Kết quả chuyển rễ C7 bên lành tái phân bố cho thần kinh cơ bì và thần kinh giữa qua hai đoạn ghép thần kinh trụ có mạch nuôi trong điều trị tổn thương nhổ toàn bộ các rễ thần kinh

Mục đích của nghiên cứu của bài viết là đánh giá kết quả chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi thần kinh cơ bì, thần kinh giữa bên liệt qua hai đoạn ghép là thần kinh trụ có mạch nuôi và giảm đau do nhổ rễ thần kinh sau phẫu thuật.

KẾT QUẢ CHUYỂN RỄ C7 BÊN LÀNH TÁI PHÂN BỐ CHO THẦN KINH CƠ BÌ VÀ THẦN KINH GIỮA QUA HAI ĐOẠN GHÉP THẦN KINH TRỤ CĨ MẠCH NI TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG NHỔ TOÀN BỘ CÁC RỄ THẦN KINH ĐÁM RỐI CÁNH TAY Chế Đình Nghĩa, Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Viết Ngọc, Lê Văn Đoàn cộng Bệnh viện TƯQĐ 108 Email: Nghiachedinh@ gmail.com Ngày nhận: 05 - - 2014 Ngày phản biện: 19 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Mục đích nghiên cứu để đánh giá phục hồi vận động cảm giác thần kinh cờ bì thần kinh sau phẫu thuật chuyển rễ C7 bên lành qua hai đoạn ghép thần kinh trụ có mạch nuôi điều trị tổn thương nhổ toàn rễ đám rối cánh tay Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu thực từ 2006 đến 2013, bệnh nhân theo dõi với thời gian trung bình 46.7 tháng 110 bệnh nhân phẫu thuật có tuổi trung bình 25.9 tuổi Kết quả: Chiều dài trung bình đoạn thần kinh ghép cho thần kinh thần kinh bì 24.1cm 22.7cm VAS sau mổ giảm trung bình 28.4% Nhóm có VAS thấp có kết phục hồi tốt (p = 0.046) Gấp khuỷu phục hồi mức M3 trở lên 88.2% Trong đó, 60.9% đạt gấp khuỷu M4 với sức nâng tạ 3.1kg Sức gấp cổ tay gấp ngón tay đạt M3 trở lên 39.5% 26.3% Phục hồi cảm giác mức S2 trở lên 94.5% Kết luận: Chuyển toàn rễ C7 bên lành cho hai thần kinh nhận qua hai đoạn ghép thần kinh trụ có mạch nuôi khả thi Kết phục hồi thần kinh bì thần kinh so sánh với phương pháp khác Từ khóa: rễ C7 bên lành; tổn thương đám rối cánh tay, chuyển thần kinh RESULTS OF CONTRALATERAL C7 ROOT NEUROTIZATION TO THE MEDIAN AND MUSCULOCUTANEOUS NERVE VIA DOUBLE VASCULARIZED ULNAR NERVE GRAFT IN BRACHIAL PLEXUS INJURY WITH GLOBAL NERVE ROOT AVULTIONS Che Dinh Nghia, Nguyen Viet Tien, Nguyen Viet Ngoc, Le Van Doan et all Abstract Objective: This prospective study was to assess the motor and sensory recovery after contralateral C7 nerve root transfer for re-innervation of the median and muclocutaneous nerve via double vascularized ulnar nerve graft in brachial plexus injury with total root avulsions Material and Methods: The study was carried out from 2006 to 2013 and the patients was followed up in the average time of 46.7 months There are 110 patients with the average age of 25.9 years Results: The mean of nerve graft length to the median and musculocutaneous nerve was 24.1cm and 22.7cm respectively Mean of VAS decrease was 28.4% postoperatively The Phản biện khoa học: BSCKII Phạm Đăng Nhật 259 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 group has better results that has lower mean of VAS (p = 0.046) Elbow flexion gained M3 or better was 88.2% 60.9% obtained M4 with ability of lifting on average of 3.1kg Wrist flexion and finger flexion has recovery of M3 or better was 39.5% and 26.5% respectively S2 sensory recovery was 94.5% Conclusions: Entire contralateral C7 root transfer to two recipients nerve was a feasible procedure The functional recovery of median and musculocutaneous nerve compared to the other procedures Key words: Contralateral C7 root; brachial plexus injury, nerve transfer Đặt vấn đề Chuyển thần kinh phương pháp áp dụng rộng rãi điều trị tổn thương nhổ, đứt rễ thần kinh đám rối cánh tay (ĐRCT) Có nhiều nguồn cho thần kinh, rễ C7 bên lành nguồn cho quan trọng có số lượng sợi trục lớn Rễ C7 bên lành sử dụng nửa tồn [4], [7], [8] Phương pháp sử dụng toàn rễ C7 bên lành để chuyển đồng thời cho hai nguồn nhận báo cáo [5] Một số nghiên cứu cho thấy với nguồn cho có số lượng sợi trục lớn việc chuyển đồng thời cho hai nguồn nhận khả thi nhóm sử dụng hai đoạn ghép độc lập tốt so với sử dụng đoạn ghép chia cho hai nguồn nhận đầu xa [5] Tuy nhiên, sử dụng đoạn ghép thần kinh trụ có mạch ni dựa động mạch bên trụ luồn qua đường hầm nằm da trước thành ngực để sang bên đối diện sử dụng đoạn ghép, cịn đoạn ghép thứ hai khơng có mạch ni thường lấy từ thần kinh hiển [5] Từ năm 2006, [1] sử dụng đồng thời hai đoạn ghép thần kinh trụ có mạch ni để bắc cầu từ rễ C7 bên lành tới thần kinh bì thần kinh bên liệt qua đường hầm trước khí quản xương địn Qua tham khảo y văn, chưa thấy tác giả mơ tả kỹ thuật Mục đích nghiên cứu đánh giá kết chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi thần kinh bì, thần kinh bên liệt qua hai đoạn ghép thần kinh trụ có mạch ni giảm đau nhổ rễ thần kinh sau phẫu thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng Từ 2006 đến hết tháng 6/2013, 149 bệnh nhân (BN) bị liệt hoàn toàn chi nhổ, đứt toàn 260 rễ thần kinh ĐRCT phẫu thuật chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi thần kinh bì thần kinh Trong đó, số BN có đủ điều kiện đưa vào nhóm nghiên cứu (có đầy đủ hồ sơ bệnh án, khám lại định kỳ theo hẹn, đủ thời gian đánh giá kết cuối cùng) 110 BN, gồm 97 nam 13 nữ, tuổi bình 25,9 tuổi (9 - 57 tuổi), với thời gian theo dõi trung bình 46,7 tháng (18 - 94 tháng) 2.2 Phương pháp Tiến cứu, can thiệp lâm sàng, theo dõi dọc, khơng có nhóm chứng Các bước phẫu thuật sau: - Bệnh nhân phẫu thuật vơ cảm mê nội khí quản - Kiểm tra đánh giá tổn thương: Rạch da theo đường song song phía trước tĩnh mạch cổ nơng dọc theo bờ sau ức đòn chũm bên cổ tổn thương Bộc lộ đánh giá tổn thương rễ thần kinh để định định chuyển rễ C7 bên lành Bộc lộ động mạch cổ ngang, tĩnh mạch tùy hành tĩnh mạch cổ nông để làm nguồn nuôi vạt thần kinh - Bộc lộ rễ C7 bên lành: Bộc lộ C7 bên lành với đường mổ bên tổn thương đường mổ ngang - Tạo đường hầm trước khí quản: Phẫu tích tạo đường hầm vai móng ức địn chũm, lớp cân trước khí quản Bên đối diện phẫu tích tương tự cho thới đường hầm hai bên thông - Bộc lộ thần kinh bì thần kinh bên tổn thương vùng nguyên ủy chúng - Tạo đường hầm từ vùng nách xương đòn lên vùng tam giác sau cổ bên tổn thương Ở vùng nách xương đòn, đường hầm sát bờ ngồi bó ngồi ĐRCT (thân nhì trước ngồi) - Lấy thần kinh trụ bên tổn thương làm đoạn ghép: Rạch da vùng cánh tay cẳng tay nếp gấp cổ tay theo đường chuẩn đích thần kinh trụ Bóc tách lấy thần kinh trụ với bó mạch trụ kèm theo Tại vùng nguyên ủy thần kinh trụ, cắt đứt thần kinh sau tách bao