/CT mô cho lập kế hoạch xạ trị gia tốc (3D IMRT: xạ trị điều biến liều) Đến nay, có 1.500 bệnh nhân ung thư (phổi, đầu mặt cổ, thực quản, trực tràng…) mô lập kế hoạch xạ trị với hình ảnh PET/CT với hiệu điều trị cao, an toàn, giảm rõ rệt biến chứng, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư Trên PET/CT: dễ dàng xác định u phổi xẹp - Ngoài ra, Trung tâm YHHN UB Bệnh viện Bạch Mai, ứng dụng thành công CT 128 dãy để mô lập kế hoạch xạ trị Hiện có 6.000 bệnh nhân ung thư sử dụng CT 128 dãy để mô lập kế hoạch xạ trị ung thư Ca lâm sàng bệnh nhân ung thư thực quản mô PET/CT để xạ trị IMRT Bệnh nhân nam, 47 tuổi Được chẩn đoán ung thư thực quản 1/3 giữa, T1NoMo Bệnh nhân từ chối phẫu thuật Bệnh nhân tiến hành hoá xạ trị đồng thời với kỹ thuật xạ trị điều biến liều IMRT, có sử dụng hình ảnh PET/CT để mơ lập kế hoạch xạ trị với trường chiếu, 54 segments, liều 55Gy Số 61 - Tháng 12/2019 13 THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN AND gây chết tế bào, làm phồng tế bào nội mô dẫn đến tắc mạch hay xơ hóa tổ chức Trong dao gamma cổ điển sử dụng 201 nguồn 60Co cố định, nên xạ phẫu dao gamma quay phương pháp an toàn hơn, giảm tối đa liều tới tổ chức não lành xung quanh định cho bệnh nhân cao tuổi trẻ tuổi Dao gamma quay đặc biệt ưu việt dao gamma cổ điển khối u vị trí sâu nguy hiểm u thân não Xạ phẫu dao gamma quay phương pháp điều trị hiệu u não số bệnh lý sọ não Cải thiện nhanh triệu chứng lâm sàng kiểm sốt tốt tổn thương Có thể tiến hành điều trị cho bệnh Hình ảnh PET/CT trước sau điều trị nhân có nhiều khối u lúc thực bệnh nhân ung thư thực quản mô xạ phẫu lần 2, lần cho bệnh nhân mà ảnh lập kế hoạch xạ trị PET/CT Bệnh viện hưởng tới số toàn trạng người bệnh Bạch Mai Thời gian xạ phẫu ngắn, thời gian nằm 5.2 Xạ phẫu (Radiosurgery): Dao viện ngắn, hiệu kinh tế cao, thao tác kỹ gamma (Gamma Knife) Dao gamma quay thuật lập trình hệ thống phần mềm máy tính chun biệt đảm bảo độ xác cao, đặc biệt (Rotating Gamma Knife) có hệ thống kiểm tra trước xạ phẫu nên an Khái niệm xạ phẫu lần đưa toàn cho người bệnh GS Lars Leksell, cha đẻ Dao Gamma Chỉ định xạ phẫu dao gamma cổ điển quay cho trường hợp sau: Nguyên lý xạ phẫu dao gamma quay: Các chùm tia xạ mảnh 60Co - Bệnh lý - U ác tính  Dị dạng động - tĩnh mạch não (AVM)  Tổn thương di não hội tụ khu trú cách xác vào  U máu thể hang  U thần kinh đệm: U bào, u bào giảm biệt hóa, u nguyên bào thần kinh đệm, u thần  Đau dây V vùng khối u vùng não bệnh lý Các chùm tia kinh đệm nhánh, u màng não thất, u nguyên - Khối u lành tính tủy bào, u bào lông…  U dây VIII xạ vừa hội tụ vừa quay quỹ  U sọ hầu, số u khác  U màng não  U tuyến yên đạo khác nhau, khối u vùng tổn thương  Các u dây thần kinh khác nhận liều xạ cao nhất, tổ  U nguyên bào mạch máu chức não lành xung quanh khối u bị nhận liều xạ thấp Tháng 7/2007, lần Việt Nam, Hệ thống xạ phẫu dao Gamma quay sử dụng 30 nguồn phóng xạ 60Co quay quanh đầu bệnh nhân có tổng hoạt độ phóng xạ 6.000 Ci hội tụ xác điểm tổn thương với độ lệch vị trí 100 ung thư vú, trực tràng, tử cung, phổi, bàng quang, Gy) hủy hoại khối u phẫu thuật di xương, cột sống, ung thư phần mềm, u Xạ trị định vị thân bệnh ung thư áp lympho ác tính… dụng khối u có kích thước nhỏ, cịn khu trú 5.8 Xạ trị áp sát (Brachytherapy) ung thư phổi, gan… (kích thước u Xạ trị áp sát phương pháp đặt nguồn cm), chưa có di hạch mà bệnh nhân có chống định phẫu thuật, tuổi cao, bệnh nhân từ đồng vị phóng xạ áp sát vị trí cần điều trị Xạ trị