Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung của bài viết trình bày các ưu tiên trong an toàn chạy thận nhân tạo; một số nguy cơ thường thấy ở các cơ sở lọc máu; ác nguy cơ an toàn; sai sót khi không tuân thủ những nguyên tắc và quy trình; các sự cố an toàn. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.
Tạp Chí Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) Các Nguy Trong Chạy Thận: Cơ Hội Chiến Lược Để Kiến Tạo Văn Hố An Tồn Patient and Facility Safety in Hemodialysis: Opportunities and Strategies to Develop a Culture of Safety (Edited Translation) Phan Thị Lan Viên, Phan Thạch Kh, Lê Ngọc Tồn, Trần Đặng Minh Trí biên dịch Tác Giả ● Renee Garrick (Đại Học Y New York, Tổ Chức Y Tế Westchester) ● Alan Kliger (Đại Học Yale, Bệnh Viện Saint Raphael) ● Beth Stefanchik (Đại Học Y New York, Tổ Chức Y Tế Westchester) Hình – Cơ Bản Quy Trình Chạy Thận Nhân Tạo Các Ưu Tiên Trong An Toàn Chạy Thận Nhân Tạo Các sở lọc máu tổ chức phức tạp liên quan đến nhiều chun ngành, sử dụng cơng nghệ đại, chăm sóc bệnh nhân có nhiều bệnh nặng phức hợp Do đó, nguy (safety-risks) làm gia tăng sai sót cố (safety-events) tiềm ẩn cần xác định ưu tiên giải Một Số Nguy Thường Thấy Ở Các Cơ Sở Lọc Máu Chúng ta dễ dàng thấy nhiều nguy việc chạy thận như: chất lượng nước, việc tái sử dụng màng lọc vấn đề kiểm soát nhiễm khuẩn (khiếm khuyết thiết kế, vệ sinh tay, máy hỏng, vệ sinh máy kém) Tuy nhiên, nguy khác khó thấy hơn, xác định thơng qua việc thu Hội Thảo Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang Tạp Chí Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) thập nghiên cứu liệu Ví dụ như: vấn đề tiếp cận mạch máu, sai sót thuốc, vấn đề đông máu bệnh nhân té ngã phổ biến Một báo cáo điều tra cấp quốc gia Tổ chức sáng kiến an toàn bệnh nhân chạy thận (ESRD) cho năm vấn đề an toàn hàng đầu chạy thận là: Bệnh nhân té ngã Sai sót thuốc men (lệch so với kê toa, phản ứng dị ứng, thiếu thuốc) Các cố tiếp cận tim mạch (access related events) (huyết khối, bội nhiễm, thiếu máu) Sai sót thẩm tách (thiếu xác nhiễm trùng huyết liên quan đến trang thiết bị) Mất máu hay chảy máu kéo dài Các nguy rủi ro an toàn cho bệnh nhân chạy thận tổng kết Bảng Bảng 1: Danh Sách Các Lĩnh Vực An Toàn Trong Chạy Thận Nguy an tồn cho bệnh nhân Sai sót giao tiếp, tài liệu, tập huấn Sai sót việc tuân thủ nguyên tắc quy trình Thiết kế quy định quy trình Bng lỏng việc giám sát kiểm sốt nhiễm khuẩn (bao gồm tiến trình, catheter, vệ sinh tay) Lỗ hổng việc thiết kế máy móc Lỗ hổng việc thiết kế sở ( bao gồm hệ thống lọc nước Sự cố an toàn cho người bệnh Sự cố an toàn chung Vấn đề liên quan đến tiếp cận đường mạch máu Vấn đề trang thiết bị Nguy té ngã người bệnh Sai sót thuốc men Huyết khối, dịng chảy máu Khó khăn việc lấy vein Kim bị kẹt / gãy, xuất huyết điểm cài kim Chảy máu kéo dài Sai sót trang thiết bị chạy thận Sai sót thiết bị cung cấp nước thiết bị tái sử dụng Các Nguy An Toàn Như đề cập Bảng 1, có nhiều nguy an tồn có liên quan đến chạy thận Nguy an toàn nguy tiềm ẩn (chưa xảy ra) gây nguy hiểm cho an toàn bệnh nhân sở chạy thận nhân tạo Giao Tiếp Các khiếm khuyết giao tiếp