khỏi thần kinh để giữ động mạch nhỏ cấp máu cho thần kinh nằm bao không bị tổn thương - Luồn đầu ngoại vi thần kinh trụ qua đường hầm nói lên vùng tam giác sau bên cổ tổn thương - Nối động mạch trụ vào động mạch cổ ngang, nối tĩnh mạch trụ vào tĩnh mạch tuỳ hành động mạch cổ ngang tĩnh mạch cổ nông - Gập đôi thần kinh trụ, luồn đầu thần kinh qua đường hầm vùng cổ sang bên lành Mở dọc bao ngoài, tách cắt thần kinh trụ điểm không gây tổn thương bao dây thần kinh - Cắt rễ C7 tách đôi đầu trung tâm theo chiều trước - sau, nối hai nửa vào đầu thần kinh trụ Đầu trung tâm đầu ngoại vi thần kinh trụ lại nối vào thần kinh bì thần kinh Theo dõi đánh giá kết quả: Bệnh nhân tái khám định kỳ thời điểm 3, 9, 18, 24, 36 tháng thời điểm đánh giá cuối Đánh giá kết xa sau 18 tháng Về vận động, sức đo lực kết cầm tay Về cảm giác, đánh giá phục hồi cảm giác BN sau mổ 36 tháng trở lên, dựa ba test gồm: cảm giác đau sâu qua test gây đau áp lực; cảm giác đau nông qua test lẩy da (pinprick test); test cảm giác chạm dụng cụ S, test phân biệt hai điểm Đánh giá phục hồi cảm giác vận động theo thang điểm Hội Đồng Nghiên cứu Y học Anh (BMRC: British Medical Reasearch Council) Tuy nhiên, nghiên cứu này, thực đo lực đối kháng cho BN đạt sức gấp khuỷu từ M3 trở lên lực kế cầm tay đề xuất sau: Nếu sức đối kháng nhỏ 1kg xếp mức M3, từ 1kg trở lên xếp mức M4, sức đạt tay lành bên đối diện trước phẫu thuật xếp mức M5 Đau thần kinh nhổ rễ đánh giá theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale) Các biến liên tục mô tả dạng ± SD, kiểm định tes t-student, one-way ANOVA, Post – hoc test Các biến rời rạc mô tả dạng tần suất tỉ lệ, kiểm định Chi – square test Kết nghiên cứu Chiều dài đoạn thần kinh ghép từ rễ C7 bên lành tới mối nối thần kinh bì thần kinh bên liệt 22,7 ± 1,5cm 24,1 ± 1,6cm Ở nhóm 110 BN này, khơng có trường hợp bị biến chứng chảy máu phải truyền máu trình phẫu thuật Có trường hợp bị liệt thần kinh hoành hai bên sau mổ (bên tổn thương bị liệt trước mổ) Trong đó, trường hợp liệt thoảng qua phục hồi sau ngày, thở máy hỗ trợ Trường hợp cịn lại bị suy hơ hấp, phải thở máy hỗ trợ 10 ngày Đau thần kinh nhổ rễ bên tổn thương Bảng Mức độ đau thần kinh bên liệt theo thang điểm VAS (n = 110) Nhóm Trước mổ Sau mổ Tần suất Phần trăm Tần suất Phần trăm Đau nhẹ (Vas 2) Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Đau vừa (Vas 4) Đau nhẹ (Vas 2) Đau nhẹ (Vas 2) Đau nhẹ (Vas 2) Đau nhẹ (Vas 2) Đau nặng (Vas 6) Đau vừa (Vas 4) Đau vừa (Vas 4) Đau vừa (Vas 4) Đau vừa (Vas 4) Đau nặng (Vas 8) Ñau naëng (Vas 6) Ñau naëng (Vas 6) Ñau naëng (Vas 6) Đau nặng (Vas 6) Cộng Đau nặng (Vas 8) Đau nặng (Vas 8) Đau nặng (Vas 8) Đau nặng (Vas 8) X ± SD 5,9 ± 1,7 4,2 ± 1,5 So sánh ghép cặp T = 12,74; p = 0,001, Mức giảm trung bình laø 28,4% ANOVA p = 0,744 Post-Hoc P> 0,05 Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 261 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Để đánh giá giảm đau nhổ rễ thần kinh trước sau mổ, sử dụng hai cách: Cách thứ nhất, tính % mức giảm cơng thức: [(VAS trước mổ - VAS sau mổ)/VAS trước mổ] x 100; Cách thứ hai, sử dụng test so sánh ghép cặp trước sau mổ Kết cho thấy, điểm VAS sau mổ thấp điểm VAS trước mổ (mức giảm trung bình 