chối phẫu thuật Các nghiên cứu cho thấy, SABR áp sát giúp nâng liều xạ cao số phương pháp khơng xâm nhập, an tồn, có hiệu vị trí thể, thời gian xạ trị áp sát thường điều trị cao tương đương với phẫu thuật giai ngắn so với xạ trị chiếu Xạ trị áp sát đoạn sớm Ngồi ra, SABR cịn điều trị hiệu phương pháp xạ trị khu trú, liều xạ đưa cho trường hợp di gan, phổi đơn độc tới vùng chiếu xạ nhiều nguồn kín Liều xạ thường dùng 45-60 Gy, chia làm Ưu điểm: 3-4 fractions - Giảm liều chiếu xạ vào vùng xung quanh 5.7 Xạ trị mổ (IntraOperative khối u, tăng liều xạ trị khối u kiểm RadioTherapy: IORT) sốt liều xạ cấu trúc xung quanh khối u Kỹ thuật xạ trị phẫu thuật hay - Thời gian điều trị ngắn nên ngăn ngừa mổ cịn gọi xạ trị mổ trúng đích trình tái nhân lên tế bào ung thư (Targeted Intraoperative Radiation Therapy: Nhược điểm: TARGIT) thực chất loại xạ trị áp sát với tia X lượng thấp khả xuyên sâu Liều xạ trị lần điều trị cao nên vào mô nên có tác dụng chỗ khơng có sai sót q trình điều 18 Số 61 - Tháng 12/2019 THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ HẠT NHÂN trị dẫn đến nguy hiểm cho hẹn tương lai kết hợp đồng vị mô lành Do việc xác định xác liều xạ phóng xạ phát tia alpha với nanobodies giúp trị, quan cần xạ trị việc vô quan tăng hiệu điều trị khối u đặc hiệu trọng 5.11 Xạ trị proton (Proton beam 5.9 Điều trị phóng xạ thụ thể peptid radiotherapy - PBRT) (Peptide Receptor Radionuclide Therapy Bệnh nhân xạ trị proton từ PRRT) năm 1955 Năm 1988 Cục Quản lý Dược phẩm Điều trị phóng xạ thụ thể peptid kỹ thuật sử dụng đồng vị phóng xạ gắn với peptid, phức hợp thông qua thụ thể peptid bề mặt tế bào u vào tế bào khối u tiêu diệt tế bào Phương pháp định cho khối u nội tiết không cịn khả phẫu thuật, có hình ảnh chụp thể tăng biểu thụ thể somatostatin (SSTR) Thuốc phóng xạ 111In-octreotide, 90 Y-DOTA, 90Y-DOTATOC, 177Lu-DOTATE, nghiên cứu ứng dụng điều trị phóng xạ thụ thể peptid giới, mang lại hiệu cao Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt xạ trị proton cho bệnh nhân ung thư Cho đến nay, 90.000 người toàn giới xạ trị proton trung tâm châu Âu, châu Á Hoa Kỳ 5.10 Các dược chất phóng xạ phát tia alpha điều trị (targeted alpha therapy TAT) Bên cạnh đồng vị phóng xạ phát tia beta sử dụng rộng rãi điều trị y học hạt nhân 131I (điều trị basedow, ung thư tuyến giáp thể biệt hoá, khối u nội tiết ), 32P (điều trị bệnh đa hồng cầu nguyên phát, điều trị giảm đau ung thư di xương ), 90Y-octreotide (điều trị u thần kinh nội tiết), 90Y-ibritumomab (điều trị u lympho ác tính khơng Hodgkin), đồng vị phóng xạ phát tia alpha chứng minh hiệu cao đầy triển vọng điều trị bệnh như: 223Ra (điều trị ung thư di xương), 177Luoctreotide (điều trị u nguyên bào thần kinh), 213BicDTPA (điều trị u hắc tố) Tia alpha với ưu điểm có mức lượng cao, quãng chạy ngắn mô (50-100 µm), làm tổn thương DNA tế bào, tiêu diệt tế bào u không ảnh hưởng đến tế bào lành xung quanh Hướng phát triển đầy hứa Máy xạ trị Proton Xạ trị proton hay xạ trị hạt nặng kỹ thuật xạ trị sử dụng hạt nặng proton H+, C12, He42 tiêu diệt tế bào khối u Một proton hạt tích điện dương phần nguyên tử, đơn nguyên tố hóa học, chẳng hạn hydro hay oxy Khi mức lượng cao, proton tiêu diệt tế bào ung thư Xạ trị proton phương pháp hiệu để xạ trị khối u Nó phá hủy tế bào ung thư cách ngăn Số 61 - Tháng 12/2019 19 THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ HẠT NHÂN chặn khơng cho chúng phân đơi tăng trưởng, lâu dài - Cải thiện chất lượng sống giống xạ trị truyền thống sử dụng sau điều trị lượng tia X - Giảm khả tái phát sau xạ trị Sự khác biệt hai phương pháp điều - Có thể định xạ trị proton với khối trị xạ trị proton có khả hướng chùm tia xạ xác vào khối u chiếu trực tiếp u tái phát sau xạ trị - Thích hợp có hiệu bệnh vào khối u đó, dừng lại khối u Trong đó, xạ trị truyền thống (xạ trị gia nhân ung thư người lớn trẻ em tốc….) chùm tia xạ sau qua khối u tiếp tục xuyên qua mô lành đằng sau khối u, phá hủy tế bào lành Điều tia X sóng điện từ, khơng có khối lượng, khơng có điện tích, nên thâm nhập xun qua mơ Trong đó, proton có khối lượng (mặc dù cực nhỏ) có điện tích, nên tập trung xạ độ sâu xác khối u Vì xạ trị proton cho phép bệnh nhân nhận liều xạ cao khối u, nên hiệu điều trị cao hơn, đồng thời lại giảm tổn thương tối đa cho mô lành xung quanh khối u So sánh tính ưu việt xạ trị proton so với xạ trị truyền thống Hình cho thấy xạ trị proton giúp tập trung chùm tia xạ cao xác vào khối u, giảm thấp tối đa liều xạ trước đến khối u giảm dừng lại sau qua khối u Hình cho thấy vùng não tiếp xúc với xạ xạ trị Hình bên trái cho So sánh lợi ích xạ trị proton với xạ trị thấy điều trị proton liều xạ tập trung truyền thống (LINAC…): vào khối u (tumor), xạ trị truyền - Chiếu xạ vào khối u tế bào thống (xạ trị gia tốc…) trường chiếu lan tỏa ung thư với độ xác cao nhu mơ não, mắt, mũi thân não (hình - Giảm nguy phá hủy tới tổ chức bên phải lành - Ít có tác dụng phụ, trước mắt 20 Số 61 - Tháng 12/2019 THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN tố tăng cường oxy, (2) giảm khả sửa chữa tế bào sau bị tổn thương, (3) biến đổi độ nhạy chu kỳ phân bào tế bào Hạt neutron sinh từ máy gia tốc hạt (particle accelerator) Neutron sử dụng chủ yếu để điều trị ung thư tuyến nước bọt, sarcoma mô mềm, ung thư phổi, tuỵ, đại tràng, thận ung thư tuyến tiền liệt Xạ trị proton cho ung thư mắt trẻ em 5.13 Xạ trị kích hoạt bằng neutron (Boron neutron capture therapy - BNCT) Là phương pháp xạ trị sử dụng chủ yếu điều trị khối u não Bệnh nhân trước điều trị tiêm (uống) thuốc chứa boron (10B) 10B tế bào khối u bắt giữ Bệnh nhân chiếu xạ hạt neutron Các hạt neutron nhiệt gây phân rã hạt nhân 10B thành hai hạt lượng cao helium lithium) tiêu diệt Xạ trị proton cho bệnh nhân ung thư thưc tế bào u mà không gây ảnh hưởng đến nhu mơ quản có hiệu điều trị cao an tồn, biến lành xung quanh chứng so với xạ trị truyền thống 10 B + nth → [11B]* → α + 7Li + 2,31 MeV Tóm lại: Ưu điểm xạ trị hạt nặng Bên cạnh đó, ghi hình PET (18F-BPA-PET) (1) tập trung liều xạ khối u cao, (2) giúp đánh giá tập trung boron độ xác cao, (3) liều xạ khối u trước điều trị quan lành thấp (hình 1), (4) thực 5.14 Y học phóng xạ nano để điều trị khối u sâu, khối u bao bọc quan lành nhạy cảm với (Radionanomedicine) xạ xung quanh u não, ung thư xoang Đây hướng sàng, u trung thất, ung thư phổi, ung thư gan, ung giới nay, sử dụng thuốc có kích thước thư tuyến tiền liệt… Điều trị ung thư ion nano (1-100 nm) đánh dấu phóng xạ ứng nặng mở bước tiến xạ trị ung dụng chẩn đốn, theo dõi, điều trị, phịng thư Khả tiêu diệt tế bào ung thư mạnh bệnh So với thuốc trọng lượng phân tử thấp 2, lần so với phương pháp xạ trị thông thường truyền thống, thuốc nano đánh dấu phóng xạ nên ưu đặc biệt với khối u kháng xạ mang nhiều ưu điểm dược động học, vượt Nhược điểm: hệ thống xạ trị đại hàng rào sinh học tập trung đắt tiền, đặc biệt giá thành bảo trì, bảo dưỡng mơ đích cho chất lượng ghi hình chẩn đốn hiệu điều trị cao Đây