ghi nhận nguy an tồn gây hại cho bệnh nhân Theo số liệu từ Joint Commission (tổ chức quản lý tiêu chuẩn chất lược JCI mà có nhiều BV Việt Nam theo đuổi) cho thấy khoảng 63% cố nghiêm trọng y khoa có liên quan đến sai sót giao tiếp Ở Hoa Kỳ, điều tra tổ chức RPA thái độ giao tiếp bệnh nhân và nhân viên y tế cho thấy 94% nhân viên y tế cho họ cảm thấy “ dễ” “ dễ” giao tiếp với bệnh nhân Trong số đó, 63% người cho bệnh nhân thường xuyên chia sẻ với nhân viên y tế Hội Thảo Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang Tạp Chí Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) vấn đề an toàn điều trị Tuy nhiên bệnh nhân hỏi "anh /chị có cảm thấy thoải mái thảo luận vần đề khơng", có khoảng 20% "cảm thấy khơng thoải mái" thảo luận với điều dưỡng, chuyên gia dinh dưỡng kỹ thuật viên 20% bệnh nhân cho biết họ không nhân viên y tế hướng dẫn rõ ràng Một số nghiên cứu cho thấy nhận thức trí nhớ bệnh nhân bệnh thận bị suy giảm, đặc biệt thời gian chạy thận Các nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ hiểu biết chăm sóc sức khoẻ bệnh nhân chạy thận cịn hạn chế, cịn chịu ảnh hưởng yếu tố trình độ kiến thức thu nhập Tổng kết lại thấy, khả tiếp nhận thơng tin bệnh nhân có bị thận, đặc biệt trình chạy thận, biến thiên làm tăng nguy trình giao tiếp Những chuyên gia khác chứng minh hiểu biết bệnh nhân khả tham gia vào q trình chăm sóc họ cải thiện việc sử dụng thông tin trực quan (biểu đồ, video, hình ảnh) cơng cụ giáo dục văn phù hợp Do vậy, việc tạo công cụ giáo dục trực quan dành cho bệnh nhân lọc máu an tồn giúp cải thiện hiệu điều trị Hình – Ví dụ giáo dục bệnh nhân trực quan: “Bệnh nhân chạy thận nên làm mùa hè: giải khát việc mút trái đông lạnh (chanh, dứa, đào), uống nước chậm rãi thay uống nốc” Hình - Ví dụ giáo dục bệnh nhân trực quan: “Bạn có uống đủ nước lần điều trị? – ví dụ cụ thể lượng nước: 1-2-3 kg” Sai sót giao tiếp nhân viên lọc máu, họ với nhân viên y tế khác, góp phần cho an toàn Việc bàn giao người kế hoạch chăm sóc ca làm tăng nguy sai sót giao tiếp Việc bàn giao phổ biến bệnh nhân chạy thận phải Hội Thảo Kiến Tạo Văn Hố An Tồn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang Tạp Chí Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) thực nhiều thủ tục: tiếp nhận, nhập viện, tư vấn chuyên môn Các sở y tế cần hướng dẫn giao kịch để khai thác thông tin quan trọng bệnh nhân (xem Bảng & 3) Bệnh nhân nên có danh sách vấn đề, thuốc, dị ứng thông tin quan trọng khác để sẵn sàng cung cấp chúng cho người làm chuyên môn Hồ sơ nên cập nhật thường xuyên, bệnh nhân cần giáo dục để chia sẻ hồ sơ với nhân viên y tế Bảng – Ví dụ bảng thu thập thông tin phân loại bệnh nhân chạy thận (Tiếng Anh) https://www.researchgate.net/publication/272750880_Prediction_of_care_burden _of_patients_undergoing_haemodialysis_Development_of_a_measuring_tool) Hội Thảo Kiến Tạo Văn Hố An Tồn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang Tạp Chí Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) Bảng 3: Thu Thập Thông Tin Phân Loại Bệnh Nhân Chạy Thận NVYT đánh dấu vào ô có phù hợp MỨC ĐỘ CHỦ ĐỘNG (INDEPENDENCE) Việc vận động Đi lại không