28,4%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 ANOVA test cho thấy khác biệt trung bình % giảm VAS nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,744 Phân tích so sánh cặp Post – Hoc test cho thấy không ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Như vậy, triệu chứng đau thần kinh không giảm theo thời gian Bảng Liên quan mức độ đau phục hồi vận động (n = 110) n Điểm VAS trung bình Độ lệch chuẩn Sai số chuẩn Min Max M0 4,6 1,15 0,66 M1-2 10 5,2 1,39 0,44 M3 30 4,6 1,49 0,27 M4 67 3,8 1,73 0,21 Coäng 110 4,2 1,67 0,15 F = 2,763 p = 0,046 Kết bảng cho thấy, trường hợp phục hồi vận động tốt có điểm VAS trung bình thấp có ý nghĩa thống kê Phục hồi gấp khuỷu tay liệt Bảng Phục hồi gấp khuỷu (n = 110) Phuïc hồi gấp khuỷu Nhóm thời gian 18 - 36 tháng 36 - 60 tháng > 60 tháng Cộng n M0 % theo haøng n % theo haøng 16 2 4,7% 67,7% 14,0% 100% 43 72,1% 67 27,3% 100% 31 31 30 9,1% 41,7% 25,8% 9,3% 36 21 10 2,7% 44,4% 6,5% Coäng M4 15 M3 11,1% 0,0% % theo haøng n 2,8% % theo haøng n M1-2 100% 110 60,9% 100% Kết phục hồi gấp khuỷu mức ≥ M3 88,2% (97/110 BN), riêng mức M4 60,9% (67/110 BN) Khi so sánh kết phục hồi gấp khuỷu nhóm thời gian Likekihood Ratio Chi - Square test, kết cho thấy tỉ lệ phục hồi nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,04 Tuy nhiên, so sánh nhóm 36 - 60 tháng nhóm 60 tháng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,53 262 Bảng Liên quan sức gấp khuỷu mức M4 thời gian (n = 67) Nhóm thời gian n Sức gấp khủyu trung bình (kg) Độ lệch chuẩn Sai số chuẩn Min Max 18 - 36 thaùng 15 2,3 0,73 0,19 1,20 3,6 36 - 60 thaùng 21 3,2 0,76 0,17 2,20 4,8 > 60 tháng 31 3,3 0,86 0,15 1,60 5,0 Cộng 67 3,1 0,89 0,11 1,20 5,0 Ở 67/110 BN (60,9%) có sức gấp khuỷu đạt mức M4, sức gấp khuỷu có đối kháng trung bình 3,1 kg One way - ANOVA test so sánh trung bình nhóm cho thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Post-hoc test cho thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê sức gấp khuỷu nhóm 18 - 36 tháng so với nhóm cịn lại, kết khơng có khác biệt nhóm 36 - 60 tháng nhóm 60 tháng Khả vận động gấp khuỷu độc lập Khả gấp khuỷu độc lập phối hợp động tác hai tay gặp bệnh nhân có sức gấp khuỷu đạt mức M4 Sự gấp khuỷu độc lập thực BN gấp khuỷu với lực đối kháng 2kg Khi có lực đối kháng lớn 2kg cần có co đồng thời tay lành mức độ khác Chúng thực đánh giá phục hồi gấp khuỷu độc lập nhóm sau mổ từ 36 tháng trở lên Tỉ lệ phục hồi gấp khuỷu độc lập 52,2% (35/67) Kết phục hồi vận động thần kinh Đánh giá kết phục hồi thần kinh thực bệnh nhân có thời gian theo dõi 36 tháng Bảng Phục hồi gấp cổ tay (n = 76) Phuïc hồi gấp cổ tay Nhóm thời gian 36 - 60 tháng > 60 tháng Cộng n M0 % theo haøng n % theo haøng 9,1% % theo haøng n M1 11 21,2% 0% 33,3% 9,3% Tỉ lệ phục hồi gấp cổ tay từ M3 trở lên 39,5% (30/76 BN) Trong đó, khác biệt tỉ lệ phục hồi hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 27,3% 48,8% 33 9,1% 32,6% 23 42,1% Toång M4 14 32 14,5% M3 21 11 3,9% M2 43 9,3% 30,3% 100% P > 0,05 100% 76 9,2% 100% Các trường phục hồi đạt M3 trở lên đồng vận với gấp khuỷu Do vậy, để gấp tốt cổ tay phải đồng thời gấp khuỷu phải cố định cẳng tay Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 263 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Bảng