hướng hàng năm cao 5.12 Xạ trị hạt neutron (Neutron hứa hẹn chẩn đoán điều trị nhiều bệnh lý đặc biệt ung thư Hiện nay, nhiều nghiên beam therapy - NBT) Xạ trị hạt neutron kỹ thuật xạ trị cứu tiến hành với để phát triển kỹ có ưu xạ trị thơng thường (1) giảm yếu thuật chứng minh hiệu tính an Số 61 - Tháng 12/2019 21 THƠNG TIN KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ HẠT NHÂN tồn liệu pháp KẾT LUẬN Ngày nay, việc chẩn đoán điều trị bệnh đặc biệt với ung thư yêu cầu kết hợp nhiều chuyên khoa như: chẩn đốn hình ảnh, y học hạt nhân, giải phẫu bệnh, sinh hóa, miễn dịch, phẫu thuật, xạ trị, nội khoa, … để đạt kết tốt cho người bệnh Trong tương lai, các kỹ thuật ứng dụng công nghệ bức xạ tiên tiến PET/MRI, điều trị miễn dịch phóng xạ, xạ trị sử dụng proton ion nặng, xạ trị kích hoạt neutron, sử dụng dược chất phóng xạ chẩn đốn đặc biệt điều trị… sẽ sớm được nghiên cứu áp dụng tại Việt Nam Mai Trọng Khoa Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai _ TÀI LIỆU THAM KHẢO Felipe A (2017), Intraoperative irradiation: precision medicine for quality cancer control promotion, Radiation oncology 2017, doi.org/10.1186/s13014-017-0764-5 Francesco G, Lisa B et al (2011), EANM procedure guidelines for the treatment of liver cancer and liver metastases with intra-arterial radioactive compounds, Eur J Nucl Med Mol Imaging, DOI 10.1007/s00259-011-1812-2 Mai Trong Khoa CS (2019) Đánh giá kết qủa điều trị 5600 bệnh nhân u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai Y học thực hành, số (1088), 2019, tr: 6269 IAEA 2016: Boron Neutron Capture Therapy Back in Limelight After Successful 22 Số 61 - Tháng 12/2019 Trials, iaea.org Hidekazu K (2014), Radioimmunotherapy: A Specific Treatment Protocol for Cancer by Cytotoxic Radioisotopes Conjugated to Antibodies, The Scientific World Journal, Volume 2014 (2014), Article ID 492061doi10.1155/2014/492061 Nancy S, Boris GN, Eric SE et al (2017): Peptide repceptor radionuclide therapy (PRRT) Outcomes in a North American Cohort with metastatic well differentiated neuroendocrine tumors, Pancreas 2017 Feb;46(2): 151-156 Yana D, Marleen K, Ahmet K et al (2016): Targeted alpha therapy using short-lived alpha-particles and the promise of nanobodies as targeting vehicle, Expert Opin Biol Ther, 2016 Aug 2; 16(8): 1035–1047 Sally Tinkle et al (2014), Nanomedicines: addressing the scientific and regulatory gap, Ann N.Y Acad Sci 2014,1313:35-56 Dong Soo Lee, Hyung-Jun Im, YunSang Lee (2015), Radionanomedicine: Widened perspectives of molecular theragnosis, 2015, 11: 795-810 10 Edwin C Pratt, Travis M Shaffer, and Jan Grimm (2016), Nanoparticles and Radiotracers: Advances toward RadioNanomedicine, Wiley Interdiscip Rev Nanomed Nanobiotechnol, 2016; 8(6): 872–890 11 Vincent t DeVita, Theodore S Lawrence, Steven A Rosenberg (2014), Cancer Principles and Practice of Onco  ... dịch phóng xạ, vắc xin RIT), xạ trị, xạ phẫu, điều trị xạ proton, điều trị bệnh ung thư điều trị ion nặng, Dưới số thông tin chi tiết Các tiến điều trị nội khoa ung thư tiến điều trị ung thư đưa... gần xạ trị điều biến liều (IMRT) Xạ trị hướng dẫn hình ảnh, xạ trị định vị thân, xạ phẫu định vị, xạ trị điều biến thể tích quay vài tiến lĩnh vực xạ trị xuất thập kỷ vừa qua Xạ trị áp sát xạ trị. .. mạch Giá trị CEA: 40 ng/ml Hình ảnh CT gan trước sau điều trị hạt vi cầu phóng xạ 90Y 5.5 Điều trị ung thư số bệnh lý khác đồng vị phóng xạ số dược chất phóng xạ (thuốc phóng xạ) SAU ĐIỀU TRỊ 90Y