cần giúp đỡ a b Đi lại cần nâng đỡ, xe đẩy, giường bệnh Dùng ghế nâng, cần giúp để lên xuống giường c Những việc bệnh Có thể chủ động tự làm tất việc a nhân cần làm TRƯỚC b Có thể làm số việc TRONG KHI chạy c Cần chăm sóc, khơng làm việc thận Việc ăn uống Không cần giúp đỡ a b Cần giúp ăn uống c Truyền dịch Việc tiết Không cần giúp đỡ a b Cần giúp tiêu tiểu, chăm sóc tiểu són (incontinence care) TIẾP CẬN ĐƯỜNG MẠCH MÁU (VASCULAR ACCESS) Kết nối Lỗ dò dạng a b Lỗ dò dạng c Lỗ dò dạng Cather loại d Cather loại e f Kết hợp lỗ dò mạch máu nhân tạo (graft) Đóng mạch Bệnh nhân tự đóng kẹp a b c d Điều dưỡng đóng Bệnh nhân đóng cather Bệnh nhân đóng kết hợp lỗ dò mạch máu nhân tạo (graft) HỖ TRỢ TÂM LÝ a Bệnh nhân KHÔNG cần quan tâm đặc biệt Bệnh nhân cần quan tâm đặc biệt (v.d sợ kim, bị đau) b Bệnh nhân hoảng sợ / hăng / chấn động cảm xúc c d Bệnh nhân bị trầm cảm / loạn thân (demented) / hôn mê ĐỘ PHỨC TẠP CỦA VIỆC CHẠY THẬN Chạy thận ổn định Chỉ cần kiểm tra tiêu chuẩn (mỗi 30 phút) (tối đa lần giảm RR/tuần, tối đa lần chảy a máu /tuần) b Chạy thận không Tồn quy trình chạy thận cần kiểm sốt ổn định c Bệnh nhân quen thuộc với việc giảm RR >1 lần /tuần Bệnh nhân quen thuộc với việc chảy máu >1 lần /tuần d GIAO TIẾP a Gặp bác sĩ Gặp bác sĩ thêm Nhân Viên Y Tế khác có liên quan b Thảo luận ghi vào hồ sơ bệnh nhân việc làm điều dưỡng c d Viết thư chuyển (khoa / tổ chức chăm sóc ngồi) / tổ chức cho bệnh nhân nhập viện e Cung cấp thông tin giáo dục trực tiếp cho bệnh nhân Cung cấp thông tin giáo dục thơng qua gia đình / kịch giao tiếp f g Khác biệt ngơn ngữ (cần có thông dịch viên) h Cần quan tâm đặc biệt (khác biệt văn hố & trình độ, có bệnh tình khác) ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC 10 a Lấy mẫu máu b Cấp thuốc liên quan đến chạy thận Cấp thuốc KHÔNG liên quan đến chạy thận c Truyền máu d e Chăm sóc vết thương Tức ngực, rối loại nhịp tip, can thiệp liên quan (v.d thở Oxy) f Điều trị chuột rút g h Kết nối thiết bị giám sát i Kiểm tra đường máu >1 lần j Đo lưu lượng lỗ thông fistula k Kết nối xe đạp chỗ / laptop / TV cho bệnh nhân Bệnh nhân cần cô lập l m Chăm sóc bệnh nhân bị nơn mửa Hội Thảo Kiến Tạo Văn Hố An Tồn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang Tạp Chí Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) Sai sót Khi Khơng Tn Thủ Những Ngun Tắc Và Quy Trình Việc khơng theo dõi ghi chép quy trình nguy an toàn tiềm ẩn Một kiểm tra chất lượng Tổ Chức ESRD gần phát khoảng 4% số hồ sơ chạy thận không ghi chép màng lọc thận dùng Tại Pennsylvania, việc khơng tn theo quy trình dẫn đến gần 13% cố chạy thận hàng năm báo cáo Trong Khảo sát Sức khoẻ An toàn RPA, khoảng 10% bệnh nhân phản hồi ba tháng trước, huyết áp cân nặng họ không đo đầy đủ trước lọc máu 13% nhà chuyên môn thừa nhận “đôi khi” xảy việc Gần 60% nhà chun mơn cho xảy cố trình chạy thận vòng tháng trước Lưu ý, bệnh nhân ghi nhận sai sót (6%) Có thể sai sót khắc phục trước thực q trình điều trị, bệnh nhân khơng nhận thấy sai sót Ngồi an tồn mặt lâm sàng, việc khơng tn theo quy trình góp phần gây sai sót kỹ thuật thất bại kiểm soát nhiễm khuẩn Trong số nguy