Phục hồi gấp ngón (n = 76) Phục hồi gấp ngón Nhóm thời gian 36 - 60 tháng > 60 tháng Tổng n M0 M1 % theo haøng n 13 18,2% % theo haøng n 10 16 23 13 25 30,3% 0% 30,2% 18 32,9% 33 15,2% 37,2% Toång M4 27,3% 23,3% 10,5% M3 39,4% 4,7% % theo haøng M2 100% 43 4,7% 23,7% P > 0,05 10% 76 2,6% 100% Phục hồi gấp ngón tay đạt mức ≥ M3 26,3% (20/76 BN) Kết phục hồi cảm giác thần kinh Bảng Phục hồi cảm giác bàn tay theo thang phân loại BMRC nhóm 36 tháng sau mổ Phục hồi cảm giác Nhóm thời gian 36 - 60 tháng > 60 tháng Tổng N S1 % theo hàng N % theo haøng 11 30,3% 4,7% 19 6,6% 33,3% 20,9% 25,0% Bàn luận Phẫu thuật chuyển rễ C7 bên lành qua đoạn ghép TK trụ đảo chiều có mạch ni dựa động mạch bên trụ Gu YD mô tả từ năm 1986 Trong kỹ thuật này, đoạn ghép đưa luồn qua đường hầm da phía trước thành ngực vịng qua phía xương địn tới cổ bên lành, đầu ngoại vi đoạn ghép thần kinh trụ nối tận - tận với đầu trung tâm rễ C7 bên lành Đây kỹ thuật áp dụng rộng rãi giới [4], [6] [7] Với kỹ thuật này, chiều dài trung bình đoạn ghép 35 - 40 cm tùy tác giả [8] 33 27,3% 16 37,2% 27 100% 43 37,2% 25 35,5% Toång S3 16 100% BN sau mổ 36 tháng phục hồi cảm giác mức S1 trở lên Trong đó, 95,4% BN đạt mức S2 ( ngưỡng cảm giác bảo vệ) trở lên Tỉ lệ phục hồi cảm giác hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kế với p > 0,05 264 S2+ 10 9,1% % theo haøng N S2 p = 0,605 100% 76 32,9% 100% Chiều dài khoảng 2/3 tổng chiều dài thần kinh trụ từ nguyên ủy tới cổ tay sử dụng đoạn ghép thần kinh trụ Trong nghiên cứu này, phương pháp phẫu thuật chúng tơi có số điểm khác biệt so với phương pháp phẫu thuật trình bày y văn Thứ nhất, đoạn ghép thần kinh trụ sử dụng dạng vạt ghép thần kinh trụ tự cấp máu xuôi dịng Thứ hai, đoạn ghép gập đơi luồn qua hai đường hầm gồm: đường hầm xương đòn bên tổn thương đường hầm phía trước khí quản để luồn đoạn ghép từ nách bên liệt sang cổ bên lành Kết nghiên cứu cho thấy, chiều dài trung bình đoạn ghép cho thần kinh bì thần kinh 22,7 ± 1,5cm 24,1 ± 1,6cm, ngắn khoảng 10cm so với đường hầm da qua thành ngực Nhờ có đường ngắn tối ưu nên chúng tơi sử dụng hai đoạn ghép riêng biệt cho thần kinh bì thần kinh bên liệt Đây kỹ thuật mà chưa thấy báo cáo y văn Trong nghiên cứu chúng tơi, có hai trường hợp liệt thần kinh hoành bên lành tai biến phẫu thuật BN có liệt thần kinh hoành bên tổn thương chấn thương Nguyên nhân xác định thần kinh hoành bị kéo căng để banh rộng vết mổ q trình phẫu tích để thấy toàn rễ ĐRTK bên lành, phẫu tích rễ cổ C8 T1 Hai BN phục hồi không để lại di chứng Một vấn đề đặt tỉ lệ tắc mạch vạt ghép thần kinh Để đánh giá tình trạng thơng mạch sau mổ ngày đầu, sử dụng doppler mạch cầm tay để theo dõi Mặc dù, chưa phát trường hợp tắc mạch sau mổ tuần đầu trường hợp tắc mạch muộn chưa kiểm chứng hạn chế đề tài Động tác gấp khuỷu động tác ưu tiên hàng đầu phẫu thuật phục hồi chi liệt Kết nghiên cứu Bảng cho thấy, với thời gian đánh giá tối thiểu 18 tháng kết phục hồi gấp khuỷu đạt M3 trở lên 88,2% Trong đó, tỉ lệ sức gấp khuỷu đạt M4 60,9% với khả nâng tạ trung bình 3,1kg Nghiên cứu Chuang DCC [2] 23 BN phục hồi đồng thời thần kinh bì thần kinh qua đoạn ghép thần kinh trụ với thời gian theo dõi tối thiểu năm cho thấy động tác