khác, việc không tuân thủ nguyên tắc dẫn đến sai sót việc tái sử dụng màng lọc máu, thành phần lọc máu việc lọc nước điều gây nên hậu nghiêm trọng sở khám chữa bệnh Việc tuân thủ nguyên tắc cải tiến cách ghi nhận thông tin quan trọng kiểm tra bảng kiểm (checklist) (xem ví dụ Bảng số & 5), lần ghi nhận kép (double sign-offs, với tham gia hai NVYT để kiểm định chéo) "các quy tắc đỏ" (red-rules, quy định bất khả xâm phạm có hậu nghiêm trọng) phải tn thủ tuyệt đối Việc thấu hiểu bệnh nhân bệnh tật họ, giáo dục họ việc chuẩn bị điều trị khuyến khích tham gia họ vào chăm sóc cải thiện kết điều trị Bảng – Bảng Kiểm Checklist trước đặt mạch máu nhân tạo để chạy thận (Tiếng Anh) Hội Thảo Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang Tạp Chí Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) Bảng 5: Bảng Kiểm Checklist trước đặt mạch máu nhân tạo để chạy thận (Tiếng Việt) Điều Dưỡng Đặt Câu Hỏi Bác Sĩ Trả Lời Giới thiệu tên vị trí Tơi BS Steve Miller Tơi bác sĩ giải phẫu BS Mary nhân viên y tế đội Powel hỗ trợ Cô BS tập năm Chuyên giải phẫu gia gây mê BS Stein Hai điều dưỡng giải phẫu Mary Judy – hai làm việc thời gian dài với Chỉ thủ thuật Hôm đặt mạch máu nhân tạo (graft) vào tay trái Sau làm checklist xong, Mary kiểm tra dụng cụ để đảm bảo đầy đủ Mạch máu nhân tạo PTFE phù hợp có phịng mổ 10 11 12 Xác nhận bên chi đánh dấu Đơn đồng ý ký chưa? Bệnh nhân cần ký đơn đồng ý cho việc ghép mạch máu nhân tạo vào tay trái, đồng ý gây mê Chúng ta có cần thuốc chẹn beta (beta-blocker)? Thế dị ứng? Và kháng sinh? Bệnh nhân có đặt vị trí chưa? Chúng ta có dự tính truyền máu khơng? Có dự tính máu khơng? Phịng chống huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)? 13 Bệnh nhân có làm ấm chủ động không? Nguy cháy nổ? Kết Vậy sẵn sàng? Tôi xin lặp lại, giải phẫu cánh tay trái Vâng, ký Không, không dùng thuốc chẹn beta bệnh nhân có triệu chứng nhịp tim chậm Bệnh nhân khơng có dị ứng Tơi vừa cho 2g kháng sinh cephalosporin Có, tơi kiểm tra vị trí bệnh nhân trước rửa tay ngoại khoa (scrubbing) Tỉ lệ hồng cầu (hematocrit) 38% Chúng tơi dự tính khơng có chảy máu, khơng cần truyền máu hay plasma Mất máu 20ml Vâng, vớ chống huyết khối (Thrombo-Embolic-Deterrent hoses) mang cho bệnh nhân Có, chúng tơi có cho thổi khí ấm vào phần thể bệnh nhân Khơng có nguy cháy nổ, ngoại trừ việc sử dụng thiết bị đốt điện (bipolar electrocautery) thường lệ Vâng, sẵn sàng phẫu thuật Các Sự Cố An Tồn Khơng giống nguy an toàn, SỰ CỐ an toàn (safety events) lọc máu xuất thực tế sai sót gây tổn hại đến an tồn bệnh nhân Vì cần dự đoán cố ngăn chặn chúng Bệnh Nhân Té Ngã Các nghiên cứu trước chứng minh nguy bị ngã bệnh nhân lọc máu tăng lên Các yếu tố nguy gây té ngã như: tuổi, đái tháo đường, sử dụng thuốc (bao gồm thuốc chống trầm cảm), Hội Thảo Kiến Tạo Văn Hố An Tồn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang Tạp Chí Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) suy giảm thị lực Phòng chống ngã quan trọng có nhiều chứng cho thấy tỉ lệ gãy xương hông tỷ lệ tử vong liên quan đến gãy xương hông tăng cao bệnh nhân chạy thận nhân tạo Cook cộng nghiên cứu bệnh nhân lọc