gấp khuỷu phục hồi mức M3 trở lên 83% Một nghiên cứu khác Gao K cộng [9] 22 BN với phương pháp phẫu thuật thời gian theo dõi tối thiểu năm tỉ lệ phục hồi gấp khuỷu đạt M3 trở lên 66,7% Trong hai nghiên cứu này, Chuang DCC Gao K chuyển đồng thời cho hai nguồn nhận qua đoạn ghép thần kinh trụ có mạch ni với đường hầm da qua trước thành ngực Như vậy, chuyển rễ C7 đồng thời cho hai nguồn nhận thần kinh thần kinh bì phương pháp phẫu thuật hai tác giả khác với Trong nghiên cứu này, nêu trên, phương pháp phẫu thuật sử dụng hai đoạn ghép thần kinh trụ riêng biệt có mạch ni cho thần kinh bì thần kinh Phương pháp mang đến số ưu điểm sau: thứ nhất, kích thước thần kinh cho, đoạn ghép thần kinh nhận tương đồng; thứ hai, hai đoạn ghép có mạch ni cấp máu thỏa đáng; thứ ba, kiểm soát số lượng sợi trục vào thần kinh nhận Một tiêu quan trọng đánh giá chất lượng phục hồi gấp khuỷu khả gấp khuỷu độc lập Phục hồi gấp khuỷu độc lập tay liệt sau tái phân bố thần kinh tiền đề cho hoạt động phối hợp hai tay Một số tác giả đặt vấn đề vận động tay sau tái phân bố thần kinh từ rễ C7 bên lành không thành lập vận động độc lập phương pháp coi thất bại Nói cách khác, phục hồi co tay liệt dù có đạt đến M4 hoạt động mang tính chất “tượng trưng” hoạt động chức Qua nghiên cứu này, khẳng định khả phục hồi gấp khuỷu độc lập phối hợp động tác hai tay tay lành tay sau tái phân bố thần kinh sau chuyển rễ C7 bên lành thành lập qua trình luyện tập, rèn luyện kỹ vận động người bệnh Phục hồi lại chức vận động cầm nắm bàn tay trường hợp liệt hoàn toàn ĐRCT thách thức lớn y học đại Báo cáo Waikakul cộng [7] 96 BN với kỹ thuật chuyển nửa rễ C7 cho thần kinh có thời gian theo dõi năm cho thấy tỉ lệ phục hồi gấp cổ tay gấp ngón tay từ M3 trở lên 29% 21% Tác giả kết phục hồi tốt nhóm 18 tuổi Với phương pháp tương tự vậy, kết nghiên cứu Songcharoen P [6] cho thấy tỉ lệ phục hồi gấp cổ tay ngón tay 29% Báo cáo Chuang DCC [2] 23 BN với thời gian theo dõi tối thiểu năm tỉ lệ phục hồi gấp ngón tay đạt M3 trở lên 39% cho nhóm nguồn nhận Một nghiên cứu so sánh nhóm chuyển nửa rễ C7 nhóm chuyển toàn rễ C7 cho thần kinh Yuan-Kun TU [10] 40 BN với thời gian theo dõi trung bình 4,5 năm cho thấy tỉ lệ phục hồi gấp ngón tay từ M3 trở lên nhóm chuyển nửa rễ nhóm chuyển tồn rễ C7 30% 65% Gao K [9] với kỹ thuật chuyển toàn rễ C7 bên lành đồng thời cho hai nguồn nhận nhánh thần kinh vận động nhị đầu thần kinh qua đoạn ghép thần kinh trụ cho thấy kết phục hồi gấp cổ tay ngón đạt M3 trở lên 68,2% phục hồi gấp khuỷu từ M3 trở lên đạt 66,7% Kết so với nghiên cứu Chuang DCC [] có tượng đảo ngược Trong nghiên cứu này, phương pháp phẫu thuật chúng tơi so sánh với phương pháp chuyển nửa rễ C7 cho thần kinh Kết nghiên cứu Bảng Bảng cho thấy tỉ lệ phục hồi gấp cổ tay gấp ngón tay đạt M3 trở lên 39,5% 26,3% Về cảm giác, đánh giá phục hồi cảm giác BN sau mổ 36 tháng trở lên, dựa ba test gồm: cảm giác đau sâu qua test gây đau áp lực; cảm giác đau nông qua test lẩy da (pinprick test); cảm giác chạm phân biệt qua test phân biệt hai điểm Ngược lại Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 265 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 với kết phục hồi vận động thay đổi lớn từ nhóm nghiên cứu kết phục hồi cảm