máu 65 tuổi cho thấy 47% bệnh nhân bị té ngã năm, có 19% bị thương Trong nghiên cứu tiền cứu, Desmet cộng báo cáo 12 tháng, 12/380 bệnh nhân chạy thận (tuổi trung bình, 70,9) bị ngã gãy xương, tỷ lệ ngã chung 1,18 lần/ bệnh nhân/ năm Tỷ lệ cao gấp nhiều lần so với người già không lọc máu (0,32-0,7 lần/bệnh nhân/ năm) Các đợt tụt huyết áp tư đứng (giảm huyết áp tâm thu> 20 mmHg) sau chạy thận theo dõi báo cáo chi tiết Hầu hết trường hợp ngã (82%) xảy nhà Các bệnh nhân cho biết nguyên nhân té ngã thường gặp chóng mặt, suy nhược, khó khăn việc di chuyển Khoảng 40% nhân viên y tế nguyên nhân bệnh nhân bị ngã Một số chiến lược giúp làm giảm nguy té ngã bao gồm: ● Theo dõi huyết áp qua thiết bị giám sát ● Giáo dục nhân viên ● Sử dụng công cụ dựa chứng để đánh giá nguyên nhân té ngã (như đánh giá lối thị giác) ● Hỗ trợ tiểu cho bệnh nhân có nguy cao ● Kiểm sốt lộn xộn ● Sử dụng cân đo sàn cho bệnh nhân Thuốc Men Theo khảo sát RPA, gần nửa số bệnh nhân dùng -10 loại thuốc ngày, hầu hết bệnh nhân cho biết "đôi khi" thảo luận tất loại thuốc họ với bác sĩ Trong khảo sát năm 2008-2009 Cơ quan An tồn Bệnh nhân Pennsylvania, sai sót thuốc phổ biến (28,5%), hầu hết sai sót thiếu sót (48%) Trong loại sai sót, việc dùng heparin tiêm tĩnh mạch (cả thiếu sót liều lượng) chiếm khoảng 11% số sai sót dược phẩm ghi nhận Ngồi cịn có sai sót liên quan đến chất erythropoietin, vitamin D, kháng sinh Thật bất ngờ, theo RPA, nửa số người làm chuyên môn tin bệnh nhân không dùng thuốc sai thuốc cho vào thời điểm khơng xác Ngồi sai sót thuốc lọc máu, bệnh nhân có nguy cao sai sót thuốc bàn giao ca lần cài đặt máy Các bệnh nhân lọc máu đòi hỏi phác đồ đa liều phức tạp Những bác sĩ không chuyên khoa thận thường không thông thạo loại thuốc men thay đổi liều dùng theo yêu cầu bệnh nhân chạy thận Ví dụ, nghiên cứu tim mạch can thiệp, tỷ lệ biến chứng xuất huyết cao, cảnh báo rõ ràng 22,3% bệnh nhân chạy thận tiêm thuốc chống định (enoxaparin eptifibatide) Các chiến lược để giảm thiểu sai sót thuốc bao gồm việc thường xuyên xem xét danh sách thuốc bệnh nhân, giáo dục bệnh nhân chia sẻ hồ sơ bệnh họ với nhà chun mơn, giải thích thuốc thay đổi thiết lập chăm sóc có tham gia dược sĩ lâm sàng việc xem xét thuốc Hội Thảo Kiến Tạo Văn Hố An Tồn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang Tạp Chí Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) Hình – Giải Phẫu Thẩm Phân Phúc Mạc Các Vấn Đề Liên Quan Đến Tiếp Cận Đường Mạch Máu Theo RPA, 30% bệnh nhân cho NVYT chích kim tiêm hai lần, trước nhận trợ giúp từ NVYT khác, 39% báo cáo đau vị trí kim Phần lớn kỹ thuật viên chăm sóc điều dưỡng cho biết "hiếm khơng bao giờ" gặp khó khăn việc chích kim 2/3 cho thấy sau hai lần họ gọi trợ giúp Hình – Chuẩn bị lỗ dò (fistula) cho việc chạy thận Cơ quan An toàn Bệnh nhân Pennsylvania cho biết việc tiếp cận đường mạch máu (thường lúc bắt đầu điều trị) chiếm 6,1% cố chảy máu năm 31/88 tác dụng phụ báo cáo khoảng thời gian 18 tháng nhà nghiên cứu Holley Trong nghiên cứu Lee đồng nghiệp, lượng lớn lỗ dò (fistula) cần can thiệp bổ sung (bao gồm đặt catheter) xảy với tỉ lệ 5,2% / năm, phổ biến lỗ dò (