giác thần kinh chi phối lại khả quan Tuy nhiên, nghiên cứu lại sử dụng thang phân loại khác Theo báo cáo Terzis cộng [3] tỉ lệ phục hồi đạt mức cảm giác bảo vệ trở lên 91,6% Nghiên cứu Gao K [9] tỉ lệ đạt mức S2 trở lên 72,7%, mức S3 trở lên 45,5% Waikakul cộng [7] đánh giá phục hồi theo thang điểm Sunderland năm 1991 cho thấy tỉ lệ phục hồi P3 trở lên (pinprick test) 83,3%, tác giả nhận xét phục hồi cảm giác chuyển rễ C7 tốt so với phương pháp chuyển thần kinh liên sườn Thực tế nghiên cứu này, thấy mức phục hồi cảm giác tối đa S3, tức phục hồi phần cảm giác chạm BN khơng có khả định khu cảm giác (mức S3+) cảm giác đối bên Phục hồi cảm giác mức bảo vệ trở lên khơng có ý nghĩa quan trọng giúp BN tránh thương tích tay liệt mà cịn tham gia vào q trình tạo đường liên hệ võ não người bệnh học kỹ vận động Đau tổn thương ĐRCT kiểu đau thần kinh dạng gián đoạn tín hiệu thần kinh hướng tâm Đau nặng xuất sau chấn thương bắt đầu vài ngày sau chấn thương Triệu chứng đau BN mơ tả giống nhau, cảm giác đau nóng bỏng bóp chặt vào tay liệt, liên tục ngày lẫn đêm Thỉnh thoảng xuất đau chói, dội đột ngột điện giật Đau thường trầm trọng thay đổi thời tiết Cơ chế gây đau cho xuất phát từ thoát ức chế neuron sừng sau tủy sống phát xung bất thường gây đau chói đột ngột Mức độ đau có liên quan đến số lượng rễ bị nhổ [13] Nghiên cứu Kanto N [13] 184 BN cho thấy điểm VAS giảm có ý nghĩa thống kê BN mổ chuyển thần kinh sớm VAS giảm liên quan đến trình phục hồi sau chuyển thần kinh Nghiên cứu Terzis cộng [3] thấy điểm VAS sau mổ chuyển thần kinh giảm 30% 266 so với trước mổ Tuy nhiên, nghiên cứu Bruxelle J cộng [12] 118 BN, 95 BN phẫu thuật, theo dõi sau 14 năm thấy 91% BN chịu ảnh hưởng đau mạn tính, dai dẳng, 40% mức độ nặng 51% mức độ trung bình Kết nghiên cứu Bảng cho thấy điểm VAS sau mổ giảm 28,4 % so với điểm VAS trước mổ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Tuy nhiên, tỷ lệ lớn BN (72,7%) cịn đau mức có ý nghĩa gây khó chịu cho người bệnh; đó, 34,5% BN đau mở mức độ nặng đến nặng khơng giảm theo thời gian Đau nói chung đặc biệt đau thần kinh mạn tính sau nhổ rễ thần kinh ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống BN Mặt khác, đau trở ngại lớn trình phục hồi chức năng, BN có xu hướng bỏ tập phục hồi chức đau kéo theo kết phục hồi Kết nghiên cứu chúng tơi Bảng cho thấy nhóm phục hồi gấp khuỷu tốt có điểm VAS sau mổ thấp so với nhóm phục hồi kém, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết luận Phương pháp chuyển rễ C7 bên lành đồng thời cho thần kinh bì thần kinh bên liệt qua hai đoạn ghép thần kinh trụ có mạch nuôi với đường đoạn ghép qua đường hầm trước khí quản địn phương pháp mổ an tồn Chiều dài trung bình đoạn ghép theo đường hầm ngắn so với đường hầm da thành ngực trước Kết phục hồi gấp khuỷu với sức gấp M3 trở lên đạt 88,2%, đạt M4 60,9% Gấp khuỷu bên liệt độc lập với tay lành chiếm 52,2% (35/67) Phục hồi gấp cổ tay gấp ngón tay đạt M3 trở lên 39,5% 26,3% Phục hồi cảm giác đạt mức S2 trở lên 95,4%, mức đạt tối đa S3 Đau nhổ rễ giảm 28,4% so với trước mổ Tuy nhiên, 72,7% cịn đau mức khó chịu, ảnh hưởng đến sống người bệnh Tài liệu tham khảo [1] Nguyễn Việt Tiến (2010) Chuyển rễ thần kinh C7 chéo ngực qua thần kinh ghép có mạch nuôi điều trị tổn thương nhổ rễ đám rối thần kinh cánh tay - kết 32 trường hợp Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 Tập - Số 4/2010: Tr 92-98 [2] Chuang DCC (2012) Minimum – year follow-up on contralateral C7 nerve transfers for brachial plexus injuries J Hand Surg Am, Feb; 37 (2): pp 270 – 276 [3] Terzis, J K., Vekris, M D, Soucacos, P N (1999) Outcomes of brachial plexus reconstruction in 204 patients with devastating paralysis Plast Reconstr Surg 104: pp 1221 - 1225 [4] Songcharoen, P., Wongtrakul, S., and Spinner, R (2005) Brachialplexus injuries in the adult: Nerve transfers The Siriraj Hospital experience Hand Clin 21: pp 83 -89 [5] Gu Y, Xu J, Chen L, Wang H, Hu S (2002) Long term outcome of contralateral C7 transfer: a report of 32 cases Chin Med J (Engl); 115: pp 866-868 [6] Songcharoen P, Wongtrakul S, Mahaisavariya B, Spinner RJ (2001) Hemi-contralateral C7 transfer to median nerve in the treatment of root avulsion brachial plexus injury J Hand Surg Am; 26: pp 1058-1064 [7] Waikakul S, Orapin S, Vanadurongwan V (1999) Clinical results of contralateral C7 root neurotization to the median nerve in brachial plexus injuries with total root avulsions J Hand Surg Br; 24: pp 556-560 [8] Chuang, D C C (1999) Contralateral C7 Transfer (CC- 7T) for Avulsion Injury of the Brachial Plexus Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery (3); pp 185-192 [9] Gao K, Lao J, Zhao X, Gu Y (2013) Outcome of contralateral C7 transfer to two recipient nerves in 22 patients with the total brachial plexus avulsion injury Microsurgery Aug (1) doi: 10.1002/micr.22137 [Epub ahead of print] [10] Tu YK, Tsai YJ, Chang CH, Su FC, Hsiao CK, Tan JS (2013) Surgical treatment for total root avulsion type brachial plexus injuries by neurotization: A prospective comparison study between total and hemicontralateral C7 nerve root transfer Microsurgery Aug (2) doi: 10.1002/micr.22148 [Epub ahead of print] [11] Gu YD, Zhang GM, Chen DS, Yan JG, Cheng XM, Chen L (1992) Seventh cervical nerve root transfer from contralateral healthy side for treatment of brachial plexus root avulsion J Hand Surg Br; 17: pp 518-521 [12] Bruxelle J, Travers V, Thiebaut JB (1988) Occurrence and treatment of pain after brachial plexus injury Clinical Orthopaedics and Related Research (273), pp 87 – 95 [13] N Kato, M Htut, M Taggart (2006) The effects of operative delay on the relief of neuropathic pain after injury to the brachial plexus: a review of 148 case Journal of bone and joint surgery 88-B, (6), pp 756 - 759 Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 267 ... < 0,05 Kết luận Phương pháp chuyển rễ C7 bên lành đồng thời cho thần kinh bì thần kinh bên liệt qua hai đoạn ghép thần kinh trụ có mạch ni với đường đoạn ghép qua đường hầm trước khí quản địn... Mục đích nghiên cứu đánh giá kết chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi thần kinh bì, thần kinh bên liệt qua hai đoạn ghép thần kinh trụ có mạch ni giảm đau nhổ rễ thần kinh sau phẫu thuật Đối tượng... nhóm chuyển nửa rễ nhóm chuyển toàn rễ C7 30% 65% Gao K [9] với kỹ thuật chuyển toàn rễ C7 bên lành đồng thời cho hai nguồn nhận nhánh thần kinh vận động nhị đầu thần kinh qua đoạn ghép thần kinh